El tabaquismo representa un problema de salud pública que se inicia en la adolescencia y evoluciona de manera dispar en varones y mujeres1,2. En la actualidad3, el 27,0% de los españoles son fumadores diarios; de ellos, la razón varón:mujer es 1,5, si bien esta proporción no se mantiene constante en todos los grupos de edad. El consumo entre las adolescentes es ligeramente superior al de los varones de la misma edad: el 31,2% de las chicas de 16 a 24 años fuma regularmente, mientras que a esa edad sólo lo hace el 25,5% de los chicos. Además, la proporción de fumadores adolescentes supera a la de los individuos entre 45 y 64 años de edad. Si esta tendencia no se modifica, en los próximos años asistiremos a un aumento de la morbimortalidad en la mujer producido por las enfermedades relacionadas con el tabaco.

La constatación de estos hechos ha generado varias iniciativas preventivas del consumo de tabaco en los escolares4, así como campañas informativas sobre la cesación tabáquica e incluso legislación que limita la venta y el suministro de productos derivados del tabaco, su consumo en determinados lugares y la publicidad, promoción y patrocinio de este producto (Ley 28/2005 de Prevención del Tabaquismo). Todas estas acciones pretenden no sólo prevenir el tabaquismo sino aumentar la demanda de ayuda para abandonar el consumo de tabaco.

Alrededor de la mitad de los fumadores se plantea dejar de fumar, tanto si su decisión sustenta un intento fundado o no. Los factores que determinan esta decisión ya se han sido descrito en varias ocasiones5–7, así como los factores psicosociales asociados a las conductas de abandono del consumo de tabaco8–10.

En España, el estado de la epidemia tabáquica está bien caracterizado11,12 y se conocen determinantes sociodemográficos y socioeconómicos para el inicio y el cese del consumo de tabaco13–16. No obstante, el conocimiento de estos determinantes, en particular los asociados al cese tabáquico, surge de estudios realizados en regiones geográficas limitadas, sobre todo en Cataluña. El objetivo de este estudio es el análisis de los motivos que subyacen a la decisión de dejar de fumar, manifestados por los fumadores con la firme intención de abandonar el consumo de tabaco, según el sexo y la edad, en diferentes regiones de España.

Los datos de la población considerada provienen del estudio ESFUME, «Perfil del paciente fumador que quiere dejar de fumar, atendido en consultas de atención primaria y especializada en España»17. Se realizó un estudio transversal, multicéntrico, entre febrero y junio de 2007, sobre una población de fumadores atendidos en consultas de atención primaria y especializada. Debido a la dificultad de encontrar pacientes que, aun cumpliendo los criterios de inclusión, accediesen a participar en el estudio, la selección de la muestra se realizó según un muestro no probabilístico por conveniencia. La propuesta de inclusión de los pacientes se realizó correlativamente a aquellos que acudían al centro de salud por cualquier motivo, sin plantear un diseño del muestreo representativo de la población. Los participantes fueron reclutados en 167 centros representativos de la población nacional, de los cuales el 67,1% pertenecía al ámbito de atención primaria. Se incluyeron centros de distintas especialidades: neumología (54,5%), unidades especializadas en el tratamiento del tabaquismo (25%), cardiología (2,3%), medicina interna (2,3%), alergología (2,3%), medicina del trabajo (2,3%), conductas adictivas (6,8%) e hipertensión y riesgo vascular (2,3%). El número de centros participantes en cada nivel de atención se calculó para poder detectar diferencias entre niveles del 10% con un grado de significación del 0,05 y una potencia del 80%. El estudio se realizó en 15 comunidades autónomas (todas, menos La Rioja y Asturias). La tasa de respuesta por comunidades autónomas fue variable, de manera que las más representadas fueron Cataluña, Andalucía y Valencia, con 37, 24 y 22 centros, respectivamente (un 50% del total). En total se seleccionaron 1.634 pacientes fumadores que se incluyeron de forma consecutiva mediante la colaboración de un médico por cada uno de los centros participantes. Cada médico contribuyó con un máximo de 10 pacientes. La media de pacientes por médico fue de 9,8. Finalmente se incluyeron 1618 pacientes que cumplían los siguientes criterios de inclusión: a) mayores de 18 años; b) fumadores que acudieron a la consulta por cualquier motivo, no necesariamente diagnosticados de enfermedades relacionadas con el tabaco (el 28,0% tenía enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el 5,0% enfermedad coronaria y el 1,7% había padecido algún episodio de accidente vascular cerebral), y que ante la pregunta explícita sobre su intención de dejar de fumar decían que deseaban dejar de hacerlo en el próximo mes o bien ya habían iniciado alguna acción al respecto en los últimos 15 días, y c) dieron su consentimiento informado para participar en el estudio. Los 16 pacientes excluidos habían dejado de fumar con una anterioridad superior a dos semanas en el momento de la consulta.

