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en 1993&#44; identificaba hasta cinco acepciones para el t&#233;rmino &#171;salud p&#250;blica&#187;&#46; En la primera&#44; igualaba el adjetivo &#171;p&#250;blico&#187; a la acci&#243;n del gobierno&#44; es decir&#44; al sector p&#250;blico&#46; Como segunda acepci&#243;n defin&#237;a la salud p&#250;blica como aquella acci&#243;n que no s&#243;lo incluye los programas del gobierno&#44; sino tambi&#233;n la participaci&#243;n de la comunidad organizada&#44; &#171;el p&#250;blico&#187;&#46; En una tercera acepci&#243;n identificaba a la salud p&#250;blica con &#171;los servicios no personalizados&#187;&#44; ya que son servicios que pueden no ser apropiados para un individuo espec&#237;fico&#44; porque su objetivo o meta es el ambiente&#44; o la comunidad&#46; Como cuarto concepto y complementario al anterior planteaba que la salud p&#250;blica es aquella actividad que a&#241;ade una serie de servicios personales preventivos para grupos vulnerables&#46; Y por &#250;ltimo se&#241;alaba que se asimilar&#237;a al concepto utilizado dentro de la expresi&#243;n &#171;problemas de salud p&#250;blica&#187;&#44; frecuentemente usada&#44; en especial en el lenguaje no t&#233;cnico&#44; para referirse a las enfermedades que son particularmente peligrosas o frecuentes&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad sigue sin haber consenso sobre qu&#233; es la salud p&#250;blica&#44; por falta de acuerdo entre los propios profesionales que trabajan en este &#225;mbito&#46; Mientras no se llegue a definir y concretar qu&#233; es la salud p&#250;blica&#44; ser&#225; dif&#237;cil gestionarla&#44; pues resulta muy complicado identificar indicadores de resultados que puedan ser comunicados a la sociedad y as&#237; lograr un aumento del reconocimiento de la importancia sanitaria de la salud p&#250;blica&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta falta de concreci&#243;n no es &#250;nica de nuestro pa&#237;s&#44; pues pocos trabajos conceptuales se han realizado dentro del dominio de la salud p&#250;blica para desarrollar definiciones&#44; terminolog&#237;as o clasificaciones compartidas&#46; Como resultado de esto&#44; se tiene una limitada disponibilidad para comparar las actividades de salud p&#250;blica entre unidades y pa&#237;ses&#46; Ello&#44; a su vez&#44; dificulta la capacidad para recopilar datos comparables sobre gastos&#44; mano de obra o rendimiento&#44; y para establecer y supervisar los puntos de referencia para ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder elaborar el presente art&#237;culo&#44; y asumiendo la falta de acuerdo sobre el concepto de salud p&#250;blica&#44; se ha tenido presente que cuando se utilizan t&#233;rminos que admiten varios significados&#44; como es el caso de &#171;salud p&#250;blica&#187;&#44; resulta imprescindible ubicar el contexto en que se utilizar&#225;n&#46; Como simple ejemplo para evidenciar este planteamiento basta reflexionar sobre el concepto &#171;salud&#187;&#46; As&#237;&#44; si se est&#225; en un &#225;mbito m&#233;dico-asistencial&#44; &#171;sano&#187; ser&#237;a aqu&#233;l que no tiene enfermedad reconocible ni alteraciones evidentes&#59; en un contexto cultural podr&#237;amos decir que son &#171;enfermos&#187; los que se sienten como tales en relaci&#243;n a una determinada cultura social&#59; en un &#225;mbito sociol&#243;gico se podr&#237;a entender la &#171;salud&#187; de los individuos como un estado en el cual puedan funcionar eficazmente para desarrollar su rol social&#59; y en un contexto filos&#243;fico y antropol&#243;gico se definir&#237;a &#171;salud&#187; como el estado m&#225;s propio y espec&#237;ficamente humano de acuerdo con la idea antropol&#243;gica que se tenga&#46; Del mismo modo&#44; se podr&#237;an identificar otros contextos y en cada uno de ellos se utilizar&#237;a una definici&#243;n que no siempre quiere decir lo mismo&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que entre los objetivos de los informes SESPAS se halla el generar reflexiones que contribuyan a mejorar la salud de la poblaci&#243;n en Espa&#241;a ayudando a los distintos responsables de la salud de los diferentes organismos&#44; y que&#44; por otra parte&#44; el objetivo de este art&#237;culo es relacionar la salud p&#250;blica con una organizaci&#243;n como es el sistema sanitario&#44; se escoge como contexto para acotar el concepto de salud p&#250;blica un enfoque desde la gesti&#243;n de organizaciones&#46; De esta forma&#44; nos referiremos a la salud p&#250;blica como la unidad o departamento organizativo dentro de una administraci&#243;n p&#250;blica que presta determinados servicios a la sociedad&#46; En este marco&#44; el de la gesti&#243;n de organizaciones&#44; cuando se habla de funciones y se analizan sus contenidos se pueden asimilar a l&#237;neas estrat&#233;gicas o al concepto de procesos organizativos&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento se divide en cuatro apartados&#46; En el primero se describe un marco conceptual sobre sistemas sanitarios&#44; concepto aqu&#237; considerado como sin&#243;nimo de sistemas de salud&#44; que puede ayudar a encuadrar mejor las posibles relaciones con la salud p&#250;blica&#46; En el siguiente apartado se expone una serie de datos sobre la situaci&#243;n actual de los presupuestos y el nivel jer&#225;rquico de los departamentos de salud p&#250;blica en los distintos sistemas sanitarios auton&#243;micos&#46; En el tercer apartado se presentan diversas alternativas de relaci&#243;n entre la salud p&#250;blica y los sistemas de salud que sirven de base para la discusi&#243;n y las recomendaciones que se incluyen en la &#250;ltima parte del documento&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sistemas sanitarios</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder analizar la relaci&#243;n entre la salud p&#250;blica y el sistema sanitario se elabora un marco conceptual sobre los objetivos y las funciones que deben desarrollar los sistemas sanitarios siguiendo las aportaciones cient&#237;ficas realizadas en los documentos que se analizan a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque sin total consenso cient&#237;fico sobre la definici&#243;n de qu&#233; se entiende por sistema sanitario&#44; s&#237; hay una cierta homogeneidad entre lo que los diferentes autores opinan&#46; As&#237;&#44; el informe de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; del a&#241;o 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> planteaba que un sistema de salud abarca todas las actividades cuya finalidad principal es promover&#44; restablecer o mantener la salud&#46; Identifica a la salud como el objetivo definitorio del propio sistema&#44; tanto en nivel como en equidad&#46; Adem&#225;s&#44; plantea que la capacidad de dar respuesta a las expectativas de las personas y la equidad de las contribuciones financieras son otros dos objetivos de los sistemas sanitarios&#46; Por &#250;ltimo&#44; se&#241;ala que las funciones de cualquier sistema de salud son la rector&#237;a&#44; la creaci&#243;n de recursos&#44; la prestaci&#243;n de servicios &#40;individuales y poblacionales&#41; y la financiaci&#243;n del sistema&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el nuevo marco de la OMS para la acci&#243;n del fortalecimiento de los sistemas de salud y la mejora de los resultados en salud del a&#241;o 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se plantea que un sistema de salud consiste en todas las organizaciones&#44; personas y acciones cuyo inter&#233;s primordial es promover&#44; restaurar o mantener la salud&#46; Incluir&#237;a acciones intersectoriales realizadas por los directivos sanitarios&#44; por ejemplo solicitando al ministro de educaci&#243;n correspondiente que promueva la educaci&#243;n de las mujeres o el conocimiento de los determinantes de la salud&#46; Este documento reconoce&#44; siguiendo el marco conceptual de 2000&#44; que los sistemas de salud deben ejercer varias funciones con independencia de su organizaci&#243;n&#44; como son la provisi&#243;n de servicios&#44; el desarrollo de los trabajadores sanitarios y otros recursos clave&#44; la gesti&#243;n de las finanzas&#44; y asegurar el liderazgo y la gobernanza del propio sistema sanitario &#40;tambi&#233;n conocido como rector&#237;a del sistema&#44; que incluir&#237;a la supervisi&#243;n y la gu&#237;a de todo el sistema&#41;&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro interesante documento que plantea un marco conceptual de los sistemas sanitarios es el del Banco Mundial&#44; publicado bajo el t&#237;tulo <span class="elsevierStyleItalic">The World Bank Strategy for Health&#44; Nutrition&#44; and Population Results</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Define al sistema sanitario como un conjunto de partes cuyas interconexiones se unen para un prop&#243;sito que est&#225; ligado a la salud de las personas&#46; Entre las funciones del sistema que identifica el marco propuesto est&#225; la supervisi&#243;n &#40;por ejemplo&#44; la formulaci&#243;n de pol&#237;ticas y las normativas&#41;&#44; la prestaci&#243;n de servicios de salud &#40;servicios cl&#237;nicos y promoci&#243;n de la salud&#41;&#44; la financiaci&#243;n y la gesti&#243;n de los recursos &#40;los productos farmac&#233;uticos&#44; los equipos m&#233;dicos y la informaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe <span class="elsevierStyleItalic">The European Health Report 2009&#46; Health and health systems</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; de la oficina regional de la OMS en Europa&#44; plantea que los sistemas de salud desempe&#241;an un importante papel en la mejora de la salud de la poblaci&#243;n realizando cuatro funciones&#58; provisi&#243;n de servicios &#40;servicios de atenci&#243;n sanitaria y de prevenci&#243;n de enfermedades y promoci&#243;n de la salud&#41;&#44; financiaci&#243;n &#40;consiguiendo y distribuyendo los fondos a los proveedores de tal forma que se promuevan la equidad y la transparencia&#44; y se proteja a la poblaci&#243;n de riesgos econ&#243;micos&#44; y que adem&#225;s promueva la eficiencia y la alta calidad en la provisi&#243;n de los servicios&#41;&#44; obtenci&#243;n de recursos &#40;invirtiendo en una mezcla de recursos humanos&#44; tecnol&#243;gicos y farmac&#233;uticos para asegurar buenos resultados&#41; y rector&#237;a &#40;definici&#243;n de pol&#237;ticas&#44; mecanismos regulatorios e implementaci&#243;n de herramientas como los sistemas de monitorizaci&#243;n y evaluaci&#243;n para asegurar la rendici&#243;n de cuentas&#41;&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; para Atun y Coker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> las funciones del sistema sanitario son rector&#237;a&#44; financiaci&#243;n&#44; distribuci&#243;n de recursos y sistemas de pago a los proveedores&#44; organizaci&#243;n de la prestaci&#243;n de servicios&#44; generaci&#243;n de recursos&#44; y monitorizaci&#243;n y evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estas propuestas&#44; realizadas por distintos autores&#44; podemos plantear un posible marco de las funciones de un sistema sanitario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41; en el cual se identifican tres objetivos y cuatro funciones que se asimilan a los macroprocesos de cualquier organizaci&#243;n&#44; como son los procesos estrat&#233;gicos&#44; los procesos clave y los procesos de apoyo&#46; Asimismo&#44; se identifica una serie de funciones o procesos de nivel m&#225;s bajo&#46; Es interesante se&#241;alar que ning&#250;n documento indica el reparto que debe hacerse entre los distintos componentes o unidades de un sistema&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Situaci&#243;n de la salud p&#250;blica en el sistema sanitario p&#250;blico espa&#241;ol</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de ubicar el an&#225;lisis relacional entre la salud p&#250;blica y los sistemas sanitarios en Espa&#241;a se debe hacer referencia al Sistema Nacional de Salud&#44; que como se define en el art&#237;culo 44 de la Ley 14&#47;1986&#44; de 25 de abril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; es el conjunto de los servicios de salud de la administraci&#243;n del Estado y de los servicios de salud de las Comunidades&#46; En el art&#237;culo 45 de