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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; es en la actualidad&#44; junto con la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41;&#44; la principal causa de enfermedad hep&#225;tica&#44; cirrosis&#44; hepatocarcinoma y trasplante hep&#225;tico&#46; Se calcula que el VHC infecta aproximadamente a un 3&#37; de la poblaci&#243;n mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La prevalencia de la infecci&#243;n aumenta con la edad y se observan dos picos&#44; uno entre los 30 y 45 a&#241;os&#44; y otro a partir de los 65 a&#241;os&#46; En cuanto a la distribuci&#243;n de los &#237;ndices de infecci&#243;n&#44; hay diferencias entre pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la prevalencia de anticuerpos frente al VHC en la poblaci&#243;n general oscila entre el 1&#37; y el 2&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En la edad pedi&#225;trica&#44; el 95&#37; de los casos se producen por transmisi&#243;n vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que la b&#250;squeda activa de casos ocultos de hepatitis C asintom&#225;tica permita tratar en fases precoces a los pacientes infectados por el VHC&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado que la inmigraci&#243;n puede aumentar la prevalencia de portadores en el pa&#237;s de acogida&#44; ya que en algunos estudios realizados en inmigrantes adultos se han hallado cifras de prevalencia de infecci&#243;n por VHC similares a las del pa&#237;s de origen&#44; y por ello muy variables&#44; m&#225;s bajas en los procedentes de Latinoam&#233;rica y m&#225;s altas en los de &#193;frica y Asia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por el virus de la hepatitis A &#40;VHA&#41; causa una enfermedad que durante la infancia suele ser leve o asintom&#225;tica&#44; pero en el adulto generalmente da lugar a cl&#237;nica importante&#58; ictericia&#44; anorexia&#44; astenia&#44; n&#225;useas&#44; fiebre y malestar&#44; y aunque no produce hepatitis cr&#243;nica&#44; en casos raros puede evolucionar a una hepatitis fulminante mortal&#46; La infecci&#243;n por el VHA es end&#233;mica especialmente en los pa&#237;ses de baja renta&#44; de tal manera que la frecuencia y la precocidad de la presencia de anticuerpos IgG contra el VHA es un buen indicador de las condiciones higi&#233;nico-sanitarias de un pa&#237;s&#46; As&#237;&#44; en zonas con condiciones sanitarias muy desfavorables&#44; la gran mayor&#237;a de los habitantes adquieren la infecci&#243;n antes de los 5 a&#241;os de vida&#44; y por tanto los casos son mayoritariamente asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En Catalu&#241;a&#44; el grado de endemia de la hepatitis A es muy bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; as&#237; como en el resto de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los inmigrantes provienen de pa&#237;ses de baja renta con una endemia alta o muy alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; por lo que se ha de sospechar una mayor prevalencia de anticuerpos frente al VHA en esta poblaci&#243;n&#46; Los habitantes de los pa&#237;ses desarrollados pueden adquirir la infecci&#243;n por el VHA al viajar a pa&#237;ses de baja renta e importar y transmitir la infecci&#243;n al retornar del viaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los inmigrantes y los hijos de inmigrantes no inmunes tienen riesgo de contagiarse cuando viajan a su pa&#237;s de origen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#44; y por contacto con compatriotas infectados recientemente inmigrados&#44; por lo cual se considera indicada la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de los hijos de inmigrantes y de los inmigrantes no inmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; La vacunaci&#243;n puede realizarse sin previa determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHA&#44; pues haber padecido la infecci&#243;n no contraindica la vacuna&#44; pero considerando el coste econ&#243;mico de la inmunizaci&#243;n&#44; puede ser m&#225;s eficiente solicitarla previamente&#46; Que sea m&#225;s eficiente realizar una determinaci&#243;n de los anticuerpos frente al VHA antes de decidir vacunar depende del coste de la vacunaci&#243;n&#44; del coste del cribado y del porcentaje de pacientes inmunes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Catalu&#241;a&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Protocol d&#39;Atenci&#243; a Infants Immigrants</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> inclu&#237;a la determinaci&#243;n sistem&#225;tica de anticuerpos frente al VHC en todo ni&#241;o procedente de un pa&#237;s de baja renta&#44; pero no la de anticuerpos frente al VHA previamente a la vacunaci&#243;n&#46;</p></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que la prevalencia de hepatitis C en los ni&#241;os inmigrantes podr&#237;a ser