Desde hace mucho tiempo se habla de las nuevas tecnologías y de la importancia de su desarrollo en la atención primaria de salud; tanto tiempo que es difícil considerarlas “nuevas” y tanto que se olvida vincularlas a un objetivo y se confunden con el mero uso de artefactos. El uso de la ecografía, del nitrógeno líquido, de los nuevos instrumentos quirúrgicos, o incluso de un sistema de información administrativo en el primer lugar de atención, son ejemplos de la aplicación exitosa de las nuevas tecnologías. Pero el objetivo de esta revisión es la tecnología informática o de procesamiento de información por medios artificiales, y los problemas que contribuye a resolver. Con la misión de ofrecer una mejor atención al paciente y bajo el epígrafe de «nuevas tecnologías de la información y la comunicación» (TIC) en salud podemos cubrir cualquier tipo de hardware o de software para la creación, el mantenimiento, el acceso o el intercambio de la información sanitaria por parte de instituciones, profesionales o los propios pacientes. Sin duda, dos de los ejemplos más importantes de estas TIC son la historia clínica electrónica (HCE) e Internet.

La expectación despertada desde hace años por la HCE es duradera y con toda probabilidad excesiva, como se comentaba ya hace más de 10 años1, y lo peor es que perduran los mismos problemas que entonces se denunciaban. Dentro del desarrollo de las TIC, los servicios de salud de las diferentes comunidades autónomas han ido dotando a los profesionales de aplicaciones que les permiten acceder a registros más o menos completos de información clínica en un nuevo soporte electrónico. Creemos hacer bien al evitar decir expresamente «historia clínica electrónica», pues en la mayor parte de los casos sólo cabe aplicarle con propiedad el apellido de electrónica, ya que tienen poco de historia y casi nada de clínica. Lo que se entiende por HCE es el registro en soporte electrónico, y en cualquier formato, de toda la información referente al devenir clínico del paciente y de la atención que se le presta. Esta historia unificada, que no necesariamente única, deber ser accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en que se precise asistencia clínica, desde atención primaria hasta ingresos hospitalarios, pasando por urgencias o consultas especializadas1,2.

Tras un periodo inicial con dos o tres aplicaciones informáticas implantadas en las primeras autonomías con competencias y en el territorio gestionado por el antiguo INSALUD, cada comunidad, conforme recibía las transferencias sanitarias, se vio en la “obligación” de desarrollar su propia organización informática en función del sistema de información que deseaba realizar. Hoy, todas las comunidades autónomas sin excepción tienen sistemas de HCE propios, con un despliegue casi completo en atención primaria y menor en los hospitales3.

Las expectativas que surgieron se han visto minimizadas por una deficiente implantación, y sobre todo por un inexistente proceso de mejora e innovación, una vez introducida la tecnología. El desfase entre expectativas y realidad ha creado desencantos que podemos dividir en dos tipos: los generales, inherentes al desarrollo técnico y conceptual de la HCE, que suceden en todos los sistemas sanitarios del mundo, y los puramente locales debidos a la particular idiosincrasia de nuestro sistema sanitario y al momento social y político en que se desarrolló la informatización de atención primaria1. Entre los generales, bien documentados en la literatura médica4–7, se comprueba que la HCE todavía no ha logrado mostrar mejoras en la calidad formal de la historia clínica, no parece mejorar la calidad asistencial medida por parámetros de proceso y no ha podido demostrar su influencia en variables más duras, como la morbilidad. En el apartado de las tareas burocráticas se ha visto que, si bien aligeran el trabajo burocrático mecánico, no logran las mejoras anunciadas en procesos de citación, confección de partes de interconsulta o archivo de la información6,7. Parece establecido que la prescripción electrónica reduce la tasa de errores de medicación, pero los otros beneficios de los registros electrónicos están por demostrar y queda por aclarar la cuestión de unas mayores seguridad y eficiencia clínica de la HCE sobre sus predecesoras. Los pilares clínicos en que debería asentarse la HCE, sin consideraciones técnicas y basándose en que la informática es la herramienta y no el fin, se recogen en la tabla 1.

Los efectos locales tienen relación con las particularidades de nuestro sistema sanitario, sumamente descentralizado y con financiación y provisión pública en su práctica totalidad, que hacen muy poco trasladables las experiencias internacionales, tanto en el aspecto clínico como en el meramente tecnológico y de negocio. Mientras países como Estados Unidos se han planteado la inversión como una iniciativa tecnológica estratégica, con una inversión en torno a los 50.000 millones de dólares9, en España se han repetido esfuerzos y errores, y sobre todo se ha perdido la oportunidad de aplicar una economía de escala.

