El estudio de la salud de la población migrada es de gran relevancia por sus implicaciones para los sistemas de salud y para la atención a las necesidades de salud de esta población. Desde la perspectiva del derecho a la salud1, las desigualdades sociales en salud asociadas al estatus migratorio resultan de gran importancia y cuentan con amplia evidencia empírica en población adulta. Esta desigual salud de la población migrante respecto a la autóctona se ha tratado de explicar tanto por las diferentes características de las sociedades de las que proceden las personas migrantes (habitualmente adoptando una perspectiva de análisis desde lo cultural) como por las condiciones de vida que experimentan en las sociedades de acogida, así como por el efecto de determinantes específicos de la salud, como es la discriminación2–4. Además, es conocido el «efecto del inmigrante sano», por el cual la población recién llegada tiene una mejor salud que la población autóctona, que empeora a medida que aumenta el tiempo de residencia en el país de destino5. Este carácter dinámico y complejo implica un importante desafío metodológico en la investigación sobre migración y salud, en especial cuando se estudia la salud en la etapa infantil, por ser un periodo en que la situación vital se define tanto por la situación individual como, de forma muy relevante, por la situación parental, y es conocida la influencia del nivel socioeconómico de los progenitores sobre la salud de la población infantil y juvenil6, y la importancia de la relación entre la salud en los primeros años del ciclo de vida y la capacidad de desarrollar una vida longeva y saludable en la etapa adulta7.

La definición de «migrante» que emplea la Organización de las Naciones Unidas es «alguien que ha residido en un país extranjero durante más de un año independientemente de las causas de su traslado, voluntario o involuntario, o de los medios utilizados, legales u otros»8. Por su parte, la Organización Internacional para las Migraciones utiliza una mayor variedad de términos para definir la complejidad de formas de movilidad humana que pueden asociarse con la migración: refugiados, solicitantes de asilo, migración laboral, irregular, calificada o no, de corto y largo plazo, de retorno, de temporada, etc.9. Más compleja es la caracterización de la migración si más allá de las definiciones formales se atiende a la complejidad de las situaciones vividas por las poblaciones migrantes en función de la combinación de su relación con la sociedad de destino y origen, la frecuencia de desplazamientos, las condiciones de vida, la situación administrativa, la percepción de la población y las pautas de interacción, lo que ha llevado a acuñar conceptos tales como transnacionalismo, asimilación, integración, segregación, superdiversidad, segunda generación, minoría étnica de origen migratorio, migración circular, diáspora y enclave étnico10.

En el caso de la población infantil y juvenil relacionada con la migración, se encuentra también una miríada de situaciones, desde aquella población que ha participado vivencialmente de la migración junto con sus progenitores (generación 1.5 de Rumbaut)11 hasta quienes, pese a ser autóctonos y no haber cambiado su residencia, son considerados migrantes porque sus progenitores lo fueron (segunda generación). Igualmente, destaca el fenómeno de los migrantes por debajo de la edad adulta que no cuentan con referentes familiares en la sociedad de acogida.

Entre la población infantil y juvenil se encuentra también una gran variedad de factores sociales determinantes de la salud, como pueden ser las diferencias en el acceso a diferentes tipos de capital (económico, educativo, cultural o social) debido a su hogar de referencia, el reconocimiento en mayor o menor grado de los derechos de ciudadanía, aspectos de tipo cultural e incluso hasta la existencia de rasgos físicos que los «racializan» ante los ojos de la sociedad, todo lo cual determina un marco de oportunidades variable en términos de oportunidades de integración o de barreras y experiencias de discriminación.

Todas estas situaciones, por su complejidad conceptual y la limitación de datos disponibles, contribuyen a invisibilizar el volumen real de estas generaciones en la investigación y sus características sociales particulares. En España, a 1 de julio de 2018 se contabilizan 6.324.075 personas nacidas en el extranjero (el 13,5% de la población total), y de ellas, 572.914 son menores de 18 años, lo que supone que un 6,5% de la población menor de 18 años ha nacido en el extranjero (generación 1.5), siendo invisible la segunda generación. Por otro lado, un 26% de la población total residente en España nacida en el extranjero ha adquirido la nacionalidad española12.

El objetivo de esta revisión es analizar cómo se mide el estatus migratorio en la población infantil y juvenil en la literatura científica sobre salud y desigualdades sociales en salud en Europa.

Se realizó una búsqueda sistemática de publicaciones desde el año 2007 hasta diciembre de 2017 en inglés, español y francés, en las bases de datos sanitarias y sociales PubMed y Social Sciences Citation Index. En la búsqueda se incluyeron para ambas bases de datos los mismos términos, relacionados con población infantil y adolescente, salud, determinantes y desigualdades sociales en salud, estatus migratorio y contexto geográfico. La estrategia de búsqueda seguida se muestra en la tabla 1.

