Los estudios sobre la relación entre la salud y las crisis económicas se remontan a la década de 1930, cuando se pusieron de manifiesto los efectos perjudiciales de la inestabilidad económica y las recesiones sobre la salud de las personas1. Gran parte de la literatura existente se centra en los impactos relacionados con las fluctuaciones «normales» del ciclo económico, que pueden diferir sustancialmente de los que ocurren bajo circunstancias excepcionales de los mercados, como las que se afrontan actualmente2. Los efectos sobre la salud se han medido en términos de mortalidad general y específica, salud mental, incidencia de enfermedades transmisibles, resultados neonatales o consumo de alcohol, entre otros.

Los periodos de crisis económica suelen ir acompañados de un incremento de la mortalidad en la población general y en algunos subgrupos como la infancia, sobre todo en los países con menos recursos, en comparación con periodos anteriores a las crisis3. Por otra parte, hay algunos resultados empíricos, a partir de estudios ecológicos, que relacionan los periodos de recesión con una reducción en la mortalidad general en algunos países, lo que se denomina un efecto procíclico4. Este efecto se ha relacionado con la mejora de la salud de las personas trabajadoras que se mantienen en el mercado laboral en tiempos de crisis, así como con la reducción de algunas causas de muerte, fundamentalmente externas. Así, aunque los efectos negativos sobre la morbilidad y la mortalidad de las personas que pierden su empleo durante la crisis sean indiscutibles, el efecto neto en los datos agregados puede señalar una reducción de la mortalidad5.

La causa específica de mortalidad más estudiada en tiempos de crisis económica es el suicidio. Es bien conocido que la crisis económica del este de Asia en 1997-1998 dio lugar a un rápido incremento de la mortalidad por suicidios en algunos países6, así como el efecto de la actual recesión sobre el incremento de los suicidios en varios países de la Unión Europea en relación con el desempleo7–9.

Con menor frecuencia se han publicado los efectos de las recesiones sobre otras causas específicas, tales como la mortalidad cardiovascular tras la depresión de 1929 en Estados Unidos10 o durante la crisis argentina de finales de los años 1990 y comienzos de este siglo11. Un gran incremento de la mortalidad infantil o de las personas mayores se ha puesto de manifiesto en las crisis mejicanas de la década de 199012 y en países africanos en diferentes momentos históricos13. Por el contrario, normalmente se destaca la excepción de la mortalidad relacionada con el transporte, que se comporta de manera procíclica, es decir, disminuye durante las crisis en la mayoría de los estudios14.

Todo ello pone de manifiesto, en cualquier caso, las complejas relaciones de causa-efecto que subyacen a las crisis económicas y el nivel de salud. Factores culturales, sociales y especialmente políticos son determinantes para atenuar o acentuar los posibles impactos sobre la salud. Estos factores ayudan a explicar el dispar efecto de la crisis soviética de principios de los años 1990 en la mortalidad en Cuba y Rusia. Mientras que en el primer caso el impacto sobre la mortalidad fue reducido, e incluso se detectaron descensos importantes en la mortalidad por algunas causas (como la diabetes o la cardiopatía isquémica)15, en el segundo la mortalidad aumentó de forma drástica, fundamentalmente en los varones, por causas externas y relacionadas con el consumo excesivo de alcohol16.

Es importante, además, tener en cuenta el carácter promedio de los resultados de la mayoría de los estudios de mortalidad, lo que puede ocultar o minimizar el impacto negativo de las crisis en algunos subgrupos de la población. Esto plantea la necesidad de realizar abordajes desde la perspectiva de la desigualdad social. En España, la desigualdad social en la mortalidad ha sido observada repetidamente desde hace décadas17, pero no así el impacto que la actual crisis haya podido tener sobre ella, siendo éste un aspecto que, a pesar de su gran interés, también ha sido poco abordado en otros países. Las escasas referencias disponibles, la mayoría limitadas a los grupos en edad laboral, detectan efectos dispares de la crisis sobre las desigualdades en mortalidad18–21. La disponibilidad en Andalucía de información sobre la mortalidad según el nivel de estudios permite realizar un análisis de desigualdades en una de las comunidades autónomas con mayor impacto de la crisis en términos de incremento del desempleo.

