La inmigración marroquí ha supuesto desde los años sesenta el principal flujo migratorio hacia Europa. Aunque hasta hace pocos años los marroquíes estaban en Francia, Holanda, Bélgica y Alemania, en los últimos años en Italia y España representan una de las nacionalidades más importantes. En el País Vasco, Marruecos figura como la cuarta nacionalidad extranjera, y en Álava es la primera1. Esta nueva situación sociodemográfica hace necesario el estudio de los factores que expliquen la salud de estas poblaciones y la identificación de las posibles desigualdades en salud, con el fin de conseguir la equidad y el acceso al conjunto del sistema sanitario.

En la última década, en países con una importante trayectoria de acogida a población inmigrante, como es el caso de Estados Unidos, Canadá, Holanda, Bélgica y Suecia, la fuente de información básica para conocer las necesidades y desigualdades en salud de las personas inmigrantes ha sido la encuesta poblacional de salud2–10. En España, la presencia de grupos étnicos diferentes al autóctono no ha comenzado a ser socialmente significativa hasta que la inmigración se ha asentado de forma estable; de ahí que en las encuestas de salud, tanto estatales como autonómicas, la población inmigrante tenga un peso muy pequeño y su heterogeneidad no suele estar bien representada, lo cual explica el escaso número de publicaciones generadas11–13.

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), presente en toda encuesta poblacional, es un predictor de la mortalidad y de la utilización de los servicios de salud reconocido internacionalmente como indicador de resultado o de necesidad en salud14–16. La información sobre los factores asociados a la CVRS, como es el apoyo social, es básica para valorar las necesidades de salud de las poblaciones y planificar las políticas públicas que permitan determinar las prioridades preventivas y asistenciales. En estas circunstancias, el objetivo del presente estudio es analizar la relación entre el lugar de nacimiento, el estatus migratorio y el papel modulador del apoyo social en la CVRS y en la presencia de síntomas de ansiedad/depresión en la población marroquí del País Vasco.

Estudio transversal de 3 muestras formadas por un total de 2.776 personas: 1.239 marroquíes en Marruecos, 149 marroquíes en el País Vasco y 1.388 autóctonas. Los datos del grupo de marroquíes en el País Vasco proceden de la Encuesta de Salud de Inmigrantes del País Vasco17. Una descripción detallada de la metodología utilizada, incluidas las razones que motivaron la elección de un muestreo de conveniencia, ha sido publicada previamente12,13. Los datos de las personas autóctonas proceden de la Encuesta de Salud del País Vasco del año 200218, limitando la muestra a la franja de edad de 16 a 54 años. De los 5.236 individuos resultantes se realizó una selección aleatoria de 1.388, equivalente a la suma de las 2 muestras de marroquíes. Al no existir valores poblacionales del cuestionario Short-Form-36 (SF-36) en Marruecos, se realizó un muestreo de la población marroquí en 4 ciudades de la región norte de Marruecos, consideradas importantes focos emisores de emigración: Tánger, Tetuán, Alhucemas y Ksar El Kebir. Se optó por un muestreo por cuotas, siguiendo la distribución por edad de los inmigrantes marroquíes en el País Vasco, con sobremuestreo en el caso de las mujeres. El tamaño muestral final fue de 1239 marroquíes.

Como instrumentos de medida se utilizaron el cuestionario SF-36, el Mental Health Inventory-5 (MHI-5) incluido en el SF-36, la escala de Duke y el ítem de satisfacción con la vida social. Los cuestionarios se aplicaron en las 3 poblaciones mediante entrevista personal, y se registraron también las variables de sexo, edad y nivel de estudios. El SF-36 se aplicó en versión árabe en las muestras marroquíes19; la escala de Duke y el ítem de satisfacción con la vida social sólo se aplicaron en las muestras de autóctonos y de marroquíes del País Vasco.

El SF-36 es un instrumento desarrollado a partir de una extensa batería de cuestionarios utilizados en el estudio de los resultados médicos. Evalúa 8 dimensiones de la salud percibida, 4 físicas y 4 mentales. Las físicas incluyen función física (FF), rol físico (RF), dolor corporal (DC) y salud general (SG); las mentales incluyen vitalidad (VT), función social (FS), rol emocional (RE) y salud mental (SM). Se determinaron las variables componente físico resumen (CFR) y componente mental resumen (CMR) utilizando los pesos poblacionales de Estados Unidos20.

La escala de Duke21 comprende dos dimensiones referidas al apoyo social confidencial (posibilidad de contar con personas para comunicarse) y afectivo (demostraciones de amor, cariño y empatía). Como instrumento de cribado de síntomas depresivos y ansiosos se utilizó el MIH-5, que ha sido validado con una alta sensibilidad y especificidad como medida de salud mental de la población22.

