El incremento de la población inmigrante ha sido especialmente importante en España en los últimos 5 años, y en la actualidad se encuentra ligeramente por delante de Francia, Holanda y el Reino Unido. El País Vasco no es ajeno a esta nueva realidad, y aunque la proporción de extranjería todavía es menor que la de otras comunidades de nuestro entorno, en 2006, según datos del Observatorio Vasco de Inmigración (OVI)1, la cifra de población extranjera empadronada ascendía a 83.547 personas, lo que suponía un 4% del total de la población, con un incremento del 41% desde el año 2004. El colectivo más numeroso es el latinoamericano (50%), seguido del africano (17%), el europeo no comunitario (11%) y el asiático (5%). La distribución por sexos varía según el origen: la inmigración africana presenta un claro predominio masculino, con porcentajes superiores al 70%, que llegan al 90% para los nacidos en Senegal, Ghana y Mali, mientras que la inmigración latinoamericana presenta un patrón femenino, y en el resto de los orígenes la proporción es equilibrada.

Esta nueva situación sociodemográfica está motivando un interés creciente en la literatura social y epidemiológica sobre el estudio de la situación de salud de los inmigrantes, que ha pasado de un enfoque centrado en proyectos específicos para distintos grupos de inmigrantes a uno más general, dirigido a conseguir la equidad y el acceso al conjunto del sistema sanitario. Para ello, es necesario partir del conocimiento de los perfiles de salud que permitan determinar las prioridades preventivas y asistenciales, con el objetivo de mejorar la salud de la población.

En España, los escasos ensayos publicados sobre la salud y la enfermedad de la población inmigrante se centran en el estudio y la descripción de la morbilidad atendida2,3. Los estudios comparativos sobre enfermedades específicas, que apuntan a diferencias epidemiológicas entre los colectivos de inmigrantes y la población autóctona, tienden a resaltar las diferencias, especialmente en los casos en que se subraya el peor estado de salud de las minorías4–6. Sin embargo, el estado de salud de los inmigrantes no puede medirse sólo a partir de la población que acude a las consultas sanitarias, ya que, según los estudios, suelen acudir con menos frecuencia que la población española en similares circunstancias, y además lo hacen cuando los procesos se encuentran más avanzados. Esta utilización de los servicios sanitarios, sin duda determinada por diferentes culturas sanitarias o por dificultades en el acceso a los servicios sanitarios, nos puede llevar a concluir que la población inmigrante padece problemas más graves que la autóctona.

Los estudios de salud realizados mediante encuesta, con una metodología ampliamente difundida y aceptada, tienen la ventaja de recoger información relativa al conjunto de la población, utilice o no los servicios de salud. Permiten también conocer el estado de salud percibida, considerado éste un buen indicador del estado de salud, un buen predictor de morbilidad y mortalidad, y uno de los indicadores más utilizados en el análisis de las desigualdades en salud, con suficientes evidencias en la bibliografía sobre su validez en minorías étnicas7–10. La autovaloración de la salud, a pesar de su relativa simplicidad, en asociación con las características personales, como el estatus socioeconómico y marital, el dolor, el índice de masa corporal y los estilos de vida, ha sido objeto de diversos trabajos en los últimos años11–16.

A pesar de que una de las mejores medidas de la salud percibida de la población es la recogida en las encuestas de salud, los datos sobre la población inmigrante incluidos en estos instrumentos no han resultado útiles por su escasa representatividad. Para cubrir esta carencia, en el presente estudio se explora la importancia de las variables sociodemográficas y de los estilos de vida como predictores de la autovaloración de la salud en los inmigrantes de origen magrebí, sub- sahariano, latinoamericano y europeo no comunitario, en la Comunidad Autónoma del País Vasco.

La autovaloración de la salud en los colectivos de inmigrantes de origen magrebí, subsahariano, latinoamericano y europeo no comunitario del País Vasco se realizó mediante la Encuesta de Salud de la Comunidad Autónoma del País Vasco (ESCAV'2002), compuesta por dos cuestionarios, uno familiar y otro indi- vidual17. La elección del muestreo de conveniencia vino determinada por la ausencia de listados de población inmigrante en el momento de realización de la encuesta (2004-2005), y por la desconfianza a la hora de proporcionar datos sobre sí mismos, acentuada en muchos casos por una situación administrativa no regularizada, especialmente en el caso de los africanos. El mues- treo de conveniencia se complementó con el de «bola de nieve», intentando reflejar en la muestra la distribución según sexo, edad, tiempo de estancia y país de origen en cada uno de los colectivos analizados de acuerdo con los datos disponibles1.

