La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que todas las personas deben tener acceso, sin discriminación, a servicios integrales, oportunos, de calidad, seguros y asequibles, respondiendo a las necesidades en infraestructura, recursos humanos y tecnologías, incluyendo medicamentos1. La Década del Envejecimiento Saludable 2021-2030 propone «ofrecer atención integrada centrada en la persona y servicios de atención primaria que correspondan a las personas mayores»2; sin embargo, la falta de medicamentos y la consecuente baja adherencia al tratamiento son un problema mundial. En los países desarrollados, solo el 50% de las personas con enfermedades crónicas siguen su tratamiento a largo plazo, y el porcentaje es aún menor en los países en desarrollo3. Los factores demográficos, socioeconómicos y relacionados con la calidad de la atención influyen significativamente en estas cifras3.

Las desigualdades en salud, según la OMS, son diferencias sistemáticas y evitables entre grupos con distintas características socioeconómicas. Estas pueden manifestarse en el acceso diferenciado a la atención y en disparidades en los resultados de salud4. Atender las desigualdades y reducir la pobreza es prioritario en las agendas en todo el mundo. América Latina es una de las regiones con mayor inequidad y pobreza, que afectan en mayor proporción a las mujeres y las poblaciones de edades extremas, con merma de su bienestar y calidad de vida.5

México enfrenta una transición demográfica y epidemiológica acelerada. Se estima que la proporción de personas mayores pasará del 14% en 2022 al 21,5% en 2050, lo que implicará mayor carga para los sistemas de salud por más demanda de atención6,7. Los hogares con personas mayores tienen mayor gasto en salud (36%) y el trabajo de los económicamente activos es frecuentemente informal, con menor acceso a seguridad social y mayor riesgo de tener que afrontar gastos de bolsillo8,9.

La Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares reveló que alrededor del 50% de los hogares mexicanos realizan algún gasto en salud, con un alto porcentaje (44,1%) dedicado a medicamentos10. La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos señala a México como el segundo país donde el paciente destina más recursos propios para tratamientos, lo cual constituye una barrera para la adherencia11,12.

El sistema de salud público mexicano está segmentado en varios esquemas de seguridad social para trabajadores y familiares en sectores económicos formales, y otro para personas sin seguridad social. Los esquemas de seguridad social son el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para trabajadores del sector privado, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) para funcionarios y trabajadores del sector público, Petróleos Mexicanos (PEMEX) para los trabajadores de esta empresa pública, y los aseguramientos militares. Los empleados y autoempleados del sector informal y la población en general sin seguridad social (el 54% en 2021)13 tenían acceso a servicios médicos públicos, provistos generalmente por la Secretaría de Salud y los servicios estatales de salud, a través del llamado Seguro Popular (SP) hasta su desmantelamiento en 2019, cuando fue sustituido por el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI). Cada estructura de este sistema tiene sus propias instalaciones, gestión separada y autónoma, y prestaciones diferentes. No hay establecido ningún tipo de copago en los servicios públicos y en todos los subsistemas los medicamentos se suministran en los propios establecimientos, tanto hospitalarios como de atención primaria. Cuando hay desembolso por parte del paciente, es generalmente por fallos en el suministro (recetas no surtidas por desabasto) o porque se prescriben medicamentos fuera del Catálogo Institucional de Medicamentos. En estos casos, el paciente debe comprarlos en una farmacia privada para poder seguir el tratamiento13.

El objetivo de este estudio es describir la magnitud y la evolución reciente del problema de abandono del tratamiento en personas mayores debido al coste, y analizar los factores demográficos y socioeconómicos asociados, identificando desigualdades potencialmente inaceptables que deberían ser confrontadas con políticas públicas acordes con la relevancia del problema.