Por fumador se entendió a toda persona que fumara cualquier producto de tabaco, ya fuese a diario u ocasionalmente18.

La información se recogió transversalmente mediante un cuestionario estructurado. Se recopiló la siguiente información: a) datos sociodemográficos y antropométricos (sexo, edad, peso en kg, talla en cm, estado civil, nivel de estudios, número de hijos y situación laboral); b) características del tabaquismo (edad de inicio del consumo, tipo de tabaco consumido, número de cigarrillos consumidos diariamente, tiempo diario dedicado a fumar en minutos, características del consumo de tabaco del entorno social y familiar del paciente, grado de dependencia de la nicotina mediante el test de Fagerström19, actitud respecto al consumo de tabaco durante el embarazo e influencia de la nueva Ley de Prevención del Tabaquismo 28/2005 en la cantidad de tabaco consumida por el paciente, en el entorno laboral del paciente y en la distribución horaria del consumo); c) consumo de otras sustancias (alcohol, café, benzodiacepinas y otras drogas); d) otros síntomas y consumo de recursos sanitarios en los últimos seis meses (tipo de enfermedad/síntoma y año del diagnóstico, número de bajas laborales, visitas a urgencias, visitas no programadas a atención primaria e ingresos hospitalarios); e) intentos anteriores de dejar de fumar (número de intentos previos de dejar de fumar, duración, métodos utilizados para dejar de fumar en el último intento, causas del fracaso del último intento), y f) características del intento actual para dejar de fumar (motivos actuales para abandonar el consumo de tabaco, grado de motivación, reticencias, confianza en sí mismo para abandonar el consumo), según valoración del paciente mediante encuesta.

La variable edad se analizó en su naturaleza continua, además de en las siguientes franjas: 18 a 30 años, 31 a 45, 46 a 60 y mayores de 60 años. El motivo de tal estratificación respondió a criterios de homogeneidad sociocultural y laboral, ya que estas circunstancias determinan diferentes conductas asociadas al consumo de tabaco. Así, el grupo de 18 a 30 años incluyó a los estudiantes, becarios y trabajadores con poca experiencia laboral; el de 31 a 65 años representaba a la población laboral activa, con 45 años como media de edad de la muestra; finalmente, el de los mayores de 60 años incluía a los prejubilados y jubilados. Las variables tipo de enfermedad/síntoma diagnosticado en los últimos seis meses, métodos utilizados para dejar de fumar en el último intento, causas del fracaso en esa ocasión, motivos actuales para abandonar el consumo de tabaco y reticencias al respecto, fueron consideradas de naturaleza categórica con respuesta múltiple.

Se realizó un análisis descriptivo para todas las variables. Las cuantitativas se describieron con medidas de tendencia central y dispersión (media, desviación estándar, mediana y valores extremos), mientras que para las cualitativas se utilizaron tablas de frecuencia y porcentajes sobre el total de respuestas evaluables. En todos los casos, los intervalos de confianza fueron del 95% (IC95%). Para todas las comparaciones se consideró una significación estadística inferior a 0,05. Las diferencias entre los distintos subgrupos se analizaron mediante las pruebas de ji al cuadrado y de la t de Student, según el tipo de variable y su normalidad. Los datos se procesaron con el paquete estadístico SAS, versión 9.1.3.

El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y asegurando el cumplimiento de las normas de Buena Práctica Clínica (Normas Tripartitas Armonizadas de la International Conference on Harmonization para Buena Práctica Clínica de 1996). Todos los pacientes recibieron consejo médico para dejar de fumar. El estudio fue evaluado por un comité ético de investigación clínica. Se siguió, asimismo, lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, por lo que la información referente a la identidad de los pacientes se consideró confidencial a todos los efectos.

Entre febrero y junio de 2007 se reclutaron 1.618 fumadores en 167 centros de toda España. Las características demográficas y antropométricas de la población se muestran en la tabla 1. Las referentes al consumo de tabaco en función del sexo aparecen en la tabla 2.

La descripción de los intentos previos para dejar de fumar en el último año, así como las causas de su fracaso según el sexo, se recogen en la tabla 3. De los pacientes que indicaron «otros motivos» como causa del fracaso del último intento, el 24,7% (IC95%: 18,1–31,3) lo atribuyó a falta de motivación, seguido por el 19,3% (IC95%: 13,3–25,3) que alegó ansiedad (de ellos, el 78,1% [IC95%: 60,8–95,4] eran mujeres) y el 14,0% (IC95%: 8,6–19,2) que dijo haber fracasado debido a problemas personales o familiares.