En el contexto español, con la excepción de la mortalidad por suicidios22, no hay estudios sobre el impacto de la actual crisis económica. Hasta ahora, el único que aborda la relación entre la mortalidad por distintas causas en España y las fluctuaciones económicas se refiere a un periodo anterior (1980-1997)23. La necesidad de evaluar los efectos de la actual crisis económica sobre la salud y sobre las desigualdades en salud es, por tanto, imperiosa. Las políticas de austeridad que, con el objetivo de superar la crisis, están siendo impuestas por el gobierno de España, la Unión Europea, el Fondo Monetario Internacional y el Banco Central Europeo tienen y van a tener importantes repercusiones negativas sobre nuestro sistema nacional de salud24 y el de otros países europeos25. Estas políticas están configurando un experimento «natural» que puede facilitar la obtención de evidencias sobre las relaciones de causalidad entre los determinantes políticos y la salud de la población. La demostración de los impactos negativos de estas políticas sobre la salud de la población española podría contribuir de manera positiva a los esfuerzos que diferentes organizaciones de la sociedad civil están realizando para oponerse a ellas26.

El objetivo del presente estudio es analizar la evolución de la mortalidad general por sexo, por edad y por diversas causas específicas en España, la presencia de cambios en las tendencias que se hayan podido producir a partir del inicio de la crisis económica en el año 2008, y los posibles efectos sobre las desigualdades sociales en la mortalidad general en Andalucía.

Las defunciones por causas, edad y sexo corresponden a las publicadas por el Instituto Nacional de Estadística (INE) para los años 1999 a 2011. Para difundir las estadísticas de causas de defunción, el INE ha elaborado una lista corta de mortalidad de 102 causas27 como resultado de agregar las «Causas básicas de defunción» clasificadas a cuatro dígitos. Las poblaciones necesarias para el cálculo de indicadores proceden de los padrones municipales de habitantes de los años correspondientes. Con estos datos se han calculado las tasas ajustadas por edad a la población estándar europea. Los cálculos se realizaron para toda la población y para el grupo de edad de 15 a 64 años, separadamente para hombres y mujeres.

Para evaluar los cambios de tendencia se construyeron modelos segmentados de regresión de Poisson28. Como variable dependiente se utilizó la tasa ajustada por edad, y como independiente el año de defunción. El resultado de estos modelos es doble: identifican el momento en que se producen los cambios significativos de la tendencia y estimar la magnitud del aumento o el descenso observado en cada intervalo mediante los porcentajes de cambio anual (PCA). Se fijó hasta un máximo de dos puntos de cambio (joinpoint) en los modelos utilizados, y una significación estadística de 0,05. Se presentan resultados para una lista de 15 grupos de causas, que se corresponden con los grandes capítulos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (10ª revisión). Por la especial relevancia con respecto al objetivo del trabajo, también se añadieron a esta lista los suicidios y los accidentes de tráfico.

Considerando todas las edades, en el periodo de 1999 a 2011 se produjo un descenso de la mortalidad general en los hombres y las mujeres de España, con un PCA de -2,44 y -2,20, respectivamente; estos cambios son continuos en todo el periodo, sin variaciones en las tendencias (tabla 1). Las causas que más descendieron fueron las externas, y dentro de ellas los accidentes de tráfico, desde 2005 en los hombres y desde 2003 en las mujeres. La mortalidad por suicidios, tanto en hombres como en mujeres, ha tenido una tendencia descendente significativa, con fluctuaciones, y los modelos de regresión no detectan ningún cambio de tendencia (tabla 1 y fig. 1). Las enfermedades del sistema nervioso, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, fueron las únicas que presentaron una tendencia significativamente ascendente, con un PCA de 1,61 en los hombres y de 6,73 en las mujeres.

Figura 1.

Tendencia de la mortalidad por suicidios en España, según sexo, entre 1999 y 2011. Ajuste con regresión joinpoint.

(0.51MB).