esta misma ley se establece que el Sistema Nacional de Salud integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que son responsabilidad de los poderes p&#250;blicos&#46; De esta forma&#44; se puede asumir que los departamentos encargados de la sanidad en las distintas administraciones son las organizaciones responsables de las funciones y prestaciones sanitarias del sistema sanitario&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; al analizar las leyes de ordenaci&#243;n sanitaria o de salud de las comunidades aut&#243;nomas de Madrid&#44; Cantabria&#44; Arag&#243;n&#44; Galicia&#44; Valencia&#44; Islas Baleares&#44; La Rioja y otras&#44; se identifica que adem&#225;s de crear o definir sus servicios de salud definen y crean sistemas sanitarios auton&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; el an&#225;lisis que se realiza en este art&#237;culo hace referencia a las organizaciones de salud p&#250;blica dentro de cada uno de esos sistemas auton&#243;micos&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fin de realizar una aproximaci&#243;n al conocimiento del actual papel de la salud p&#250;blica en el sistema sanitario se ha realizado un an&#225;lisis del presupuesto destinado a salud p&#250;blica y del nivel jer&#225;rquico de las organizaciones de salud p&#250;blica en los diferentes sistemas auton&#243;micos de salud&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conocer el gasto de las administraciones p&#250;blicas auton&#243;micas en salud p&#250;blica se han consultado las leyes o proyectos de ley de presupuestos de todas las comunidades aut&#243;nomas para el a&#241;o 2010&#44; y el de la administraci&#243;n general del Estado&#44; que est&#225;n disponibles en las p&#225;ginas <span class="elsevierStyleItalic">web</span> institucionales&#46; La identificaci&#243;n del gasto en salud p&#250;blica se ha realizado utilizando la clasificaci&#243;n por programas&#44; localizando dentro de &#233;stos el concepto &#171;salud p&#250;blica&#187;&#46; En los casos en que no exist&#237;a como tal ese programa&#44; se han elegido los de protecci&#243;n para la salud&#44; seguridad alimentaria y similares&#46; Si el programa incluye alg&#250;n otro concepto&#44; como podr&#237;a ser &#171;consumo&#187;&#44; la cantidad asignada a este concepto fue restada del montante total del programa&#46; La principal limitaci&#243;n de esta metodolog&#237;a es que ciertos gastos que son empleados por los servicios de salud p&#250;blica pueden estar incluidos en otros programas de gasto&#59; &#233;ste puede ser el caso del gasto en vacunas&#44; que podr&#237;a incluirse en el programa de farmacia&#46; En este an&#225;lisis no se han incluido los datos de las administraciones locales&#44; pues al no tener la competencia de asistencia&#44; las comparaciones no ser&#237;an homog&#233;neas&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gasto en salud p&#250;blica seg&#250;n los presupuestos de 2010 se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">figura 2</a>&#46; Para la comparaci&#243;n se utiliza el porcentaje del programa &#171;salud p&#250;blica o similar&#187; sobre el total del gasto en salud&#46; El menor porcentaje de gasto es del 0&#44;34&#37; y el mayor del 2&#44;61&#37;&#46; Siendo la media de un 1&#44;3&#37;&#44; esto supone un valor inferior al se&#241;alado en estudios anteriores&#44; que lo cifraban en el 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Realmente&#44; este valor demuestra una escasa representaci&#243;n de la salud p&#250;blica dentro del sistema sanitario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de representaci&#243;n jer&#225;rquica de las unidades de salud p&#250;blica tambi&#233;n aporta cierta visi&#243;n de su situaci&#243;n dentro del sistema sanitario&#46; Para realizar este an&#225;lisis se han consultado los organigramas que aparecen en las <span class="elsevierStyleItalic">webs</span> y los decretos de estructura org&#225;nica&#44; tanto de las consejer&#237;as como de los servicios de salud de las distintas comunidades aut&#243;nomas y de la administraci&#243;n general del Estado&#44; y su resultado se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">figura 3</a>&#46; Hasta el 25&#37; de las unidades de salud p&#250;blica no alcanzan un rango de direcci&#243;n general o superior&#46; En este sentido&#44; no se observan grandes diferencias con un estudio anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Tambi&#233;n es interesante que en varias comunidades aut&#243;nomas las unidades de salud p&#250;blica tienen otras competencias no sanitarias&#44; como demuestran sus nombres y puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">figura 4</a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; es destacable que en m&#225;s de un 20&#37; de las comunidades aut&#243;nomas ya hay agencias p&#250;blicas de salud p&#250;blica o de temas relacionados con &#233;sta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como comenta Segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; disminuir el rango pol&#237;tico de las unidades de salud p&#250;blica puede hacer que el sistema sanitario tenga una clara orientaci&#243;n biologicista&#44; dejando a un lado el componente de objetivo expl&#237;cito de salud de la poblaci&#243;n que&#44; conviene se&#241;alar&#44; no es la simple suma de la salud de las personas que la constituyen&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la salud p&#250;blica como unidades organizativas dentro de los diferentes sistemas sanitarios de Espa&#241;a ocupa un lugar secundario y&#44; por los indicios encontrados&#44; salvo raras excepciones&#44; en situaci&#243;n descendente&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Posibles opciones de relaci&#243;n de la salud p&#250;blica y el sistema sanitario</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los diferentes sistemas sanitarios no siempre hay una clara definici&#243;n de las responsabilidades de la salud p&#250;blica que ayude a definir los objetivos de estas unidades&#46; Tener claro cu&#225;l ha de ser el papel de las unidades de salud p&#250;blica respecto a los sistemas sanitarios ayudar&#237;a a profundizar en la mejora de la gesti&#243;n&#44; evitar la duplicidad de acciones y establecer sistemas de coordinaci&#243;n que permitan alcanzar mejores resultados&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden identificar tres opciones para definir las posibles relaciones entre la salud p&#250;blica&#44; como organizaci&#243;n&#44; y los sistemas sanitarios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La salud p&#250;blica est&#225; por encima o fuera del sistema sanitario</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta opci&#243;n implica que en las administraciones p&#250;blicas habr&#237;a una unidad de alto rango encargada de mejorar la salud de la poblaci&#243;n&#44; independiente del sistema sanitario&#44; y que se ocupar&#237;a de abogar por la salud en todos los departamentos para intervenir sobre los determinantes de la salud desde el m&#225;s alto nivel administrativo posible&#46; Este planteamiento puede entenderse como la aplicaci&#243;n estricta de los criterios de la Carta de Otawa de 1986&#44; ya que plantea un concepto de salud como bienestar y especifica que la promoci&#243;n de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Este mismo documento establece que el sector sanitario no puede&#44; por s&#237; mismo&#44; proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La salud p&#250;blica es sin&#243;nimo de sistema sanitario p&#250;blico</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino &#171;salud p&#250;blica&#187; se utiliza con frecuencia para referirse a la provisi&#243;n de servicios sanitarios por parte del Estado pagados por impuestos&#44; en contraposici&#243;n a los servicios provistos por fondos de seguros no gubernamentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17</span></a>&#46; Incluso en espa&#241;ol&#44; el t&#233;rmino &#171;sanidad&#187; es el equivalente a &#171;salud p&#250;blica&#187;&#44; denominaci&#243;n que se emplea en algunos pa&#237;ses iberoamericanos y ahora tambi&#233;n en Espa&#241;a&#44; como traducci&#243;n del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">public health</span> y del franc&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">sant&#233; publique</span>&#44; ya que no hay en estos idiomas una palabra &#250;nica para expresar ese concepto&#44; mientras que en espa&#241;ol y en italiano &#40;<span class="elsevierStyleItalic">sanit&#225;</span>&#41; s&#237; existe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La cuesti&#243;n de la asimilaci&#243;n del t&#233;rmino &#171;salud p&#250;blica&#187; a &#171;sistema sanitario&#187; en otros pa&#237;ses&#44; principalmente sudamericanos&#44; se puede comprobar al establecer una alerta de noticias en cualquier buscador de Internet para el concepto &#171;salud p&#250;blica&#187;&#46; La mayor parte de las noticias que aparecen las asociar&#237;amos aqu&#237;&#44; en Espa&#241;a&#44; a sistema sanitario o servicio de salud&#46; En esta opci&#243;n&#44; la salud p&#250;blica asumir&#237;a pr&#225;cticamente todas las funciones del sistema sanitario definidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a>&#44; desde la planificaci&#243;n hasta el control de la provisi&#243;n de los servicios asistenciales&#44; y encajar&#237;an de forma adecuada las funciones propuestas por el Instituto de Medicina de Estados Unidos y otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n orientar&#237;a hacia esta opci&#243;n la definici&#243;n m&#225;s utilizada en las normativas auton&#243;micas sanitarias y en los documentos actuales&#44; que es la de Acheson y proviene de la de Winslow de 1920&#44; formulada en el informe que present&#243; en 1988 y en el cual se define a la salud p&#250;blica como la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad&#44; prolongar la vida y promover la salud f&#237;sica mediante los esfuerzos organizados de la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; es decir&#44; pr&#225;cticamente el mismo objetivo de un sistema sanitario p&#250;blico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La salud p&#250;blica es una parte del sistema sanitario p&#250;blico</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta alternativa&#44; la salud p&#250;blica es una parte o rama del sistema sanitario&#44; un departamento o unidad a la cual se asigna una serie de funciones del propio sistema&#46; En la actualidad hay poco consenso sobre las funciones que debe asumir la salud p&#250;blica a la luz de las diferentes funciones o competencias que le otorgan las diferentes leyes sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y sus estructuras organizativas&#44; como ya hemos comentado&#46; Esta relaci&#243;n entre salud p&#250;blica y sistema sanitario tambi&#233;n aparece en los diferentes tratados de la Uni&#243;n Europea&#44; que diferencian la salud p&#250;blica&#44; como actividades de prevenci&#243;n&#44; de la asistencia sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asunci&#243;n de funciones &#40;estrategia&#44; competencias&#44; procesos&#41; del sistema sanitario por parte de los departamentos de salud p&#250;blica es una cuesti&#243;n importante&#44; porque seg&#250;n sean &#233;stas y lo que ellas impliquen se puede facilitar la evaluaci&#243;n de las organizaciones que gestionan la salud p&#250;blica&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las funciones de los sistemas sanitarios que suelen ser asumidas por la salud p&#250;blica son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prestaci&#243;n de servicios poblacionales&#44; que ser&#237;a la funci&#243;n &#40;proceso clave&#41; b&#225;sica del sistema de salud&#44; y que las unidades de salud p&#250;blica suelen asumir como propia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prestaci&#243;n de servicios individualizados con finalidad preventiva&#44; como pueden ser los cribados poblacionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas de informaci&#243;n sobre la salud de la poblaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La planificaci&#243;n sanitaria&#44; plan de salud&#44; que teniendo en cuenta el modelo presentado es una actividad que orienta a todo el sistema sanitario y&#44; por lo