El comedor escolar tiene una gran relevancia en nuestro entorno, tanto por el número de escolares que lo usan como por hacerse cargo de la principal comida del día. Según fuentes del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, el 31,15% del alumnado educación primaria lo usaron durante 9 meses, 5 días a la semana, durante el curso 2013-20141. Las comunidades autónomas donde el comedor escolar se utilizó más fueron el País Vasco (66,65%), Madrid (54,9%) y Navarra (47,23%), y en las que menos se usó fueron Murcia (10,8%), Ceuta (9,87%) y Melilla (6,55%). De forma orientativa y por ser la comida de mediodía, la principal en los países mediterráneos, debería proveer el 30-35% de la energía y los nutrientes que los/las escolares necesitan al día2.

Se han utilizado diferentes acercamientos y propuestas para determinar la calidad de los menús ofertados en los centros escolares referida a las recomendaciones diarias de energía y nutrientes, siendo lo más frecuente el uso de cuestionarios que cuantifican el número de raciones de los distintos grupos de alimentos, como por ejemplo se hizo en el estudio Bilbao en 19963, el estudio Dime cómo comes en 20044 y algunos más recientes5–8. Otros estudios realizados en la Comunidad de Madrid9 y en la Comunidad de Castilla y León10 incorporan, además, un índice de cumplimiento de sus recomendaciones. En conjunto, en estos estudios, el número de menús mensuales analizados ha sido limitado, entre 6 y 36, focalizando las mediciones en 5 a 10 grupos de alimentos.

Con el fin de profundizar sobre estos aspectos se ha desarrollado un cuestionario de equilibrio alimentario para menús escolares (EQ-MEs)11. Con respecto a los instrumentos existentes, este incrementa los puntos analizados en los menús con una escala de 17 ítems, que contempla, además, grupos de alimentos críticos específicos, técnicas culinarias y la combinación de platos en el menú diario.

Al planificar los menús escolares, no solo debe pensarse en su contenido en nutrientes, sino también en la forma en que se suministran; es decir, cuáles son los alimentos que se eligen, cómo se preparan y con qué frecuencia semanal son servidos12. Y no solo es importante la correcta planificación del menú escolar para el equilibrio de la alimentación infantil, sino también su evaluación con una muestra amplia para comprobar que se cumplen las recomendaciones12,13.

Por ello, el objetivo del presente estudio fue evaluar el equilibrio alimentario de los menús escolares de la Comunidad Valenciana mediante el cuestionario EQ-MEs.

Se realizó un estudio observacional transversal para la evaluación alimentaria de los menús escolares de la Comunidad Valenciana. En 2013 había en dicha comunidad 952 colegios de educación primaria con comedor escolar. La estimación del tamaño muestral, para un nivel de confianza del 95%, una precisión del 3% y una proporción del 5%, sin considerar pérdidas, fue de 167 colegios. Se decidió escoger una muestra por conveniencia entre aquellos centros de educación primaria que tenían publicado, en su página web, el menú escolar mensual de mayo u octubre de 2013. Se analizaron los menús mensuales de 255 centros, de 20 días en cada uno, con un total de 5100 menús.

Como variables independientes se consideraron el tamaño de la población donde está ubicado el colegio (<10.000 vs. ≥10.000 habitantes; el Instituto Nacional de Estadística define como ciudad una población con ≥10.000 habitantes), la provincia donde está la ciudad del colegio (Alicante, Valencia o Castellón), la ubicación de la ciudad del colegio (costa o interior), la titularidad del colegio (público o privado), quién elabora el menú escolar (empresa o el propio colegio) y el mes del año en que se ofreció el menú (mayo u octubre).