Estudio longitudinal retrospectivo en personas mayores que participaron en la Encuesta Nacional de Salud y Envejecimiento (ENASEM) de 2015, 2018 y 2021. Esta encuesta se inició en 2001 con representatividad nacional y urbana/rural para personas de 50 o más años que residen habitualmente en México y sus cónyuges. Desde 2012 se realizan entrevistas de seguimiento cada 3 años. En 2012 y 2018 se añadieron dos nuevas cohortes (n=6259 y n=5088 personas, respectivamente). El muestreo de la encuesta es probabilístico por conglomerados, con información individual y del hogar mediante cuestionarios pilotados y validados. Forma parte de una red internacional de encuestas sobre envejecimiento14. En cada hogar encuestado y en cada año de encuesta se seleccionan los individuos ≥50 años, contemplando la población que participó en la encuesta anterior y descartando los sujetos que no fueron elegibles para el último año de estudio (por deceso, ausencia o imposibilidad de definir su situación). Los tamaños muestrales fueron de 14.011 personas en 2015, 17.831 personas en 2018 y 15.267 personas en 2021.

Este estudio muestra que el abandono de la medicación por razones económicas afecta a aproximadamente una de cada diez personas mayores, y aumenta conforme lo hace la cuantía a pagar. Este problema se mantiene en el tiempo y afecta especialmente a las mujeres, las personas con bajos niveles socioeconómico y educativo, y a quienes carecen de seguridad social. El sexo y la pobreza reflejan una profunda inequidad estructural, reforzada por un sistema de salud segmentado, cuya reforma en 2019 para aquellos sin seguridad social empeoró su situación y anuló la significación de otros factores en la encuesta de 2021.

El abandono del tratamiento es la forma más grave de no adherencia terapéutica: incrementa la morbilidad, las complicaciones clínicas y las hospitalizaciones, y eleva el gasto en salud17. Las investigaciones y las revisiones sistemáticas han mostrado estas consecuencias en la población general y, particularmente, en las personas mayores. Las desigualdades observadas en el abandono por coste implican desigualdades en salud y deficiencias en el sistema sanitario18–21.

Las causas del abandono terapéutico son múltiples y complejas. La OMS identifica cinco dominios: factores socioeconómicos, del sistema sanitario y de la enfermedad, del tratamiento y del paciente, siendo el coste de los medicamentos uno de los factores más constantes y determinantes3,22,23. En esta línea, nuestro estudio muestra una relación directa entre el monto del pago y el abandono: en 2021, la tasa de abandono fue del 3,0% cuando no hubo gasto, pero aumentó al 17,7% conforme el coste se elevó. En las personas afiliadas al SP/INSABI, el promedio de abandono (16,3%) en los 3 años analizados superó al observado en la población asegurada de Medicare en los Estados Unidos de América (14,4%).24 Otro estudio encontró un 5% de abandono cuando la medicación era sin pago y escaló hasta el 60% conforme aumentó el desembolso25.

Encontramos que el nivel socioeconómico se asocia al abandono. En 2015, las personas mayores con nivel socioeconómico bajo tenían 2,17 veces más probabilidades de abandono que las de niveles socioeconómicos más altos. Esta brecha se mantiene en los años siguientes, con ligeros aumentos: 2,25 en 2018 y 2,56 en 2021. En este último año, sin embargo, la diferencia no resulta significativa debido probablemente al efecto, junto a la pandemia de COVID-19, de una reforma del sistema público que hizo desaparecer el SP, que garantizaba la financiación de una cantidad importante de servicios26. Estas dos circunstancias pueden explicar el incremento del gasto en medicamentos entre 2018 y 2021, mientras que el descenso del abandono por este motivo podría ser por un aumento en el poder adquisitivo, con un incremento del salario mínimo del 60,3% entre 2018 y 2021 (la inflación en mismo periodo fue del 11,55%) y el otorgamiento para todos los adultos mayores a partir de 2019 de la llamada «pensión para el bienestar». No obstante, la desigualdad por nivel socioeconómico observada es más pronunciada que la encontrada en otros estudios centrados en enfermedades específicas como la diabetes o la hipertensión, subrayando el impacto del contexto socioeconómico27,28, aunado al tipo de sistema público de salud. Cabe destacar que los medicamentos prescritos deben ser otorgados gratuitamente en todo el sistema público mexicano, por lo que pagar por ellos supone un fallo en el funcionamiento previsto, que afecta en mayor medida a los más vulnerables.

