Desde mediados del siglo xix, la esperanza de vida máxima ha crecido a un ritmo constante debido a las mejoras en la mortalidad en las edades más jóvenes, hasta 1950, y de manera progresiva desde entonces en las edades más avanzadas1. Aunque la esperanza de vida es muy variable territorialmente, hay dos hechos casi globales: la esperanza de vida ha crecido en ambos sexos y las mujeres viven más2. Ahora bien, desde la década de 1980 la diferencia en la esperanza de vida al nacimiento entre mujeres y hombres, conocida como brecha de género en esperanza de vida al nacimiento (BGEV), ha ido disminuyendo en la mayoría de los países desarrollados3–6 y con mayor intensidad en los países occidentales6,7. Para explicar este estrechamiento, los estudios se han centrado principalmente en tres áreas. Por un lado, dos campos clásicos: el cambio de la mortalidad por distintas causas de muerte8 y el incremento de algunos comportamientos de riesgo en las mujeres que históricamente han sido más frecuentes en los hombres, en especial el consumo de tabaco9–11 y alcohol3,12. Por otro lado, un área menos estudiada: los avances médicos que han podido beneficiar más a los hombres que a las mujeres13–15. No obstante, las mujeres alcanzan las edades avanzadas con peor salud autopercibida, mayor prevalencia de enfermedades crónicas y mayor nivel de dependencia, a pesar del tradicional déficit masculino en prevención y cuidados.

Dado este contexto global, la esperanza de vida al nacimiento en España de 1980 a 2012ha aumentado 3,24 años en las mujeres (promedio anual de 0,22 años, R2=0,98, hasta los 85,1 años) y 4,79 años en los hombres (promedio anual de 0,24 años, R2=0,98, hasta los 79,3 años) (fig. 1). De 1980 a 1995, las mujeres ganaron 1,12 años más que los hombres, alcanzando una diferencia de 7,28 años en 1995; sin embargo, de 1995 a 2012 los hombres ganaron 1,55 años más que las mujeres, reduciéndose la distancia a 5,73 años, cifra equiparable a la de los años 1970.

Figura 1.

Esperanza de vida al nacimiento de mujeres y hombres en España, y brecha de género entre 1980 y 2012.

(0.21MB).

Con este punto de partida, el presente artículo tiene como objetivo explicar las contribuciones de los cambios en la mortalidad por edad y causa de muerte a la BGEV, en España, entre 1980 y 2012.

Se utiliza un diseño transversal con tres momentos: 1980, 1995 y 2012. Se escoge el año 1995 por ser cuando la BGEV alcanza el máximo en el periodo considerado. Las tablas de mortalidad españolas están tomadas de Human Mortality Database16 y los datos de defunciones por edad, sexo y causa de muerte de personas residentes en España de 1980 a 2012 provienen de The Human Cause-of-Death Database17-19. Ambas fuentes se basan en los datos públicos y agregados del Instituto Nacional de Estadística correspondientes al Movimiento Natural de la Población.

Para calcular las contribuciones que el cambio en la mortalidad por edad y causa de muerte genera en la BGEV se ha utilizado la técnica de descomposición de las diferencias en esperanza de vida entre dos poblaciones20,21, en este caso hombres y mujeres. Al descomponer conjuntamente por causa de muerte y grupo de edad, este método asume que la contribución de cada causa al cambio en la esperanza de vida en un intervalo de edad es proporcional a la contribución de cada causa al cambio en la tasa de mortalidad total en ese grupo22. Esto implica que incluso cuando la mortalidad por una causa específica está decreciendo en ambos sexos, las diferentes tasas de decremento cambian la BGEV.

La BGEV de la población española ha disminuido en los últimos años debido a una combinación de cambios de la mortalidad específica por edad y por causa de muerte. Esta brecha aumentó de 6,16 años en 1980 a 7,28 en 1995, y descendió hasta los 5,73 años en 2012. En la etapa de incremento, el exceso de mortalidad masculina aparece a los 25 años, mientras que en la de decrecimiento lo hace a los 75 años.

Destacan dos grupos de edad: por un lado, las personas mayores de 65 años, que han incrementado su peso hasta liderar las contribuciones, y por otro, las personas jóvenes de 25 a 39 años de edad, que pasan de contribuir un 29% al aumento a un 49% al descenso. Este último dato se contrapone a algunos estudios que han afirmado que la mortalidad de los menores de 35 años es desdeñable en la BGEV6.

Los datos evidencian el paso a una nueva fase de la transición de la mortalidad, con dos rasgos principales: la mortalidad de los hombres –especialmente en edades productivas– mejora más que la de las mujeres, y crece la importancia de las edades avanzadas.