Como instrumento para evaluar el equilibrio alimentario de los menús se utilizó un cuestionario elaborado ad hoc11 (tabla 1). El diseño y la validación de contenido se llevaron a cabo considerando las recomendaciones de organismos oficiales y mediante un panel de personas expertas en nutrición y salud pública. El cuestionario está conformado por 17 ítems referidos a grupos de alimentos (verdura cruda o ensalada, otros tipos de verdura, patatas, cereales como arroz o pasta, legumbres, carne, pescado, huevos, lácteos y fruta fresca), alimentos específicos (derivados cárnicos, pescado azul y postre dulce), técnicas culinarias (patatas fritas, pescado precocinado y fritos) y la combinación del primer y el segundo platos en el menú diario. Se consideró que un menú diario estaba mal combinado cuando el ingrediente principal del primer plato era del mismo grupo que el del segundo plato, o la guarnición del segundo era del mismo grupo que el ingrediente principal del primero. Los ingredientes principales del primer y el segundo platos puntúan como una ración, y los ingredientes secundarios o guarniciones como media ración. Cada uno de estos ítems (número total de raciones) se comparó con la recomendación de consumo mensual de su grupo, puntuando 0 si no la cumplía y 1 si la cumplía. La puntuación final se obtuvo sumando los puntos de los 17 ítems, dando lugar al índice EQ-MEs (rango: 0-17 puntos). La ordenación según este índice permitió realizar una clasificación del equilibrio del menú (elaborada por el grupo de expertos/as que confeccionó el instrumento): se consideró «muy poco equilibrado» de 0 a 3 puntos, «poco equilibrado» de 4 a 8 puntos, «adecuado» de 9 a 13 puntos, y «equilibrado» de 14 a 17 puntos.

Se consideraron como variables dependientes el índice y la escala EQ-MEs, así como cada uno de los 17 ítems del cuestionario.

El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS v.17. Se procedió a realizar un análisis descriptivo de las variables estudiadas. Se consideró p <0.05 como significación estadística. Para los contrastes de hipótesis de variables continuas (puntuación del índice EQ-MEs y media de raciones mensuales de los ítems del cuestionario) se utilizaron la prueba t de Student (para variables con dos grupos) y el test de ANOVA (para variables con tres grupos). Con el objetivo de valorar las asociaciones entre las variables independientes discretas y las proporciones de la escala EQ-MEs se usó la prueba de ji al cuadrado. También se utilizó la d de Cohen para valorar el tamaño del efecto en variables continuas entre grupos.

Como se muestra en la tabla 2, el 87,5% de los comedores escolares se encontraban en ciudades con más de 10.000 habitantes. Un 53,7% estaban en ciudades de interior. El 46,7% eran colegios de titularidad pública. En el 78,4% de los comedores, los menús lo diseñaba una empresa (35 empresas diferentes). El 62% de los menús estudiados correspondieron al mes de octubre.

Para el conjunto de los menús estudiados, la media estimada del índice EQ-MEs fue de 9,19 puntos (desviación típica [DT]: 2,29). Los menús fueron clasificados según la escala EQ-MEs de la siguiente forma: uno como muy poco equilibrado (0,4%); 98 como poco equilibrados (38,4%), 154 como adecuados (60,4%) y dos como equilibrados (0.8%).

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas según la provincia donde se ubicaba el colegio, con una mayor puntuación media en los pertenecientes a Castellón (10,35; DT: 2,28), y también cuando el diseño del menú fue realizado por una empresa (9,49; DT: 2,22) (tabla 3).

En la tabla 4 se exponen las medias de las raciones al mes de los distintos ítems del cuestionario EQ-MEs. En referencia a la adecuación de la oferta alimentaria a las recomendaciones, cabe destacar un exceso de patatas fritas, arroz, pasta, carne, fritos y lácteos, y una oferta deficiente de legumbres, pescado, pescado azul y fruta.

En referencia a la oferta alimentaria (raciones/mes), se observaron las siguientes diferencias estadísticamente significativas: los menús de los colegios de interior contenían más legumbres (5,54) que los de costa (5,13); los menús de los colegios de ciudades grandes contenían más patatas (4,84 vs. 3,87); los menús de los colegios de ciudades más pequeñas contenían más arroz y pasta (13,38 vs. 12,45), y lácteos (7,63 vs. 5,84); los menús diseñados por el propio colegio contenían más carne (14,04 vs. 13,29); y los menús confeccionados por empresas contenían más ensalada (17,58 vs. 12,62), verdura (6,19 vs. 4,52), legumbres (5,55 vs. 4,65), pescado (7,82 vs. 6.46), pescado azul (1,91 vs. 1,06), precocinados (4,37 vs. 3,64) y huevos (4,39 vs 3,48).

