La incuestionable necesidad de alinear los esfuerzos de los profesionales con los objetivos de las organizaciones ha llevado a estas últimas a buscar elementos motivadores de las conductas de los primeros. La motivación se ha traducido en la práctica en incentivos, y finalmente éstos se vienen concretando en términos económicos. Los programas de pago por objetivos, pago por rendimiento o pago por desempeño se han extendido por todo el mundo (con un claro predominio del anglosajón), por más que no se haya podido comprobar su verdadera pertinencia. Por otro lado, otras formas de incentivos, y aun menos otros nuevos planteamientos motivadores, no se han explorado con igual profusión, desoyendo la llamada más o menos intensa de colectivos, organizaciones y grupos de expertos profesionales que claman por nuevas fórmulas de reconocimiento y estímulo.

Complicando todavía más el contexto, la actual crisis económica ha sembrado la incertidumbre sobre la continuidad de las experiencias desarrolladas hasta el momento. La imposición del control del gasto público, que a veces parece la única forma para la superación de la crisis, está provocando recortes. La sanidad es una de las principales fuentes de gasto presupuestario, que en nuestro entorno representa cerca del 30% del total. Incidir directamente sobre él se ha convertido en objetivo preferente de los gestores, y puesto que los gastos en personal son una parte sustancial del total, hacia ellos se dirigen los primeros movimientos.

Aunque el estudio de retribuciones en atención primaria de la Organización Médica Colegial (OMC) señala que «cuando se habla de retribuciones de los médicos parece que éstas fueran una parte importante del problema financiero que arrastra nuestro Sistema Nacional de Salud; nada más lejos de la realidad, que no es otra que plantillas insuficientes, bajos sueldos en comparación con los países europeos de nuestro entorno y unas condiciones de trabajo manifiestamente mejorables, y unas cada vez mas amplias diferencias en los salarios entre comunidades autónomas»1. Los primeros pasos adoptados van desde una reducción porcentual generalizada en las retribuciones hasta la supresión de los incentivos económicos en alguna comunidad.

En este contexto, hablar de nuevos programas de incentivación o mentar la posibilidad de retribuciones mayores por mejor desempeño y consecución de objetivos, no se contempla.

No obstante, los programas ligados a objetivos incentivados están ahí, tanto en otros países como en el nuestro. Y si nos atenemos a su definición teórica (herramienta para el apoyo de la reforma de prestación de asistencia sanitaria orientándola hacia la mejora de la calidad asistencial), cabría pensar que dicha herramienta sería, en un grado de utilización óptima, un elemento a potenciar en los momentos de crisis. Conseguir en sanidad que se hagan correctamente las cosas correctas, eliminando las que no aportan valor, las que no han demostrado efectos en términos de salud, parece incontestable.

La heterogeneidad sustancial de los programas de pago por rendimiento, la diversidad de estudios y la disparidad de resultados hacen necesaria una evaluación de los efectos en diferentes ámbitos y del impacto de las diferentes opciones de diseño y mediadores contextuales.

Tal como señalaban Peiró y García-Altés en su magnífico artículo del informe SESPAS 20082, la literatura médica que ha revisado las evidencias empíricas sobre la efectividad del pago por rendimiento sigue centrada fundamentalmente en dos países: Estados Unidos y Reino Unido. De modo general, se evalúan intervenciones muy específicas y casi siempre sobre actividades preventivas, relacionando un indicador de calidad con el motivo del pago o un solo aspecto de la atención.

En Reino Unido se ha producido la mayor reforma de todos los sistemas, con intervenciones más generalizadas y un amplio panel de indicadores. Hablamos del QoF (Quality and Outcomes Framework [calidad y marco de resultados]) para médicos de atención primaria. Lo definen como «una recompensa voluntaria anual y un programa de incentivos para todas las consultas de medicina general en Inglaterra, que detalla los resultados y logros en la práctica asistencial. No se trata de la gestión del rendimiento, sino de recursos que recompensen las buenas prácticas». Los resultados se miden a través de indicadores que se agrupan en cuatro componentes principales (tabla 1), conocidos como dominios. Los cuatro dominios son: clínica, organización, pacientes y servicios adicionales. Cada dominio consta de un conjunto de medidas de logro adicionales, conocido como indicadores. En los QoF 2009/10 y 2010/11, la medida del logro se efectuó con 134 indicadores, sumando puntos según sus logros en contra de cada indicador, hasta un máximo de 1.000 puntos. El incentivo económico ligado a este programa fue de una cuantía considerable: en 2010/11 se pagan, en promedio, 127,29 libras por cada punto alcanzado.

