Los medios de comunicación y los colegios profesionales de médicos han señalado con asiduidad que uno de los principales problemas en la asistencia primaria es el exceso de burocracia. Este problema se ha visto agravado con las sucesivas olas de COVID-19 en la medida en que situar a los centros de asistencia primaria en el límite de su capacidad para atender a todos los pacientes ha contribuido a incrementar la percepción generalizada de pérdida excesiva de tiempo en trámites administrativos1–5. Este problema afecta al núcleo duro de la profesión médica, ya que se percibe que la burocracia impide ser médico y es la causante, en parte al menos, de la sensación de hastío que perciben algunos profesionales de la salud. Los colegios profesionales de médicos han reaccionado reclamando la creación de nuevas figuras profesionales, como los asistentes clínicos, que asuman una buena parte de las tareas administrativas y liberen tiempo de los médicos para dedicarlo a las tareas que consideran propias de su profesión.

Esta preocupación es constante en la literatura científica que se refiere a las tareas ilegítimas como fuente de estrés entre los profesionales de la salud6–8 y relaciona las cargas administrativas con la desmotivación, la insatisfacción y el malestar profesional o el burnout9–11. Este artículo contribuye al estudio empírico de estas relaciones en el ámbito español centrándose en la relación entre carga administrativa (variable independiente) y motivación intrínseca y bienestar profesional (variables dependientes), y lo hace en el contexto de la medicina familiar y comunitaria. La principal hipótesis del estudio es que existe una relación negativa entre la carga administrativa y estas dos variables.

En segundo lugar, se analiza en qué medida los centros de asistencia primaria que prestan una mayor atención a tres necesidades psicológicas básicas (autonomía, sentido de competencia y capacidad de relación) que una de las principales teorías de la motivación (self-determination theory)12–14 identifica como generadora de motivación intrínseca compensan el efecto negativo de la carga administrativa. Analizar las necesidades básicas, la motivación intrínseca y el bienestar profesional tiene sentido en el contexto catalán, donde los centros de asistencia primaria están gestionados de acuerdo con modelos diferentes. Con esta finalidad, se comparan los resultados de centros de asistencia primaria gestionados por el Instituto Catalán de la Salud (ICS), por organizaciones sanitarias integradas (OSI, hospitales del tercer sector que tienen asignados algunos centros de asistencia primaria) y por entidades de base asociativa (EBA, de gestión privada que prestan servicios de asistencia primaria pública en algunas áreas sanitarias).

El artículo tiene, por tanto, tres objetivos: primero, analizar la relación entre carga administrativa y motivación intrínseca y bienestar profesional; segundo, determinar en qué medida la mayor atención a tres necesidades psicológicas básicas compensa el efecto negativo de la carga administrativa; y tercero, comparar estas dos asociaciones entre centros gestionados de acuerdo con distintos modelos de gestión.

En relación con las variables independientes, en primer lugar, para medir red tape se ha utilizado la medida desarrollada por Van Loon et al.23 que incluye seis ítems y dos componentes en los que se pregunta si los trámites administrativos tienen una clara función, contribuyen a las finalidades y ayudan al profesional a realizar su tarea. Por otra parte, se pregunta en qué medida generan presión, quitan tiempo y producen retrasos (v. Apéndice on-line). En segundo lugar, para medir la carga administrativa la encuesta incluye ítems validados en estudios previos sobre historias clínicas y carga administrativa19,24 que se centran en los costes de aprendizaje, de cumplimiento y psicológicos (v. Apéndice on-line). En nuestro caso, las preguntas no solo se refieren a las historias clínicas, sino también al teletrabajo y las derivaciones. Por último, para determinar la autonomía en el puesto de trabajo, la relación con otros profesionales y la medida en que el médico recibe información sobre su rendimiento, lo que está directamente relacionado con su sentido de competencia, se utilizan ítems validados en estudios previos25 (v. Apéndice on-line).

En relación con las variables dependientes, para medir la motivación intrínseca y la motivación extrínseca se utiliza la escala propuesta por Gagné et al.26, que incluye seis ítems por cada tipo de motivación (v. Apéndice on-line). Por ejemplo, un ítem de motivación intrínseca es «Porque disfruto haciendo mi trabajo», y uno de motivación extrínseca es «Hago este trabajo por el sueldo». La medida de bienestar o satisfacción en el trabajo se ha realizado con un único ítem que se ha utilizado previamente en el contexto catalán y pregunta directamente por la calidad de vida en el trabajo.

Tanto para las variables independientes como para las dependientes se utiliza una escala de Likert de siete puntos. Las variables utilizadas han sido validadas para distintos idiomas, pero no para catalán ni español, que son los idiomas en los que se realizó la investigación. La totalidad de los ítems y sus respectivas fuentes se encuentran en el Apéndice on-line.

