Toda actividad humana comporta un margen de error, y la asistencia sanitaria no es una excepción. Los eventos adversos (EA) en este ámbito no son solo fruto de los fallos humanos, sino que también, como acertadamente explica Reason1, se producen por una interacción de sistemas complejos y fallos latentes en el sistema. Los procedimientos asistenciales en el ámbito sanitario no son inocuos; se estima una incidencia de EA en torno al 4-17%, de los cuales el 50% serían evitables2.

Por este motivo, es fundamental fomentar una cultura de seguridad, establecer líneas estratégicas en seguridad del paciente y aplicar prácticas clínicas seguras para reducir los EA3.

El término «cultura de seguridad» fue introducido por la International Atomic Energy Agency tras el accidente nuclear de Chernóbil en el año 1986. Es un concepto complejo que, a día de hoy, acepta más de una definición. La European Society for Quality in Healthcare4 la define como el modelo integrado de comportamiento individual y organizativo, basado en creencias y valores compartidos, continuamente orientado a minimizar los daños asociados a la atención sanitaria.

Por su parte, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente5 se refiere a la cultura de seguridad del paciente como el resultado de los valores, las actitudes, las percepciones, las competencias y los patrones de comportamiento individuales y colectivos que determinan el compromiso, así como el estilo y la competencia con la gestión de la salud y la seguridad de la organización. La cultura de seguridad del paciente representa los aspectos más estables y duraderos de una organización, define cómo es y explica por qué ocurren las cosas. El clima de seguridad define lo que sucede en un momento dado y es el componente medible de esa cultura de seguridad6,7.

Hoy en día, el empleo de cuestionarios como herramienta para medir el clima de seguridad en el ámbito sanitario ha demostrado su utilidad para hacer que los sistemas sanitarios sean más seguros8–10. Una organización con una actitud proactiva hacia una cultura de seguridad positiva resulta eficaz para mejorar la seguridad del paciente11–13.

Entendemos por «seguridad del paciente» la reducción del riesgo o daño innecesario hasta un punto mínimo aceptable, según los conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto donde se presta la atención, frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro14. Su medición nos permitirá identificar cuáles son las debilidades del sistema, de manera que se puedan diseñar estrategias orientadas a minimizar el riesgo asistencial.

La revisión de la literatura15–17 aporta, entre otros, dos cuestionarios: la Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPS)18 y el Safety Attitudes Questionnarie, ambos recomendados por la European Union Network for Patient Safety19 para medir la cultura de seguridad.

Los objetivos del presente estudio son: 1) determinar la percepción de seguridad que tienen los/las profesionales sanitarios/as y no sanitarios/as en un hospital universitario; 2) describir el clima de seguridad con sus fortalezas y debilidades; y 3) evaluar las dimensiones valoradas negativamente y establecer áreas de mejoras.

Estudio transversal y descriptivo realizado en el Hospital Universitario San Juan de Alicante, perteneciente al Departamento de Salud Alicante-San Juan de Alicante, el cual forma parte de la red sanitaria de la Comunidad Valenciana, adscrito a la Agencia Valenciana de Salud. Se trata de un hospital de tercer nivel que atiende a una población de 224.100 habitantes y está dotado con 352 camas funcionantes.

El estudio se realizó entre los/las profesionales sanitarios/as y no sanitarios/as del hospital. Se consideró profesional a médicos/as, enfermeros/as, personal en formación (médicos/as, enfermeros/as, matronas y residentes de farmacia), auxiliares de enfermería, farmacéuticos/as, celadores/as y fisioterapeutas, y profesionales no sanitarios/as a los/las auxiliares administrativos/as, técnicos/as (laboratorio, anatomía patológica, radiología y radioterapia), gerencia/dirección y radiofísicos/as.

Los criterios de inclusión fueron pertenecer al personal sanitario y no sanitario con contrato de larga duración (mayor de 6 meses), y los de exclusión fueron ser personal con contrato de corta duración (inferior a 6 meses), personal con contrato de guardias médicas o paciente.

Para obtener estimaciones con un nivel de confianza del 95%, una precisión del 5% y una proporción de 0,5 en el peor de los casos, fue necesario obtener 100 cuestionarios cumplimentados para una población de estudio de 1231 personas.