En cuanto a los motivos del intento actual para dejar de fumar, en el 63,9% (IC95%: 60,8–67,0) de los varones y el 55,7% (IC95%: 52,0–59,4) de las mujeres (p=0,0008) fue por indicación médica; el 10,0% (IC95%: 7,8–12,2) de las mujeres y el 3,0% (IC95%: 1,9–4,1) de los varones (p <0,0001) alegaba motivos estéticos; el 35,8% (IC95%: 32,7–38,0) de los varones y el 30,0% (IC95%: 26,6–33,4) de las mujeres (p=0,0134) se lo propuso por presión familiar; el 60,7% (IC95%: 57,1–64,3) de las mujeres y el 55,7% (IC95%: 52,5–58,9) de los varones (p=0,0435) buscaba prevenir enfermedades; y el 24,3% (IC95%: 21,1–27,5) de las mujeres y el 19,5% (IC95%: 16,9–22,1) de los varones (p=0,0198) consideraba que debía dar ejemplo a sus hijos. Atendiendo a los grupos de edad, el 81,1% (IC95%: 75,4–86,8) de los mayores de 60 años se propuso dejar de fumar por indicación médica (p<0,0001, comparado con el resto de edades); el 11,4% (IC95%: 6,7–16,1) de los fumadores de entre 18 y 30 años alegaron, de manera significativamente diferente al resto de los grupos (p=0,0094), motivos estéticos. Los mayores de 60 años también optaron por dejar de fumar debido a la presión familiar (41,1%; IC95%: 32,9–48,3) de manera significativa (p=0,0069). El 40,5% (IC95%: 36,7–44,3) de los pacientes entre 31 y 45 años comentó que quería dejar de fumar por la dependencia que le generaba el consumo de tabaco (p=0,0445), y el 31,6% (IC95%: 28,0–35,2) del mismo grupo de edad (p<0,0001) pretendía, con su decisión de abandono del tabaquismo, ofrecer una actitud ejemplar para sus hijos. Los motivos que especificaron los varones, estratificados por edad, se recogen en la tabla 4, y los homólogos para las mujeres se muestran en la tabla 5.

Los motivos argumentados por el fumador atendido en las consultas de atención primaria y especializada de España que quiere dejar de fumar varían en función de la edad y el sexo. Los varones siguen más una indicación médica, mientras que las mujeres pretenden con su decisión representar un papel ejemplar para sus hijos, prevenir enfermedades o mejorar su estética. Conforme avanza la edad, aumenta el porcentaje de pacientes que deciden dejar de fumar por indicación médica y de los que lo hacen sometidos a presiones familiares. La paternidad y la maternidad responsables, queriendo ser un ejemplo para los hijos, es una de las motivaciones principales por las que el adulto joven y de mediana edad quiere abandonar el tabaquismo. Los jóvenes, en cambio, actúan movidos por principios estéticos.

En este estudio, el número de varones que expresaron el deseo de dejar de fumar fue mayor que el de mujeres. Sin embargo, si se tiene en cuenta el porcentaje de varones y mujeres fumadores en la población española (60 y 40%)3, se puede asegurar que las mujeres fumadoras tienen una mayor predisposición a dejar de fumar en comparación con los varones. En cuanto a la distribución por edades, los varones que expresan el deseo de dejar de fumar se sitúan principalmente en el intervalo de 35 a 54 años, con una mayor frecuencia que la que explicaría el porcentaje de fumadores en dicha edad3, y en las mujeres el caso es parecido. Estos datos pueden ser un reflejo de que el deseo de dejar de fumar es dependiente de la edad, pero también de que los jóvenes acuden menos al médico. Otro dato de interés es el bajo porcentaje de estudiantes que manifestaron su deseo de dejar de fumar (1,3% varones y 2,3% mujeres), en comparación con el porcentaje de fumadores que son estudiantes (4,1% varones y 6,5% mujeres), lo cual vendría relacionado con la edad de los estudiantes. También es de destacar el bajo porcentaje de parados que cumplieron los criterios del estudio (2,6% varones y 2,7% mujeres), cuando según la encuesta nacional de salud el porcentaje de parados entre los fumadores es del 8,7% en los varones y del 11,7% en las mujeres3.

Conocer los motivos que subyacen al abandono del tabaco puede explicar los determinantes asociados al cese del tabaquismo. En cuanto a factores sociodemográficos, se sabe que no hay diferencias entre varones y mujeres en la probabilidad de abandono20,21, y que ésta es mayor cuanto mayor es el nivel educativo13,22,23.