tanto&#44; no est&#225; claro que deba incluirse como competencia de las unidades de salud p&#250;blica&#46;</p></li></ul></p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios modelos conceptuales describen funciones esenciales de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;24&#8211;28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; todos son esencialmente listas &#171;planas&#187; o no utilizan en sus taxonom&#237;as palabras de un mismo &#225;mbito conceptual&#44; lo cual produce confusi&#243;n al combinar dimensiones diferentes&#44; tales como el prop&#243;sito de actividades de salud p&#250;blica&#44; los problemas y temas de salud a los que se dirige&#44; los lugares donde se prestan los servicios&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Ninguna de esas listas de funciones presenta un buen marco te&#243;rico que cubra los m&#250;ltiples aspectos de la pr&#225;ctica efectiva de la salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra cuesti&#243;n por resolver&#44; en este modelo relacional&#44; es qu&#233; papel asignar a la organizaci&#243;n que presta servicios de asistencia sanitaria&#46; Si se la considera como un determinante m&#225;s&#44; el control de los riesgos que puede producir y&#44; por lo tanto&#44; las cuestiones de seguridad del paciente&#44; las condiciones de autorizaci&#243;n de los centros sanitarios y su inspecci&#243;n&#44; ser&#237;an competencia de la salud p&#250;blica&#46; Sin embargo&#44; si se la considera como otra unidad dentro de una organizaci&#243;n mayor&#44; tendr&#225; una supervisi&#243;n por el responsable de la funci&#243;n de rector&#237;a&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; pa&#237;ses con sistemas sanitarios similares al nuestro&#44; como pueden ser Reino Unido&#44; Suecia e Italia&#44; asignan diferentes responsabilidades &#40;funciones del sistema sanitario&#41; a las unidades de salud p&#250;blica&#46; En general&#44; la planificaci&#243;n no suele ser funci&#243;n de la salud p&#250;blica&#44; y la seguridad alimentaria est&#225; tambi&#233;n fuera de su &#225;mbito&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con autores como Rundall son necesarias cinco condiciones para una integraci&#243;n con &#233;xito de la salud p&#250;blica y la medicina&#58; una visi&#243;n compartida&#44; un mandato claro&#44; una inversi&#243;n mayor en promoci&#243;n de la salud colectiva y en la prevenci&#243;n de la enfermedad en las actividades de salud p&#250;blica&#44; una mayor inversi&#243;n en prevenci&#243;n cl&#237;nica y atenci&#243;n primaria&#44; y un &#171;esp&#237;ritu empresarial&#187; en el sector sanitario p&#250;blico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales conclusiones que se pueden extraer son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contextualizar las definiciones que se utilizan sobre el concepto de salud p&#250;blica ayudar&#225; a lograr un mayor consenso sobre el papel que debe tener la salud p&#250;blica dentro del sistema sanitario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un importante acuerdo cient&#237;fico sobre la definici&#243;n&#44; el objetivo y las funciones de un sistema sanitario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presupuesto para 2010 del programa econ&#243;mico de salud p&#250;blica representa s&#243;lo el 1&#44;3&#37; del total del gasto sanitario en los sistemas auton&#243;micos de salud&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 25&#37; de las unidades o departamentos de salud p&#250;blica dentro de los sistemas sanitarios auton&#243;micos no alcanzan el rango de direcci&#243;n general&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre la salud p&#250;blica y los sistemas sanitarios puede plantearse con tres opciones&#58; la salud p&#250;blica est&#225; por encima del sistema sanitario&#44; la salud p&#250;blica es sin&#243;nimo de sistema sanitario y la salud p&#250;blica es una parte del sistema sanitario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las funciones que debe asumir la salud p&#250;blica siguen sin obtener consenso&#46;</p></li></ul></p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones formuladas a continuaci&#243;n se plantean con la intenci&#243;n de conseguir que la salud p&#250;blica de forma importante en las agendas de pol&#237;ticas sanitarias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La salud p&#250;blica&#44; por su aportaci&#243;n diferencial a la visi&#243;n del fen&#243;meno salud-enfermedad&#44; deber&#237;a tener un mayor peso dentro del sistema sanitario&#44; pues supondr&#237;a una mejora en los resultados finales de &#233;ste&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se identifica bien qu&#233; deben hacer las unidades de salud p&#250;blica y se definen de forma clara su misi&#243;n&#44; los servicios que deben prestar&#44; las actividades que han de realizar y los resultados que tiene que alcanzar&#44; ser&#225; dif&#237;cil convencer a la opini&#243;n p&#250;blica&#44; los pol&#237;ticos y otros responsables sobre la conveniencia de que una mayor inversi&#243;n en salud p&#250;blica produce una ganancia mayor en salud de la poblaci&#243;n que otras actividades sanitarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir la anterior recomendaci&#243;n&#44; deber&#237;a intentarse un consenso estatal sobre cu&#225;l es la relaci&#243;n que debe haber entre la salud p&#250;blica y el sistema sanitario&#44; y asumir esta relaci&#243;n de forma estable para poder profundizar en ella y conseguir unos mejores resultados&#46; La elecci&#243;n de una u otra opci&#243;n de relaci&#243;n entre la salud p&#250;blica y el sistema sanitario evitar&#237;a la continua discusi&#243;n sobre si la salud p&#250;blica debe asumir ciertos objetivos y funciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para avanzar en el consenso es importante generar un marco conceptual que defina y diferencie lo que son objetivos&#44; funciones&#44; metodolog&#237;as y lugares de acci&#243;n de la salud p&#250;blica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de asumir una relaci&#243;n como parte del sistema sanitario es imprescindible definir la misi&#243;n de la salud p&#250;blica dentro del sistema sanitario&#44; y consecuentemente cu&#225;les son sus funciones propias &#40;procesos clave&#41;&#46; En este apartado tambi&#233;n es importante tener presentes&#44; y no confundir&#44; los m&#233;todos con funciones o &#225;reas de actuaci&#243;n&#46; La propuesta realizada por Jorm et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> podr&#237;a ser un buen punto de partida&#44; y a partir de ah&#237; se podr&#237;an identificar los indicadores de resultados que puedan evaluar las distintas organizaciones de salud p&#250;blica y establecer sistemas de mejora&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario&#44; con independencia de la opci&#243;n de relaci&#243;n&#44; definir adecuadamente qu&#233; se entiende por servicios poblacionales&#46; Llegar a un consenso que establezca cu&#225;l es la caracter&#237;stica o el criterio por los cuales una actividad&#44; una intervenci&#243;n o un servicio pueden considerarse como servicio poblacional&#44; ayudar&#237;a a establecer la misi&#243;n y los &#225;mbitos de actuaci&#243;n de la salud p&#250;blica&#46; No se trata de hacer una lista de servicios poblacionales&#44; sino de definir el criterio que los clasifica como tales&#46; Como aportaci&#243;n a este debate&#44; las intervenciones o los servicios que actuasen sobre determinantes de la salud&#44; o las intervenciones&#44; los servicios que tuviesen como objetivo la prevenci&#243;n primaria&#44; o los que actuando sobre una entidad protejan a terceros&#44; podr&#237;an ser considerados criterios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante que necesita una profunda reflexi&#243;n es el concepto de servicios de salud p&#250;blica&#46; Es imprescindible no confundir los servicios que se prestan a la poblaci&#243;n &#40;servicios finales&#44; como la protecci&#243;n frente al riesgo de contagio de cierta enfermedad&#41; y los servicios que se prestan a otras entidades &#40;servicios intermedios&#44; por ejemplo autorizaciones sanitarias de apertura&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; hay que tener presente que las organizaciones de salud p&#250;blica realizan un importante n&#250;mero de actividades&#44; intervenciones y procesos que no son &#171;servicios&#187;&#46; Cualquier actividad que realiza una organizaci&#243;n no tiene por qu&#233; ser un servicio&#59; en cualquier organizaci&#243;n se llevan a cabo procesos y actividades que s&#243;lo son parte o acciones necesarias para la prestaci&#243;n de un determinado servicio&#46; Para facilitar esta diferenciaci&#243;n es interesante identificar de forma clara al cliente o usuario del servicio que se presta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actuales leyes de salud p&#250;blica que se est&#225;n aprobando y elaborando suelen tener como principal objetivo la creaci&#243;n de las nuevas estructuras organizativas que se est&#225;n imponiendo&#58; las agencias de salud p&#250;blica&#46; Sin embargo&#44; ser&#237;a importante que contuviesen marcos conceptuales que definieran la relaci&#243;n de la salud p&#250;blica con el sistema sanitario y aclarasen algunas de las cuestiones planteadas en los p&#225;rrafos anteriores&#46; Seguramente har&#225;n falta un an&#225;lisis profundo y m&#225;s tiempo para saber qu&#233; ha significado&#44; en la mejora de la gesti&#243;n de la salud p&#250;blica&#44; la publicaci&#243;n de estas normas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; igualmente se considera importante mejorar el conocimiento por parte de la poblaci&#243;n de las actividades que realiza la salud p&#250;blica mediante actuaciones de marketing social de la salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visi&#243;n del impacto que tienen los determinantes sobre la salud de una poblaci&#243;n es una de las principales aportaciones de los servicios sanitarios poblacionales y de la salud p&#250;blica al sistema sanitario&#46; Los sistemas sanitarios deber&#225;n tener presente la importancia de fortalecer las unidades que prestan este tipo de servicio&#44; pues la optimizaci&#243;n de sus resultados aporta m&#225;s valor al objetivo de mejorar la salud que cualquier otro&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de acuerdo generalizado acerca de lo que constituye la salud p&#250;blica&#44; desde un punto de vista organizativo&#44; dificulta los esfuerzos para abogar por m&#225;s recursos para el sector&#46; Si los profesionales de la salud p&#250;blica no pueden describir claramente la misi&#243;n de la organizaci&#243;n&#44; los servicios que presta&#44; las actividades que realiza y sus resultados&#44; ser&#225; dif&#237;cil convencer a la opini&#243;n p&#250;blica&#44; los pol&#237;ticos y otros responsables de que una mayor inversi&#243;n en salud p&#250;blica produce una ganancia mayor que otras actividades asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; un desarrollo adecuado de todo el sistema sanitario requiere una salud p&#250;blica capaz y bien estructurada&#44; que conozca cu&#225;l es su papel en el sistema sanitario y que permita no s&#243;lo resolver sus propios problemas sino mejorar la salud de la poblaci&#243;n&#46;</p></span><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b005"></elsevierMultimedia></p><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como &#250;nico autor&#44; J&#46;L&#46; Aboal-Vi&#241;as ha concebido y dise&#241;ado el estudio&#44; ha realizado la adquisici&#243;n de datos&#44; su an&#225;lisis y su interpretaci&#243;n&#44; ha redactado y revisado el art&#237;culo&#44; y ha aprobado la versi&#243;n final para su publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio se ha realizado sin ning&#250;n tipo de ayuda econ&#243;mica&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Páginas 12-18 (diciembre 2010)
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Salud pública y sistema sanitario. Informe SESPAS 2010
Public health and the health system. SESPAS Report 2010
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José Luis Aboal-Viñas
Applica Asociados, Consultoría de Organización, A Coruña, España
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Resumen