Se planteó el análisis de los datos, considerando como variables respuesta las dimensiones y componentes resumen de CVRS y la aparición de síntomas de ansiedad/depresión. Como variables independientes se incluyeron el país de origen y el estatus migratorio, el apoyo social y la satisfacción con la vida social. Las variables de ajuste fueron el sexo, la edad y el nivel de estudios. El análisis estadístico se realizó con el SPSS 16.0. Se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis para explorar la relación de la calidad de vida con el estatus migratorio y el país de origen. La diferente varianza de las dimensiones de CVRS en las muestras de autóctonos y de marroquíes obligó a descartar como técnica multivariante la regresión lineal, dejando como única alternativa la prueba de regresión logística para la identificación de los posibles predictores de CVRS. La validez del modelo se evaluó con la prueba de Hosmer y Lemeshow. Las pruebas utilizadas se consideraron significativas con valores de p<0,05.

La dicotomización de las diferentes dimensiones y componentes resumen de CVRS se realizó utilizando como punto de corte la media total en cada uno de los análisis, con valores ligeramente inferiores a los de la mediana. Quedaron diferenciadas así dos categorías: «23 se consideró que había síntomas de ansiedad o depresión (objeto de análisis) cuando la puntuación alcanzó un valor menor de 60 (en una escala de 0 a 100). En la escala de Duke se optó por el percentil 15 como punto de corte, criterio adoptado en la validación española de la escala24. La categoría objeto de análisis fue el apoyo social bajo.

El efecto de la interacción del país de origen y el estatus migratorio se estudió en 2 modelos de análisis. En el primero (tabla 1) se utilizaron las 3 muestras y en el segundo (tabla 2) la de inmigrantes marroquíes y la de autóctonos. El efecto de la variable estatus migratorio se analizó utilizando las muestras de marroquíes en el País Vasco y en Marruecos (tabla 3). En la dicotomización de las dimensiones y componentes resumen de la CVRS se probaron diferentes puntos de corte, según la composición de la muestra total; éstos fueron más altos cuanto mayor fue el peso de la muestra de autóctonos, con mejor calidad de vida (análisis en la tabla 2), y más bajos cuanto mayor fue el peso de los marroquíes en Marruecos, con peores puntuaciones en calidad de vida (análisis en la tabla 3). Las categorías de referencia fueron los autóctonos (tablas 1 y 2) y los marroquíes en Marruecos (tabla 3). En el resto de las variables, las categorías de referencia fueron el sexo (varón=1), la edad (16–24 años=1), el nivel de estudios (diplomaturas/licenciaturas=1) y la satisfacción con la vida social (satisfactoria o muy satisfactoria=1).

La tabla 4 presenta la distribución, según el grupo poblacional, de los factores potencialmente predictores de las dimensiones del SF-36: sexo, edad, nivel de estudios, apoyo afectivo y confidencial, satisfacción con la vida social, y los porcentajes de la variable respuesta ansiedad/depresión. Entre los grupos poblacionales incluidos en el estudio se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,01 en todos los casos). Los valores de las dimensiones del SF-36 y del apoyo social, según el grupo poblacional y el sexo, se recogen en la tabla 5. Para todas las variables se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,01 en todos los casos). Las puntuaciones de las dimensiones fueron más altas en los autóctonos excepto para dolor corporal y vitalidad, en las cuales los marroquíes del País Vasco alcanzaron las puntuaciones más altas. En todos los grupos poblacionales las mujeres referían peor calidad de vida que los hombres. Las puntuaciones usadas para los puntos de corte en las dimensiones del SF-36 en cada análisis están disponibles solicitándolas a los autores.