tan baja que no justificase su cribado sistem&#225;tico&#44; y que la prevalencia de anticuerpos frente al VHA en ni&#241;os inmigrantes podr&#237;a ser tan alta que justificase su cribado previo a la vacunaci&#243;n&#44; consideramos interesante realizar un trabajo con el objetivo de valorar la conveniencia de la determinaci&#243;n sistem&#225;tica de anticuerpos frente al VHC y el VHA dentro de los protocolos de atenci&#243;n a ni&#241;os inmigrantes&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo&#44; transversal y multic&#233;ntrico&#46; La muestra estuvo integrada por ni&#241;os inmigrantes de 6 meses a 15 a&#241;os de edad&#44; procedentes de pa&#237;ses de baja renta&#44; que hab&#237;an llegado a Catalu&#241;a hac&#237;a menos de 12 meses&#44; y a los que se realiz&#243; una primera visita por alguno de los pediatras voluntarios que colaboraron en el estudio&#44; entre el 1 de diciembre de 2005 y el 1 de diciembre de 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra se calcul&#243; para valorar el resultado de la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC y el VHA&#44; y de otras determinaciones que tambi&#233;n formaban parte de los protocolos de atenci&#243;n a ni&#241;os inmigrantes&#46; Se calcul&#243; para estimar una media &#40;rendimiento diagn&#243;stico medio de las diferentes patolog&#237;as&#41; considerando una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 150&#44; un riesgo alfa del 5&#37; y una precisi&#243;n de 20&#44; y el n&#250;mero que se obtuvo fue 854&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 69 pediatras voluntarios que colaboraron pertenec&#237;an a 44 centros de asistencia primaria distribuidos por el territorio catal&#225;n&#58; 3 de L&#233;rida&#44; 9 de Gerona&#44; 9 de Tarragona y 24 de Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron como pa&#237;ses de baja renta todos excepto Estados Unidos de Am&#233;rica&#44; Canad&#225;&#44; Jap&#243;n&#44; Nueva Zelanda&#44; Australia y los de Europa Occidental&#46; Los pa&#237;ses de procedencia se agruparon en Magreb&#44; &#193;frica subsahariana&#44; Indo-Pakist&#225;n &#40;India&#44; Pakist&#225;n y Bangla Desh&#41;&#44; otros de Asia&#44; antigua URSS&#44; Europa del Este&#44; Caribe&#44; Centroam&#233;rica y Am&#233;rica del Sur&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron criterios de exclusi&#243;n la negativa de los padres o tutores a que se practicasen los an&#225;lisis y proceder de una zona de un pa&#237;s de baja renta con una renta similar a los de alta renta&#46; Para el cribado de anticuerpos frente al VHA se excluyeron los ni&#241;os menores de un a&#241;o y aquellos de los cuales se ten&#237;a constancia de vacunaci&#243;n previa contra el VHA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables estudiadas fueron la edad&#44; el sexo&#44; el pa&#237;s de procedencia y el resultado de la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC y el VHA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de anticuerpos se realiz&#243; por quimioluminiscencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se introdujeron en una base de datos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Easytrial</span>&#41;&#44; comunicada a trav&#233;s de Internet&#44; con los medios necesarios para garantizar la confidencialidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al cribado de anticuerpos frente al VHA y en relaci&#243;n al objetivo del estudio&#44; se compararon los costes entre la vacunaci&#243;n universal &#40;sin cribado&#41; y los costes del cribado universal m&#225;s vacunaci&#243;n s&#243;lo de los no inmunes&#46; Se determin&#243; el porcentaje de inmunes en que ambos costes se igualan&#46; Por debajo de esta prevalencia de anticuerpos frente al VHA&#44; la detecci&#243;n deja de ser eficiente&#46; La f&#243;rmula matem&#225;tica para el c&#225;lculo fue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#58;<elsevierMultimedia ident="201301221249111441"></elsevierMultimedia>donde X es la prevalencia de inmunes &#40;anti-VHA positivos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el coste de la detecci&#243;n se calcul&#243; el coste de la determinaci&#243;n &#40;personal&#44; reactivo ELISA anti-VHA y amortizaci&#243;n de equipos&#41;&#59; no se tuvieron en cuenta los costes de la extracci&#243;n ni los costes indirectos del tiempo del paciente o de sus padres&#44; ya que la extracci&#243;n sangu&#237;nea se realiza conjuntamente con la que se solicita para otras determinaciones que constan en los protocolos de atenci&#243;n a ni&#241;os inmigrantes&#46; Se consider&#243; el precio de tarifa de los laboratorios pertenecientes al Institut Catal&#224; de la Salut&#44; que era de 15&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros en junio de 2007&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el coste de la vacuna se consider&#243; el precio de la vacuna contra el VHA &#40;vacuna