LLas infecciones de transmisión sexual (ITS) representan un importante problema de salud pública internacional1,2. Una ITS que no recibe tratamiento puede acrecentar hasta 10 veces el riesgo de infección y transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)3. Un estudio prospectivo sobre trabajadoras del sexo en Kenia demostró un riesgo relativo de 4,7 en la seroconversión para el VIH si se tenían antecedentes de ulceración genital4, y otro, realizado en Kinshasa, República Democrática del Congo (RDC), demostró un riesgo relativo de 3,5 al tener antecedentes de gonorrea y otras ITS5. Cada año se registran unos 340 millones de nuevos casos de ITS en personas de entre 15 y 49 años de edad. El mayor número de nuevas infecciones se detectan en la región asiática y en el África subsahariana, con 69 millones de nuevos casos al año3,6.

Entre las medidas de salud pública para el control y la prevención de las ITS, incluido el VIH, se incluyen la distribución de condones y el manejo sindrómico de los casos de ITS, lo que implica el agrupamiento de síntomas y signos que presentan las infecciones en «síndromes»7. Un ensayo clínico llevado a cabo en Mwanza demostró una menor susceptibilidad al VIH y una menor infectividad con la mejora del manejo sindrómico de las ITS8. Las sinergias entre las ITS y la infección por el VIH hacen que su control se integre en los programas de prevención del VIH9-12. Los mejores servicios para el tratamiento de ITS y hacer hincapié en los subgrupos de población con mayor riesgo permiten reducir la incidencia del VIH en lugares donde los servicios de tratamiento de las ITS son deficientes y éstas son muy prevalentes13. El uso del preservativo en todas las relaciones sexuales con penetración vaginal reduce un 86% la incidencia del VIH y de las ITS14-16. Las situaciones donde concurre una crisis crónica ligada a la pobreza con otra crisis aguda generada por un conflicto armado suponen un mayor riesgo de violencia sexual. La violación perpetrada por militares infectados expone directamente a las mujeres a las ITS y el VIH17,18. Si bien escasean los datos sobre su prevalencia en ámbitos de poblaciones desplazadas a causa de conflictos armados, se cree que éstas corren mayor riesgo de contraer ITS e infección por el VIH durante el desplazamiento y después de éste19,20.

Los militares de los países en conflicto en el África subsahariana son un grupo de riesgo con acceso limitado a los preservativos. Sus comportamientos se han asociado con el uso abusivo del alcohol antes de las relaciones sexuales y una tendencia a tener múltiples parejas sexuales21,22. En la RDC se ha reportado hasta un 50% más de riesgo (riesgo relativo [RR] = 1,5) para la seroprevalencia positiva del VIH en las poblaciones de militares23. Un estudio reciente reclama la inclusión de medidas de educación sanitaria y prevención centradas en los militares como estrategia de control del VIH y de las ITS en situaciones de emergencias complejas24. La información sobre las ITS y el VIH/sida, proporcionar preservativos, la búsqueda activa de casos y el tratamiento de las ITS se han postulado como posibles soluciones para el control y la prevención de la transmisibilidad de las ITS y el VIH en los militares25. Este estudio fue realizado durante el mes de mayo de 2004 en Pweto, RDC. Sus objetivos eran estimar la prevalencia de ulceración genital y exudado uretral entre los varones de Pweto de entre 15 y 65 años de edad, así como analizar la asociación de las prevalencias estimadas con la edad, el estado civil, la profesión y el número de parejas sexuales, y probar la hipótesis de la mayor frecuencia de ulceración genital y exudado uretral en los militares de Pweto, frente a otras profesiones.

Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo y transversal. La población diana de estudio fue de 6.972 hombres de Pweto, con edades comprendidas entre los 15 y los 65 años para el año 200426. Se llevó a cabo un muestreo aleatorio simple, en el que el criterio de inclusión fue ser varón, cabeza de familia de Pweto, mayor de 15 y menor de 65 años, entendiendo por cabeza de familia a los varones que, localizados en su domicilio, eran los adscritos culturalmente a la figura del representante de la familia extensa, aun habiendo más varones cohabitando en la casa. Con el objetivo de realizar la estimación de una prevalencia con una precisión del 9,5%, mediante un intervalo de confianza (IC) asintótico normal y bilateral del 95%, asumiendo que la proporción era del 50%, se determinó un tamaño de muestra de 106 unidades de estudio. Aprovechando la elaboración de un censo poblacional por una organización no gubernamental presente en Pweto, se procedió a contar y numerar las casas existentes en cada barrio. Posteriormente, mediante un muestreo aleatorio simple se identificaron las casas en las que localizar al cabeza de familia. Para la obtención de los números aleatorios se utilizó la función «RAN» de una calculadora científica.