En el grupo de edad de 15 a 64 años, la tendencia de la mortalidad por todas las causas es igualmente descendente, con un PCA de –2,45 hasta 2007 y de –3,66 hasta 2011 en los hombres, y de –1,77 en las mujeres (tabla 2). Las tendencias para el resto de las causas son similares a las de la población en su conjunto. Los accidentes de tráfico presentaron un PCA significativo, de alrededor de -5, hasta el año 2005, y de –14 hasta 2011, en ambos sexos, mientras que los suicidios en hombres tuvieron un PCA significativo, de –1,13, y en mujeres el PCA fue ascendente, no significativo, hasta el año 2003, cuando pasó a descendente significativo (tabla 2 y fig. 1).

Entre las limitaciones a señalar se encuentran las específicas de las estadísticas de mortalidad. En este sentido, y en relación con la crisis, es de especial interés considerar la calidad de la certificación como causa de la muerte de los suicidios. El estudio más reciente demuestra una importante infradeclaración de los suicidios en nuestro contexto29. Por otra parte, no se han introducido cambios relevantes en los sistemas de registro de defunciones que pudieran haber provocado modificaciones en la tendencia por esta causa. Sería recomendable explorar otras fuentes de datos sobre suicidios e intentos de suicidio, como los registros de altas hospitalarias o la atención en dispositivos de salud mental y emergencias.

A pesar de sus limitaciones, los estudios de mortalidad constituyen una de las opciones más accesibles para evaluar el impacto de la crisis sobre la salud de la población española. Sin embargo, hay pocas publicaciones al respecto. El artículo antes citado23 que aborda la relación entre la mortalidad por distintas causas en España y las fluctuaciones económicas medidas, entre otras variables, mediante el nivel provincial de desempleo, entre 1980 y 1997, señala un efecto contrario al esperado: la mortalidad disminuyó cuando se incrementó el desempleo, lo que se atribuye a diversos factores menos frecuentes durante los periodos de recesión económica (accidentes, consumo de alcohol, tabaco y grasas saturadas, entre otros). Sólo en la mortalidad por suicidios en los hombres se observó un incremento significativo. Ya con referencia a la actual crisis, y con datos de mortalidad por suicidios del periodo 2005-2010, en el único estudio publicado hasta la fecha se señala un aumento, desde 2008, del 8% de la tasa de mortalidad por esta causa22. Sin embargo, en años posteriores a 2010, no incluidos en el estudio, las tasas se sitúan en los valores de los años previos a la crisis. Este último dato, unido a la limitación del periodo temporal de referencia, la escasa potencia estadística disponible, así como respecto del criterio de definición de crisis30, permite plantear reservas sobre sus conclusiones.

Algunos autores asocian el no incremento de la mortalidad a la adopción de estilos de vida más saludables (más ejercicio físico, menor consumo de tabaco y alcohol) como efecto colateral de las crisis económicas4. Por otra parte, la disminución de la mortalidad por accidentes ha desempeñado un papel positivo en otros países31. En España, la disminución tan radical del empleo en el sector de la construcción, como consecuencia de la explosión de la «burbuja inmobiliaria», posiblemente ha provocado el descenso de la mortalidad por accidente laborales, mientras que el descenso de los accidentes de tráfico estaría relacionado con la reducción de la tasas de actividad en la mayoría de los sectores productivos. En esta última causa, las medidas preventivas que se venían aplicando explicarían además que la mortalidad ya estuviese descendiendo en los años previos al inicio de la crisis.

Para la medida del efecto de la crisis en las desigualdades en la mortalidad, el análisis se restringe a Andalucía por disponer de datos desagregados por nivel de estudios en la Base de Datos Longitudinal de Población de Andalucía (BDLPA)32,33. La BDLPA es una fuente estadística, desarrollada por el Instituto de Estadística y Cartografía de Andalucía, que integra información de distintas bases de datos estadísticas y administrativas. Con esta fuente, que parte de la población censal en 2001, se realizó un estudio longitudinal durante el periodo de 2002 a 2010. En esta cohorte, originalmente de 7,17 millones de personas, se produjeron más de medio millón de defunciones y alrededor de 61 millones de personas-año de seguimiento. Las variables seleccionadas fueron la edad, el sexo, la causa de defunción y el nivel máximo de estudios alcanzado. Se incluyeron las personas a partir de 30 años de edad. El nivel de estudios se agrupó en cinco categorías, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Epidemiología34: sin estudios, primer grado, segundo grado-primer ciclo, segundo grado-segundo ciclo y tercer grado. Se calcularon, por nivel de estudios y para cada sexo, las respectivas tasas anuales de mortalidad general, ajustadas por edad a la población estándar europea, entre los años 2002 y 2010. Se estimaron los PCA de las tasas ajustadas de mortalidad general para cada nivel de estudios y en cada sexo, mediante modelos de regresión joinpoint. La medida de desigualdad utilizada fue la razón de tasas (RT) con intervalos de confianza del 95% (IC95%), tomando como categoría de referencia el nivel de estudios de tercer grado.