Además, los menús de mayo tuvieron más postres dulces (2,54 vs. 1,54) y los de octubre más legumbres (5,54 vs. 5,05); los menús de Alicante tuvieron más pescado (7,92 vs. 6,98), pescado precocinado (2,91 vs. 2,00) y patatas (5,15 vs. 4,45) que los de Castellón; los de Castellón tuvieron más legumbres (6,00 vs. 5,00) y embutido (3,53 vs. 2,37), y menos arroz y pasta (11,73 vs. 12,75) que los de Alicante. Según la titularidad de los centros, los menús de los colegios públicos tuvieron menos fruta (13,98 vs. 14,93), pero más ensalada (17,47 vs. 15,66), pescado (7,96 vs. 7,14), pescado azul (1,94 vs. 1,54), pescado precocinado (2,88 vs. 2,47) y huevos (4,55 vs. 3,88), que los de titularidad privada.

También se refleja la proporción de menús que cumplen las recomendaciones. Más del 60% de los menús cumplían las recomendaciones de ensalada, verdura cocida, derivados cárnicos, pescado precocinado, huevos y postres dulces. Las recomendaciones de legumbres, carne, pescado azul, fritos, lácteos y fruta fueron cumplidas por menos del 40% de los menús.

Los resultados del presente estudio muestran que, con el instrumento utilizado, un 60,4% de los menús escolares de la Comunidad Valenciana son adecuados. Sin embargo, se puede mejorar la oferta modificando la presencia de determinados grupos de alimentos, como el arroz y la pasta, las legumbres, la carne, el pescado, el pescado azul, las frituras, los lácteos y la fruta.

La mayoría de los estudios españoles encontrados describen las raciones de los grupos de alimentos, aunque como puede verse en la tabla 5 no todos contemplan los mismos grupos. Existe una gran variabilidad en los menús revisados, como por ejemplo 17 menús de Granada5, 6 y 14 menús en los estudios de Vizcaya6,7, o 36 menús en Castilla y León10. También cabe reseñar el pequeño número de grupos de alimentos estudiados en Granada5 (5 ítems), Bilbao3 (7 ítems), Sevilla8 (9 ítems) y Vizcaya6,7 (10 ítems).

En los menús de los estudios referenciados en la tabla 5 se observa, de 1996 a 2015, un aumento de las raciones de ensalada, patatas, pasta y arroz, carne, pescado, fritos, postre dulce y fruta. Sin embargo, se detecta un descenso de las raciones de legumbres y lácteos.

Comparando nuestros resultados con los de otros estudios, se observa una mejor adecuación a las recomendaciones de consumo de ensalada, verdura cocida, pescado y fruta. Sin embargo, es peor el cumplimiento de las recomendaciones referidas al consumo de arroz y pasta, legumbres, carne y fritos.

En España, dos estudios9,10 incluyen un índice para evaluar la calidad de los menús escolares. En el primero, realizado en la Comunidad de Madrid9, la media del índice es de 6,3 (en una escala de 0 a 12 puntos), que se corresponde con el 52,5% de la escala. En el segundo, en Castilla y León10, la media del índice está en 7,4 (en una escala de 0 a 15 puntos), que se corresponde con el 49,34% de la escala. En nuestro estudio, la media del índice es de 9,19 (en una escala de 0 a 17 puntos), que se corresponde con el 54,06% de la escala. Por tanto, aproximadamente, la media de calidad de los menús está en alrededor del 50% de la escala. Este resultado podría deberse a un artefacto metodológico.

En estos dos estudios también se contempla el porcentaje de cumplimiento de los menús en cada ítem del índice, aunque en el primero está estructurado como primer plato, segundo plato, guarnición y postre, sin reflejar el recuento total de raciones de los grupos de alimentos. En el segundo estudio hay diferencias sustanciales en el cumplimiento de los ítems en comparación con lo hallado en el presente estudio en la Comunidad Valenciana: mayor cumplimiento de los grupos de legumbres (37,6% vs. 8,3%), derivados cárnicos (70,2% vs. 2,8%), pescado (47,6% vs. 16,7%), lácteos (49,6% vs. 5,6%) y fruta (37% frente a 5,6%).

