Estudio multicéntrico, descriptivo y transversal, en una muestra clínica de mujeres atendidas en 24 equipos del Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (PASSIR) de Cataluña, dentro de la atención primaria de salud.

Mujeres de 18 años o más de edad, residentes en Cataluña, que acudían a visita psicológica sucesiva por problemas relacionados con su salud sexual o reproductiva. Previa valoración de su estado emocional, eran informadas de los objetivos del estudio e invitadas a participar. Mediante muestreo consecutivo, se seleccionaron 1013 mujeres entre el 1 de mayo y el 31 de octubre de 2008.

Mujeres que acudían por primera vez a visita, menores de edad o con dificultades idiomáticas. También aquellas en fase aguda de trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad con crisis de angustia, duelo reciente o trastorno mental grave.

Aceptando una proporción estimada de disfunciones sexuales del 40%2, un riesgo alfa del 5% y una precisión del 3,5% en un contraste bilateral, se consideró necesaria una muestra de 941 mujeres asumiendo una población infinita. La tasa de reposición estimada fue del 20%.

La información se obtuvo mediante un cuestionario estructurado autoadministrado y anónimo, diseñado ad hoc para las variables sociodemográficas y socioeconómicas, así como para las preguntas de valoración de la relación afectiva, percepción de salud y vivencia de malos tratos en las relaciones de pareja. Las preguntas sobre disfunciones sexuales se adaptaron del FSFI22, y las referentes al abuso sexual en la infancia y la adolescencia se adaptaron del Cuestionario sobre Abuso Sexual en la Infancia y Adolescencia de Dube et al.25, que a su vez es una adaptación del original de Wyatt26 (véase el Apéndice online de este artículo). Ambos cuestionarios, en su versión original, mostraron unas adecuadas validez y fiabilidad para su entorno. Se realizó una prueba piloto con 50 mujeres de distinta situación socioeconómica, que permitió analizar la adecuación, la comprensión y la aceptabilidad de las preguntas. Se elaboró un manual de procedimientos a fin de homologar la metodología del trabajo de campo, que incorporaba también el método a seguir para la aplicación del cuestionario.

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  Variables sociodemográficas: edad, lugar de nacimiento, nivel de instrucción, ocupación y estado civil.

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  Variables sobre percepción subjetiva de salud.

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  Variables sobre satisfacción sexual percibida: muy satisfecha, satisfecha, ni satisfecha ni insatisfecha, poco satisfecha, muy insatisfecha.

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  Variables sobre la presencia de disfunciones sexuales: trastornos del deseo, de la excitación o del orgasmo, trastornos por dolor (sin diferenciar vaginismo de dispareunia) y por rechazo.

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  Variables sobre la relación con la pareja actual: satisfacción, comunicación y confianza.

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  Variables sobre abuso sexual en la infancia y la adolescencia: definido como contacto o manipulación sexual por parte de alguna persona, sin consentimiento de la víctima, antes de los 18 años de edad, y tipo de abuso (haber sufrido tocamientos, haber sido obligada a tocar, haber padecido intento de penetración, haber padecido penetración).

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  Variables sobre características del abuso sexual en la infancia y la adolescencia: edad del abuso y relación con la persona perpetradora.

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  Variables sobre maltrato en las relaciones de pareja: psíquico, físico, sexual y económico.

La descripción de las variables cuantitativas se hizo con medidas de tendencia central y dispersión, y la de las variables cualitativas con distribución de frecuencias y porcentajes, con intervalos de confianza del 95% (IC95%).

Determinamos la relación entre las variables que miden el abuso sexual en la infancia y la adolescencia y las variables cualitativas mediante la prueba de ji al cuadrado. En todos los contrastes de hipótesis, el nivel de significación estadística se estableció en el 5% para hipótesis bilaterales. El análisis estadístico se efectuó con el programa SPSS versión 19.0.