Se utilizó como instrumento de medición la HSOPS de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) adaptada al español20. Se trata de un cuestionario autoadministrado con 42 ítems relativos al clima de seguridad agrupados en 12 dimensiones (tabla 1), una pregunta sobre la calificación global (de 1 a 10) del clima de seguridad percibido, otra sobre la notificación de EA en el último año, y preguntas sobre características sociolaborales de los/las profesionales. Los 42 ítems relativos a las percepciones de los/las profesionales sobre la seguridad tienen cinco opciones de respuesta en una escala tipo Likert: de 1 (muy en desacuerdo o nunca) a 5 (muy de acuerdo o siempre).

Se entregó una carta informativa al equipo directivo, los/las jefes/as de servicio y los/las supervisores/as en la que se explicaban los objetivos del estudio, y una vez transcurridas 2 semanas se habló personalmente con cada uno/a para explicarles el proyecto.

De acuerdo con los datos facilitados por la Dirección de Recursos Humanos en abril de 2014, y garantizando la confidencialidad de los datos y el secreto estadístico según la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, se procedió a la entrega del cuestionario en sobre cerrado y con una tarjeta identificativa del trabajador para su cumplimentación de manera voluntaria y anónima, junto con una carta de presentación. La recogida se realizó mediante su envío al servicio de cirugía o en mano en los distintos servicios, siempre sin la tarjeta identificativa y en un sobre cerrado.

Se realizó un análisis de frecuencias inicial por ítems, conservando las opciones de respuesta originales. Para el análisis global por dimensiones se modificó la escala de las preguntas. Las respuestas del cuestionario se recodifican en tres categorías: 1) negativa: muy en desacuerdo/nunca y en desacuerdo/raramente; 2) neutra: ni de acuerdo ni en desacuerdo/a veces; 3) positiva: de acuerdo/casi siempre y muy de acuerdo/siempre. Con esta codificación se calcularon las frecuencias relativas de cada categoría, tanto para cada uno de los ítems como para el indicador compuesto de cada dimensión. Estas estimaciones puntuales se acompañaron del correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC95%).

Se calcularon indicadores compuestos para cada una de las dimensiones de la escala mediante la fórmula: Σ Número de respuestas positivas en los ítems de una dimensión / Número de respuestas totales en los ítems de una dimensión.

Para clasificar un ítem o una dimensión como «fortaleza» se emplearon los siguientes criterios alternativos:

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  ≥75% de respuestas positivas (de acuerdo/muy de acuerdo o casi siempre/siempre) a preguntas formuladas en positivo.

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  ≥75% de respuestas negativas (en desacuerdo/muy en desacuerdo o nunca/raramente) a preguntas formuladas en negativo.

Para clasificar un ítem o una dimensión como «debilidad» se emplearon los siguientes criterios alternativos:

• •

  ≥50% de respuestas negativas (en desacuerdo/muy en desacuerdo o raramente/nunca) a preguntas formuladas en positivo.

• •

  ≥50% de respuestas positivas (de acuerdo/muy de acuerdo o casi siempre/siempre) a preguntas formuladas en negativo.

El análisis de fortalezas y debilidades se realizó para cada ítem y para las dimensiones en su conjunto.

El análisis se presentó de forma global y según el tipo de estamento (sanitario y no sanitario), el tipo de profesión (médicos/as, enfermeros/as, auxiliares de enfermería, celadores/as, farmacéuticos/as y otros [fisioterapeutas y personal no sanitario, como administrativos/as, técnicos/as, radiofísicos/as y gerencia]) y el tipo de servicio (médicos, quirúrgicos, unidad de cuidados intensivos, farmacia y otros servicios [fisioterapia y rehabilitación, radiología, medicina nuclear, anatomía patológica, laboratorio, neurofisiología, unidad de admisión y documentación, quirófano, docencia, diversas unidades]), y se determinó si había diferencias según estas variables.

Para analizar si variaba la relación entre la frecuencia de las respuestas positivas, neutras o negativas de los ítems por estamento, tipo de profesión y tipo de servicio se empleó la prueba de ji al cuadrado. Para determinar si había diferencias entre estamentos, tipo de profesión y tipo de servicio en la puntuación obtenida en cada una de las dimensiones (mínimo 0; máximo 100), tratadas como variable continua (porcentaje de respuestas positivas para cada dimensión), se realizó un ANOVA. Se empleó la F de Snédecor si las varianzas eran homogéneas, y las pruebas robustas de Welch y Brown-Forsythe en caso contrario.