Además del proyecto Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCD-SNS)3, es también necesario mencionar la tarjeta sanitaria como elemento esencial de los sistemas de información: la base de datos de la tarjeta sanitaria del SNS, que contiene los datos de las tarjetas de todas las comunidades, proporciona un código de identificación a cada persona, vitalicio y único en todo el estado, al cual se asocia la información clínica. Otros elementos son los contenidos comunes y normalizados de la información clínica a compartir, y la codificación elegida para la HCE. Con todo ello se está trabajando en la actualidad, y ya se ha llevado a cabo una implantación piloto de HCD-SNS que, tras haberse evaluado e introducido algunas mejoras, se encuentra en fase de extensión en las comunidades autónomas.

Internet es uno de los avances tecnológicos más importantes en la historia de la humanidad. En medicina, la red es una herramienta excelente que simplifica el manejo de la información y a la vez facilita una comunicación fluida y rápida. Desde el correo electrónico hasta las listas de distribución, pasando por la World Wide Web, los servicios de Internet nos han dado nuevas formas de tratar la información. Se han producido cambios importantes en el acceso a la información científica para la toma de decisiones, la formación continuada, la comunicación entre profesionales y con los pacientes, la difusión de información sanitaria a la población, etc.

A los servicios clásicos de Internet se han unido unas herramientas que favorecen la interacción de sus usuarios. Se agrupan bajo el nombre de «software social» y se enmarcan en lo que se ha venido a denominar una nueva versión de Internet o Web 2.0. Estos servicios son un conjunto de aplicaciones informáticas basadas en la web cuyo objetivo es facilitar la interacción y colaboración de los usuarios que comparten un interés común. Nos referimos a los blogs, wikis, Twitter y otras redes sociales, e incluso a la mensajería instantánea y a cualquier otro tipo de aplicación que favorezca la interacción de una comunidad, en este caso virtual y en red.

La llamada Web 2.0ha modificado las formas tradicionales de comunicación con la disponibilidad casi ilimitada de información, la potencial capacidad de todo consumidor de información de convertirse en creador de ésta, y el desarrollo de instrumentos muy efectivos de intercambio social. Los más extendidos en el entorno sanitario español son los blogs o bitácoras, hasta el punto de que se habla de la «blogosfera» médica española como un nuevo fenómeno a tener en cuenta10,11.

Un blog podría definirse como un sitio web de estilo periodístico que incluye información a través de entradas (post), preferiblemente breves, y que permiten la inclusión de comentarios de los lectores. Al margen de la controversia sobre lo que puede representar el uso creciente de estos instrumentos de la Web 2.0, es poco discutible que los blogs representan ya otra fuente más de generación y difusión de conocimiento sobre salud pública y medicina10,11. Sus principales utilidades se detallan en la tabla 2, pero no podemos olvidar la capacidad de generar opinión alternativa a las fuentes oficiales, como puso de manifiesto el papel de ciertas experiencias colaborativas en red ocurridas recientemente, como la iniciativa «Gripe A: ante todo mucha calma», la ofensiva antitabaco «Mi vida sin ti» o la reivindicación «Internet en la consulta: una necesidad», donde se puso de manifiesto la capacidad de análisis, crítica, síntesis y difusión de información compleja por parte de los blogs.

En la tabla 3 se indican algunas direcciones útiles sobre los principales recursos en Internet para el entorno sanitario español. Los blogs, y por extensión todas estas nuevas herramientas, presentan limitaciones significativas, entre las cuales una de las más evidentes, común a toda información médica en Internet, es la forma de garantizar la calidad de los contenidos incorporados. Los sistemas de acreditación tienen poca difusión, y como ocurre con todos, en este tipo de procesos el riesgo de burocratización del proceso y la tendencia a medir aspectos formales y no de contenido son importantes barreras para su utilidad. Los únicos controles son la propia reputación como fuente fiable entre sus usuarios y una cierta autorregulación. Por otro lado, no hay que olvidar que los profesionales sanitarios presentes tienen las mismas obligaciones profesionales y éticas que fuera de Internet.

Carecemos del conocimiento científico suficiente sobre el impacto de Internet y de la Web 2.0 en los sistemas sanitarios. El carácter de innovación de un instrumento no lleva implícita su utilidad. A este respecto hay que señalar que tanto un metaanálisis sobre el aprendizaje basado en Internet12 como una revisión de revisiones sistemáticas respecto a instrumentos de e-health13 concluyen que los efectos de estas modalidades son heterogéneos y no demuestran ser más efectivas que sus alternativas tradicionales. Por el contrario, sí hay estudios que parecen sustentar la efectividad de las redes sociales frente a métodos tradicionales de formación (como la formación de formadores) a la hora de difundir innovaciones.

Por lo general, las TIC que deberían priorizarse son aquellas que tienen un impacto directo en el proceso asistencial: la tarjeta sanitaria, la HCE, la receta electrónica y la telecita, cuyas utilidades repercuten en los ciudadanos, los profesionales y la propia administración pública.