El estudio transversal de las contribuciones a la BGEV de la mortalidad por causa en todas las edades en 1980, 1995 y 2012 muestra que ha cambiado la importancia relativa de algunas causas de muerte (tabla 1). Esta transformación se sustenta en tres ejes: 1) la continua reducción de la mortalidad de causa cardiovascular, 2) el aumento de la mortalidad por tumores malignos, cirrosis y EPOC, y su relación con factores de riesgo como el tabaco, el alcohol, el sedentarismo y los malos hábitos alimentarios, y 3) la disminución de la mortalidad prematura por accidentes de tráfico y VIH/sida asociada a conductas de riesgo de los hombres jóvenes en las décadas de 1980 y 1990.

En primer lugar, en 1980, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares contribuyó un 28% al total de BGEV, bajando al 21% en 1995 y 2012 –en especial el infarto agudo de miocardio–, probablemente debido a una combinación exitosa de políticas públicas sanitarias, las mejoras en el manejo de los factores de riesgo en la práctica clínica y una variación en los cambios de comportamiento que han beneficiado en mayor parte a los hombres23.

En segundo lugar, el conjunto de tumores aumentó su aportación relativa a la BGEV, de un 22% en 1980 a un 41% en 2012, si bien de 1995 a 2012 la aportación neta disminuyó un 4%. Los cánceres de próstata y mama siguen una tendencia similar: en la primera etapa suben su contribución neta al aumento y al descenso de la BGEV, respectivamente, y en la segunda fase la disminuyen levemente como consecuencia de un notable descenso de su mortalidad desde mediados de la década de 1990 (especialmente en los mayores de 65 años) por la modificación de algunos grupos de factores de riesgo24, los cambios en la percepción del beneficio del diagnóstico precoz24, una mejor capacidad diagnóstica25,26 y los tratamientos más eficaces26.

El cáncer colorrectal, muy ligado al desarrollo económico, ha multiplicado por seis su aporte a la BGEV, situándose como quinto contribuyente en 2012. Por un lado, ha aumentado su incidencia, en especial en los hombres, debido a unos peores hábitos alimentarios y a una menor actividad física de la población española27; por otro, su mortalidad ha descendido desde mediados de los años 1990 gracias a los avances médicos27.

El cáncer de pulmón, tráquea y bronquio, que representa un 45% del total de los tumores, incrementa su efecto en la BGEV, si bien desacelera de 1995 a 2012 (10%, 15% y 17%). Igualmente ocurre con otros tumores relacionados con el consumo de tabaco, cuya aportación ha disminuido en los hombres y ha aumentado en las mujeres, si bien desde 1998 se han consolidado en un 15% del total de las muertes. La EPOC dobló su contribución de 1980 a 1995, para luego estabilizarse en un 9% del total: en 2012 se convierte en la segunda causa de muerte que más contribuye a la BGEV. Su tendencia es similar a la del cáncer de pulmón, probablemente por la presencia del tabaco como factor etiológico de ambas y a su frecuente relación epidemiológica28. A pesar de su relevancia, la EPOC ha estado a menudo obviada por las políticas públicas sanitarias y ha recibido tratamientos insuficientes, especialmente en las más graves29. Frente a ello, los tratamientos más eficientes han provocado un fuerte descenso en su mortalidad, sobre todo en los hombres30,31, lo que ha mitigado la ampliación de su contribución a la BGEV.

La asociación causal entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón32, y entre el tabaquismo y la EPOC33, está fuertemente establecida. De 1975 a 1995, pico máximo de prevalencia, el consumo de tabaco en las mujeres españolas aumentó un 122%34; en cambio, desde los inicios del siglo xxi ha disminuido en el conjunto de la población, debido sobre todo al abandono de los hombres mayores de 35 años. Sin embargo, desde mediados de los años 1980 la prevalencia ha aumentado notablemente en las mujeres menores de 35 años y algo menos en los hombres de esa edad, en la que se concentra la mayor prevalencia de fumadores35. Además, la mortalidad femenina asociada al tabaquismo ha subido de un 8% en 1998 a un 24% en 2012. Los datos indican que seguirá aumentando paulatinamente sin llegar a alcanzar a la masculina, sobre todo en cáncer de pulmón –por cohortes, el máximo riesgo de mortalidad se encuentra para las nacidas después de 196036, que en la actualidad no llegan a los 60 años de edad. Ahora bien, no evidencian cuál será el efecto neto en la BGEV, aunque sí ponen de manifiesto que, por un lado, aún no se ha alcanzado el máximo nivel de efectos negativos sobre la salud, y por otro, la enorme importancia del consumo de tabaco como problema de salud pública y la necesidad de adoptar medidas sociosanitarias con perspectiva de género y adaptadas a las actuales pautas de consumo.