En Andalucía, la tendencia de la mortalidad general es negativa, con un PCA de –1,91 en los hombres y –1,71 en las mujeres, ambos significativos (tabla 3). Para todos los niveles de estudios la tendencia es también significativamente descendente, con el menor PCA en el grupo sin estudios, de –1,08, mientras que en el grupo de tercer grado y a partir de 2007 se identifica un cambio significativo en el PCA, que pasa de –1,80 a –4,07. Tanto en los hombres como en las mujeres se observa un claro gradiente social en la mortalidad general. Las personas sin estudios presentan una mayor mortalidad relativa durante todo el periodo de seguimiento, y a partir de 2007 aumenta la desigualdad en los hombres. Respecto a los hombres con estudios de tercer grado, en los hombres sin estudios la RT en 2002 fue de 1,45 (IC95%: 1,38-1,52) y en 2010 pasó a 1,67 (IC95%: 1,59-1,75). En las mujeres se mantuvieron estables las desigualdades: las mujeres sin estudios, en relación con la categoría de referencia, presentaron una RT de 1,56 (IC95%:1,43-1,71) en 2002 y de 1,44 (IC95%: 1,34-1,54) en 2010 (fig. 2).

Figura 2.

Tendencias de las razones de tasas ajustadas de la mortalidad general según el nivel de estudios y el sexo. Andalucía 2002-2010. Cohorte BDLPA.

(0.41MB).

El presente estudio analiza por primera vez en España la mortalidad general en relación con la crisis desde la perspectiva de la desigualdad social. Partiendo de una desigualdad social en la mortalidad general anterior a la crisis, los resultados de Andalucía señalan un incremento relativo de ésta en los hombres a partir de 2007, debido a una caída más pronunciada de la tasas de mortalidad en el grupo de mayor nivel de estudios que en los grupos de primer grado y sin estudios. Sin embargo, en las mujeres se observa una situación distinta: las tasas en el nivel de estudios más alto se mantienen estables, frente a una mayor caída en los grupos con nivel de estudios más bajo, con lo que la desigualdad no aumenta. En otros estudios realizados en relación con las crisis de la década de 1990 en Nueva Zelanda y Corea del Sur se puso de manifiesto un aumento de las desigualdades absolutas y relativas, respectivamente, en ambos sexos18,19. En especial, las mujeres coreanas con bajo nivel de estudios se vieron más afectadas por la crisis que el resto de los grupos, al contrario de lo que observamos en Andalucía. En Japón, sin embargo, la crisis de los años 1990 se asoció con una elevación absoluta de la mortalidad general de directivos y profesionales, en relación con la de los trabajadores auxiliares o manuales20. En contraste con los estudios anteriores, al inicio de la década de 1990 no se detectó este efecto en Finlandia, y por el contrario, durante la crisis se atenuó el ritmo de crecimiento de las desigualdades observado en el periodo anterior, de crecimiento económico21.

Los resultados de España no permiten concluir que la tendencia en la mortalidad general se haya modificado a partir del inicio de la actual crisis económica. No se observa, en ninguna de las causas específicas ni en ninguno de los grupos de edad analizados, un aumento en las tasas ajustadas de mortalidad. Los datos indican que, con la excepción de las enfermedades del sistema nervioso, al menos desde el año 1999 se mantienen las tendencias negativas, sin detectar en el periodo 2008-2011 ningún cambio de tendencia significativo de signo positivo. Los PCA negativos más destacados se encuentran, en ambos sexos, en las causas externas, y entre ellas sobre todo en los accidentes de tráfico. No se identifica en ningún sexo un aumento en la tasa de mortalidad por suicidios.