Se determinó un tamaño muestral mínimo de 150 individuos por colectivo de procedencia, lo que supuso una muestra total de 689 inmigrantes pertenecientes a 30 países, de los cuales 219 eran magrebíes (31,8%), 152 subsaharianos (22,1%), 167 latinoamericanos (24,2%) y 151 de Europa del este (21,9%). No se obtuvo una tasa de respuesta suficiente en el caso de la población de origen asiático. Como criterios de inclusión se consideraron el ser mayor de 15 años y pertenecer a alguno de los países que tienen mayor representación en la población inmigrante del País Vasco. Debido a la no disponibilidad de un cuestionario adaptado culturalmente y a la dificultad de acceso a la población estudiada, se consideró pertinente la utilización de diferentes encuestadores, dos autóctonos y dos pertenecientes a los colectivos magrebí y sub- sahariano. El contacto y la administración de las encuestas tuvieron lugar en organizaciones no gubernamentales, asociaciones de apoyo a inmigrantes y lugares de encuentro de los grupos estudiados. El tiempo medio de aplicación de la encuesta fue de 60 min y los idiomas utilizados fueron el español, el francés, el árabe y el wolof. En los grupos estudiados se recogió información relativa a las variables sociodemográ- ficas, los estilos de vida y la autovaloración de la salud.

La variable dependiente fue el estado de salud medido por autopercepción con la pregunta «¿Cómo calificaría usted su salud?: muy buena, buena, normal, mala o muy mala». Se optó por esta categorización para facilitar la comparabilidad de los resultados con los publicados por el Departamento de Sanidad de la Comunidad Autónoma del País Vasco18. Las cinco categorías originales se agruparon en dos: «muy buena o buena», que define la variable resultado, frente a «normal, mala o muy mala». La categorización para el resto de las variables se presenta en la tabla 1.

En el primer análisis se plantearon las diferencias significativas entre cada una de las variables analizadas y el colectivo de pertenencia, utilizando un análisis de tablas de contingencia bidireccional (tabla 1). A continuación se realizó un análisis bivariante con la totalidad de estas variables, planteando la asociación con la autovaloración de la salud mediante una regresión logística dicotómica bivariante (tabla 2) y un análisis de segmentación AnswerTree método Chaid (fig. 1).

Figura 1.

Árbol de segmentación para los factores predictores de la autovaloración de la salud.

(1,52MB).

Manteniendo la autovaloración de la salud como variable dependiente, se realizaron dos modelos de regresión logística multivariante (tabla 2). En el modelo 1 se incluyeron sólo las variables sociodemográficas y, partiendo de éstas, en el modelo 2 se fueron añadiendo las variables de hábitos de vida (tabla 2).

Posteriormente se repitió el análisis multivariante segmentando la muestra en función del colectivo de pertenencia (tabla 3). Esta segmentación por colectivos redujo el tamaño de la muestra, lo que obligó a limitar el número de variables independientes para no sobrepa- rametrizar el modelo, quedando fuera del análisis las variables de hábitos de vida.

Las categorías de referencia utilizadas fueron las mismas en todos los análisis de regresión logística de la tabla 2. Las variables sociodemográficas fueron el colectivo inmigrante (magrebí = 1), el sexo (mujer = 1), la edad (> 38 = 1), el nivel de estudios (diplomatu- ras/licenciaturas = 1) y el tiempo de estancia en meses (> 60 meses = 1). Las variables de los estilos de vida fueron el índice de masa corporal (obeso = 1), las horas de sueño (> 8 h = 1), el consumo de tabaco (no fuma = 1), el consumo de alcohol (no bebe = 1) y el ejercicio físico en el lugar de trabajo (cargas pesadas = 1). Los análisis se realizaron con el soporte SPSS 13.

En la tabla 1 se presenta, según su origen, la distribución de las características generales de los 689 inmigrantes adultos estudiados en 3 grupos: autovalo- ración de la salud, aspectos sociodemográficos y estilos de vida. Para la autovaloración de la salud, el 64,2% de los magrebíes, el 78,7% de los subsaharia- nos, el 66,1% de los latinoamericanos y el 67,1% de los europeos extracomunitarios asentados en el País Vasco declararon tener una salud muy buena o buena. Entre las variables demográficas destaca el predominio de los hombres en el caso de los inmigrantes originarios de África (90%), y de las mujeres entre los procedentes de Latinoamérica y Europa no comunitaria (un 67 y un 60%, respectivamente). La media de edad fue de 25,67 años (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 24,71-26,63) en los magrebíes, de 31,39 años (IC95%: 30,13-31,39) en los subsaharianos, de 31,48 años (IC95%: 30,08-32,88) en los latinoamericanos y de 32,79 años (IC95%: 31,18-32-76) en los europeos no comunitarios. El nivel de estudios de los inmigrantes varía según la procedencia, y los colectivos de origen latinoamericano y europeo no comunitario son los que presentan mayor proporción de estudios universitarios. En cuanto al tiempo de estancia en el momento de aplicación de la encuesta, se observa en todos los colectivos un alto porcentaje de personas que lleva menos de 5 años residiendo en el País Vasco. Entre las variables de los estilos de vida destaca el mayor porcentaje de consumo de tabaco en las personas de origen ma- grebí (60,3%) y el menor consumo de alcohol entre los colectivos originarios de África (Magreb y África sub- sahariana). Para todas las variables analizadas se encontraron diferencias según el origen (p < 0,05 y p < 0,01).