Se incluyeron estudios primarios y secundarios que analizaban la salud y las desigualdades sociales en salud en la población infanto-juvenil en Europa, incluyendo los países de la Unión Europea (UE28), Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suiza. Se consideró población infanto-juvenil la menor de 18 años, y se incluyeron estudios que analizaran indicadores de salud desde el momento del nacimiento. Para ajustar el objeto de la revisión y evitar las particularidades de la literatura referida a otros temas, se excluyeron los estudios sobre conductas relacionadas con la salud y el uso del sistema sanitario, sobre personas con enfermedades específicas, estudios ecológicos y aquellos basados en las diferencias entre grupos étnicos sin origen migratorio. Tampoco se incluyeron resúmenes de congresos, estudios no empíricos (editoriales, cartas al director, protocolos, etc.), ni otras revisiones de la literatura, pero en estas últimas sí se consultaron las referencias que incluían y se seleccionaron si cumplían los criterios de inclusión.

Una vez eliminados los artículos duplicados, se realizó un pilotaje de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión a una muestra de artículos, tras el cual cuatro investigadores/as revisaron por pares los títulos o los resúmenes con el fin de seleccionar los artículos para lectura de texto completo. Cuando hubo discrepancias (10% de los artículos leídos) se consultó con un tercer miembro del equipo. Tras la lectura completa de los artículos se extrajo la siguiente información: país, primer/a autor/a, año de publicación, año(s) de los datos, diseño del estudio, indicador(es) de salud, indicador(es) de estatus migratorio, edad de la población o muestra, resultados más destacados y limitaciones mencionadas en los artículos. La extracción de la información de cada artículo se revisó por duplicado. Debido a la heterogeneidad de los diseños y las definiciones, se realizó una síntesis narrativa de los resultados13.

La búsqueda obtuvo 660 referencias en Social Sciences Citation Index y 137 en PubMed, de las cuales 16 fueron excluidas por ser duplicadas. Tras la lectura del título y del resumen de 781 referencias, se identificaron 124 artículos para la lectura del texto completo, de los cuales se excluyeron 74 (59,7%) por no cumplir los criterios de inclusión (fig. 1). Finalmente se incluyeron 50 artículos correspondientes a 47 estudios.

Figura 1.

Proceso de selección de los estudios.

(0.2MB).

Una gran parte son estudios realizados en los Países Bajos y en España, seguidos de Suecia, Alemania, Bélgica y Noruega. Solo un artículo procedía del Reino Unido, ya que una gran cantidad de los estudios encontrados de este país fueron descartados por utilizar la variable etnia sin origen migratorio. Veinte de los 50 artículos analizaban alguna variable de salud perinatal (prematuridad, bajo peso, mortalidad neonatal o perinatal), once analizaban variables de salud mental y nueve de salud dental (principalmente la existencia de caries), y diez artículos investigaban otras variables, como el sobrepeso u obesidad (tres), la calidad de vida relacionada con la salud (tres) y la prevalencia de diferentes enfermedades (cuatro). Es destacable que la mayoría de los estudios realizados en el contexto español analizaban la salud neonatal, y de forma similar en Bélgica, donde todos los estudios trataban la mortalidad fetal, perinatal o neonatal. Mientras, en el contexto holandés, el foco de interés fue la salud mental. La edad de la población estudiada fue diversa e influida por la/s variable/s analizada/s, en su mayoría al nacimiento, durante la primera infancia (hasta los 5 años) o entre los 6 y 15 años, y son escasos los estudios en jóvenes de 16 y más años (tabla 2).

La principal variable para definir el estatus migratorio fue el país de nacimiento (32 artículos), mientras que 15 utilizaron el país de nacionalidad. Así mismo, dos estudios realizados en España y uno en Italia utilizaron el «país de origen» para definir la población estudiada, aunque no es clara la variable concreta que se consideró14–16. Algunos estudios utilizaron más de una variable para definir a la población migrante, y en ocasiones la combinación de dos o más, o la complementariedad de estas (tabla 2).

