Se define «coordinación asistencial» como la concertación de las diferentes actividades que se requieren para atender al paciente a lo largo del continuo asistencial, con independencia del lugar donde se realizan, de manera que se armonicen y se alcance un objetivo común sin conflictos1. Se centra en la interacción de proveedores, y cuando alcanza su grado máximo se considera que la atención está integrada2. El aumento de la complejidad del sistema, con la participación de numerosos servicios en la atención como consecuencia de la alta especialización3, la sustitución de la atención hospitalaria por atención ambulatoria y domiciliaria4,5, junto con el incremento de la población con enfermedades crónicas complejas y de los pacientes pluripatológicos, contribuyen a dificultar la coordinación de la atención6,7. Es por ello que la coordinación asistencial se ha convertido en objetivo prioritario de muchos sistemas de salud8 y ha generado una tendencia a reducir las estrategias de promoción de la competencia, en favor de políticas que enfatizan la colaboración entre proveedores de salud. Así, en las últimas décadas ha habido una proliferación de intervenciones, tanto políticas (planes intersectoriales, sistemas de compra y financiación de servicios de salud, por ejemplo introducción de sistemas de pago capitativo)9,10 como organizativas (organizaciones sanitarias integradas11–13, introducción de numerosos y variados mecanismos y estrategias de coordinación, guías de práctica clínica compartidas, puestos de enlace, programas de gestión de casos o de enfermedades, etc14–16.).

Una de las respuestas de ámbito organizativo han sido las denominadas organizaciones sanitarias integradas (OSI)17, es decir, redes de servicios de salud que ofrecen una atención coordinada a través de un continuo de prestaciones a una población determinada y que se responsabilizan de sus costes y resultados en salud18. Sus objetivos finales son la mejora de la eficiencia global del sistema y la continuidad asistencial, con un objetivo intermedio: la mejora de la coordinación asistencial o integración clínica.

Pueden diferenciarse diversos tipos de OSI18–20 según sus características básicas: amplitud y profundidad de la integración de servicios del continuo asistencial, nivel de producción interna de servicios y forma de relación entre las entidades que la constituyen19,21. Las evaluaciones realizadas hasta el momento no son concluyentes sobre la relación entre tipos de OSI y su desempeño. Por ello, para su evaluación se desarrolló un modelo13 basado en el análisis de los factores externos (población, territorio, otros proveedores en el área y sistema de compra de servicios) e internos (gobierno, dimensión estratégica, estructura organizativa, incentivos, cultura), que influyen en los resultados en relación a la coordinación asistencial, la continuidad y la eficiencia. Este modelo fue modificado posteriormente para distinguir entre niveles de políticas, incorporar modelos de atención e incluir también los resultados sobre el acceso a la atención y la equidad de acceso (fig. 1)22, fundamentales en los sistemas públicos de salud. De acuerdo con la literatura, las características de las OSI que contribuyen a una mejor coordinación son: a) la presencia de un gobierno con un rol estratégico y visión global de la organización23,24; b) una estructura orgánica con mecanismos de coordinación que fortalecen la comunicación entre los servicios involucrados en la atención del paciente; c) objetivos y estrategias compartidas24; d) una cultura común con valores orientados a la colaboración, el trabajo en equipo y los resultados25; e) líderes que promuevan la integración26; e) sistema de asignación interna de recursos que incentive la alineación de los servicios con los objetivos globales18; y f) modelo de atención que establezca roles, tipo de colaboración y mecanismos de coordinación adecuados entre los niveles asistenciales.

Figura 1.

Modelo para el análisis de resultados de las organizaciones sanitarias integradas22.

(0.18MB).

España posee un Sistema Nacional de Salud financiado por impuestos, de cobertura universal y descentralizado a las 17 comunidades autónomas27. La atención se organiza en dos niveles: atención primaria, como puerta de entrada y coordinadora de la atención, y atención especializada (de agudos, sociosanitaria, de salud mental y drogodependencias) para la resolución de problemas graves27. La descentralización de la gestión de los servicios a las comunidades autónomas ha dado lugar a una cierta diversidad en la organización de la provisión y a distintas respuestas en la búsqueda de la mejora de la coordinación asistencial.