En la figura 1 se presenta el árbol de segmentación con el colectivo de procedencia como variable predic- tora de la autovaloración de la salud, según el cual un 78,81% de las personas de origen subsahariano mostraron una valoración muy buena/buena frente al 65,84% de las personas del resto de los colectivos. La variable sexo es la que diferencia a estos últimos grupos, y los hombres son los que mejor valoraron su salud (71,66%). La variable que más discriminó la valoración de la salud en el caso de los inmigrantes subsaharianos fue el sueño. Entre las personas que presentaban un patrón de sueño igual o menor que el recomendado, los que realizaban actividad física presentaron una mejor valoración de la salud.

El análisis bivariante de la tabla 2 recoge como factores asociados con la autovaloración de la salud el origen, el sexo y la edad. La pertenencia al colectivo subsahariano, respecto al magrebí, muestra una mayor ventaja para una mejor valoración de la salud (odds ratio [OR] = 2,08; IC95%: 1,29-3,36). La ventaja también se observó para los hombres (OR = 2,16; IC95%: 1,54-3,02) y en la variable edad, especialmente en el intervalo de 33-38 años (OR = 3,13; IC95%: 1,71-5,73) respecto a los mayores de 38 años.

En el análisis multivariante del modelo 1, incluidas sólo las variables sociodemográficas, siguieron mostrándose significativas para una mejor valoración de la salud (muy buena/buena) las variables colectivo (para los tres orígenes), sexo y edad (grupos de ≤ 22 años y de 33-38 años). Las variables tiempo de estancia y nivel de estudios no modificaron de modo sustancial las OR de las variables significativas. En el segundo modelo se introdujeron las variables de hábitos de vida junto con las variables sociodemográficas. Ninguna de las variables de hábitos de vida resultó significativa, pero la introducción de la variable consumo de alcohol hizo perder la significación a la variable colectivo. Se planteó la interacción (datos no presentados) de consumo de alcohol y nivel de estudios, y se halló una relación significativa con la autovaloración de la salud, que se cuantificó con una OR de 0,054 para las categorías bebedor habitual y sin estudios. Las variables que resultaron significativas en el segundo modelo fueron, por tanto, el sexo, la edad y la interacción de consumo de alcohol con estudios.

El modelo de regresión logística multivariante mostrado en la tabla 3 presenta los factores asociados con una mejor percepción de la salud en función del colectivo inmigrante. Se encontró una mejor salud en los hombres latinoamericanos (OR = 10,99; IC95%: 3,56-33,87) y magrebíes (OR = 2,97; IC95%: 1,04-8,41).

A partir de los datos obtenidos de la aplicación de los cuestionarios individual y familiar de la ESCAV’2002 a los diferentes colectivos de inmigrantes del País Vasco17, se analizó la autovaloración de la salud y se identificaron los factores asociados. El estudio reflejó una buena valoración de la salud en los diferentes grupos analizados. Al comparar los resultados con los publicados referentes a la población autóctona, según sexo y edad, se observa una mejor valoración de la salud en los hombres inmigrantes en el grupo de edad de 25-44 años (el 78 frente al 75%) y algo menor en las mujeres inmigrantes (el 70 frente al 82%). Estos resultados permiten apoyar la teoría del «inmigrante sano», la cual señala el buen estado de salud de estos grupos a su llegada al país de acogida, que empeora a partir de los 10 años de estancia12,19,20. En nuestro caso, la juventud y el corto tiempo de estancia, ya que la mayoría de los inmigrantes llevan en nuestra comunidad menos de 5 años, explican los buenos resultados encontrados. Otros estudios han hallado peores niveles

de salud al comparar la población autóctona y las minorías étnicas, aunque sin determinar el impacto del tiempo de estancia en el país de acogida ni su pertenencia a primera, segunda o tercera generación de inmigrantes21–23.