Entre los estudios que utilizaron el país de nacimiento pueden diferenciarse los que consideraron una variable referida al/a la propio/a niño/a o adolescente, los que se referían a los progenitores (uno de ellos o ambos) y los que combinaban tanto la referencia al/a la hijo/a como a sus progenitores. En el primer caso, solo un artículo tenía en cuenta exclusivamente si los/las niños/as o adolescentes habían nacido en un país distinto al de residencia17. Cuando se hacía referencia solo a los progenitores, siete artículos de salud perinatal consideraron únicamente el país de nacimiento de la madre18–24, 13 tuvieron en cuenta que al menos uno de los dos progenitores (el padre o la madre) fuera nacido en el extranjero25–34, y seis artículos consideraron que ambos progenitores debían haber nacido en un país diferente al de residencia25,35–39. Finalmente, seis estudios utilizaron la complementariedad de las características de la población infantil o adolescente y de los progenitores40–44. Además, un estudio combinó el país de nacimiento de los/las menores de edad con el país de nacimiento o la nacionalidad de los progenitores, diferenciando entre «inmigrantes» y «descendientes», y mezclando el país de nacimiento y el país de nacionalidad de ambos progenitores como variables intercambiables45. Un estudio en Alemania atribuyó el estatus migratorio si el idioma usado en el hogar era diferente del alemán40, y dos artículos consideraron también a los/las abuelos/as, solo maternos46 o maternos y paternos47. Además, tres artículos compararon los indicadores de salud según diferentes variables de estatus migratorio 25,39,47.

Dentro de los estudios que usaron el país de nacionalidad también puede diferenciarse entre los que solo tienen en cuenta el país de nacionalidad de los/las niños/as o jóvenes48–51 y los que consideran el país de los progenitores (de uno o de ambos). Entre estos últimos, la gran mayoría se refieren al país de nacionalidad de la madre52–61 y todos estos analizan alguna variable de salud perinatal, excepto un estudio sobre salud bucodental57. Un estudio parece utilizar el país de nacionalidad de ambos progenitores (parents citizenship), aunque no se define claramente si ambos o cualquiera de los dos deben tener nacionalidad extranjera62. Además, dos estudios utilizan tanto el país de nacionalidad de la madre como el del padre, pero de forma independiente54,57.

Por último, más de la mitad (28) de los estudios consideraron grupos de origen específicos para analizar la salud, fundamentalmente por subcontinente o analizando solo la población de los principales países de origen en cada contexto (tabla 2). En 11 de los 50 estudios se excluyeron del análisis los países de origen con similares niveles socioeconómicos al del país de destino (tabla 2), y entre los que lo hicieron, algunos no especifican cómo diferencian entre Occidente y el resto, o bien toman clasificaciones internacionales como el Índice de Desarrollo Humano o el Atlas del Banco Mundial.

La revisión ha mostrado la diversidad de formas al definir el estatus migratorio de la población infantil y juvenil para el análisis de la salud y las desigualdades sociales en salud en Europa. La mayoría de los estudios utilizaron como característica definidora el país de nacimiento, bien sea del/de la niño/a o adolescente o de alguno de sus progenitores, aunque casi un tercio usaron la nacionalidad.

El país de nacionalidad es una condición jurídico-administrativa que es posible adquirir y, por lo tanto, la condición de extranjero/a en un determinado país de residencia es una característica mutable y que se pierde una vez adquirida la nacionalidad o la doble nacionalidad. Ello no significa, sin embargo, que el estatus de migrante desaparezca, ni tampoco las condiciones que bajo dicho estatus pueden estar influyendo en la salud3,63,64. Esto se debe a que el estatus migratorio se define por una variedad de procesos sociales que pueden determinar los resultados en salud, como el nivel y el tipo de aculturación, el tiempo de residencia en el país, la receptividad de la población de destino, el tipo de incorporación al mercado de trabajo y la situación administrativa. Ello motiva que, en las últimas décadas, la literatura sobre migración internacional haya tendido a sustituir como indicador para definir a la población migrante el país de nacionalidad por el país de nacimiento, de manera que no se excluya del análisis a la población migrante nacionalizada65,66, e igualmente invita a explorar el estatus migratorio considerando sus múltiples dimensiones.

En los estudios sobre salud poblacional, la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud incluyó la raza/etnia dentro de su marco conceptual67, siendo así mismo considerada por la Comisión para la reducción de las desigualdades sociales en salud en España como un eje de desigualdad social en salud 68, y que ha sido progresivamente incorporada a los estudios. La diversidad de maneras de medir este eje de desigualdad depende enormemente del contexto: se centra en las diferencias raciales en los Estados Unidos, analiza el origen étnico de la población en el Reino Unido, o bien el estatus migratorio de la población en gran parte de los países europeos69.