Para llevar a cabo un análisis sobre la relación entre la salud pública y el sistema sanitario se plantea la necesidad previa de definir un marco conceptual sobre sistemas sanitarios y seleccionar un contexto que facilite el análisis. El contexto elegido en la presente reflexión es el de la gestión de organizaciones públicas, y teniendo esto presente, al hablar de funciones se asocian, éstas, a los macroprocesos de las organizaciones. Desde este punto de vista se identifican cuáles son las funciones-procesos que debe desarrollar cualquier sistema sanitario y cuáles serían sus objetivos. La actual situación de la salud pública en el sistema sanitario se analiza con el estudio de los presupuestos dedicados a salud pública y el nivel jerárquico que ocupan en los diferentes departamentos sanitarios de las comunidades autónomas. El programa presupuestario «salud pública» representa una media del 1,34% del gasto sanitario de las comunidades autónomas en el año 2010. Por otra parte, más del 20% de las organizaciones de salud pública de las comunidades autónomas tienen un rango inferior a dirección general. Estos datos indican el bajo peso de la salud pública en los sistemas sanitarios en España. Para poder cambiar esta situación se plantea la necesidad de consensuar cuál debe ser la relación con el sistema sanitario, asumir ese consenso y trabajar para mejorar los resultados. Se proponen tres opciones: la salud pública sería una organización que está por encima o fuera del sistema sanitario; la salud pública es sinónimo de sistema sanitario público; y la salud pública es una parte del sistema sanitario con una serie de funciones asignadas. Para finalizar se exponen algunas recomendaciones que contribuyan a definir la relación más efectiva y eficiente entre la salud pública y el sistema sanitario.