El análisis de regresión logística multivariante de la tabla 3 refleja la asociación entre el país de origen y el estatus migratorio (marroquíes en Marruecos y en País Vasco frente a autóctonos) con la calidad de vida, los síntomas de ansiedad/depresión, el apoyo social y la satisfacción con la vida social, en hombres y mujeres, una vez controlado el posible efecto de las variables edad y nivel de estudios. Como predictores de baja puntuación de CVRS en los hombres aparece el ser marroquí, en todas las dimensiones, excepto para el dolor corporal y vitalidad (odds ratio [OR]: 0,49; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,28-0,85 y OR: 0,29; IC95%: 0,17-0,49, respectivamente), en la cual ser varón marroquí en el País Vasco actuó como factor de protección. En la muestra de marroquíes en Marruecos, estas dos dimensiones son las únicas que no registraron asociación estadísticamente significativa en los hombres, y las mujeres mostraron las OR más bajas. En general, los marroquíes en Marruecos tienen el mayor riesgo de bajas puntuaciones, excepto para salud general, en la cual las OR de los hombres marroquíes del País Vasco duplican las obtenidas por los de Marruecos (OR: 8,13; IC95%: 4,93-13,41 y OR: 3,79; IC95%: 2,95-4,87, respectivamente). Ser mujer marroquí , en comparación con las autóctonas, supuso un factor de riesgo en todas las dimensiones, especialmente en las mujeres de Marruecos. El riesgo de aparición de síntomas de ansiedad/depresión fue mayor en los marroquíes en comparación con autóctonos, y las OR asociadas fueron más altas en los hombres y las mujeres marroquíes del País Vasco. La probabilidad de tener bajo apoyo afectivo y confidencial, e insatisfacción con la vida social, aumentó 24, 16 y 13 veces, respectivamente, en los hombres marroquíes del País Vasco. La tendencia fue similar en las mujeres, aunque con menores OR en apoyo confidencial y satisfacción con la vida social.

El primer modelo de la tabla 2 recoge los factores asociados a bajas puntuaciones en cada una de las dimensiones de CVRS en los marroquíes del País Vasco en comparación con los autóctonos, introduciendo como covariables el sexo, la edad y el nivel de estudios. Ser marroquí en el País Vasco aparece como factor de riesgo en todas las dimensiones, excepto en las de dolor corporal y vitalidad, en las cuales tomó un papel protector. En los modelos siguientes, tras controlar el efecto de las variables de apoyo social y de satisfacción con la vida social, se observó que las OR de los marroquíes en el País Vasco disminuyeron notablemente. Se produjeron reducciones mayores en las dimensiones mentales o emocionales, llegando incluso a perder la significación de colectivo como factor de riesgo en salud mental y en componente mental resumen. Por otra parte, el bajo apoyo afectivo y confidencial, y la insatisfacción con la vida social, independientemente del resto de las variables, aumentaron entre 2 y 5 veces la probabilidad de una baja puntuación en prácticamente todas las dimensiones de CVRS. El bajo apoyo social afectivo y la insatisfacción con la vida social aumentaron 2 veces la probabilidad de la presencia de síntomas de ansiedad o depresión. Además, el control de estas variables se tradujo en una reducción (del 33% y el 22%, respectivamente) del riesgo de presentar síntomas ansioso/depresivos por parte de los marroquíes del País Vasco.

La tabla 3 recoge los factores asociados a puntuaciones bajas en cada una de las escalas de CVRS en los marroquíes del País Vasco, en comparación con los de Marruecos. El estatus migratorio influye de manera diferente en las dimensiones del SF-36. Ser marroquí en el País Vasco supuso mejores puntuaciones para las dimensiones de dolor corporal, vitalidad, función social, rol emocional, salud mental y componente mental resumen, y actuó como factor de riesgo para la dimensión de salud general (OR: 1,64; IC95%: 1,09–2,49) y la aparición de síntomas de ansiedad o depresión (OR: 3,51; IC95%: 1,80-6,86).

Los perfiles de salud asociados al lugar de nacimiento (País Vasco y Marruecos) muestran un patrón de buena salud en todos los casos, aunque con puntuaciones medias inferiores para los nacidos en Marruecos. Las mejores puntuaciones en dolor corporal y vitalidad de los marroquíes en el País Vasco, y los resultados encontrados en los marroquíes en Marruecos, plantean la posibilidad de un componente cultural en la forma de entender los ítems en que se sustentan estas variables; tendencia ya encontrada por otros autores25.

Este trabajo ha permitido disponer de datos sobre la CVRS en una muestra de marroquíes que no han emigrado, y con ello poder comparar los perfiles de salud según el estatus migratorio. El mejor perfil de salud de los marroquíes del País Vasco, en su mayoría con un tiempo de estancia menor de 5 años12, corrobora la hipótesis del inmigrante sano, que implica que el inmigrante recién llegado presenta un buen estado de salud, y que este efecto se diluye con el tiempo de permanencia hasta el resultado final de un empeoramiento relativo de las condiciones clínicas26. Además, el mejor perfil de salud de los inmigrantes marroquíes en el País Vasco puede estar influido por el modelo de sistema de salud español, que ofrece cobertura sanitaria a la población extranjera incluso en situación documental irregular. Esta universalización de los servicios sanitarios puede estar teniendo un efecto amortiguador en el deterioro de las dimensiones físicas encontradas en otros estudios5–7,27. No obstante, es conveniente matizar que la universalización de la atención sanitaria no garantiza la equidad en salud ni en la accesibilidad a los servicios sanitarios, ya que dicha universalización no significa que exista una utilización uniforme de los servicios por parte de los distintos grupos de la población, como ya se ha descrito en estudios previos3,7,11,12.