VHA&#41; y el precio de la vacuna contra el VHA y el VHB &#40;vacuna VHA-VHB&#41; menos el coste de la vacuna contra el VHB &#40;ya que si los pacientes no son inmunes al VHB se utiliza &#233;sta&#41;&#46; En los casos en que se utiliza la vacuna VHA-VHB se obvian los costes de material y de enfermer&#237;a&#44; pues son iguales que los de la vacunaci&#243;n contra el VHB&#46; Cuando se utiliza &#250;nicamente la vacuna contra el VHA&#44; adem&#225;s del precio de la vacuna se a&#241;adi&#243; el coste de su administraci&#243;n y el del algod&#243;n y el alcohol&#46; Se consider&#243; que el precio de la vacuna contra el VHA en la Sanidad P&#250;blica &#40;PSP&#41; es de 11&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#44; con lo cual&#44; dado que se precisan dos dosis para la inmunizaci&#243;n y que se han sumado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros por la administraci&#243;n de la vacuna&#44; el coste global ser&#237;a de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46; En caso de utilizarse la vacuna VHA-VHB&#44; el coste correspondiente al componente VHA se estim&#243; en 13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#44; y como se precisan tres dosis para la inmunizaci&#243;n se consider&#243; un precio de 40&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se calcula con el precio de venta al p&#250;blico &#40;PVP&#41; de la vacuna contra el VHA en la farmacia comunitaria&#44; el coste aproximado de la inmunizaci&#243;n ser&#237;a de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#44; y con la vacuna VHA-VHB de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determinaron las prevalencias y el intervalo de confianza del 95&#37; &#40;IC95&#37;&#41;&#46; Para el estudio correspondiente al cribado de anticuerpos frente al VHA&#44; las prevalencias se describieron de manera global y estratificadas por pa&#237;s de origen&#44; y la comparaci&#243;n de proporciones se realiz&#243; mediante la aplicaci&#243;n de la prueba estad&#237;stica ji al cuadrado&#44; la prueba exacta de Fisher o ambas&#44; seg&#250;n cumplimiento de las condiciones de aplicaci&#243;n de cada una de ellas&#46; Se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 13 y el programa de c&#225;lculo de intervalos de confianza CIA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o del estudio fue revisado y recibi&#243; el benepl&#225;cito del Comit&#233; de &#201;tica del Institut d&#39;Investigaci&#243; en Atenci&#243; Prim&#224;ria Jordi Gol&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio fueron visitados 1226 ni&#241;os&#46; Se realiz&#243; la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC a 1055 &#40;86&#37;&#41;&#44; de los cuales el 55&#44;3&#37; eran varones&#44; 290 &#40;27&#44;4&#37;&#41; ten&#237;an entre 6 meses y 4 a&#241;os&#43;12 meses&#44; 379 &#40;36&#37;&#41; entre 5 y 9 a&#241;os&#43;12 meses&#44; y 386 &#40;36&#44;6&#37;&#41; eran mayores de 10 a&#241;os&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se muestra la distribuci&#243;n por pa&#237;ses&#46; De ellos&#44; s&#243;lo uno result&#243; positivo&#44; lo que representa un 0&#44;09&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 0&#44;002&#8211;0&#44;527&#41;&#46; El caso corresponde a un var&#243;n procedente de Marruecos&#44; de 6 a&#241;os de edad&#44; con alanina aminotransferasas normales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio del cribado de la hepatitis A&#44; 1173 ni&#241;os cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#44; y de ellos se determinaron los anticuerpos frente al VHA &#40;IgG o IgG&#47;IgM&#41; en 992 &#40;84&#44;56&#37;&#41;&#46; Se hall&#243; un porcentaje global de anticuerpos frente al VHA positivos del 38&#37; &#40;IC95&#37;&#58;35&#44;0&#8211;41&#44;1&#41;&#46; No hay diferencias estad&#237;sticamente significativas seg&#250;n el sexo&#46; El resultado de las prevalencias de inmunes seg&#250;n la edad&#44; del total de los ni&#241;os y de las zonas de procedencia con mayor numero de ni&#241;os&#44; puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>&#46; Tanto analizando el resultado global como el de estas procedencias&#44; el test de tendencia sobre la variable edad es significativo&#46; Hay 104 casos de &#171;resto de Europa del Este&#187;&#58; 16&#44;3&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 9&#44;8&#8211;24&#44;9&#41; de inmunes&#59; 55 de &#171;otros de Asia&#187;&#58; 23&#44;6&#37; &#40;IC95&#37;&#58;12&#44;8&#8211;37&#44;5&#41;&#59; 37 de &#171;&#193;frica subsahariana&#187;&#58; 45&#44;9&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 29&#44;5&#8211;63&#44;3&#41;&#59; y 30 de &#171;antigua U&#46;R&#46;S&#46;S&#46;&#187;&#58; 10&#44;0&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 2&#44;1&#8211;26&#44;5&#41;&#46; Los resultados de estas procedencias por edades no se analizan por separado por el bajo n&#250;mero de ni&#241;os&#46; La diferencia