Palabras clave:
Sistema sanitario
Salud pública
Gestión pública
Abstract

Analysis of the relationship between public health and the health system requires definition of a conceptual framework and the choice of a particular context.

The chosen context of this discussion is the management of public organizations. With this in mind, functions will be associated with organizational macroprocesses. From this point of view, this article identifies the functions-processes that any health system should develop and their goals.

The current situation of public health in the health system is analyzed through the study of public health budgets and the place they occupy in the hierarchy of the health departments of the autonomous communities. The “public health” budget program represents an average of 1.34% of health expenditure in the autonomous communities in 2010. Over 20% of public health organizations of the autonomous communities have a rank lower than general directorate. These data indicate the low weight assigned to public health in the health systems of the Spanish state.

To change this situation, consensus must be reached on the desired relationship between public health and the health system. Such a consensus would then have to be accepted and work would have to be undertaken to improve results. Three alternatives are proposed: (i) public health would be an organization that would be above or outside the health system; (ii) public health would be synonymous with the public health system; and (iii) public health would form part of the health system with a range of assigned functions. Finally, we provide some recommendations to help define the most effective and efficient relationship between public health and the health system.

Keywords:
Health system
Public health
Public services management
Texto completo
Introducción

El presente artículo tiene por objetivo aportar información y reflexión al debate sobre cómo conseguir que la salud pública tenga un mayor papel en la sociedad. Para ello plantea un análisis de cuál puede ser la relación entre la salud pública y el sistema sanitario como una de las claves para poder aumentar esa presencia social.

Cualquier reflexión que se haga sobre salud pública debe tener presente que el propio concepto de «salud pública» puede tener múltiples acepciones y definiciones, y que no todas coinciden. Ya Frenk1, en 1993, identificaba hasta cinco acepciones para el término «salud pública». En la primera, igualaba el adjetivo «público» a la acción del gobierno, es decir, al sector público. Como segunda acepción definía la salud pública como aquella acción que no sólo incluye los programas del gobierno, sino también la participación de la comunidad organizada, «el público». En una tercera acepción identificaba a la salud pública con «los servicios no personalizados», ya que son servicios que pueden no ser apropiados para un individuo específico, porque su objetivo o meta es el ambiente, o la comunidad. Como cuarto concepto y complementario al anterior planteaba que la salud pública es aquella actividad que añade una serie de servicios personales preventivos para grupos vulnerables. Y por último señalaba que se asimilaría al concepto utilizado dentro de la expresión «problemas de salud pública», frecuentemente usada, en especial en el lenguaje no técnico, para referirse a las enfermedades que son particularmente peligrosas o frecuentes.

En la actualidad sigue sin haber consenso sobre qué es la salud pública, por falta de acuerdo entre los propios profesionales que trabajan en este ámbito. Mientras no se llegue a definir y concretar qué es la salud pública, será difícil gestionarla, pues resulta muy complicado identificar indicadores de resultados que puedan ser comunicados a la sociedad y así lograr un aumento del reconocimiento de la importancia sanitaria de la salud pública.

Esta falta de concreción no es única de nuestro país, pues pocos trabajos conceptuales se han realizado dentro del dominio de la salud pública para desarrollar definiciones, terminologías o clasificaciones compartidas. Como resultado de esto, se tiene una limitada disponibilidad para comparar las actividades de salud pública entre unidades y países. Ello, a su vez, dificulta la capacidad para recopilar datos comparables sobre gastos, mano de obra o rendimiento, y para establecer y supervisar los puntos de referencia para ellos2.

Para poder elaborar el presente artículo, y asumiendo la falta de acuerdo sobre el concepto de salud pública, se ha tenido presente que cuando se utilizan términos que admiten varios significados, como es el caso de «salud pública», resulta imprescindible ubicar el contexto en que se utilizarán. Como simple ejemplo para evidenciar este planteamiento basta reflexionar sobre el concepto «salud». Así, si se está en un ámbito médico-asistencial, «sano» sería aquél que no tiene enfermedad reconocible ni alteraciones evidentes; en un contexto cultural podríamos decir que son «enfermos» los que se sienten como tales en relación a una determinada cultura social; en un ámbito sociológico se podría entender la «salud» de los individuos como un estado en el cual puedan funcionar eficazmente para desarrollar su rol social; y en un contexto filosófico y antropológico se definiría «salud» como el estado más propio y específicamente humano de acuerdo con la idea antropológica que se tenga. Del mismo modo, se podrían identificar otros contextos y en cada uno de ellos se utilizaría una definición que no siempre quiere decir lo mismo.