Se utilizaron modelos de regresión logística para analizar la asociación entre la satisfacción en las relaciones sexuales y la valoración de la relación con la pareja actual (variables dependientes), con otras variables consideradas como variables independientes (como la edad, el nivel de estudios, la percepción de salud, haber padecido abuso sexual en la infancia y la adolescencia o maltrato de pareja en la edad adulta). Para seleccionar las variables de los modelos multivariados se siguió la metodología propuesta por Hosmer-Lemeshow27, Cobo28 y Greenland29. Se evaluó el ajuste del modelo (test de Hosmer-Lemeshow y área bajo la curva ROC). En los modelos multivariados (regresión logística) se tuvieron en cuenta las variables independientes del análisis bivariado que presentaban un valor p<0,25 y las variables consideradas clínicamente relevantes. Los modelos se ajustaron utilizando la estrategia stepwise. Los resultados se expresaron mediante odds ratio (OR) con sus respectivos IC95%.

Se aplicaron los principios éticos y las normas de buena práctica propuestos en la Declaración de Helsinki. El estudio recibió la aprobación del Comité de Ética Asistencial y del Comité Ético de Investigación Clínica del IDIAP Jordi Gol i Gurina. Las participantes recibieron información oral y escrita detallada del estudio y firmaron su consentimiento. El cuestionario se analizó de forma anónima y confidencial.

Participaron en el estudio 1013 mujeres, la mayoría entre 30 y 49 años de edad (58,5%, media 40,6 años, desviación estándar 11,6). El 65,6% habían nacido en Cataluña, un 20,8% en el resto de España, un 9% en América Central o del Sur y un 4,5% en otros países. Presentaban diversos niveles de estudios, destacando un 31,9% con estudios secundarios. Respecto a la situación laboral, el 49,3% tenían un trabajo fijo o eran autónomas. La mayoría estaban casadas (47,6%).

Contestaron a la pregunta sobre antecedentes de abuso sexual en la infancia y la adolescencia 917 participantes (90,3%), de las cuales 345 (37,6%, IC95%: 34,5-40,8) afirmaron haberlo sufrido de algún tipo. No se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de abuso sexual en la infancia y la adolescencia en función de la edad actual de la mujer. De las mujeres que refirieron dicho abuso sexual, el 53,3% (184/345; IC95%: 48,1-58,5) manifestaron haber sufrido tocamientos o haber sido obligadas a tocar, y el 46,7% (161/345; IC95%: 41,4-51,9) refirieron intentos de penetración o penetración no consentida.

Las mujeres que han sufrido abuso sexual en la infancia y la adolescencia presentan con mayor frecuencia disfunciones sexuales, definidas como trastornos del deseo, de la excitación, del orgasmo, trastornos por dolor (vaginismo o dispareunia) y rechazo (tabla 1). Se sienten menos satisfechas sexualmente, presentan menos deseo sexual, menos excitación sexual y menor frecuencia de orgasmo. Igualmente, las mujeres que han sufrido abuso sexual en la infancia y la adolescencia presentan con más frecuencia dolor y rechazo en las relaciones sexuales.

La satisfacción con la vida sexual es más baja (40% muy insatisfecha o poco satisfecha) cuando el agresor fue un conocido. La baja frecuencia de deseo (nunca o menos de una vez al mes) es del 48,9% cuando el abusador es un conocido o amigo. Cuando el agresor fue un desconocido se observa una mayor capacidad para llegar al orgasmo (59,4%), menos dolor y menos sentimientos de rechazo de las relaciones sexuales (15,9%).

La tabla 2 presenta la evaluación de la relación afectiva por las mujeres que tienen pareja actualmente y compara los grupos. El 59,8% se sienten satisfechas con sus relaciones afectivas, el 74,8% confían siempre o casi siempre en su pareja actual, y el 63,9% refieren que la comunicación es buena o muy buena. Aunque las mujeres que han sufrido abuso sexual en la infancia y la adolescencia expresan menor satisfacción con la relación, menor confianza y peor comunicación con la pareja actual, las diferencias no alcanzan la significación estadística.

Entre las mujeres que refirieron abuso sexual en la infancia y la adolescencia (n=345), manifestaron haber sufrido tocamientos o haber sido obligadas a tocar el 53,3% (184/345; IC95%: 48,1-58,5), y refirieron intentos de penetración o penetración no consentida el 46,7% (161/345; IC95%: 41,4-51,9).

Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de deseo, excitación, orgasmo y rechazo a las relaciones sexuales: el grupo de mujeres que sufrieron abuso por intento de penetración o penetración manifiestan una peor situación (tabla 3). Haber sufrido abuso por intento de penetración o penetración se asocia a una distribución polarizada en el deseo sexual (no sentir nunca deseo sexual o tener deseo cada día o más de una vez por semana).

Aunque las mujeres que sufrieron abuso por intento de penetración o penetración expresan menor satisfacción y más dolor en las relaciones sexuales, las diferencias no son significativas.

La valoración de la relación afectiva con la pareja actual no muestra diferencias estadísticamente significativas en función del tipo de abuso sexual en la infancia y la adolescencia, a pesar de que las mujeres que sufrieron abuso por intento de penetración o penetración la valoran más negativamente (tabla 4).

Las mujeres que habían sufrido el abuso sexual a edad más temprana (antes de los 13 años) presentan ciertas diferencias en cuanto a las variables de satisfacción sexual, calidad de la relación sexual y otras variables sexuales (tabla 5). Las que sufrieron abuso sexual entre los 13 y los 18 años de edad es más improbable que contesten que «siempre o casi siempre» se sienten satisfechas con su vida sexual, y es más probable que manifiesten que «nunca o casi nunca» consiguen llegar al orgasmo, y también que expresen que «nunca o casi nunca» sienten dolor.

Por otra parte, la edad de inicio del abuso sexual no influye significativamente en la satisfacción, la confianza y la comunicación con la pareja actual (tabla 6).

En el modelo multivariado se incluyeron todas las variables sociodemográficas (país de nacimiento, grupo de edad, nivel de estudios, situación laboral y situación personal actual), la percepción actual de salud y la variable haber padecido cualquier tipo de abuso sexual en la infancia y adolescencia (sí/no) y haber sufrido malos tratos por parte de la pareja en la edad adulta.

Una edad mayor de 50 años, la percepción de una salud regular, el nivel de estudios primarios, la experiencia de algún tipo de abuso sexual en la infancia y la adolescencia, y sufrir malos tratos por parte de la pareja en la edad adulta fueron los principales factores explicativos de una menor satisfacción con la vida sexual.

La calidad de la relación afectiva se conceptualizó como «buena» o «mala» en función de las respuestas sobre su relación afectiva. Se incluyeron también todas las variables sociodemográficas (país de nacimiento, grupo de edad, nivel de estudios, situación laboral y situación personal actual), la percepción actual de salud y la variable haber padecido cualquier tipo de abuso sexual en la infancia y la adolescencia (sí/no), y sufrir malos tratos por parte de la pareja en la edad adulta.

En el modelo ajustado, una edad mayor de 50 años y la revictimización en la edad adulta fueron los principales factores explicativos de una peor valoración de la relación afectiva con su actual pareja.

Para la interpretación de ambos análisis (modelo de satisfacción con las relaciones sexuales y satisfacción con las relaciones afectivas) hay que considerar que, en nuestro estudio, una percepción de salud negativa y la experiencia de malos tratos por parte de la pareja en la edad adulta también fueron variables asociadas significativamente al abuso sexual en la infancia y la adolescencia.

Para ambos modelos se generaron también otros modelos alternativos en los que la variable abuso sexual en la infancia y la adolescencia se dividiese entre mujeres que no lo habían padecido, que lo habían padecido sin penetración y que lo habían padecido con penetración. Los nuevos modelos no aportaron mejoras en el ajuste.

La utilización de un cuestionario todavía no validado supone una de las principales limitaciones. El hecho de ser un estudio retrospectivo basado exclusivamente en la memoria de las víctimas puede originar tanto falsos positivos como falsos negativos.

El amplio tamaño de la muestra, ser multicéntrico, la idoneidad del ámbito del estudio y la participación de mujeres de diferentes extractos sociales y territorios son puntos a destacar. Al referirse a una muestra clínica y adulta, aporta datos difíciles de extrapolar con otras aproximaciones o estudios previos.