Con el fin de estimar de forma no sesgada los resultados globales se ponderaron las respuestas de los/las profesionales siguiendo su distribución en la población a estudio (Hospital Universitario San Juan de Alicante)

Las debilidades se analizaron mediante un diagrama de Pareto (fig. 1), tomando como base las respuestas negativas y teniendo en cuenta la recodificación junto con el sentido positivo o negativo de las respuestas.

Figura 1.

Diagrama de Pareto. Análisis de las percepciones negativas.

(0.21MB).

El análisis de los datos se realizó con el programa estadístico SSPS 15.0, considerando como hipótesis nula la inexistencia de diferencias, que se rechazó cuando el nivel de significación fue p ≤0,05.

El estudio fue aprobado por el equipo directivo y por el Comité de Ética del Hospital Universitario San Juan de Alicante.

La tasa de respuesta fue del 35,36%. El grupo más numeroso fue el personal sanitario (89,4%), siendo el estamento que más contestó el médico, con un 38,7%. La mayor parte del personal (58%) trabajaba entre 20 y 39 horas semanales, el 26,5% llevaba trabajando más de 21 años en el hospital, el 28,3% entre 6 y 10 años en su servicio, y el 45,6% llevaba más de 21 años trabajando en la profesión. El 86,4% de quienes respondieron tenían contacto con pacientes.

La mediana de la valoración global del clima de seguridad fue de 7 (P25%: 6; P75%: 8). El 82,8% no notificó ningún EA.

Siguiendo los criterios de clasificación propuestos por la AHRQ, no apareció globalmente como fortaleza ninguna de las dimensiones de la encuesta, aunque destacaron, por el porcentaje global de respuestas con carácter positivo, dos de ellas:

• •

  Dimensión 3: expectativas y acciones de la dirección/supervisión que favorecen la seguridad, con un 67% (IC95%: 64,6-69,4) de respuestas positivas.

• •

  Dimensión 5: trabajo en equipo dentro de la unidad/servicio, con un 64,6% (IC95%: 62,3-67,0) de respuestas positivas.

Por el contrario, sí se identificaron dos dimensiones que de manera global se comportaron como una debilidad:

• •

  Dimensión 9: dotación de personal, con un 60,1% (IC95%: 57,7-62,5) de respuestas negativas.

• •

  Dimensión 10: apoyo de la gerencia del hospital a la seguridad del paciente, con un 58,3% (IC95%: 55,4-61,1) de respuestas negativas.

Hubo una tercera dimensión que casi se comportó como tal, la dimensión 12 (problemas en cambios de turno y transición entre servicios), con un 48,6% (IC95%: 46,1-51,1) de respuestas negativas, sin superar el 50% necesario para ser considerada una debilidad.

En el análisis global por ítems no se encontró ninguno que constituyera una fortaleza, y siete de ellos se comportaron como debilidad, con ciertas diferencias entre estamentos, tipo de servicio y tipo de profesión en algunas de ellas (tabla 2).

Los/las profesionales con una mayor percepción positiva fueron los/las de farmacia, y el servicio más implicado también fue el de farmacia. Los/las celadores/as fueron los/las profesionales con un mayor número de percepciones negativas, con ocho debilidades. El personal médico, de enfermería, auxiliar de enfermería y farmacéutico destacó positivamente en las dimensiones 4 (aprendizaje organizacional/mejora continua) y 5 (trabajo en equipo en la unidad/servicio). La dimensión 3 (expectativas y acciones de la dirección/supervisión de la unidad/servicio que favorecen la seguridad) sobresalió de manera positiva entre los/las auxiliares de enfermería y los/las farmacéuticos/as (tabla 3).

Los servicios médicos despuntaron sobre los quirúrgicos al tener un mayor número de fortalezas (dimensiones 3 [expectativas y acciones de la dirección/supervisión de la unidad/servicio que favorecen la seguridad] y 5 [trabajo en equipo en la unidad/servicio]) y un menor número de debilidades (dimensiones 9 [dotación de personal] y 10 [apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente]) (tabla 4).