Puesto que entre los objetivos de los informes SESPAS se halla el generar reflexiones que contribuyan a mejorar la salud de la población en España ayudando a los distintos responsables de la salud de los diferentes organismos, y que, por otra parte, el objetivo de este artículo es relacionar la salud pública con una organización como es el sistema sanitario, se escoge como contexto para acotar el concepto de salud pública un enfoque desde la gestión de organizaciones. De esta forma, nos referiremos a la salud pública como la unidad o departamento organizativo dentro de una administración pública que presta determinados servicios a la sociedad. En este marco, el de la gestión de organizaciones, cuando se habla de funciones y se analizan sus contenidos se pueden asimilar a líneas estratégicas o al concepto de procesos organizativos.

El documento se divide en cuatro apartados. En el primero se describe un marco conceptual sobre sistemas sanitarios, concepto aquí considerado como sinónimo de sistemas de salud, que puede ayudar a encuadrar mejor las posibles relaciones con la salud pública. En el siguiente apartado se expone una serie de datos sobre la situación actual de los presupuestos y el nivel jerárquico de los departamentos de salud pública en los distintos sistemas sanitarios autonómicos. En el tercer apartado se presentan diversas alternativas de relación entre la salud pública y los sistemas de salud que sirven de base para la discusión y las recomendaciones que se incluyen en la última parte del documento.

Sistemas sanitarios

Para poder analizar la relación entre la salud pública y el sistema sanitario se elabora un marco conceptual sobre los objetivos y las funciones que deben desarrollar los sistemas sanitarios siguiendo las aportaciones científicas realizadas en los documentos que se analizan a continuación.

Aunque sin total consenso científico sobre la definición de qué se entiende por sistema sanitario, sí hay una cierta homogeneidad entre lo que los diferentes autores opinan. Así, el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 20003 planteaba que un sistema de salud abarca todas las actividades cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud. Identifica a la salud como el objetivo definitorio del propio sistema, tanto en nivel como en equidad. Además, plantea que la capacidad de dar respuesta a las expectativas de las personas y la equidad de las contribuciones financieras son otros dos objetivos de los sistemas sanitarios. Por último, señala que las funciones de cualquier sistema de salud son la rectoría, la creación de recursos, la prestación de servicios (individuales y poblacionales) y la financiación del sistema.

En el nuevo marco de la OMS para la acción del fortalecimiento de los sistemas de salud y la mejora de los resultados en salud del año 20074 se plantea que un sistema de salud consiste en todas las organizaciones, personas y acciones cuyo interés primordial es promover, restaurar o mantener la salud. Incluiría acciones intersectoriales realizadas por los directivos sanitarios, por ejemplo solicitando al ministro de educación correspondiente que promueva la educación de las mujeres o el conocimiento de los determinantes de la salud. Este documento reconoce, siguiendo el marco conceptual de 2000, que los sistemas de salud deben ejercer varias funciones con independencia de su organización, como son la provisión de servicios, el desarrollo de los trabajadores sanitarios y otros recursos clave, la gestión de las finanzas, y asegurar el liderazgo y la gobernanza del propio sistema sanitario (también conocido como rectoría del sistema, que incluiría la supervisión y la guía de todo el sistema).

Otro interesante documento que plantea un marco conceptual de los sistemas sanitarios es el del Banco Mundial, publicado bajo el título The World Bank Strategy for Health, Nutrition, and Population Results5. Define al sistema sanitario como un conjunto de partes cuyas interconexiones se unen para un propósito que está ligado a la salud de las personas. Entre las funciones del sistema que identifica el marco propuesto está la supervisión (por ejemplo, la formulación de políticas y las normativas), la prestación de servicios de salud (servicios clínicos y promoción de la salud), la financiación y la gestión de los recursos (los productos farmacéuticos, los equipos médicos y la información).

El informe The European Health Report 2009. Health and health systems6, de la oficina regional de la OMS en Europa, plantea que los sistemas de salud desempeñan un importante papel en la mejora de la salud de la población realizando cuatro funciones: provisión de servicios (servicios de atención sanitaria y de prevención de enfermedades y promoción de la salud), financiación (consiguiendo y distribuyendo los fondos a los proveedores de tal forma que se promuevan la equidad y la transparencia, y se proteja a la población de riesgos económicos, y que además promueva la eficiencia y la alta calidad en la provisión de los servicios), obtención de recursos (invirtiendo en una mezcla de recursos humanos, tecnológicos y farmacéuticos para asegurar buenos resultados) y rectoría (definición de políticas, mecanismos regulatorios e implementación de herramientas como los sistemas de monitorización y evaluación para asegurar la rendición de cuentas).

Por último, para Atun y Coker7 las funciones del sistema sanitario son rectoría, financiación, distribución de recursos y sistemas de pago a los proveedores, organización de la prestación de servicios, generación de recursos, y monitorización y evaluación.

Con estas propuestas, realizadas por distintos autores, podemos plantear un posible marco de las funciones de un sistema sanitario (fig. 1) en el cual se identifican tres objetivos y cuatro funciones que se asimilan a los macroprocesos de cualquier organización, como son los procesos estratégicos, los procesos clave y los procesos de apoyo. Asimismo, se identifica una serie de funciones o procesos de nivel más bajo. Es interesante señalar que ningún documento indica el reparto que debe hacerse entre los distintos componentes o unidades de un sistema.

Figura 1.

Objetivos y funciones de los sistemas sanitarios.

(0.33MB).
Situación de la salud pública en el sistema sanitario público español

A la hora de ubicar el análisis relacional entre la salud pública y los sistemas sanitarios en España se debe hacer referencia al Sistema Nacional de Salud, que como se define en el artículo 44 de la Ley 14/1986, de 25 de abril8, es el conjunto de los servicios de salud de la administración del Estado y de los servicios de salud de las Comunidades. En el artículo 45 de esta misma ley se establece que el Sistema Nacional de Salud integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que son responsabilidad de los poderes públicos. De esta forma, se puede asumir que los departamentos encargados de la sanidad en las distintas administraciones son las organizaciones responsables de las funciones y prestaciones sanitarias del sistema sanitario.

Por otra parte, al analizar las leyes de ordenación sanitaria o de salud de las comunidades autónomas de Madrid, Cantabria, Aragón, Galicia, Valencia, Islas Baleares, La Rioja y otras, se identifica que además de crear o definir sus servicios de salud definen y crean sistemas sanitarios autonómicos9–12. Por esta razón, el análisis que se realiza en este artículo hace referencia a las organizaciones de salud pública dentro de cada uno de esos sistemas autonómicos.

A fin de realizar una aproximación al conocimiento del actual papel de la salud pública en el sistema sanitario se ha realizado un análisis del presupuesto destinado a salud pública y del nivel jerárquico de las organizaciones de salud pública en los diferentes sistemas autonómicos de salud.

Para conocer el gasto de las administraciones públicas autonómicas en salud pública se han consultado las leyes o proyectos de ley de presupuestos de todas las comunidades autónomas para el año 2010, y el de la administración general del Estado, que están disponibles en las páginas web institucionales. La identificación del gasto en salud pública se ha realizado utilizando la clasificación por programas, localizando dentro de éstos el concepto «salud pública». En los casos en que no existía como tal ese programa, se han elegido los de protección para la salud, seguridad alimentaria y similares. Si el programa incluye algún otro concepto, como podría ser «consumo», la cantidad asignada a este concepto fue restada del montante total del programa. La principal limitación de esta metodología es que ciertos gastos que son empleados por los servicios de salud pública pueden estar incluidos en otros programas de gasto; éste puede ser el caso del gasto en vacunas, que podría incluirse en el programa de farmacia. En este análisis no se han incluido los datos de las administraciones locales, pues al no tener la competencia de asistencia, las comparaciones no serían homogéneas.