En la muestra de la Comunidad Valenciana, todos los menús se elaboraban en la cocina del centro escolar, a diferencia de otros estudios5,7–9 que también incluyeron servicio de catering o cocina central.

También en el estudio de la Comunidad Valenciana se ha tenido en cuenta quién diseña el menú, encontrándose puntuaciones más altas (mayor equilibrio) en los diseñados por las empresas de restauración, lo que podría deberse a la incorporación laboral de profesionales dietistas.

Las discrepancias observadas entre los resultados del presente estudio y los de otros pueden deberse a que, para poder comparar con otros índices, estos deben estar establecidos con las mismas recomendaciones. Otros estudios9,10 contemplan índices de calidad que usan las recomendaciones del Documento de consenso sobre la alimentación en los centros educativos (DoCACE, 2010)14, la guía alimentaria para los comedores de Castilla y León15 y la guía alimentaria para población española de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria16. El instrumento EQ-MEs propuesto en la Comunidad Valenciana se fundamenta en recomendaciones adaptadas de diversos organismos oficiales y en un panel de expertos11. Estas discrepancias también pueden deberse a las diferencias en la agrupación de alimentos relacionados, como verduras o patatas, o bien a la no contemplación de otros, como pescado azul, derivados cárnicos, etc.

Es de suma importancia la evaluación de la calidad de los menús escolares, ya que hay evidencia de que los servicios de comedor escolar contribuyen a aumentar los hábitos saludables de la población infantil17, y comer un menú escolar equilibrado se asocia con un patrón de consumo más saludable fuera del colegio18. Incluso encontramos un efecto protector del comedor escolar en la obesidad infantil19. Por otra parte, estudios realizados en países con elección por parte de los/las escolares de los platos que integran su menú (tipo autoservicio) reflejan que no cumplen las recomendaciones20–22.

Los resultados obtenidos en este estudio no pueden ser extrapolados a toda la oferta de menús escolares de la Comunidad Valenciana por tratarse de una muestra obtenida de forma no aleatoria; sin embargo, el número de comedores escolares analizados (255) hace pensar que las posibles divergencias y sesgos pueden ser de poca magnitud. Por otra parte, aunque lo ideal sería realizar el análisis de la oferta alimentaria sobre los menús servidos, en la mayoría de los estudios solo se contempla la evaluación del menú programado, siendo pocos los que utilizan como base del análisis la determinación de las raciones servidas23 o la ingesta real de los comensales. Haría falta diseñar estudios específicos para determinar las implicaciones en la salud de los escolares que tendría el mejorar la calidad y el equilibrio de sus menús en el colegio.

Entre las principales conclusiones del estudio destaca que, utilizando el cuestionario EQ-Mes, la mayoría de los menús ofertados en la Comunidad Valenciana son adecuados para la población infantil. Sin embargo, para mejorar su equilibrio deberían reducirse las raciones de patatas fritas, arroz y pasta, carne, fritos y lácteos, e incrementar las de legumbres, pescado, pescado azul y fruta.

Laura I. González Zapata.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Los autores expresan que no hay conflicto de intereses al redactar el manuscrito.

C. Llorens-Ivorra, J. Quiles-Izquierdo y M. Richart-Martínez concibieron y diseñaron el trabajo. C. Llorens-Ivorra e I. Arroyo-Bañuls llevaron a cabo la recogida de datos. Todas las personas firmantes aportaron ideas, realizaron el análisis y la interpretación de los datos, revisaron los borradores del manuscrito, aprobaron la versión final para su publicación y comparten la responsabilidad del artículo.

C Llorens-Ivorra, J Quiles-Izquierdo y M Richart-Martínez concibieron y diseñaron el trabajo. C Llorens-Ivorra e I Arroyo-Bañuls llevaron a cabo la recogida de datos. Todos los autores aportaron ideas, realizaron el análisis e interpretación de los datos, revisaron los borradores del manuscrito y aprobaron la versión final para su publicación. Los autores comparten la responsabilidad del artículo.

El/la autor/a para la correspondencia en nombre del resto de las personas firmantes garantiza la precisión, transparencia y honestidad de los datos y la información contenida en el estudio; que ninguna información relevante ha sido omitida; y que todas las discrepancias entre autores han sido adecuadamente resueltas y descritas.

Ninguna.

Ninguno.