La edad aparece como el principal determinante y se observa una marcada relación entre la mayor edad y ser ex fumador, tanto en varones como en mujeres24. Entre los factores que pueden explicar esta relación se cuenta la mayor frecuencia de síntomas y problemas médicos que se presentan al aumentar la edad. Algunos estudios25 describen como principal motivo para el cese definitivo del consumo el autoconvencimiento tras los problemas de salud percibidos. La preocupación por la salud es la justificación para abandonar el consumo de tabaco que se recoge con mayor frecuencia en la literatura26, ya sea motivada por el propio estado de salud de los individuos o por la experiencia de enfermedad o muerte en el entorno familiar o social en supuesta relación con el tabaco. En nuestro caso, el 60,3% de la población estudiada seguía indicación médica y el 57,9% buscaba prevenir enfermedades.

La repercusión social del consumo representa la segunda razón más frecuentemente argumentada26, pero también la que más probablemente se encuentra en las causas de recaída27. Se trata de un motivo que incluye razones como la presión familiar o social ejercida a favor del abandono del consumo, el efecto del tabaquismo sobre terceros, etc. En algunas series28, el 70% de los fumadores reconocía que se había sentido presionado por otras personas para abandonar el tabaquismo. En nuestro caso, son los varones de edad avanzada, mayores de 60 años, los que además de intentar abandonar el consumo por indicación médica se ven sometidos a presiones familiares. En contraposición a las presiones familiares que afectan a los fumadores de mayor edad, los jóvenes son más influenciables por la presión mediática de la estética. En una sociedad que rinde culto al físico, los fumadores de edades comprendidas entre 18 y 30 años, en especial las mujeres, incluyen entre sus motivaciones la estética con una frecuencia significativamente superior al resto de los grupos de edad.

Algunos investigadores han descrito que el consumo de sustancias adictivas sigue un proceso paralelo al de la maduración personal, de manera que circunstancias vitales consideradas de transición, como pueden ser el matrimonio (en especial si el cónyuge es no fumador), el embarazo29 o la paternidad y la maternidad responsables, son factores determinantes para dejar de fumar30. Así, no es de extrañar que el representar un papel ejemplar para los hijos cobre mayor importancia en el grupo de edad comprendido entre los 31 y 45 años, tanto en varones como en mujeres. También es de especial importancia en este grupo de edad la conciencia de dependencia, principalmente en los varones. Este dato se relaciona con el hecho de que la media de adicción de los fumadores es de unos 20 años31. Teniendo en cuenta la media de edad de inicio del consumo, la media de 20 años consumiendo tabaco se situaría alrededor de los 37 años de edad.

La interpretación de los resultados, y más aún su generalización, debe realizarse de manera cautelosa debido a ciertas limitaciones. La fundamental radica en el sesgo de selección de la muestra, ya que el muestreo no probabilístico no asegura la representatividad de la población estudiada. Además, al tratarse de sujetos incluidos en el estudio desde centros de atención sanitaria, su estado basal de salud puede diferir del de la población general y, por tanto, también su preocupación por la salud. En segundo lugar, el diseño transversal del estudio no permite estudiar de manera idónea un fenómeno dinámico como es el tabaquismo. Por otro lado, basar la clasificación del consumo tabáquico en la declaración de los propios individuos puede introducir sesgos al infradeclarar la historia del consumo. Entre los puntos fuertes del estudio cabe destacar que recoge información de 15 de las 17 comunidades autónomas y en emplazamientos de diferentes niveles de complejidad asistencial, ofreciendo buena cobertura de los recursos sanitarios con que contacta el fumador. Así mismo, el grado de cumplimiento de los criterios de inclusión de los individuos que accedieron a participar en el estudio fue muy alto (99%).

En cuanto a la utilidad de este estudio para el control del tabaquismo, conocer los motivos aducidos para dejar de fumar permite elaborar intervenciones específicas mediante consejo médico y campañas informativas en los medios de comunicación que refuercen de manera específica, para cada grupo de edad y sexo, el aspecto positivo derivado del abandono del tabaquismo hacia el que se esté más sensibilizado. En este sentido, el mensaje de estos consejos en los varones de mayor edad debería centrarse en la repercusión negativa del fumar sobre la salud y el beneficio que se obtendría de no hacerlo; en los fumadores de mediana edad, invitar a la reflexión sobre el papel del tabaquismo en la paternidad y maternidad responsable; y en los más jóvenes, concienciar no sólo de la repercusión física sino también estética que tiene el tabaquismo.