en la prevalencia de anticuerpos frente al VHA seg&#250;n el origen de los ni&#241;os es estad&#237;sticamente significativa &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calculando los costes seg&#250;n se aplique la vacunaci&#243;n universal o s&#243;lo a los no inmunes&#44; el cribado universal es eficiente&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizar la vacuna VHA seg&#250;n PSP&#58; a partir de una prevalencia de inmunes &#40;anticuerpos frente al VHA positivos&#41; del 65&#44;3&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizar la vacuna VHA-VHB seg&#250;n PSP&#58; a partir de una prevalencia de inmunes del 37&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizar la vacuna VHA seg&#250;n PVP&#58; a partir de una prevalencia de inmunes del 39&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizar la vacuna VHA-VHB seg&#250;n PVP&#58; a partir de una prevalencia de inmunes del 20&#37;&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si consideramos globalmente a todos los inmigrantes del estudio&#44; es eficiente el cribado a partir de los 7 a&#241;os si se utiliza la vacuna VHA-VHB seg&#250;n PSP y a partir de los 5 a&#241;os con PVP&#59; a partir de los 12 a&#241;os si se utiliza la vacuna VHA seg&#250;n PSP&#59; y a partir de los 7 a&#241;os seg&#250;n PVP&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones seg&#250;n zonas de procedencia se plasman en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46; En esta tabla tambi&#233;n se realizan las recomendaciones para las zonas en que tenemos una muestra escasa&#44; y en estos casos la recomendaci&#243;n se basa en los datos de la OMS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque seg&#250;n el dise&#241;o del estudio ten&#237;a que realizarse la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC y el VHA a todos los ni&#241;os que cumpl&#237;an criterios de inclusi&#243;n y que fueran visitados por primera vez durante el a&#241;o que dur&#243; la recogida de datos&#44; la realidad fue que algunos ni&#241;os se perdieron &#40;14&#37; para el cribado de la hepatitis C y 15&#44;4&#37; para el de la hepatitis A&#41;&#46; Las causas fueron errores en las peticiones y que alg&#250;n laboratorio s&#243;lo realiz&#243; la determinaci&#243;n de IgM para el VHA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se recogieron los datos&#44; el coste de la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC era de 20&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; y por tanto se requer&#237;an 21&#46;258<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; para la detecci&#243;n de un solo caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos se ha encontrado una prevalencia de infecci&#243;n pedi&#225;trica por el VHC del 0&#44;1&#37; al 0&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y en Espa&#241;a&#44; seg&#250;n tres encuestas serol&#243;gicas realizadas en poblaci&#243;n escolar&#44; la prevalencia es del 0&#44;3&#37; al 0&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#59; por tanto&#44; se confirma que hay poca difusi&#243;n del virus entre los ni&#241;os de nuestro pa&#237;s&#46; La mayor&#237;a de los estudios realizados en inmigrantes adultos demuestran unas prevalencias semejantes a las de sus pa&#237;ses de origen&#44; pero hay muy pocos realizados en ni&#241;os inmigrantes y los que hay son con muestras peque&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos tenido ni&#241;os procedentes de Egipto&#44; la zona con una mayor endemia conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; con prevalencias de individuos con anticuerpos frente al VHC positivos entre el 10&#37; y el 18&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;26</span></a> &#40;aunque en los menores de 20 a&#241;os parece ser que baja dr&#225;sticamente&#41;&#46; En Bolivia hay cifras de prevalencia algo superiores al 10&#37;&#44; pero en nuestro estudio hubo 104 bolivianos y ninguno ten&#237;a anticuerpos frente al VHC&#46; Tambi&#233;n tuvimos pacientes procedentes de pa&#237;ses de endemia intermedia &#40;28 de China&#44; 13 de Ucrania&#44; 48 de Brasil y 110 de Ruman&#237;a&#41;&#44; todos ellos con anticuerpos frente al VHC negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que en los ni&#241;os sin factores de riesgo externo asociado los portadores pr&#225;cticamente se reducen a los casos producidos por transmisi&#243;n vertical del VHC&#44; y que podemos apreciar que en las embarazadas inmigrantes que dan a luz aqu&#237; no existe una mayor prevalencia de infecci&#243;n que en las aut&#243;ctonas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; es esperable que la prevalencia de portadores del VHC en la poblaci&#243;n inmigrante sea similar a la de los ni&#241;os aut&#243;ctonos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la prevalencia de anticuerpos frente al VHA en la poblaci&#243;n inmigrante&#44; es dif&#237;cil