Las dimensiones asociadas con la mejor valoración de la salud incluyeron el ser subsahariano, hombre y tener menos de 23 años o entre 33 y 38 años. Tras ajustar por las variables sociodemográficas, las variables explicativas se mantienen y se añaden las categorías de latinoamericano y europeo no comunitario comparado con la magrebí. La constatación de las diferencias en salud en función del sexo y la edad como determinantes de la autovaloración de la salud está suficientemente documentada en otros estudios24–28. Por otro lado, diferentes trabajos han intentado aportar una explicación a las desigualdades en salud entre y dentro de las diferentes minorías étnicas. En estudios realizados en los Países Bajos, con una gran presencia de inmigrantes turcos y magrebíes, las peores valoraciones de salud en estos grupos, en relación con los autóctonos y otras minorías étnicas, sustentan la hipótesis de que son las diferencias socioeconómicas y culturales las que determinan la salud percibida29. En numerosos estudios se ha observado que si bien el nivel socioeconómico es una de las variables que ejerce mayor impacto sobre la salud percibida, éste no es homogéneo en todos los grupos étnicos, y por ello se establece la necesidad de contemplar la participación de otros factores, como las experiencias ligadas a la inmigración, el grado de aculturación, las situaciones de discriminación o las diferencias culturales entre la sociedad de origen y la receptora11,15,29–32. En este sentido, el estudio del OVI sobre percepciones y actitudes de la población vasca frente a la inmigración detectó la posición más perjudicada de los magrebíes, con un escaso nivel de aceptación, frente a los latinoamericanos33, lo cual puede estar incidiendo en los resultados encontrados para la autovaloración de la salud.

En nuestro estudio, la única variable de hábitos de vida que ha ejercido alguna influencia sobre la valoración de la salud es el consumo de alcohol, dado que anuló la asociación entre colectivo de pertenencia y valoración de la salud. Teniendo en cuenta que el consumo de alcohol es objeto de prohibición religiosa en la comunidad musulmana, integrada mayoritariamente por magrebíes y subsaharianos, se puede deducir que es una variable con un peso importante en la expresión del componente cultural que subyace a la variable colectivo. En futuros estudios sería necesario profundizar en el impacto del consumo de alcohol en la valoración de la salud en cada grupo étnico, así como en la medición de nuevas dimensiones culturales de la pertenencia a los diferentes grupos.

Los perfiles migratorios y los roles de sexo, determinados por las culturas de origen, permitirían explicar las diferentes ventajas encontradas para una mejor salud en los hombres latinoamericanos y magrebíes (10 y 3 veces mayor, respectivamente). Por una parte, la feminización de la inmigración latinoamericana, con un proyecto migratorio en solitario en el cual se prioriza sobre las necesidades el proyecto familiar, y por otra las mujeres magrebíes, con un proyecto migratorio no personal sino determinado por reagrupaciones familiares. En ambas situaciones se perpetúa la tradicional distribución de roles, basada en concepciones culturales patriarcales, y se añade el desarraigo en los países de acogida, que dificulta a estas mujeres contar con redes de apoyo familiar o social.

Este estudio tiene una serie de limitaciones que obligan a interpretar los resultados con precaución. El tipo de muestreo utilizado no garantiza la representatividad de las cuatro muestras de colectivos inmigrantes, en especial en lo que se refiere al análisis descriptivo. Resulta difícil contrastar la posibilidad de inclusión de este sesgo en los resultados, dado que la información disponible sobre la población es escasa. La no disponibilidad de un cuestionario adaptado culturalmente, así como la utilización de diferentes encuestadores, puede haber introducido un sesgo de información, que trató de minimizarse mediante el entrenamiento de los entrevistadores de acuerdo con criterios homogéneos. La naturaleza retrospectiva de la información requerida en la encuesta plantea la posibilidad de un sesgo de memoria, como ocurre por definición en todas las encuestas basadas en información referida por el encuestado. El limitado tamaño muestral resultante al segmentar por colectivo y la baja tasa de respuesta en algunas de las variables, como las referentes al nivel socioeconómico (ingresos, situación laboral y categoría ocupacional), dificultaron el ajuste de los resultados.

En conclusión, los resultados de este estudio han permitido ampliar el conocimiento sobre el estado de salud percibida en los diferentes colectivos de inmigrantes estudiados. Además, se han podido identificar las diferencias en la salud percibida en función del origen y algunos de los factores asociados, los cuales deberían considerarse en el diseño de nuevos estudios y en el desarrollo de actuaciones diferenciales orientadas a mejorar el nivel de salud en los inmigrantes.

Los autores agradecen a los profesores José Blanco y José Oleaga la colaboración prestada durante el desarrollo del presente trabajo, que forma parte del proyecto financiado por la Oficina de Transferencia de Resultados de Investigación, Universidad- Empresa UE03/B05.