En Europa, a excepción del caso británico, el origen migratorio de la población ha sido el elemento considerado en los estudios de salud, aunque su definición es diversa y por tanto también su manera de medirla. La evidencia científica sobre las desigualdades en salud entre la población inmigrante y autóctona adulta en Europa es amplia70 y existe un consenso cada vez mayor sobre el uso del país de nacimiento como variable definidora66. Sin embargo, en el caso de la población infantil y juvenil, la definición del estatus migratorio no resulta sencilla dado que el estatus migratorio ya no es solo una cuestión propia (migrantes de primera generación), sino que también es adquirida o heredada de sus progenitores (migrantes de segunda generación)11,71. Además, la medición del estatus migratorio en la población infantil y juvenil se encuentra muy condicionada por la escasez de información acerca del origen migratorio, tanto propio como de los progenitores, que se recoge en los registros y las encuestas de salud. En este sentido, es en el registro de nacimientos donde los datos sobre la madre, incluyendo su origen, se recogen de forma más sistemática, lo cual ha determinado que una parte importante de los estudios incluidos en esta revisión analicen la salud perinatal, considerando solo a la madre para la definición de migrante del/de la niño/a16,18–24,52,53,55,56,58–61. Asimismo, no son abundantes los estudios sobre población adolescente y en la primera juventud26,40,44,45,51,62, debido seguramente a la escasez de datos sobre salud para estas edades más allá de aquellos obtenidos en el contexto escolar, y las principales variables de salud analizadas son la salud mental29–31,40,41,43,48,49,51 y la salud dental26,45,62.

Por otro lado, la consideración de ambos progenitores o solo de uno de ellos para la transmisión del estatus migratorio no parece seguir un patrón en la literatura. Mientras algunos estudios utilizaron el origen migratorio de ambos progenitores a la vez25,35–39, lo más frecuente fue considerar como migrante al descendiente de al menos un progenitor migrante, ya fuera solo la madre18–24,52,54–61, especialmente en los estudios de salud perinatal, o bien cualquiera de los dos25–34,54,57. La mayoría de los estudios no justifican el uso de la variable elegida, explican escasamente su elección y no reflexionan sobre la idoneidad de esta o su posible impacto en los resultados, seguramente por la imposibilidad de elegir entre más de una variable dada la limitada disponibilidad de información diversa sobre el estatus migratorio en las bases de datos.

Entre las limitaciones de esta revisión se encuentra la no inclusión de la literatura sobre diferencias étnicas que no tuvieran un origen migratorio, muy desarrollada en el contexto anglosajón. Sin embargo, ello es coherente con el propósito de la revisión. Tampoco se analizaron la calidad de los estudios ni los resultados en salud que estos proveían, puesto que el objetivo no era realizar una síntesis de resultados en salud, sino recoger las diferentes maneras de medir el estatus migratorio en el contexto europeo y su comparabilidad. En este sentido, la heterogeneidad encontrada subraya la dificultad para la comparación temporal y geográfica de los resultados de la literatura hasta la actualidad. Igualmente, se detecta una falta de justificación de los indicadores escogidos.

La definición de estatus migratorio en la población infantil y juvenil es poliédrica, y resulta compleja la elección de un único indicador válido para todos los estudios, que puede depender en gran medida de los objetivos que se planteen y especialmente de la información disponible. En todo caso, se considera recomendable utilizar el país de nacimiento del/de la niño/a o de los progenitores como variable principal, ya que resulta más comprehensivo de las características diferenciales que pueden estar actuando como generadoras de desigualdades en salud respecto a la población infantil de origen autóctono, y que puede ser complementada con otras características como el tiempo de residencia o la situación administrativa en el país de destino. Serían necesarios una mejor definición y un consenso sobre este eje de desigualdad en dicha población para mejorar el conocimiento científico, de manera que ello ayudara al diseño de políticas públicas encaminadas a reducir las desigualdades sociales en salud desde la infancia.

Carlos Álvarez-Dardet.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Y. González-Rábago, D. La Parra, R. Puigpinós-Riera y M. Pons-Vigués concibieron y diseñaron la revisión sistemática. Y. González-Rábago realizó la búsqueda bibliográfica y todas las personas firmantes realizaron la adquisición de datos. Y. González-Rábago y D. La Parra redactaron la versión inicial del manuscrito. Todas las personas firmantes contribuyeron al análisis y la interpretación de los datos, hicieron una revisión crítica del manuscrito con importantes contribuciones intelectuales y aprobaron la versión final para su publicación.

A Carmen Vives y Davide Malmusi por su valiosa contribución en la ideación del estudio y en sus primeras fases, así como a Luis Rajmil por sus acertados comentarios durante la primera concepción del trabajo. A Isabel Mosquera, por su consejo experto para la realización de la búsqueda bibliográfica.

Este artículo ha sido realizado en el marco del Grupo de Trabajo de Determinantes Sociales de la Salud de la Sociedad Española de Epidemiología, que ha financiado los costes de publicación.

Ninguno.