Los hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS) español actúan en un entorno muy descentralizado y actualmente sometido a restricciones presupuestarias. En este escenario, los/las directivos/as de los hospitales necesitan herramientas de gestión que les permitan controlar los costes al mismo tiempo que mantienen elevados niveles de calidad. En concreto, trabajos recientes1–3 destacan la utilidad de los sistemas de costes (SC) para lograr, entre otros objetivos, el de mejorar la eficiencia, entendido un SC como una forma coherente de seleccionar, organizar y presentar la información sobre costes que contribuye a la gestión de una organización4. Sin embargo, hay pocos estudios que evalúen el impacto que SC alternativos (p. ej., SC por paciente frente a SC por proceso) tienen sobre el coste realmente incurrido. Dado el esfuerzo realizado en el SNS español en la implantación de SC desde principios de los años 90, resulta pertinente analizar su relación con la evolución del coste hospitalario. Si bien se desconoce la inversión dedicada a SC hospitalarios, sí puede apuntarse que el 1,2% de los 52.204 millones de euros de presupuesto sanitario global en 2013 correspondió a tecnologías de la información y la comunicación, aumentando ligeramente ese porcentaje en 2014 y 20155.

La literatura sobre el control de la gestión señala varios aspectos que caracterizan un control de costes efectivo4,6: definición de centros de responsabilidad de costes, o divisiones de la organización con una actividad relativamente homogénea, una dotación de recursos materiales y humanos, y un responsable que posee autoridad delegada; establecimiento de estándares de costes como referencia para medir el rendimiento; identificación de los costes directamente controlables por un responsable, al ser los únicos pertinentes en la evaluación de su actuación; informes de costes significativos y oportunos; y existencia de un plan formal de mejora de costes.

De acuerdo con lo anterior, estudios previos en el sector hospitalario evidencian que la información sobre costes influye significativamente en la gestión y el control de costes por parte de los clínicos cuando se les delega autoridad formal7 o cuando se les proporciona información desagregada de sus propios costes por caso junto a datos comparativos8. Una revisión de la literatura subraya que la participación de los profesionales sanitarios en el diseño de los SC es crucial para lograr el éxito en su implantación9. Otros trabajos muestran que la calidad, la relevancia y la oportunidad de la información ofrecida por los SC son factores clave para conseguir la implicación de los clínicos en la gestión de costes7,10,11.

Aunque no es posible hablar de un diseño de SC óptimo, dentro del sector hospitalario hay cierto consenso en que, teóricamente, SC más desarrollados que recogen datos por paciente ofrecen información más desagregada y precisa que permite mejorar la toma de decisiones y la eficiencia12. Sin embargo, las investigaciones internacionales que utilizan muestras amplias de hospitales no han encontrado una relación significativa entre SC más desagregados y los costes operativos13–15. Ahora bien, estos estudios usan datos de corte transversal para un solo año, por lo que no aportan evidencia sobre el ahorro de costes a lo largo del tiempo resultante de decisiones basadas en los datos del SC. Es posible que se necesite que transcurra un periodo de tiempo antes de poder percibir los beneficios derivados del SC16.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, la principal aportación de este trabajo consiste en analizar la relación entre el grado de desarrollo de los SC y la variación del coste unitario (coste por unidad ponderada de actividad [UPA]) de los hospitales del SNS español en un periodo de 4 años, entre 2010 y 2013, etapa en la que el gobierno español adoptó las principales medidas de contención del gasto sanitario derivadas de la crisis17. También se incluyen otros factores explicativos de dicha variación, entre ellos indicadores de calidad para considerar el posible trade-off entre eficiencia en costes y calidad. Se utiliza un modelo de regresión multinivel con datos de una muestra de 170 hospitales de agudos, midiendo el grado de desarrollo del SC en el ámbito regional a través de las características de los SC implantados por los servicios regionales de salud (SRS).