El objetivo de este artículo es analizar diversas experiencias que promueven la colaboración entre proveedores de salud del entorno español: las OSI de Cataluña y el País Vasco, y las experiencias de coordinación de la atención a enfermos crónicos en el País Vasco.

La organización del sistema de salud en Cataluña se caracteriza por la separación de las funciones de compra y provisión. En este sistema, el Servei Català de la Salut (CatSalut), entidad pública, actúa como comprador de servicios a los diversos proveedores que conforman la red de salud de utilización pública (Institut Català de la Salut [ICS], consorcios públicos y fundaciones públicas y privadas sin y con ánimo de lucro). La existencia de múltiples proveedores ha dado lugar a lo largo del tiempo a integraciones horizontales (sobre todo fusiones entre hospitales) y verticales (agrupación de distintos niveles asistenciales bajo una misma gestión).

La Ley de Ordenación Sanitaria de Catalunya de 1990 posibilitó la cesión de la gestión de los nuevos equipos de atención primaria, que hasta entonces formaban parte del ICS, a proveedores de diferente titularidad. Fomentó así la agrupación bajo una misma gestión de un hospital de agudos, un centro sociosanitario (de media estancia) y centros de atención primaria, distintos al ICS, que se consideran el origen de las actuales OSI28. Actualmente se identifican 20 organizaciones integradas verticalmente en el sector concertado del sistema público de salud de Cataluña29.

Por tanto, las OSI de Cataluña son, sobre todo, el resultado de una política de diversificación en la titularidad de lagestión de la provisión de atención primaria29,30. La ausencia de una política de integración de servicios se refleja en la escasa planificación de estas organizaciones, con disfuncionalidades tanto en el sentido de que las poblaciones de referencia para los distintos niveles asistenciales sean diferentes (tabla 1) como de que se mantuviera una política inadecuada de compra de servicios, con mecanismos de pago y objetivos por línea asistencial, contraria a los objetivos de eficiencia global y coordinación entre niveles29,30.Los análisis de OSI de Cataluña realizados mediante estudios de casos29–32 muestran, en sus características generales, algunas semejanzas en cuanto a la amplitud, la profundidad y la producción interna de servicios (tabla 1), y diferencias en la relación interorganizativa, con dos tipos de OSI: con integración real, que agrupan los servicios bajo una única titularidad (consorcio de gestión), y con integración virtual, que agrupan entidades con titularidades independientes mediante fórmulas jurídicas diversas (asociación de interés económico, convenios de gestión, consorcios locales, sociedades limitadas, etc.). Además, son organizaciones integradas verticalmente hacia atrás, es decir, del nivel hospitalario hacia la atención primaria, y son los factores económicos los elementos determinantes de la integración hospitalaria con los otros niveles asistenciales. Algunos, como la búsqueda de contención de costes hospitalarios o la obtención de economías de gestión, podrían relacionarse con el sistema de pago hospitalario prospectivo basado en la actividad33. La integración en torno al hospital es objeto de controversia: como fortaleza se señala su experiencia financiera y organizativa, mientras que como debilidad se cita el riesgo de que las decisiones de la red se centren en el hospital, lo que retrasaría la innovación y reasignación de recursos entre niveles34–36.

La «Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi»43, puesta en marcha durante el año 2010 por el Departamento de Sanidad y Consumo, apuesta por reorientar las organizaciones sanitarias hacia modelos más integrados que proporcionen una respuesta de calidad y más eficiente al paciente crónico. En la actualidad hay cinco experiencias en marcha para la mejora de la coordinación entre atención primaria y atención especializada, y también en el área de salud mental (tabla 4). Pueden clasificarse en dos tipos: a) con unificación de diferentes organizaciones asistenciales en una única organización (OSI Bidasoa y Red de Salud Mental de Bizkaia) y b) centradas en los procesos asistenciales, esto es, en el establecimiento de rutas asistenciales elaboradas conjuntamente entre atención primaria y especializada, manteniendo la independencia de los centros.