encontrar un estudio cuya distribuci&#243;n por etnias sea similar al nuestro&#59; en uno realizado con poblaci&#243;n marroqu&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; el resultado fue similar en este grupo de poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de la eficiencia del cribado de anticuerpos frente al VHA&#44; una limitaci&#243;n ha sido la dificultad de conocer el precio real de las vacunas seg&#250;n PSP&#44; ya que el Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya compra sus vacunas por lotes&#44; por lo que es dif&#237;cil saber qu&#233; parte del precio corresponde a cada una de ellas&#46; Se ha consultado el precio pagado en campa&#241;as anteriores y se han considerado los PVP &#40;siempre muy superiores&#41;&#44; y con todo ello se han realizado unas extrapolaciones que han dado los precios utilizados en este estudio para el PSP&#46; En todo caso&#44; hemos de admitir que nuestro estudio puede no ser exacto en este aspecto&#44; pero con los datos de prevalencias de anticuerpos frente al VHA los gestores pueden afinar las recomendaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra poblaci&#243;n de inmigrantes es numerosa&#44; pero como la prevalencia de la infecci&#243;n por el VHA var&#237;a mucho de un pa&#237;s a otro&#44; la aplicaci&#243;n de los resultados generales a los colectivos que dentro de nuestro estudio tienen una muestra insuficiente ha de ser discutida&#46; Incluso en los colectivos con muestra total suficiente&#44; dado que sus submuestras por edad no son muy importantes los resultados han de ser contemplados con cautela&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los pa&#237;ses de donde proceden nuestros inmigrantes&#44; la prevalencia estimada de inmunes al VHA durante la infancia es superior a la encontrada en nuestro estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; Estas prevalencias han servido para puntualizar nuestras recomendaciones&#44; que se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#44; y han permitido realizar recomendaciones para los inmigrantes procedentes de &#193;frica subsahariana&#44; resto de Asia&#44; antigua U&#46;R&#46;S&#46;S&#46; y Europa del Este&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en el estudio correspondiente a la hepatitis C como en el de la hepatitis A&#44; el hecho que limita m&#225;s la generalizaci&#243;n de los resultados es la poca muestra por edades y de algunas procedencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un n&#250;mero de casos de 1055 vemos que es muy escasa la prevalencia de infecci&#243;n por el VHC en los ni&#241;os que emigran a nuestro pa&#237;s&#44; y puesto que esta prevalencia probablemente es similar a la de la poblaci&#243;n infantil aut&#243;ctona&#44; en la cual en la actualidad no se considera el cribado&#44; creemos que no se ha de realizar sistem&#225;ticamente la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC en la poblaci&#243;n infantil inmigrante&#46; Seguramente s&#243;lo ha de considerarse este cribado cuando haya factores de riesgo tales como antecedentes de transfusiones&#44; tatuajes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">piercings</span>&#44; intervenciones quir&#250;rgicas o punciones realizadas en condiciones sanitarias deficientes&#44; presencia de anticuerpos para el VIH o el VHB&#44; en hijos de madres VHC positivas y en adoptados&#46; El ahorro conseguido con la limitaci&#243;n de este cribado puede utilizarse&#44; de manera mucho m&#225;s eficiente&#44; en el cribado de la poblaci&#243;n adulta de riesgo o procedente de las &#225;reas de alta endemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar individualmente&#44; antes de la vacunaci&#243;n&#44; la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHA en los ni&#241;os inmigrantes&#44; seg&#250;n el pa&#237;s de procedencia&#44; la edad y el coste de la vacuna utilizada&#44; puede representar un importante ahorro y aumentar la eficiencia de los programas de atenci&#243;n a los ni&#241;os inmigrantes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46;M&#46; Masvidal concibi&#243; el estudio&#44; supervis&#243; todos los aspectos de su realizaci&#243;n y redact&#243; el primer borrador del manuscrito&#46; A&#46; Estabanell contribuy&#243; a la concepci&#243;n del estudio y realiz&#243; la revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito&#46; D&#46; Riera&#44; B&#46; Miguel&#44; C&#46; Cruz&#44; E&#46; de Frutos y C&#46; Guzm&#225;n ayudaron en el dise&#241;o del estudio y en la adquisici&#243;n de los datos&#46; Todos los autores aportaron ideas&#44; revisaron los borradores del manuscrito y aprobaron la versi&#243;n final&#46; R&#46;M&#46; Masvidal es la responsable final del art&#237;culo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha recibido el soporte institucional y econ&#243;mico del Pla Director d&#39;Immigraci&#243; en l&#8217;&#192;mbit de la