Los servicios que presentaron un mayor número de debilidades fueron los quirúrgicos y la unidad de cuidados intensivos, ambos en las mismas dimensiones: 9 (dotación de personal), 10 (apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente) y 11 (trabajo en equipo entre unidades).

El diagrama de Pareto (fig. 1) identificó que las debilidades más importantes en nuestra organización (las dimensiones 9 [dotación de personal], 10 [apoyo de la gerencia del hospital a la seguridad del paciente], 12 [problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades] y 2 [percepción de seguridad]) constituyeron el 52% de todas las respuestas negativas.

Este estudio proporciona información descriptiva acerca del clima de seguridad, la notificación de EA y la identificación de los problemas, puntos fuertes y debilidades en seguridad del paciente en nuestra organización, incorporando a los/las profesionales no sanitarios/as en esta valoración, aspecto que consideramos novedoso y relevante si tenemos en cuenta que en estudios previos estos/as profesionales han estado poco representados/as, en contraste con la necesidad imperante de que la cultura de seguridad llegue e impregne a todos los/las profesionales, y de ello dependerá que nuestras organizaciones sean cada vez más seguras. Para ello hemos empleado como instrumento de medición la versión en español del cuestionario HSOPS recomendado para medir la cultura de seguridad16, que tiene un riguroso desarrollo psicométrico en cuanto a su construcción y validación17, aunque presenta algunos inconvenientes, como su extensión, que es autoadministrado y que su cumplimentación conlleva bastante tiempo, lo que puede contribuir a una baja tasa de respuesta. En relación con este aspecto, reconocemos como una limitación del estudio el sesgo de información relacionado con el instrumento de medición, y la no respuesta por no participación, y la desestimación de algunos cuestionarios (9,26%) de los cumplimentados por no ajustarse a los criterios propuestos por la AHRQ (cumplimentación parcial del número de preguntas [50%] o respuesta invariable a las cuestiones). A pesar de esto, la tasa de respuesta del estudio es similar a la obtenida en estudios parecidos, como el realizado por Silva et al.21 en ocho hospitales públicos de la Región de Murcia. Cuando analizamos otros estudios de ámbito nacional (a excepción de uno realizado en atención primaria)22 en los que solo se han incluido profesionales sanitarios/as, vemos que las tasas de respuesta son aún mayores (62,8%)23, si bien el trabajo de referencia en este sentido es el realizado por Saturno20, que obtuvo una tasa de respuesta del 42% en los hospitales medianos. En general, es mejor cuando hablamos del personal sanitario (a excepción de celadores/as y auxiliares de enfermería) que del no sanitario. Esta diferencia puede deberse a la falta de participación en estudios de esta índole, si bien hay trabajos en los que se encuentran más representados/as24. La participación de personal no sanitario, a priori menos familiarizado con los problemas asistenciales sanitarios, puede haber influido también de manera negativa al cumplimentar este tipo de cuestionarios, pero con su inclusión es deseable que se consiga una mayor implicación de estos/as profesionales en este tipo de estudios, que indicarán cambios en las motivaciones que pueden justificar esta escasa participación, como carecer de una formación previa en materia de seguridad del paciente, dificultad en la comprensión de algunos ítems, falta de tiempo por sobrecarga laboral y la creencia de que este tipo de estudios no aportan nada. A pesar de todo, globalmente se alcanzó el objetivo numérico planteado incluso entre el personal no sanitario.

Llama la atención que, a diferencia de otros estudios20,22, el colectivo médico ha tenido una mayor representación que el de enfermería. Tradicionalmente suele ocurrir lo contrario, es decir, el personal de enfermería suele estar mucho más representado porque parece que el hecho de estar más tiempo en contacto con pacientes conlleva una implicación mayor en las actividades relacionadas con la seguridad del paciente, aunque ya hay otros trabajos25 que apuntan resultados en sentido contrario.

La participación de profesionales de servicios médicos ha destacado claramente en comparación con la de profesionales de servicios quirúrgicos. Sin embargo, es llamativo que un servicio como la unidad de cuidados intensivos, pionero en el desarrollo de programas de prácticas seguras en seguridad del paciente para evitar la ocurrencia de EA graves, no haya destacado entre los servicios con mayor representación dentro de los de tipo médico. Los estudios realizados por Sorra et al.26,27 en los Estados Unidos muestran datos con ligeras diferencias a favor de los servicios quirúrgicos.