El análisis de los datos se realizó con R-Studio versión 1.3.1093. Se propone un modelo de regresión de mínimos cuadrados ordinarios para el impacto tanto del red tape como de la carga administrativa, así como de los efectos de la percepción de una mayor autonomía, relación con otros colegas y competencia individual. Dado que la distribución de la muestra no es normal, para el análisis de las diferencias entre los modelos de gestión y la medida en que estas diferencias son significativas se ha utilizado la prueba ANOVA no paramétrica (Kruskal-Wallis) y post hoc no paramétrica (Wilcoxon-Mann-Whitney).

El análisis utiliza los datos de una encuesta realizada en 2021 a través de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria, que agrupa a unos 4500 médicos en Cataluña. La encuesta se realizó on-line con el objetivo de obtener un número máximo de respuestas del conjunto del colectivo sin cuotas previas. Se recogieron 542 cuestionarios válidos de médicos que trabajan en centros de asistencia primaria: 387 en centros dependientes del ICS, 85 en OSI y 70 en EBA. El número de respuestas es suficiente en términos de poder estadístico. Al incluir variables construidas con múltiples indicadores y con escalas Likert, se ha comprobado su fiabilidad con alfa de Cronbach (v. Apéndice on-line).

El perfil de los participantes en la encuesta se corresponde con el perfil mayoritario del colectivo de médicos de familia: mayoría de mujeres (74%), de nacionalidad española (90%) y entre 41 y 50 años de edad (34%). En términos generales, como se puede ver en la tabla 1, el conjunto de las personas que ha respondido a la encuesta muestra un nivel de bienestar profesional intermedio (3,5), niveles más altos de motivación intrínseca (4,76) que de motivación extrínseca (3,18) y niveles declarados de autonomía y de relación con otros colegas relativamente altos comparados con el nivel de información que reciben sobre su rendimiento. Las preguntas que hacen referencia a red tape son las que tienen peor valoración (5,33 en una escala de 1 a 7), mientras que la carga administrativa medida según los costes de aprendizaje, cumplimento y psicológicos relativos a procedimientos relacionados con historias clínicas, derivaciones y teleconsultas es también relativamente alta (4,44), pero por debajo de red tape.

El análisis de regresión múltiple presenta el nivel de asociación entre las variables independientes o de control y las variables dependientes. El modelo cumple los supuestos de la regresión: el error presenta una distribución normal (prueba de Kolmogórov-Smirnov), la variabilidad de los residuos es constante (homocedasticidad) y los residuos de las variables son independientes entre sí (multicolinealidad).

Como se puede ver en las tablas 2 y 3, en relación con los dos principales tipos de motivación, la carga administrativa se asocia con un impacto significativo y negativo en la motivación intrínseca, mientras que el red tape lo hace con un impacto igualmente significativo y negativo, pero en la motivación extrínseca. En el caso del bienestar profesional, tanto la carga administrativa como el red tape tienen una relación significativa y negativa, de acuerdo con investigaciones previas sobre el impacto de las tareas ilegítimas en la satisfacción con el trabajo6–8. En este estudio no se ha medido el estrés como variable dependiente, pero entre los ítems para medir el coste psicológico de la carga administrativa uno de ellos se relaciona con el estrés, lo que nos permite afirmar que la carga administrativa tiene un coste psicológico que repercute en el bienestar de los médicos.

Las variables que representan las necesidades psicológicas básicas que de acuerdo con la teoría de la autodeterminación alimentan la motivación endógena o intrínseca12–14 tienen un efecto claramente positivo tanto en este tipo de motivación como en el bienestar profesional. La que tiene un mayor efecto es la percepción de autonomía. La capacidad de relación con otros profesionales (relatedness) tiene asimismo un impacto significativo tanto en la motivación intrínseca como en el bienestar profesional, lo que es coherente con la teoría de la autodeterminación. En cambio, la relación de esta variable con la motivación extrínseca es negativa y significativa, lo que vendría a confirmar los resultados de la literatura que distingue entre estilos de gestión que ponen mayor énfasis en la motivación intrínseca y en el cuidado de las necesidades básicas y aquellos otros que se centran en la motivación extrínseca y para los que la atención de las necesidades básicas no es relevante27. Por último, la recepción de información sobre el rendimiento individual que permitiría a los médicos de familia tener una mejor idea de su competencia, al igual que en el caso de la autonomía, está claramente relacionada de manera significativa y positiva con el bienestar profesional y con los dos tipos de motivación,

Las tres variables demográficas incluidas como variables de control no tienen efectos significativos, salvo la nacionalidad, lo que indicaría una pequeña preferencia por motivadores extrínsecos entre los médicos de familia nacidos fuera de España respecto a los nacidos aquí trabajando en el sistema de salud catalán.

Finalmente, como se observa en la tabla 4, las percepciones de carga administrativa y de red tape varían entre los modelos de gestión. Son superiores entre los profesionales que trabajan en centros gestionados por OSI (que integran hospitales propiedad de corporaciones parapúblicas y algunos centros de asistencia primaria) y por el ICS. Utilizamos el método ANOVA y luego análisis post hoc y determinamos que las diferencias existentes entre las EBA y los otros modelos de gestión son significativas; en cambio, las diferencias entre ICS y OSI no son significativas. En las tres necesidades básicas (autonomía, capacidad de relación con otros profesionales y sentido de competencia), que se han sustituido por feedback sobre el propio rendimiento, los valores para las EBA son más elevados que para los otros dos modelos de gestión, y las diferencias entre las medias son significativas en los tres casos. Las EBA también presentan valores más altos de los dos tipos de motivación y de bienestar profesional, siendo significativas las diferencias con las medias para OSI e ICS.