Así pues, los objetivos de este trabajo son:

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  Obtener evidencia sobre la relación entre el grado de desarrollo de los SC implantados por los SRS y la variación del coste unitario de los hospitales del SNS entre los años 2010 y 2013.

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  Identificar otras variables que pueden estar asociadas con dicha variación.

La tabla 4 presenta los resultados de la regresión multinivel para dos modelos, mostrando la parte fija de los mismos con el fin de analizar la relación entre las variables independientes y la variación del coste unitario. Los modelos se diferencian en la medición del grado de desarrollo del SC, tomando el modelo 1 el índice expuesto en las tablas 1 y 2, expresado en porcentaje, mientras que el modelo 2 considera la variable dummy (tabla 1). Las variables independientes continuas se han centrado con respecto a su media. Los resultados se han obtenido con el programa estadístico STATA 14.2.

Las estimaciones se realizan con un error estándar robusto y se han comprobado las condiciones de normalidad de los residuos, linealidad y multicolinealidad.

Dado que la variable dependiente es el logaritmo de la variación del coste por UPA, los coeficientes de regresión, multiplicados por cien, deben interpretarse como el cambio porcentual que se espera en la variación del coste por UPA ante una variación de una unidad en la variable independiente que se considere.

El coeficiente de correlación intraclase es significativo en ambos modelos y se cuantifica en un 8,3% en el primero y en un 9,5% en el segundo. Este coeficiente indica el porcentaje de variabilidad de la variable dependiente atribuible a las diferencias entre comunidades autónomas. Según los coeficientes de determinación obtenidos, las variables independientes explican el 56,5% y el 55,9% en los respectivos modelos de la variabilidad de la variable dependiente entre hospitales, y de la misma forma el 65,7% y el 63,5% entre comunidades autónomas.

La variable representativa del grado de desarrollo del SC presenta una relación negativa y significativa con la variación del coste por UPA en ambos modelos. Según el modelo 1, si se incrementa un 10% el índice del desarrollo del SC la variación del coste por UPA se vería reducida aproximadamente en un 1,7%. De igual modo, según el modelo 2, el paso de un SC de bajo a uno de alto desarrollo (valor 1 en la dummy relativa a los SC) supondría que la variación del coste por UPA experimentaría una reducción próxima al 3,2%.

En ambos modelos se observa un efecto negativo y significativo sobre la variación del coste por UPA de las variaciones en el porcentaje de alta tecnología y en el índice de ocupación del hospital. También se obtiene que las variaciones en el coste medio de personal y en el número de trabajadores/as por 100 camas presentan una relación directa con la variación del coste por UPA.

Finalmente, no resultan significativas las variaciones en el uso de quirófanos y en las tasas de infecciones nosocomiales, reingresos y ambulatorización, al igual que sucede con el indicador de complejidad y el carácter docente del hospital.

Este trabajo proporciona evidencias sobre la relación entre el grado de desarrollo del SC y la variación del coste unitario (coste por UPA) en los hospitales del SNS español entre los años 2010 y 2013.

En la literatura solo se han identificado tres estudios internacionales que analicen en una muestra amplia de hospitales la influencia del tipo de SC sobre el coste real. En todos se recaba la información sobre las características del SC a partir de encuestas. Dos de ellos utilizan muestras de hospitales de los Estados Unidos: en el primero13 no se encontró relación entre el tipo de SC (por paciente o por departamento) y el coste por caso; en el segundo14 tampoco se halló asociación entre las características del SC y el coste por caso, aunque sí se encontró que el nivel de detalle de la información procedente del SC estaba asociado con una mejora de los costes administrativos. El trabajo más reciente15 estudió una muestra de organizaciones sanitarias públicas en Italia y no halló relación entre el diseño del SC y los costes operativos. En todas estas investigaciones se utilizan datos de corte transversal para un solo año y no se incluyen entre las variables explicativas indicadores de calidad, aunque su consideración es necesaria para que las diferencias de costes no indiquen ahorros a expensas de reducir la calidad29.