Los ciudadanos demandan más participación en las decisiones, a la vez que una mayor autonomía en su relación con los servicios sanitarios, y por supuesto una mayor agilidad en la respuesta a sus necesidades. Todo ello encuentra un aliado en las nuevas tecnologías. El modelo de relación entre los ciudadanos y los servicios sanitarios está diversificando los canales de comunicación predominantes, presenciales y telefónicos, en beneficio de otros basados en telecomunicaciones automáticas cada vez más interactivas. A través de ellas, las personas pueden citarse por Internet, recibir recordatorios de agenda en su móvil, realizar trámites para prestaciones y acceder a sus informes clínicos desde casa.

Los profesionales sanitarios quieren trabajar con los medios adecuados. Uno de ellos es la información, cuya gestión es un elemento crítico en el ámbito asistencial. Otro es el tiempo, recurso escaso que debe ser bien administrado. Y ambos pueden beneficiarse de las TIC: una buena gestión electrónica de agendas, el registro digital de los datos clínicos y su recuperación rápida y estructurada, la prescripción electrónica o la liberación de actos repetitivos de contenido altamente burocrático, pueden ayudar a trabajar mejor y aumentar la calidad de la atención.

La administración sanitaria debe poner todos los medios a su alcance para la correcta prestación del servicio público. Sin embargo, también debe moverse dentro de los límites de la racionalidad y procurar que toda innovación que introduzca mejore realmente la situación anterior, sea sostenible económicamente y aceptada por la organización y la ciudadanía.

Dicho esto, es necesario hacer tres consideraciones básicas. La primera es que la introducción de nuevos medios técnicos, en cualquier actividad, suele exigir cambios en su enfoque funcional y no sólo en el «modo» de trabajar. Un error frecuente es pensar que la tecnología debe, sin más, facilitar lo que se viene haciendo, sin haber reflexionado sobre qué hacemos, para qué lo hacemos, cómo lo hacemos y si es necesario seguir haciéndolo una vez que disponemos de las TIC. Este análisis es ineludible y debe estar liderado por los responsables de la actividad, teniendo a la parte técnica alineada con los objetivos funcionales. Hay que solicitar la participación de los diferentes agentes implicados, aunque ello implique un esfuerzo considerable de trabajo y tiempo: nadie puede perfeccionar los procesos mejor que quienes intervienen en ellos. Como se ve en la tabla 4, es necesario contemplar objetivos e indicadores que evalúen el uso de esta herramienta.

La segunda reflexión es que la gestión de los servicios sanitarios incorporando las TIC suele suponer un nuevo reparto de tareas, pues comporta una transferencia de responsabilidades entre los agentes que intervienen en un proceso. Con las TIC se tienen información y medios para tomar decisiones o ejecutar acciones en puntos y por personas que antes no podían hacerlo. Es preciso, pues, estar dispuestos a asumir nuevos escenarios y nuevas competencias en el trabajo diario, que suelen necesitar formación o adiestramiento y que pueden rozar la sensibilidad corporativa. La tercera y última reflexión se refiere a que sería muy poco inteligente restringir las ventajas que proporcionan las TIC al ámbito de cada comunidad autónoma. Teniendo en cuenta que anualmente más de 4,5 millones de ciudadanos reciben asistencia fuera de su comunidad, es inexcusable no extender al conjunto del SNS los beneficios que las TIC reportan. En este sentido, el Consejo Interterritorial ha sido unánime en el acuerdo sobre la necesidad de que los ciudadanos sigan recibiendo en sus desplazamientos los beneficios que su servicio de salud les ofrece en cuanto a información clínica disponible.

Durante los últimos 50 años, los sistemas clínicos han sido objeto de una importante evolución. La HCE parece ser el objetivo final de los que ven el valor de los sistemas de información para una mejor atención a los pacientes. Antes de que los beneficios de la HCE puedan visualizarse queda mucho por hacer en las áreas de interoperabilidad, entrada de datos, interfaces de usuario, diseño de las bases de datos y seguridad. En nuestro país, en atención primaria se ha considerado a la HCE como parte fundamental del proceso asistencial, con un grado de cobertura importante y superior al de muchos países. Sin embargo, los modelos actuales se han impuesto con criterios más tecnológicos y políticos que clínicos y profesionales. En este sentido, las medidas de armonización comandadas por el ministerio son muy apreciables, si bien se están realizando con demasiada lentitud.

Internet y la Web 2.0 son hitos tecnológicos de gran potencial en sanidad. Aunque es necesaria más investigación sobre ellos, es poco discutible que los nuevos instrumentos 2.0 y las ideas que los sustentan modificarán de manera sustancial el modo de trabajar en el entorno sanitario.

En los dos casos seguirá siendo imprescindible un profesional experto que utilice las TIC en función del contexto y según las características específicas de cada paciente.

Todos los autores han contribuido en la idea original, la concepción inicial del trabajo y la redacción final del manuscrito.

Ninguna.

Ninguno.