La no observación de los efectos de la crisis sobre la mortalidad puede deberse en parte a la existencia de sólidas redes de apoyo familiar, que amortiguarían sus impactos negativos35, así como al mantenimiento de algunas prestaciones sociales. No obstante, también es posible que los efectos de la crisis sobre la mortalidad estén todavía pendientes de manifestarse36, ya que el aumento en la tasa de desempleo en España en la actual crisis ha precedido en varios años al incremento de la tasa de riesgo de pobreza en las personas en edad laboral, y puede ser necesario un periodo temporal más amplio para identificar algunos efectos sobre la mortalidad de la actual crisis económica. Los efectos pueden demorarse incluso décadas en aparecer, como así se ha observado en las personas expuestas durante sus primeros años de vida a condiciones económicas adversas como las que se dan en los periodos de crisis37,38.

A pesar de no encontrarse un efecto de la crisis sobre la mortalidad, en la cohorte de Andalucía se observa en ambos sexos un gradiente de desigualdad social en la mortalidad general. Las personas sin estudios presentan riesgos de muerte más altos que aquellas con mejor nivel educativo. En los hombres, la desigualdad relativa aumenta a partir del año 2007 como consecuencia de un menor descenso de las tasas de mortalidad de todos los grupos en comparación con el de mayor nivel de estudios, lo que podría interpretarse como un impacto diferencial de la crisis en la población masculina andaluza, desfavorable para los grupos con menor nivel educativo. Este efecto, sin embargo, no se observa en las mujeres.

Las decisiones políticas sobre cómo gestionar las crisis son el aspecto determinante para mitigar los posibles impactos negativos sobre la mortalidad y la salud en general. Las decisiones tanto sobre la asignación de prestaciones sociales como sobre el grado de seguimiento de las recomendaciones del FMI respecto a políticas fiscales y de ajuste estructural han demostrado influir en la mortalidad, como se observó en la crisis del sudeste asiático en la década de 199039. En este mismo sentido se encuentran las decisiones tomadas en Rusia, donde la adherencia a la terapia de choque para la transición al modelo capitalista se asoció con un aumento de la mortalidad muy destacado, sobre todo en los hombres40.

El mantenimiento de los dispositivos sanitarios asistenciales públicos, que a pesar de los recortes y copagos introducidos siguen siendo de acceso universal y gratuito, así como el de algunas prestaciones sociales ofertadas por el estado y las comunidades autónomas (desempleo, ayudas especiales), ayudan a mitigar el impacto de la crisis sobre la mortalidad. En este sentido puede considerarse la experiencia de Finlandia, donde a lo largo de la crisis de los años 1990 se produjo un sorprendente descenso de la mortalidad por suicidios y por muertes violentas en los hombres, mientras el desempleo aumentaba del 3,2% al 16,6% entre 1990 y 1993. Los autores relacionaron este comportamiento positivo de la mortalidad con el mantenimiento del gasto social durante la crisis y el aumento de las transferencias económicas a la población desempleada41. El aumento del gasto social también se ha encontrado asociado a una disminución de la mortalidad total en Europa entre 1985 y 200542.

Son necesarios estudios que abarquen un lapso de tiempo más prolongado y una mayor desagregación geográfica. Igualmente se precisan investigaciones que pongan de manifiesto las relaciones entre las políticas económicas y sociales con la mortalidad, prioritariamente desde una perspectiva de desigualdad social, de género y de edad. Para ello, es imprescindible disponer de datos de calidad de mortalidad del conjunto de España que incorporen variables sociosanitarias. En concreto, se recomienda poner en marcha intervenciones para incrementar la calidad de los datos de suicidio, uno de los indicadores más sensibles para monitorizar los efectos de la crisis, a partir de estudios sobre la validez de los registros actuales.

Todos los autores han participado en la elección de la estructura, los contendidos y la redacción del trabajo.

Ninguna.

Ninguno.