Los resultados del presente trabajo señalan que un mayor grado de desarrollo del SC está asociado con la reducción del coste unitario hospitalario. Esto podría atribuirse a que en este estudio se considera la variación del coste en un periodo de 4 años, lo que permitiría capturar los beneficios derivados del uso del SC a lo largo del tiempo. La implantación de SC constituye una inversión a largo plazo y los resultados de su aplicación pueden tardar en verse reflejados, tal como sugieren estudios previos que usan datos longitudinales16. Por otra parte, los años analizados constituyen la etapa en que hubo mayores restricciones presupuestarias. Por tanto, puede tratarse de un periodo durante el cual los/las directivos/as sanitarios/as incidieron en el control de costes y usaron en mayor medida la información procedente de los SC.

Asimismo, los resultados indican que la variación en el porcentaje de alta tecnología está asociada negativamente con la variación del coste. Aunque trabajos previos han evidenciado que, en general, las nuevas tecnologías aumentan el coste hospitalario19,26, una revisión de la literatura muestra que determinadas tecnologías ahorran costes27 mediante aumentos de la productividad, mayor eficiencia en los procesos, lo que reduce costes administrativos, o incorporando innovaciones tecnológicas que sustituyen otros procedimientos con costes relativamente mayores.

Este trabajo también encuentra que, tal como se esperaba, la variación del coste medio de personal y del número de trabajadores/as por 100 camas está asociada de forma directa con la evolución del coste unitario, lo que refleja el impacto de los recortes efectuados por el gobierno español en el periodo de crisis. Adicionalmente, el incremento de actividad, representado por la variación del índice de ocupación, contribuye a la reducción del coste unitario, en línea con resultados obtenidos en estudios anteriores13,28.

No se ha encontrado una relación significativa entre la variación de los indicadores de calidad y la evolución del coste. La literatura previa muestra que no siempre existe asociación entre el coste hospitalario y los indicadores de calidad, y en los trabajos que sí encuentran relación entre ambas variables, el signo no es concordante29,30. Asimismo, en los modelos analizados no se encuentra un efecto significativo de las variables de control relativas a la complejidad del hospital y a su carácter docente.

Este estudio presenta la limitación de utilizar exclusivamente información pública, por lo que se han analizado los datos de los hospitales entendiendo que emplean un SC con el mismo grado de desarrollo según el SRS al que pertenezcan. Para dar robustez a los resultados obtenidos, deberían ampliarse los datos sobre las características y el uso31 de los SC implantados en cada hospital y profundizar en las variables explicativas utilizadas. Futuras investigaciones podrían considerar el uso de encuestas para la obtención de datos y la inclusión de variables explicativas, tales como la reducción de las listas de espera, actualmente solo disponibles por comunidad autónoma a partir de 201232.

A pesar de estas limitaciones, el estudio es uno de los primeros trabajos que investiga el efecto de los SC sobre la evolución del coste hospitalario. Dado que los hospitales del SNS destinan una parte de su presupuesto a la implementación y el desarrollo de SC, es relevante evaluar sistemáticamente la efectividad de SC alternativos en los procesos de toma de decisiones.

En conjunto, los resultados obtenidos permiten concluir que, entre 2010 y 2013, el control en el coste unitario hospitalario está asociado no solo con los recortes realizados, sino también con aspectos vinculados a la gestión, tales como la implantación de SC más desarrollados.

David Cantarero.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

B. García-Cornejo y J.A. Pérez-Méndez han participado en la concepción, el diseño del trabajo y la elaboración de este artículo. Recopilaron los datos, han contribuido en el análisis y la interpretación de los resultados, redactaron el texto, han revisado todos los aspectos que integran el manuscrito y han aprobado la versión final.

Ninguna.

Ninguno.