El análisis se refiere a pacientes con lesiones de novo de las arterias coronarias nativas sometidos a intervenciones coronarias percutáneas.

Se construyó un modelo de Markov con ciclos mensuales para integrar los datos de eficacia de cada una de las opciones comparadas (fig. 1)11. El uso de recursos y los costes de las intervenciones también se compararon con sus consecuencias a medio y largo plazo.

Figura 1.

Modelo de Harkov. ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; BMS: bare metal stent; DES: drug-eluting stent; CABG: cirugía de bypass arterial coronaria; IAM: infarto agudo de miocardio; TLR: tasa de lesiones de revascularización.

(0.43MB).

El análisis de coste-efectividad comparó Endeavor® con BMS, bypass arterial coronario y otros DES.

El modelo permitió calcular los costes por paciente asociados a cada opción y estimar el coste-efectividad incremental de Endeavor® frente las alternativas disponibles en España mediante la fórmula:

En el análisis básico, la efectividad se midió utilizando el indicador combinado MACE, y por tanto los resultados del análisis se expresan en términos de coste por MACE evitado con Endeavor®. Para la elaboración del indicador MACE se contabilizaron por separado en el modelo de Markov la tasa de muerte, infarto agudo de miocardio (con y sin onda Q), cirugía de bypass cardíaca urgente o incidencia de revascularización, y se sumaron las tasas para cada ciclo del modelo. La cirugía de bypass cardíaca urgente está integrada en los otros indicadores, ya que aunque aparece en la definición clínica de MACE, los estudios aún no lo diferencian. Por otro lado, se calculó el coste por revascularización evitada con Endeavor®, que aunque está integrado dentro del indicador de MACE ha sido el indicador por excelencia hasta la aparición de éste, y al ser una de las justificaciones clínicas de la utilización de los DES5.

La extrapolación de los resultados a corto plazo de los ensayos clínicos aleatorizados hasta 5 años se modelizó utilizando los datos de una revisión Cochrane y del estudio ARTS a 5 años, junto con la combinación de valores de utilidad asociados a los estados de salud del modelo12,13. Esto permitió estimar los AVAC de cada opción, y por consiguiente el indicador de coste-utilidad, AVAC ganados con Endeavor®, respecto a cada comparador.

El análisis del impacto presupuestario se basó en la diferencia entre el coste de los pacientes tributarios de angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) en un escenario sin Endeavor® y el coste potencial de la introducción gradual de Endeavor® en esta población, utilizando el coste por paciente para cada opción. El estudio considera que la introducción de Endeavor® no generará una demanda imputable a la mayor difusión de Endeavor® en el mercado de DES, sino que habrá un efecto en la distribución interna de los distintos DES.

La evaluación de Endeavor® frente a BMS se realizó tomando las tasas de eventos del estudio Endeavor II7. En la comparación de Endeavor® y bypass coronario, las probabilidades de Endeavor® se tomaron del análisis agregado de los ensayos de Endeavor®7, y las probabilidades referentes al bypass coronario provienen de una revisión Cochrane12 (tabla 1). Las probabilidades a 5 años se tomaron del estudio ARTS13, asignando las tasas de eventos de los BMS también a Endeavor® y otros DES, dado que no se disponía de datos a largo plazo de estas opciones. Las probabilidades de trombosis tardía para los BMS se obtuvieron de un metaanálisis reciente que incluía el seguimiento hasta 4 años de 18.023 pacientes14. Para Endeavor®, la probabilidad de trombosis tardía hasta los 3 años provino del estudio Endeavor II7,8, que lo comparaba con Driver®, y la probabilidad de trombosis tardía hasta los 5 años a partir de las tasas observadas para BMS en el reciente metaanálisis de Stettler et al14. La comparación de Endeavor® con otros DES se basó en los resultados del estudio Endeavor III–IV9,10.

El uso de recursos asociado a las distintas opciones y los costes unitarios se obtuvieron de datos locales15,16 validados por expertos (tabla 2). Los valores de utilidad se obtuvieron de datos publicados17 según la escala EuroQol-5D, donde la salud perfecta tiene una utilidad de 1 y la utilidad de la muerte es 0. El número de stents por procedimiento provenía del Registro de Actividad de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología del año 200518.

El análisis se realizó desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (sólo se consideraron los costes médicos directos), con un horizonte temporal de 5 años. Todos los costes se expresaron en euros del año 2007, haciendo la conversión oportuna según el tipo de cambio del año de referencia y la tasa de inflación correspondiente, cuando los datos provenían de otros estudios. A los costes y resultados futuros se les aplicó un descuento anual del 3% siguiendo las últimas recomendaciones19.

Se consideró una única tasa para revascularización y MACE a 5 años para Endeavor®, lo que supone una estimación conservadora para Endeavor®. Asociado al uso de stents (BMS o DES) hay un riesgo de trombosis, y por tanto se prevé la administración de tratamiento antiagregante durante y después de la implantación del stent. La duración de este tratamiento en el modelo fue de 12 meses, aunque en los estudios de Endeavor® sólo fue de 3 meses. La prolongación del tratamiento antiagregante deriva en un incremento de los costes farmacológicos.

En el análisis del impacto presupuestario se asumió que la evolución del mercado de stents es independiente de la disponibilidad o no de Endeavor®. Para la estimación del crecimiento de las diferentes opciones se ha aplicado linealmente la tendencia observada en el Registro de Actividad de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología18.