Los datos relativos al tiempo que los/las profesionales llevan trabajando muestran que estamos ante un personal hospitalario con una amplia experiencia laboral y que, por tanto, conocen los riesgos que entraña la asistencia sanitaria, y posiblemente tengan una mayor percepción sobre la seguridad que debe acompañar al cuidado de los/las pacientes. Sin embargo, solo el 26,5% lleva más de 21 años trabajando en el hospital y el 19,8% en su servicio. Estas cifras muestran que el personal no está mucho tiempo trabajando en el mismo sitio ni en el mismo servicio, lo cual puede afectar a la seguridad de los/las pacientes.

Otro de los aspectos importantes relacionados con el clima de seguridad es la notificación de los EA. Su notificación y análisis es una potente herramienta para la implantación de medidas seguras que ayuden a prevenir su ocurrencia28. Nuestro estudio muestra una cifra inusualmente alta de infranotificación, pero similar a la publicada en otros estudios (77,8%20 y 90,2%29). En líneas generales, suele realizar más notificaciones el personal que tiene más contacto con pacientes (el personal de enfermería) que quienes no lo tienen (49% vs. 28%, respectivamente) y que los/las que llevan más años trabajando. La formación recibida, así como el entorno cultural donde se trabaja, pueden explicar el porqué de determinados comportamientos30.

Sin duda, esas cifras no son nada alentadoras y traducen falta de compromiso por parte del personal en materia de seguridad del paciente. Esto puede deberse a la creencia de una posible respuesta punitiva por parte de sus superiores, a la pérdida de credibilidad como profesional, a la falta de seguridad jurídica en caso de demanda judicial o, simplemente, al hecho de desconocer que existen sistemas de notificación dentro del hospital.

Ninguna de las dimensiones revisadas se muestra como fortaleza, hallazgo que nos tiene que llevar a una reflexión sobre la necesidad de mejorar la percepción global que tienen los/las profesionales sanitarios/as en nuestras organizaciones. No obstante, parece que sí se está avanzando en las dimensiones que hacen referencia a expectativas y acciones de la dirección/supervisión que favorecen la seguridad y que valoran el trabajo en equipo dentro de la unidad o servicio.

No obstante, lejos de lo que desearíamos, hemos encontrado algunas dimensiones que se comportan como debilidades y que nos permitirán orientar nuestros esfuerzos con el fin de establecer estrategias para superarlas. Aspectos como una mayor y mejor dotación de recursos humanos y una actitud más proactiva por parte de la gerencia, así como una mayor coordinación entre las unidades o servicios, son clave para mejorar la percepción que nuestros/as profesionales tienen de la seguridad de las organizaciones. Si nos comparamos con el estudio de referencia en nuestro país, vemos que presentamos un menor número de debilidades (dotación de personal [60,1%; IC95%: 57,7-62,5] y apoyo de la gerencia del hospital a la seguridad del paciente [58,3%; IC95%: 55,4-61,1]) que las cuatro encontradas por Saturno20 (dotación de personal, apoyo de la gerencia a la seguridad del paciente, percepción de seguridad, y trabajo en equipo entre unidades). Este hecho podría traducir más sensibilización y una mayor concienciación por parte del personal sanitario.

Esto contrasta con los datos obtenidos en el personal no sanitario, en el que se ha visto un número importante de debilidades. La seguridad del paciente es una dimensión transversal de la calidad que debe impregnar todas las tareas que recaigan sobre todo el personal hospitalario que, de un modo u otro, atiende a pacientes. En ocasiones se tiende a responsabilizar directamente solo a los/las profesionales que tienen más contacto con pacientes, es decir, médicos/as y enfermeros/as. En este sentido, es fundamental una labor de concienciación en los distintos niveles asistenciales para que todos/as los/las trabajadores/as se sientan una parte importarte en este engranaje tan complejo que supone la asistencia sanitaria.

El número de ítems que se comportaron como una debilidad fue mayor que el número de fortalezas (4 vs. 2) en las dimensiones 2 (percepción de seguridad), 9 (dotación de personal), 10 (apoyo de la gerencia a la seguridad del paciente) y 11 (trabajo en equipo entre unidades), frente a las dimensiones 4 (aprendizaje organizacional/mejora continua) y 5 (trabajo en equipo en la unidad/servicio). Estos datos van en la línea de otros estudios20,22 en los que se observa una relación directa entre las percepciones negativas identificadas y el tamaño del hospital, siendo estas mayores en los hospitales grandes y medianos que en los pequeños.