El gasto en salud pública según los presupuestos de 2010 se muestra en la figura 2. Para la comparación se utiliza el porcentaje del programa «salud pública o similar» sobre el total del gasto en salud. El menor porcentaje de gasto es del 0,34% y el mayor del 2,61%. Siendo la media de un 1,3%, esto supone un valor inferior al señalado en estudios anteriores, que lo cifraban en el 2%13. Realmente, este valor demuestra una escasa representación de la salud pública dentro del sistema sanitario.

Figura 2.

Número de comunidades autónomas según el porcentaje de presupuesto dedicado a salud pública sobre el total del presupuesto de sanidad (número de comunidades autónomas).

(0.07MB).

El nivel de representación jerárquica de las unidades de salud pública también aporta cierta visión de su situación dentro del sistema sanitario. Para realizar este análisis se han consultado los organigramas que aparecen en las webs y los decretos de estructura orgánica, tanto de las consejerías como de los servicios de salud de las distintas comunidades autónomas y de la administración general del Estado, y su resultado se expone en la figura 3. Hasta el 25% de las unidades de salud pública no alcanzan un rango de dirección general o superior. En este sentido, no se observan grandes diferencias con un estudio anterior14. También es interesante que en varias comunidades autónomas las unidades de salud pública tienen otras competencias no sanitarias, como demuestran sus nombres y puede verse en la figura 4. Por último, es destacable que en más de un 20% de las comunidades autónomas ya hay agencias públicas de salud pública o de temas relacionados con ésta.

Figura 3.

Número de comunidades autónomas según el nivel jerárquico de las unidades de salud pública.

(0.08MB).
Figura 4.

Número de comunidades autónomas segun la denominación de las unidades de salud pública.

(0.09MB).

Como comenta Segura15, disminuir el rango político de las unidades de salud pública puede hacer que el sistema sanitario tenga una clara orientación biologicista, dejando a un lado el componente de objetivo explícito de salud de la población que, conviene señalar, no es la simple suma de la salud de las personas que la constituyen.

En definitiva, la salud pública como unidades organizativas dentro de los diferentes sistemas sanitarios de España ocupa un lugar secundario y, por los indicios encontrados, salvo raras excepciones, en situación descendente.

Posibles opciones de relación de la salud pública y el sistema sanitario

En los diferentes sistemas sanitarios no siempre hay una clara definición de las responsabilidades de la salud pública que ayude a definir los objetivos de estas unidades. Tener claro cuál ha de ser el papel de las unidades de salud pública respecto a los sistemas sanitarios ayudaría a profundizar en la mejora de la gestión, evitar la duplicidad de acciones y establecer sistemas de coordinación que permitan alcanzar mejores resultados.

Se pueden identificar tres opciones para definir las posibles relaciones entre la salud pública, como organización, y los sistemas sanitarios:

  • 1)

    La salud pública está por encima o fuera del sistema sanitario

    Esta opción implica que en las administraciones públicas habría una unidad de alto rango encargada de mejorar la salud de la población, independiente del sistema sanitario, y que se ocuparía de abogar por la salud en todos los departamentos para intervenir sobre los determinantes de la salud desde el más alto nivel administrativo posible. Este planteamiento puede entenderse como la aplicación estricta de los criterios de la Carta de Otawa de 1986, ya que plantea un concepto de salud como bienestar y especifica que la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario16. Este mismo documento establece que el sector sanitario no puede, por sí mismo, proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud.

  • 2)

    La salud pública es sinónimo de sistema sanitario público

    El término «salud pública» se utiliza con frecuencia para referirse a la provisión de servicios sanitarios por parte del Estado pagados por impuestos, en contraposición a los servicios provistos por fondos de seguros no gubernamentales2,17. Incluso en español, el término «sanidad» es el equivalente a «salud pública», denominación que se emplea en algunos países iberoamericanos y ahora también en España, como traducción del inglés public health y del francés santé publique, ya que no hay en estos idiomas una palabra única para expresar ese concepto, mientras que en español y en italiano (sanitá) sí existe18. La cuestión de la asimilación del término «salud pública» a «sistema sanitario» en otros países, principalmente sudamericanos, se puede comprobar al establecer una alerta de noticias en cualquier buscador de Internet para el concepto «salud pública». La mayor parte de las noticias que aparecen las asociaríamos aquí, en España, a sistema sanitario o servicio de salud. En esta opción, la salud pública asumiría prácticamente todas las funciones del sistema sanitario definidas en la figura 1, desde la planificación hasta el control de la provisión de los servicios asistenciales, y encajarían de forma adecuada las funciones propuestas por el Instituto de Medicina de Estados Unidos y otros autores19,20.

    También orientaría hacia esta opción la definición más utilizada en las normativas autonómicas sanitarias y en los documentos actuales, que es la de Acheson y proviene de la de Winslow de 1920, formulada en el informe que presentó en 1988 y en el cual se define a la salud pública como la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud física mediante los esfuerzos organizados de la sociedad21, es decir, prácticamente el mismo objetivo de un sistema sanitario público.

  • 3)

    La salud pública es una parte del sistema sanitario público

    En esta alternativa, la salud pública es una parte o rama del sistema sanitario, un departamento o unidad a la cual se asigna una serie de funciones del propio sistema. En la actualidad hay poco consenso sobre las funciones que debe asumir la salud pública a la luz de las diferentes funciones o competencias que le otorgan las diferentes leyes sanitarias22 y sus estructuras organizativas, como ya hemos comentado. Esta relación entre salud pública y sistema sanitario también aparece en los diferentes tratados de la Unión Europea, que diferencian la salud pública, como actividades de prevención, de la asistencia sanitaria23.

La asunción de funciones (estrategia, competencias, procesos) del sistema sanitario por parte de los departamentos de salud pública es una cuestión importante, porque según sean éstas y lo que ellas impliquen se puede facilitar la evaluación de las organizaciones que gestionan la salud pública.

Algunas de las funciones de los sistemas sanitarios que suelen ser asumidas por la salud pública son:

  • La prestación de servicios poblacionales, que sería la función (proceso clave) básica del sistema de salud, y que las unidades de salud pública suelen asumir como propia.

  • La prestación de servicios individualizados con finalidad preventiva, como pueden ser los cribados poblacionales.

  • Sistemas de información sobre la salud de la población.

  • La planificación sanitaria, plan de salud, que teniendo en cuenta el modelo presentado es una actividad que orienta a todo el sistema sanitario y, por lo tanto, no está claro que deba incluirse como competencia de las unidades de salud pública.

Varios modelos conceptuales describen funciones esenciales de salud pública19,24–28. Sin embargo, todos son esencialmente listas «planas» o no utilizan en sus taxonomías palabras de un mismo ámbito conceptual, lo cual produce confusión al combinar dimensiones diferentes, tales como el propósito de actividades de salud pública, los problemas y temas de salud a los que se dirige, los lugares donde se prestan los servicios, etc.29. Ninguna de esas listas de funciones presenta un buen marco teórico que cubra los múltiples aspectos de la práctica efectiva de la salud pública2.

Otra cuestión por resolver, en este modelo relacional, es qué papel asignar a la organización que presta servicios de asistencia sanitaria. Si se la considera como un determinante más, el control de los riesgos que puede producir y, por lo tanto, las cuestiones de seguridad del paciente, las condiciones de autorización de los centros sanitarios y su inspección, serían competencia de la salud pública. Sin embargo, si se la considera como otra unidad dentro de una organización mayor, tendrá una supervisión por el responsable de la función de rectoría.

Por otra parte, países con sistemas sanitarios similares al nuestro, como pueden ser Reino Unido, Suecia e Italia, asignan diferentes responsabilidades (funciones del sistema sanitario) a las unidades de salud pública. En general, la planificación no suele ser función de la salud pública, y la seguridad alimentaria está también fuera de su ámbito.