El entorno laboral de los especialistas en medicina familiar y comunitaria es cada vez más complejo, y una parte de esta complejidad deriva de la carga de trabajo de carácter administrativo, lo que sin duda alimenta la percepción de que la proporción de tareas innecesarias se ha ido incrementando. Esta es una tendencia general que puede afectar al entorno social del médico de familia y tener una influencia psicológica negativa, en la percepción del rol profesional o incluso en la capacidad de atraer a nuevos profesionales a la medicina familiar y comunitaria.

En este artículo se muestran dos procesos que afectan a la motivación intrínseca y el bienestar de este colectivo profesional, uno de forma negativa y el otro de forma positiva. La percepción de carga administrativa y de red tape es claramente desmotivadora y disminuye la satisfacción en el trabajo. Por el contrario, la autonomía individual, las oportunidades de relación entre profesionales y el feedback sobre rendimiento son motivadores y alimentan la percepción de bienestar profesional.

En otras palabras, el red tape (trámites inútiles, con funcionalidad baja) es percibido como una pérdida de tiempo para obtener recompensas externas que en mayor o menor medida todos los profesionales persiguen, si bien con distintas combinaciones de factores intrínsecos y extrínsecos. La carga administrativa, y por tanto los costes de aprendizaje, cumplimiento y psicológicos de la tramitación administrativa (en este caso, completar historias clínicas, derivaciones a otros servicios o la atención por teleasistencia), mellan el interés por el trabajo y afectan a la parte más relacionada con la curiosidad intelectual y la voluntad de resolver problemas. En sentido contrario, satisfacer las necesidades psicológicas básicas de los profesionales y en particular la autonomía o capacidad de decidir con el mayor grado de libertad posible las tareas que realizan, así como su priorización, es la acción que mayor impacto positivo puede tener en los dos tipos de motivación y en el bienestar profesional.

Entre los modelos de gestión de la asistencia primaria en Cataluña, el modelo EBA, inicialmente diseñado para dotar de mayor autonomía a los centros de asistencia primaria, sería el que mejor controla el efecto negativo de las cargas administrativas, ofreciendo al mismo tiempo una mejor gestión de las necesidades psicológicas básicas, lo que redunda en una mayor motivación intrínseca y satisfacción en el trabajo. Si bien los tres modelos de gestión no presentan resultados muy dispares, estos apuntan a que sí hay algunas diferencias entre OSI, ICS y EBA, mientras que no se han encontrado diferencias entre los centros gestionados por el ICS y por OSI. Los ligeramente mejores resultados de los centros gestionados por EBA indican que es posible mejorar la gestión del personal prestando mayor atención a la autonomía individual, a la capacidad de relación y al sentido de competencia sobre la base de una mejor información sobre el rendimiento individual. En el mismo sentido, el conjunto de los centros de asistencia primaria se puede beneficiar de los esfuerzos por reducir trámites sin funcionalidad y de cualquier reforma que limite la carga administrativa que sufren los profesionales.

Finalmente, es preciso reconocer algunas limitaciones. La principal deriva del hecho de que algunos profesionales no respondieron a la encuesta y otros sí, lo que implica algún sesgo en la medición de la motivación y el bienestar profesional. Sin embargo, este estudio tiene suficiente poder estadístico y utiliza ítems previamente validados y técnicas de análisis con los controles adecuados que contribuyen a su validez. Los resultados son extrapolables a otras comunidades autónomas distintas de Cataluña, dada la similitud en el funcionamiento de la asistencia primaria. Futuras investigaciones podrían replicar la nuestra para corroborar los resultados con datos de otras comunidades autónomas.

Datos disponibles a petición al autor de correspondencia.

David Cantarero.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

X. Ballart, F. Ferraioli y A. Iruela concibieron el estudio y elaboraron el diseño. Los tres también colaboraron en la recopilación de datos. F. Ferraioli preparó la base de datos. X. Ballart y F. Ferraioli realizaron los análisis y redactaron la primera versión del artículo. Los tres firmantes interpretaron los resultados, revisaron el manuscrito de forma crítica y aprobaron la versión final del trabajo para su publicación.

Este artículo se ha beneficiado de la financiación del proyecto del Ministerio de Economía y competitividad español CSO2017-86653-P.

Ninguno. A. Iruela trabaja como médico en uno de los centros analizados, pero ello no supone ningún conflicto de intereses ya que no se presentan resultados por centro. La realización de este estudio no ha recibido financiación salvo en lo que se refiere al proyecto de investigación básica del ministerio en el que X. Balart es investigador principal.