Salut&#44; del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya&#44; a trav&#233;s de l&#39;Institut d&#39;Investigaci&#243; i Recerca en Atenci&#243; Prim&#224;ria &#40;IDIAP Jordi Gol&#41;&#46; La aplicaci&#243;n inform&#225;tica para el registro multic&#233;ntrico de los datos <span class="elsevierStyleItalic">EsayTrials4</span>&#44; producto de Onmedic Networks S&#46;L&#46;&#44; fue financiada por Novartis&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">170 &#40;16&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Europa del Este&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">118 &#40;11&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros Asia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64 &#40;6&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Am&#233;rica Central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 &#40;4&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ex U&#46;R&#46;S&#46;S&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41 &#40;3&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;frica subsahariana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39 &#40;3&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caribe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;3&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;1&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1055 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Regi&#243;n de procedencia</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pedir anticuerpos VHA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pedir anticuerpos VHA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vacuna HVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vacuna VHA-VHB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Magreb</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 12 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PVP&#58; a partir de los 7 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PVP&#58; 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Indo-Pakist&#225;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PVP&#58; a partir de los 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PVP&#58; 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sudam&#233;rica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 12 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PVP&#58; 7 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PVP&#58; 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;frica subsahariana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2fna"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antigua URSS y Europa del Este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2fna"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 12 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 6 a&#241;os<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras zonas de Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2fna"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Endemicidad VHA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Regiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media de edad de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modo de transmisi&#243;n m&#225;s frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muy alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;frica&#44; partes de Sudam&#233;rica&#44; Oriente Medio y Sudeste asi&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Por debajo de 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Persona a persona<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">China&#44; Latinoam&#233;rica&#44; zona amaz&#243;nica de Brasil</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entre 5 y 14 a&#241;os</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Persona a persona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alimentos o agua contaminados<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intermedia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sur y este de Europa&#44; algunas zonas de Oriente Medio</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entre 5 y 24 a&#241;os</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Persona a persona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Epidemias&#47;alimentos y agua contaminados<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Australia&#44; Estados Unidos&#44; Europa Occidental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entre 5 y 40 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuentemente por epidemias<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Norte de Europa y Jap&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sobre los 20 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exposici&#243;n durante un viaje a un pa&#237;s de alta endemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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