Estas experiencias han ido emergiendo en procesos en los que confluyen las directrices derivadas de la autoridad sanitaria («enfoque de arriba abajo») junto con la iniciativa y la experimentación local lideradas por los profesionales («enfoque de abajo arriba»). Se consideran como factores críticos de éxito el liderazgo clínico, la visión de sistema, el enfoque poblacional, el diseño de una atención centrada en el paciente y un marco evaluativo robusto. Para garantizar este aspecto, O+berri (Instituto Vasco de Innovación Sanitaria), en colaboración con el Servicio de Salud vasco, Osakidetza, ha desarrollado una herramienta de evaluación para establecer los resultados de estas experiencias44. La evaluación comprende el análisis de tres ejes: estructura, procesos y resultados. En relación a los resultados se contemplan, por un lado, los resultados intermedios, tales como el control del paciente, la coordinación y la continuidad entre atención primaria y especializada, la reconfiguración asistencial y la colaboración interprofesional; por otro lado, los resultados finales, que tratan de establecer el impacto directo sobre el paciente, el profesional y el sistema, mediante medidas de satisfacción, efectividad y eficiencia (tabla 5).

Entre las iniciativas que se promueven para combatir la fragmentación en la provisión de atención se incluyen las OSI. Estas organizaciones no son un objetivo en sí mismas, sino que constituyen una de las posibles estrategias de coordinación de los proveedores, y podrían contribuir a mejorar la continuidad asistencial en la medida en que sean capaces de crear un entorno que favorezca la colaboración entre los profesionales de diferentes niveles de atención. También se consideran una estrategia para mejorar el acceso a los servicios de salud45. No obstante, en los sistemas nacionales de salud su introducción podría generar inequidades de acceso si no se mantiene el mismo grado de coordinación dentro y fuera de la red, con los otros proveedores del sistema de salud.

El análisis de las OSI catalanas muestra organizaciones que se encuentran en diferentes etapas de desarrollo. Para mejorar la eficacia del trabajo en red en el sistema de salud en Cataluña se necesitaría, por un lado, introducir las políticas (con los instrumentos correspondientes) que promuevan la integración asistencial. Por otro lado, las organizaciones deberían introducir los cambios estructurales que permitan corregir las debilidades y centrar su quehacer en la provisión de una atención integral e integrada acorde con las necesidades de los pacientes, y no exclusivamente dentro de las propias organizaciones, sino como agentes de un sistema nacional de salud, con todos los proveedores del territorio, y de fuera del territorio cuando sea necesario.

Además de las comentadas de Cataluña y el País Vasco, se están desarrollando numerosas experiencias de integración de la atención en otras comunidades autónomas46. Las diversas experiencias deberían constituirse en una fuente de aprendizaje para comprender la naturaleza de los cambios introducidos, y sobre todo si (y de qué manera) estos cambios han conseguido mejorar la coordinación, la continuidad asistencial y la eficiencia. En este sentido, sería necesario instaurar procesos evaluativos rigurosos que permitan comparar distintas experiencias y entornos, para contribuir a comprender en qué consiste la integración de servicios y cuáles son sus resultados. Asimismo, habría que profundizar en los marcos de análisis y en los instrumentos para determinar sus potenciales resultados sobre la salud de la población.

M.L. Vázquez e I. Vargas elaboraron la primera versión del artículo y coordinaron los aportes de los coautores. R. Nuño y N. Toro elaboraron la descripción de la experiencia del País Vasco y contribuyeron a la conclusión. Todos los autores han revisado los borradores del manuscrito y aprobaron su versión final.

Ninguna.

Ninguno.