Las mujeres presentaron mayor riesgo de abandono del tratamiento que los hombres. Los resultados de la literatura son diversos en este aspecto, con estudios que reportan menor adherencia en los hombres22,27,29 y otros que no encuentran diferencias23. En nuestro contexto, el resultado es coherente con las desventajas estructurales que enfrentan las mujeres en México: menor acceso a seguridad social, menor participación laboral formal, trabajo doméstico no remunerado, mayor pobreza y violencia de género, entre otros factores que condicionan el acceso y la continuidad en el tratamiento12,30,31. Además, perciben menos ingresos y enfrentan mayores restricciones a derechos tales como educación, salud y seguridad social32.

Contrario a lo esperado, la edad más avanzada no se asoció con mayor abandono33. De hecho, se observó una menor probabilidad de abandono a medida que aumenta la edad, en particular en 2015 y 2021. Este hallazgo coincide con otros estudios que sugieren una mayor priorización del tratamiento en edades avanzadas34,35. Sin embargo, la literatura en este aspecto es contradictoria, probablemente por diferencias en los diseños y los objetivos de los estudios.

La segmentación del sistema de salud mexicano emerge como un factor clave en las desigualdades observadas, incluso ajustando por nivel socioeconómico. Destaca la brecha entre personas afiliadas y quienes carecen de seguridad social, que duplican el abandono del tratamiento debido al coste (en 2021, 14,2% en INSABI vs. 7,1% en IMSS). Esta segmentación es señalada como un factor que afecta a la adherencia22, relacionada y agravada con los problemas de suministro de medicamentos. Entre 2017 y 2021, el porcentaje de recetas no surtidas (por completo o parcialmente) en instituciones públicas osciló entre el 2,6% y el 35,7%, dependiendo del subsistema; para el INSABI, los Estados recibieron en promedio el 29,6% de los medicamentos solicitados, lo que sugiere problemas de desabastecimiento mayores36,37.

Entre las limitaciones del estudio destaca la formulación de la pregunta clave, centrada exclusivamente en el abandono por motivos económicos, lo cual excluye otras causas de no adherencia. Además, la tasa de abandono se calculó en el total de las personas encuestadas, no en las que tenían tratamiento prescrito, lo que puede subestimar el problema. Otra limitación es la pérdida de seguimiento en las cohortes (el 11,7% entre 2015 y 2018, y el 19,6% entre 2018 y 2021)13, lo que puede afectar la precisión en las estimaciones. Por otra parte, no se incluyeron otros factores (no medidos en la ENASEM) como la presencia de enfermedad crónica o polifarmacia, que seguramente también desempeñan un papel relevante.

El pago de medicamentos con recursos propios es frecuente en las personas mayores en México. Este es un problema que se asocia de manera significativa con el abandono del tratamiento y que afecta más a personas sin seguridad social, mujeres y personas de niveles socioeconómicos y educativos bajos. Estos resultados sustentan la necesidad de generar políticas públicas que confronten la desigualdad estructural del segmentado sistema de salud en México, asegurando un acceso a los medicamentos en condiciones de igualdad a los grupos sociales más vulnerables, dentro de una gestión integral de fármacos que garantice un suministro eficiente y oportuno.

Leire Leache.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

P.J. Saturno-Hernández colaboró en la concepción, la redacción y el diseño del trabajo, la supervisión general y la revisión crítica del contenido. R. Quiroz-Razo colaboró en el análisis y la interpretación de los datos, la redacción del trabajo y la garantía de que todas las partes del texto han sido revisadas y discutidas entre las personas firmantes. M.G. Ruelas-González colaboró en el diseño, la redacción con lenguaje inclusivo y la aprobación final del trabajo.

Ninguno.

Ninguno.