En Australia también han desarrollado un sistema de incentivos financieros ligado a objetivos: el Practice Incentives Program, cuyo objetivo es promover la mejora continua en la práctica general a través de incentivos financieros para apoyar la atención de calidad, y mejorar el acceso y los resultados de salud para los pacientes.

Consideran los autores del informe SESPAS 2008 que las características de los estudios publicados hasta esa fecha limitaban enormemente la validez externa, resultando ser una guía muy endeble para la generalización de las estrategias de pago por rendimiento. Desde este informe, las publicaciones sobre el particular han ido creciendo exponencialmente (de pocas en la década de 1990 a más de 20 estudios anuales en 2007 y 2008, y 18 en el primer semestre de 2009), y fueron recogidas en el ambicioso estudio de Van Herck et al en 20103. Esta revisión sistemática resume la evidencia obtenida de estudios publicados entre 1990 y julio de 2009. Partiendo de 5718 estudios potencialmente relevantes, se identificaron 128 de calidad suficiente, de los cuales 79 no habían sido analizados en anteriores documentos de revisión. Persiste la bipolarización de los estudios entre Estados Unidos, con 63, y Reino Unido, con 57. Correspondieron a atención primaria 111 estudios, y 13 más tuvieron lugar tanto en primaria como en hospitales. Los efectos de la aplicación del modelo de pago por rendimiento que evaluaron fueron la efectividad clínica, la accesibilidad y la equidad, la coordinación y la continuidad, la centralidad en el paciente y la rentabilidad. Así mismo, se buscaron pruebas sobre el impacto del diseño de los programas y de los medidores contextuales sobre los efectos analizados (tabla 2).

De la revisión se extraen finalmente seis recomendaciones según las pruebas encontradas:

• 1.

  Seleccionar y definir metas basadas en el establecimiento de la línea base para la mejora.

• 2.

  Hacer uso de indicadores de resultado intermedios como medidas de destino.

• 3.

  Fomentar la participación de las partes interesadas y comunicar el programa minuciosamente.

• 4.

  Implementar un diseño de modelo de pago por rendimiento uniforme a través de los proveedores.

• 5.

  Centrar el programa en la mejora de la calidad y el logro.

• 6.

  Distribuir los incentivos, tanto individuales como de equipo.

Parece claro que son necesarias estrategias más amplias, con más apoyo a los pacientes, para obtener resultados en salud. El caso del impacto del diseño del programa de incentivos es clave. En ocasiones se confunden objetivos de calidad con recomendaciones de guías o sociedades, tal y como se recoge en un estudio estadounidense4, en el cual se analiza el impacto de la remuneración en un programa de diabetes que valoraba la realización de dos determinaciones de la hemoglobina glucosilada al año y se conseguía un aumento en su aplicación sin contribuir a un mejor control glucémico. El análisis de resultados intermedios en diabetes con el programa de pago por rendimiento en Inglaterra entre los años 2004 y 2008 señala que el impacto del diseño es positivo y que el resultado en la efectividad clínica resulta evidente5.

A pesar de la luz arrojada por los últimos estudios, no parece que sea suficiente para disipar las sombras que todavía se ciernen sobre los programas de pago por calidad.

A mayor abundamiento, en la última revisión Cochrane6, que analiza los efectos de los incentivos financieros en la calidad de los cuidados de salud provistos por los médicos de atención primaria, los autores concluyen que no hay pruebas suficientes para apoyar o no apoyar el uso de incentivos financieros para mejorar la calidad de la atención primaria de salud. Apuntan además a la necesidad de promover investigación adicional para comparar los costes y los efectos de los incentivos financieros con otras intervenciones de cambio de comportamiento

Ya en el año 2008, Peiró2 señalaba con respecto a la situación de los incentivos en nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) que la colectivización de las negociaciones salariales, la cultura de la falsa equidad, el escaso peso del profesionalismo, el reducido contrapeso de los pacientes y la politización elevada cuestionan la aplicabilidad de los modelos vigentes en países con una mayor experiencia en la aplicación de estos sistemas de pago.

Si hablamos de pago por rendimiento o por calidad estamos hablando casi en exclusiva de programas de incentivación económica, y por ello de una parte del total de las retribuciones, las cuales están sujetas a la negociación con las fuerzas sociales y organizaciones profesionales.

Carlos Airea y Vicente Ortún concibieron y supervisaron el conjunto del artículo del que ambos son responsables. Carlos Airea realizó la contribución más importante.

Ninguna.

Ninguno.