Entre los nacidos en Marruecos se encontraron como factores asociados a una menor CVRS el hecho de ser mujer, la mayor edad y el menor nivel de estudios, en concordancia con lo hallado en otros estudios, en los cuales las personas más jóvenes y con un mayor nivel educativo tienen mejor capacidad de adaptación y utilizan estrategias más apropiadas de afrontamiento, incluyendo un uso más eficiente de los servicios sanitarios y psicosociales, y de los recursos económicos2,5. Es importante destacar la asociación que presenta ser mujer con todas las dimensiones de CVRS, lo que configura un perfil comparativamente más frágil y vulnerable en las mujeres marroquíes que en los hombres. La literatura ofrece resultados comparables, independientemente de la población estudiada, sobre la menor calidad de vida en las mujeres. Los proyectos migratorios y los roles de género permiten explicar el peor perfil de salud de la mujer marroquí, que habitualmente accede a un mercado laboral limitado, precario y con escasas posibilidades de mejora, que incluye las tareas menos valoradas socialmente y con menor protección social, como son el servicio doméstico y el cuidado de las personas dependientes28,29.

En este estudio se han evidenciado las mayores desigualdades según el lugar de nacimiento (Marruecos frente a País Vasco) en las variables de apoyo social, tanto afectivo como confidencial, y de satisfacción con la vida social. Las peores puntuaciones en las dimensiones físicas y emocionales de la CVRS y el mayor riesgo de síntomas de ansiedad/depresión de los marroquíes en el País Vasco quedan parcialmente explicadas por el efecto del bajo apoyo social percibido y la insatisfacción con la vida social, circunstancias en que habitualmente se encuentran las personas inmigrantes30,31. El efecto que tiene el bajo apoyo social en la salud no es un fenómeno desconocido, y se asocia a un mayor riesgo de depresión y ansiedad, estrés crónico y enfermedades físicas relacionadas con el estrés27. El apoyo social condiciona, además, la asociación entre el nivel económico y la aparición de problemas emocionales32, en especial en las poblaciones inmigrantes31. En los trabajos de Leveque et al8,10 y de De Wit et al4 se vio que la sintomatología ansiosa quedaba totalmente explicada por la precariedad económica, mientras que el riesgo de síntomas depresivos permanecía tras ajustar por el nivel de renta y se asociaba más con la falta de apoyo social. Estrechamente relacionadas con la falta de apoyo social, las actitudes discriminatorias percibidas en el país de acogida ejercen también un efecto evidente sobre la calidad de vida33. En este sentido, es importante destacar la desconfianza que generan los inmigrantes marroquíes en los países de destino34–36, lo cual, sumado a las dificultades lingüísticas y culturales28, confiere a este colectivo una mayor vulnerabilidad social, laboral y de acceso a los servicios de salud.

Los resultados nos permiten concluir que el apoyo social es una dimensión clave para la comprensión de las desigualdades sociales en salud entre los inmigrantes marroquíes. Consideramos, por tanto, que entre las estrategias dirigidas a alcanzar o mantener un óptimo estado de salud hay que incidir en el desarrollo de políticas públicas de inclusión social.

Este estudio tiene una serie de limitaciones que obligan a interpretar los resultados con precaución. La falta de validación de la escala de Duke en las poblaciones marroquíes ha podido originar un sesgo de medición en los resultados de apoyo social de la muestra de marroquíes del País Vasco. No se puede descartar un sesgo en la selección de la muestra, puesto que los sujetos de las 3 poblaciones fueron incluidos en el estudio en diferentes momentos y con una metodología de muestreo distinta. Además, el reducido tamaño de la muestra de inmigrantes marroquíes, especialmente de mujeres, así como la dicotomización utilizada en las dimensiones de calidad de vida, utilizando puntos de corte basados en los propios datos del estudio, suponen una importante limitación en la extrapolación de las conclusiones. Tampoco puede establecerse la dirección de la relación causal entre las variables por tratarse de un estudio de corte transversal. Pese a estas limitaciones, el trabajo ha permitido analizar la interacción del país de origen y el estatus migratorio al utilizar una muestra de marroquíes que no han emigrado.

Este estudio ha sido financiado con los proyectos UE03/B05 de la UPV/EHU y A/3020/05 de la AECI.

Los autores agradecen al Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco la aportación de los datos de la Encuesta de Salud del año 2002 para la realización de este trabajo.