Para valorar la influencia de la incertidumbre de los parámetros en los resultados del estudio, y analizar la solidez de éstos, se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico mediante una simulación de Monte-Carlo de segundo orden, simulando 1000 veces el coste-utilidad de cada comparación. Para llevar a cabo el análisis de sensibilidad se seleccionaron unas distribuciones fijas, estimando los parámetros de cada distribución en función de los datos primarios recopilados11. Concretamente se utilizó una distribución log-normal para los costes, una distribución normal para el número de stent utilizados y los meses necesarios de tratamiento antiagregante, y una distribución beta para las probabilidades del modelo.

Los resultados del análisis de sensibilidad del modelo se expresaron mediante el plano de coste-efectividad, en el cual se representa en el eje de abscisas los AVAC incrementales y en el de ordenadas los costes incrementales de Endeavor® frente a los BMS. En el mismo plano se muestra una línea recta que indica la razón de coste-efectividad incremental asumible por los decisores españoles según la literatura20. Por otro lado, se representó la curva de aceptabilidad a pagar.

1) Endeavor® frente a BMS

Utilizando los datos básicos de los estudios comparativos directos, Endeavor® presentó unos costes totales superiores a los del BMS (767 €, 833 € y 925 € a 1, 2 y 5 años, respectivamente), reduciendo las tasas de revascularización entre un 11,2% y un 8,5% (a 1 y 5 años, respectivamente) y dando lugar a un coste por revascularización evitada de 6851 € (1 año) y 10.831 € (5 años). En términos de coste por MACE evitado con Endeavor®, los resultados fueron de 7003 € y 11.322 €, respectivamente. Y la menor incidencia de complicaciones con Endeavor® respecto a BMS se tradujo en una mejora de la supervivencia ajustada por calidad de los pacientes, que fue progresiva y fuertemente asociada al periodo de simulación del análisis, siendo prácticamente nula a 1 año (0,830 frente a 0,824 con Endeavor® y BMS, respectivamente) y alcanzando los 0,088 AVAC adicionales con Endeavor® en el análisis a 5 años (3,693 frente a 3,605). Este incremento de la ganancia en AVAC con el tiempo indica que los resultados del análisis de coste-utilidad tienen una relación estrecha con el horizonte temporal, con valores de coste por AVAC ganado de 132.877 €, 34.229 € y 10.505 € a 1, 2 y 5 años, respectivamente (tabla 3).

El análisis de sensibilidad probabilístico confirmó la clara relación de los resultados con el tiempo de seguimiento. A partir del segundo año, Endeavor® muestra un coste incremental por AVAC ganado por debajo de los 25.000 € (figs. 2 y 3). También se observó que al variar el coste del dispositivo BMS los resultados eran similares a los 5 años.

Figura 2.

Plano coste-efectividad (n=1000) para un horizonte temporal de 1, 2 y 5 años. Endeavor® frente a bare metal stent. AVAC: años de vida ajustados por calidad.

(0.41MB).

Figura 3.

Curva de aceptabilidad del coste-efectividad para 1, 2 y 5 años. Endeavor® frente a bare metal stent. AVAC: años de vida ajustados por calidad.

(0.11MB).

2) Endeavor® frente a bypass coronario

La comparación de Endeavor® con el bypass coronario mostró que este stent es una opción menos costosa que la cirugía, con ahorros que decrecen a medida que se extiende el periodo de análisis. La menor incidencia de MACE, que se traduce en una ganancia en AVAC, permite apuntar que la opción del bypass coronario está casi dominada por la opción Endeavor®.

3) Endeavor® frente a otros DES

La comparación de Endeavor® con otros DES, debido a la equivalencia en términos de eficacia demostrada por ambas opciones en un ensayo clínico aleatorizado comparativo directo9,10, hace que la eficiencia de ambos dispositivos dependa esencialmente de su coste de adquisición (actualmente similar en España), y en el futuro de datos concluyentes sobre la tasa de trombosis tardías, cuya aparición tiene un papel fundamental en el pronóstico de los pacientes, aunque su incidencia y consecuencias (tanto clínicas como económicas) todavía se desconocen. Debido a esta virtual equivalencia en los parámetros de entrada del modelo, se ha obviado el análisis en esta comparación.

El coste anual por paciente el primer año tras la intervención varió según la intervención realizada, con costes anuales desde 8128 € por paciente en el grupo con BMS hasta 11.569 € en el grupo intervenido con bypass. Así, respecto a Endeavor® se observa que el coste anual por paciente a lo largo del primer año fue un 6% más alto que con BMS y un 36% menor que con la cirugía de bypass (tabla 3).

Según el Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología18, en 10 años en España se ha triplicado el número de pacientes sometidos a ACTP, pasando de 15.009 en 1996 a 51.689 en 2005 (fig. 4), con un crecimiento anual medio del 15%. La proporción de stents sobre el total de ACTP ha pasado, en el mismo periodo, de un 23% a más del 90%, y en el año 2005 el 52% de los stent ya eran recubiertos. La proyección lineal calculada en el crecimiento tanto del número de stents totales usados como de stents liberadores de fármaco, supone que el número de DES oscilaría entre 37.469 y 70.349 para los años 2008 y 2012, respectivamente (tabla 4).

Figura 4.

Pacientes sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) en España.

(0.09MB).

El impacto presupuestario, con una previsión de ventas de Endeavor® basada en la cuota de mercado actual de DES en España (aproximadamente un 20%) y en un crecimiento anual del 5% durante los próximos años, será prácticamente nulo, de un 0,4% sobre el total del coste de las intervenciones coronarias percutáneas a los 5 años (fig. 5).

Figura 5.

Análisis del impacto presupuestario.

(0.13MB).