Los datos fueron recogidos mediante un cuestionario estructurado de preguntas cerradas y codificado con el objetivo de guardar el anonimato del entrevistado, elaborado en francés (lengua oficial de la RDC) y validado mediante un pilotaje previo. Un agente de salud (bilingüe) preguntaba en la lengua vernácula (chibemba/bemba) y rellenaba el cuestionario elaborado con las respuestas de los entrevistados. Las preguntas sobre la presencia y los antecedentes de ulceración genital, exudado uretral y número de parejas sexuales fueron de declaración autoinformada y referida a los últimos 12 meses anteriores al día de la entrevista. A todos los sujetos incluidos en el estudio se les aseguró la confidencialidad y se les pidió su consentimiento. De igual forma, se facilitó gratuitamente, a todos los individuos que declaraban antecedentes de ulceración genital, exudado uretral o ambos, el tratamiento según criterios del manejo sindrómico de las ITS en las estructuras de salud de Pweto.

Se realizó el análisis estadístico de la base de datos mediante el paquete estadístico SPSS v.13.0. En primer lugar, se realizó un análisis univariante y después un análisis bivariante mediante tablas de contingencia y el estadístico χ2, para probar la existencia de asociación entre la presencia o ausencia de ulceración y/o exudado uretral y la edad, el estado civil, el número de parejas sexuales y la profesión. Una vez testada la asociación, se calculó la OR. Para el cálculo de las asociaciones, se dicotomizaron las variables cuantitativas edad y número de parejas sexuales. Asumidas las asociaciones, se llevó a cabo un análisis multivariante de regresión logística con 4 predictores (edad, estado civil, profesión y número de parejas sexuales). Se utilizó un método de entrada progresivo paso a paso, basado en el test de likelihood ratio (Forward: LR) para la obtención del modelo, dado nuestro pequeño tamaño muestral. La adecuación final del modelo se comprobó mediante el test de Hosmer-Lemeshow y, finalmente, un análisis de residuos para detectar los casos extremos. A partir del modelo final, se calcularon las OR ajustadas (ORa), así como sus respectivos IC del 95%. El valor de p de la χ2 de Wald se presenta en el apartado de resultados.

La edad media de nuestros encuestados fue de 31,5 años. El 30,2% eran militares, el 41,5% estaban sin trabajo y en el 28,3% restante se repartían agricultores, pescadores y comerciantes. El 49,1% estaban solteros. El 56,6% de los varones declaró tener o haber tenido dos o más parejas sexuales. Entre los militares la edad media es de 30,8 años, el 68,8% declaraba estar soltero y el 62% declaró tener o haber tenido dos o más parejas sexuales durante el último año (tabla 1).

La prevalencia de ulceración genital de los varones de Pweto en 2004 es del 33% (IC del 95%, 24,2-42,8), y para el exudado uretral es del 39,6% (IC del 95%, 30,349,6). Entre los militares la frecuencia de ulceración genital y de exudado uretral es del 37,7 y del 56,3%, respectivamente.

Los resultados del análisis bivariante muestran la asociación existente entre la edad y el número de parejas con respecto a la ulceración genital. Los varones menores de 30 años tienen 2,30 más probabilidades de padecer una ulceración genital que los mayores de 30 años, y los varones con dos o más parejas tienen 4,87 más probabilidades de presentar una ulceración genital que los varones con una pareja. De igual forma, se observa una mayor probabilidad de padecer una ulceración genital en los solteros y los militares, asociación esta última en el límite de la significación (tabla 2).

Para el exudado uretral, el análisis bivariante señala que el estado civil, la profesión y el número de parejas sexuales estaban asociados a la presencia de exudado uretral. En este sentido, los valores de las OR crudas (ORc) nos muestran que los varones solteros, los militares y los varones con dos o más parejas sexuales tienen una mayor probabilidad de padecer exudado uretral (tabla 3).