Otros estudios de ámbito europeo (belga y sueco)31,32 coinciden con nuestros resultados y presentan como fortalezas las dimensiones 3 (expectativas y acciones de la dirección/supervisión de la unidad/servicio que favorecen la seguridad), 4 (aprendizaje organizacional/mejora continua), 5 (trabajo en equipo en la unidad/servicio) y 6 (franqueza en la comunicación); como debilidades, se encuentran las dimensiones 9 (dotación de personal), 10 (apoyo de la gerencia a la seguridad del paciente) y 11 (trabajo en equipo entre unidades).

Los trabajos americanos26,27 muestran, paradójicamente, la dimensión de percepción de seguridad como una fortaleza, mientras que las dimensiones de frecuencia de eventos notificados y de respuesta no punitiva a errores son consideradas como una debilidad.

En el mundo árabe33, las debilidades tienen que ver con las dimensiones 6 (franqueza en la comunicación), 8 (respuesta no punitiva a errores) y 9 (dotación de personal), y destacan de forma positiva las dimensiones 4 (aprendizaje organizacional/mejora continua), 5 (trabajo en equipo en la unidad/servicio) y 10 (apoyo de la gerencia a la seguridad del paciente).

Los países asiáticos30 destacan no solo por el trabajo en equipo dentro de su unidad, sino también por el trabajo con otros servicios. Igualmente, la dotación de personal y el traslado del paciente entre unidades aparecen como aspectos que deben mejorarse.

El análisis de Pareto no lleva a pensar que actividades destinadas a realizar una mayor difusión sobre los recursos de que se dispone para notificar los EA y crear un ambiente no punitivo para favorecer su notificación, favorecer la retroalimentación y la difusión de los problemas identificados, mejorar la dotación de recursos humanos de una manera racional, implicar a la gerencia del hospital en los aspectos relacionados con la seguridad del paciente, y fomentar la formación de los profesionales en seguridad del paciente, podrían contribuir a optimizar el clima de seguridad en nuestra organización.

Podemos concluir que la percepción que tienen los/las profesionales del Hospital Universitario San Juan de Alicante sobre las actividades que se desarrollan en relación con la seguridad del paciente es buena, aunque mejorable. No se han identificado fortalezas. Los resultados más destacados en positivo se relacionan con las dimensiones de aprendizaje organizacional/mejora continua, expectativas/acciones de la gerencia que promueven la seguridad y trabajo en equipo dentro de las unidades. Las áreas de mejora identificadas son la dotación de personal, el apoyo de la gerencia a la seguridad del paciente, los cambios de turno y la transición entre servicios, y la percepción de seguridad. El colectivo con mayor número de fortalezas es el de farmacéuticos/as, y el que presenta mayor número de debilidades es el de celadores/as. Se han identificado más debilidades en los servicios quirúrgicos y en la unidad de cuidados intensivos que en los servicios de tipo médico.

Para finalizar, los datos reflejados en este estudio permiten conocer cuál es la situación basal relacionada con el clima de seguridad y la percepción de seguridad entre los/las profesionales del Hospital Universitario San Juan de Alicante. Ello nos ha de servir como punto de partida para emprender las acciones necesarias con el objetivo de mejorar la seguridad de nuestros/as pacientes.

Andreu Segura.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

M. Mella Laborde ha realizado la concepción y el diseño del trabajo, la recogida de datos, su análisis e interpretación, y la escritura del artículo. M.T. Gea Velázquez ha participado en la concepción y el diseño del trabajo, y en el análisis de los datos y su interpretación. J.M. Aranaz Andrés ha contribuido en la revisión crítica del estudio con importantes contribuciones intelectuales y ha aprobado la versión final para su publicación. G.M. Ramos Forner ha participado en la recogida de datos y su análisis e interpretación. A.F. Compañ Rosique ha contribuido en la revisión crítica del estudio con importantes contribuciones intelectuales y ha aprobado la versión final para su publicación.

A todo el personal sanitario y no sanitario del Hospital Universitario San Juan de Alicante.

Ninguna.

Ninguno.