La cirrosis ha disminuido su contribución a la BGEV, sobre todo de 1980 a 1995 (desciende un 50%). El principal factor de riesgo es el consumo de alcohol, que presenta una clara prevalencia diferencial por sexo. En España, la mortalidad por consumo de alcohol ha disminuido por la modernización de las pautas de consumo y la difuminación del país como «húmedo»37, pero al igual que ha ocurrido con el tabaco, se ha producido una intensa incorporación de la mujer. No obstante, la prevalencia del consumo femenino sigue siendo menor que la del masculino38.

En tercer lugar, la mortalidad asociada a las conductas de riesgo en los hombres jóvenes incrementó de manera notable la BGEV en la primera etapa y la disminuyó enormemente en la segunda. El máximo exponente es la epidemia de mortalidad por VIH/sida a finales del siglo xx. Estrechamente relacionada con el consumo de drogas inyectadas y prácticas sexuales de riesgo39, el abandono de estas y la mejora en la prevención y los tratamientos hicieron descender y controlar sus tasas de transmisión, prevalencia y mortalidad desde mediados de los años 199040.

Por su parte, la mortalidad por causas externas ha tenido cada vez menos peso en la BGEV. Se ha producido una brusca caída de la mortalidad por accidentes de tráfico41, cuyo descenso neto representa un 20% del cambio de 1995 a 2012. Medidas como campañas publicitarias masivas, controles de alcoholemia, límites de velocidad, obligatoriedad del cinturón de seguridad y del casco, mejora de la red viaria, renovación del parque móvil y mejora de la asistencia sanitaria a víctimas42 han permitido un descenso escalonado de la mortalidad prematura, que ha beneficiado en su mayor parte a los hombres jóvenes, con su consiguiente efecto en la disminución de la BGEV. El suicidio, con una clara mayor mortalidad masculina, dobló su efecto de 1980 a 1995, y aumentó ligeramente hasta 2012, probablemente por el efecto de la crisis económica, superando incluso la contribución neta de los accidentes de tráfico.

Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, nuevas técnicas43 han mostrado que el método de descomposición utilizado podría subestimar la contribución de las causas de muerte cuya mortalidad se concentra en edades avanzadas en ambos sexos, si bien en este estudio una parte importante del cambio se ha detectado en otras edades, sobre todo en los hombres. En segundo lugar, no se han mostrado las tasas de mortalidad por causa ni las contribuciones de las causas de muerte por edad, ya que ello excedía al objetivo de este artículo. En tercer lugar, no se han considerado determinantes sociales en los que haya diferencias por sexo, que claramente tienen un efecto diferencial en salud y supervivencia. En general, puede esperarse que la paulatina incorporación de cohortes de mujeres con mayor participación laboral esté detrás del descenso de la BGEV en las edades activas a partir de 1995. Por todo ello, somos conscientes de que hay que profundizar más en estos aspectos.

En suma, la BGEV aumentó hasta 1995, año a partir del cual desciende notablemente debido a una mayor mejora en la mortalidad de los hombres en edad activa. En el medio plazo, los esfuerzos de las políticas públicas deben ir encaminados en tres sentidos: primero, a la mejora de los estilos de vida (tabaquismo, alcohol, alimentación, educación sexual, seguridad vial) en ambos sexos, y en especial a la reducción de la creciente prevalencia del tabaquismo en las mujeres; segundo, a la prevención de los factores de riesgo, sobre todo de aquellos que están deviniendo en mayor morbilidad y mortalidad, y en peores expectativas de vida con buena salud en las mujeres; y tercero, a mejoras en el diagnóstico temprano y el tratamiento de las enfermedades, principalmente de los tumores, que han marcado la tendencia a la reducción de la BGEV. Todos estos esfuerzos tienen que hacerse desde un enfoque biopsicosocial, con perspectiva de género y bajo una mirada interdisciplinaria.

María Teresa Ruiz Cantero.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Ambos autores contribuyeron equitativamente a la concepción, el diseño, el análisis estadístico, la interpretación de los resultados, la redacción y las revisiones críticas del manuscrito.

El presente trabajo ha contado con la financiación del proyecto I+D+i «Asimilación laboral e integración social en flujos migratorios Sur-Sur y Sur-Norte. El caso de América Latina y el Caribe» (Ref. CSO2014-57410-JIN), financiado por el Ministerio de Economía y Competitividad.

Ninguno.