De acuerdo con autores como Rundall son necesarias cinco condiciones para una integración con éxito de la salud pública y la medicina: una visión compartida, un mandato claro, una inversión mayor en promoción de la salud colectiva y en la prevención de la enfermedad en las actividades de salud pública, una mayor inversión en prevención clínica y atención primaria, y un «espíritu empresarial» en el sector sanitario público30.

Conclusiones y recomendaciones

Las principales conclusiones que se pueden extraer son:

  • Contextualizar las definiciones que se utilizan sobre el concepto de salud pública ayudará a lograr un mayor consenso sobre el papel que debe tener la salud pública dentro del sistema sanitario.

  • Hay un importante acuerdo científico sobre la definición, el objetivo y las funciones de un sistema sanitario.

  • El presupuesto para 2010 del programa económico de salud pública representa sólo el 1,3% del total del gasto sanitario en los sistemas autonómicos de salud.

  • Un 25% de las unidades o departamentos de salud pública dentro de los sistemas sanitarios autonómicos no alcanzan el rango de dirección general.

  • La relación entre la salud pública y los sistemas sanitarios puede plantearse con tres opciones: la salud pública está por encima del sistema sanitario, la salud pública es sinónimo de sistema sanitario y la salud pública es una parte del sistema sanitario.

  • Las funciones que debe asumir la salud pública siguen sin obtener consenso.

Las recomendaciones formuladas a continuación se plantean con la intención de conseguir que la salud pública de forma importante en las agendas de políticas sanitarias:

  • La salud pública, por su aportación diferencial a la visión del fenómeno salud-enfermedad, debería tener un mayor peso dentro del sistema sanitario, pues supondría una mejora en los resultados finales de éste.

  • Si no se identifica bien qué deben hacer las unidades de salud pública y se definen de forma clara su misión, los servicios que deben prestar, las actividades que han de realizar y los resultados que tiene que alcanzar, será difícil convencer a la opinión pública, los políticos y otros responsables sobre la conveniencia de que una mayor inversión en salud pública produce una ganancia mayor en salud de la población que otras actividades sanitarias.

  • Para conseguir la anterior recomendación, debería intentarse un consenso estatal sobre cuál es la relación que debe haber entre la salud pública y el sistema sanitario, y asumir esta relación de forma estable para poder profundizar en ella y conseguir unos mejores resultados. La elección de una u otra opción de relación entre la salud pública y el sistema sanitario evitaría la continua discusión sobre si la salud pública debe asumir ciertos objetivos y funciones.

  • Para avanzar en el consenso es importante generar un marco conceptual que defina y diferencie lo que son objetivos, funciones, metodologías y lugares de acción de la salud pública.

  • En caso de asumir una relación como parte del sistema sanitario es imprescindible definir la misión de la salud pública dentro del sistema sanitario, y consecuentemente cuáles son sus funciones propias (procesos clave). En este apartado también es importante tener presentes, y no confundir, los métodos con funciones o áreas de actuación. La propuesta realizada por Jorm et al2 podría ser un buen punto de partida, y a partir de ahí se podrían identificar los indicadores de resultados que puedan evaluar las distintas organizaciones de salud pública y establecer sistemas de mejora.

  • Es necesario, con independencia de la opción de relación, definir adecuadamente qué se entiende por servicios poblacionales. Llegar a un consenso que establezca cuál es la característica o el criterio por los cuales una actividad, una intervención o un servicio pueden considerarse como servicio poblacional, ayudaría a establecer la misión y los ámbitos de actuación de la salud pública. No se trata de hacer una lista de servicios poblacionales, sino de definir el criterio que los clasifica como tales. Como aportación a este debate, las intervenciones o los servicios que actuasen sobre determinantes de la salud, o las intervenciones, los servicios que tuviesen como objetivo la prevención primaria, o los que actuando sobre una entidad protejan a terceros, podrían ser considerados criterios.

  • Otro aspecto importante que necesita una profunda reflexión es el concepto de servicios de salud pública. Es imprescindible no confundir los servicios que se prestan a la población (servicios finales, como la protección frente al riesgo de contagio de cierta enfermedad) y los servicios que se prestan a otras entidades (servicios intermedios, por ejemplo autorizaciones sanitarias de apertura). Además, hay que tener presente que las organizaciones de salud pública realizan un importante número de actividades, intervenciones y procesos que no son «servicios». Cualquier actividad que realiza una organización no tiene por qué ser un servicio; en cualquier organización se llevan a cabo procesos y actividades que sólo son parte o acciones necesarias para la prestación de un determinado servicio. Para facilitar esta diferenciación es interesante identificar de forma clara al cliente o usuario del servicio que se presta.

  • Las actuales leyes de salud pública que se están aprobando y elaborando suelen tener como principal objetivo la creación de las nuevas estructuras organizativas que se están imponiendo: las agencias de salud pública. Sin embargo, sería importante que contuviesen marcos conceptuales que definieran la relación de la salud pública con el sistema sanitario y aclarasen algunas de las cuestiones planteadas en los párrafos anteriores. Seguramente harán falta un análisis profundo y más tiempo para saber qué ha significado, en la mejora de la gestión de la salud pública, la publicación de estas normas.

  • Por último, igualmente se considera importante mejorar el conocimiento por parte de la población de las actividades que realiza la salud pública mediante actuaciones de marketing social de la salud pública31.

La visión del impacto que tienen los determinantes sobre la salud de una población es una de las principales aportaciones de los servicios sanitarios poblacionales y de la salud pública al sistema sanitario. Los sistemas sanitarios deberán tener presente la importancia de fortalecer las unidades que prestan este tipo de servicio, pues la optimización de sus resultados aporta más valor al objetivo de mejorar la salud que cualquier otro.

La falta de acuerdo generalizado acerca de lo que constituye la salud pública, desde un punto de vista organizativo, dificulta los esfuerzos para abogar por más recursos para el sector. Si los profesionales de la salud pública no pueden describir claramente la misión de la organización, los servicios que presta, las actividades que realiza y sus resultados, será difícil convencer a la opinión pública, los políticos y otros responsables de que una mayor inversión en salud pública produce una ganancia mayor que otras actividades asistenciales2.

En resumen, un desarrollo adecuado de todo el sistema sanitario requiere una salud pública capaz y bien estructurada, que conozca cuál es su papel en el sistema sanitario y que permita no sólo resolver sus propios problemas sino mejorar la salud de la población.

Puntos clave

  • Hay un importante consenso científico sobre los objetivos y las funciones que deben desarrollar los sistemas sanitarios.

  • El presupuesto para 2010 del programa económico «salud pública» representa sólo el 1,3% del total del gasto sanitario en los sistemas autonómicos de salud.

  • Un 25% de las unidades o departamentos de salud pública dentro de los sistemas sanitarios autonómicos no alcanzan el rango de dirección general.

  • La relación entre la salud pública y los sistemas sanitarios puede ser planteada con tres opciones: la salud pública está por encima del sistema sanitario, la salud pública es sinónimo de sistema sanitario y la salud pública es una parte del sistema sanitario.

  • Es necesario un consenso nacional para determinar cuál es la relación más eficiente entre la salud pública y el sistema sanitario, y una vez definida identificar las funciones que debe asumir la salud pública.

  • Si no se identifica bien qué debe hacer la salud pública ni se definen de forma clara su misión, los servicios que debe prestar, las actividades que ha de realizar y los resultados que tiene que alcanzar, será difícil convencer a la opinión pública, los políticos y otros responsables de que una mayor inversión en salud pública produce una ganancia mayor en salud de la población que otras actividades sanitarias.

Contribuciones de autoría

Como único autor, J.L. Aboal-Viñas ha concebido y diseñado el estudio, ha realizado la adquisición de datos, su análisis y su interpretación, ha redactado y revisado el artículo, y ha aprobado la versión final para su publicación.

Financiación

Este estudio se ha realizado sin ningún tipo de ayuda económica.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
J. Frenk.
The new public health.
Annu Rev Publ Health, 14 (1993), pp. 469-490
[2]
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