Las ORa de padecer una ulceración genital, controlando por el resto de las variables independientes en estudio, es 4,87 si se tienen dos o más parejas sexuales frente a una pareja. Las restantes variables no influyen significativamente en el modelo. Para el exudado uretral la ORa se incrementa a 19,73 veces si se tienen más de dos parejas sexuales, respecto a los varones que sólo tienen una pareja, y a 3,25 si se es militar de profesión frente a otras ocupaciones laborales. Por tanto, el perfil de riesgo queda ajustado a ser militar y tener dos o más parejas sexuales en el último año (tabla 4).

Los datos obtenidos para la estimación de la prevalencia de exudado uretral y úlcera genital, del 33 y el 39,6% en este estudio, respectivamente, son similares a los datos de otras publicaciones referidas a áreas rurales del África subsahariana.

Así, podemos hablar de una prevalencia del 36% para la úlcera genital durante 1999 en un área rural de Uganda o de un 28,9% en Etiopía para el año 2002, y de un 25% para el exudado uretral en las áreas rurales de Zimbabwe para el año 200527-29. Las cifras autodeclaras para el exudado uretral y la ulceración genital nos proporcionan evidencias sobre una alta prevalencia de gonococia y clamidiasis en el caso del exudado uretral, y de chancro blando y sífilis primaria para el caso de la ulceración genital7,10.

Diferentes estudios han puesto de manifiesto la asociación entre la frecuencia de ITS con la infección del VIH, el virus de la hepatitis C (VHC), la edad, el inicio de las relaciones sexuales, el número de parejas sexuales y la pertenencia a determinados grupos de riesgo, entre los que se encuentran los militares30-35.

Con pocos recursos, una muestra reducida y con las limitaciones propias del trabajo de campo allí donde no hay datos previos, este estudio pone de manifiesto la asociación entre la alta frecuencia de las ITS y los militares residentes en Pweto durante un contexto de posconflicto armado y de violencia, como el que vivía la RDC durante su realización. Sin embargo, este estudio presenta importantes limitaciones relacionadas con el tipo de diseño aplicado y el tamaño muestral empleado.

Dado que se trata de un estudio transversal, a pesar de su intencionalidad analítica, las asociaciones encontradas no tienen significación causal. Los datos fueron recogidos durante el mes de mayo de 2004 y están referidos a un período de recuerdo de un año, por lo que se pudo incurrir en sesgos de clasificación no diferencial hacia la no asociación relacionados con la memoria. Asimismo, asumimos la existencia de sesgos de clasificación no diferencial por parte del entrevistado al responder positivamente, y la presencia de úlceras y/o exudado fue negativa, al tratarse de prevalencias autodeclaras y ofrecerse el tratamiento con posterioridad. Podemos afirmar subjetivamente, después de la experiencia sobre el terreno, que la autodeclaración de problemas de salud en Pweto no supone un problema culturalmente asociado a la estigmatización para las personas entrevistadas. La validez externa de los resultados y su generalización son limitadas y dependerán en todo caso del contexto hoy por hoy en Pweto, dónde quizás la población de militares no ha permanecido estable y los movimientos migratorios han modificado la situación sociodemográfica.

A pesar de las importantes limitaciones, queremos resaltar el valor de los resultados de este estudio, teniendo en cuenta las dificultades para su obtención y la ausencia de recursos en contextos como los de Pweto y las zonas rurales del África subsahariana. Gracias a los datos que generó esta investigación y a la relación entre la prevalencia, la densidad de incidencia y la duración media de la clínica de las infecciones que el exudado uretral y la ulceración genital representan, se pudieron inferir las necesidades de antibióticos para el tratamiento de las ITS en Pweto a partir de un dato objetivo, y se pudo justificar la pertinencia de la instauración de un programa de donación bajo supervisión y educación sanitaria de preservativos.

Demostrada la mayor frecuencia de ulceración genital entre los militares, y conociendo la efectividad de la disminución de la transmisibilidad del VIH con la incorporación de la prevención de las ITS como estrategia de control centrada en grupos de riesgo23-27, se recomienda incorporar las estrategias preventivas contra la transmisibilidad del VIH centradas en los militares, en los proyectos de las organizaciones médicas de cooperación internacional. Así, dotar de mejores servicios para el tratamiento de ITS y hacer hincapié en los subgrupos de población con mayor riesgo permiten reducir la incidencia del VIH en lugares donde los servicios de tratamiento de las ITS son deficientes y las ITS son muy prevalentes13,36-38, como es el caso de Pweto.