La salud es el bienestar individual y colectivo que viene determinado por factores que trascienden el sistema sanitario. Si este quiere abordar la dimensión colectiva de la salud, precisa una reorientación1,2. La salud comunitaria está incluida teóricamente en la legislación, la formación, la coordinación y la planificación3, ¿pero cuál es la realidad? Para analizarla y valorar propuestas de cambio y acción se precisa la participación de todas las personas y sectores que nos relacionamos en el sistema (políticos, población, gestores, profesionales…). El presente texto es una conversación sobre lo que hacemos y lo que podríamos hacer en nuestro sistema sanitario en relación con la salud comunitaria, y si es suficiente o no. Este diálogo trata de aportar una reflexión y una posible hoja de ruta ante la situación actual.

RM: Los profesionales hacemos poco, con voluntarismo, escaso apoyo institucional, coordinación o evaluación4–6. Olvidamos lo comunitario, esencia de pilares como la atención primaria de salud, en pos de actividades «prioritarias» para la administración sanitaria y la sociedad. Sociedad y gestión que siguen potenciando aspectos asistenciales, relegando lo comunitario, lo social o el contexto a la periferia7.

TM: La atención primaria de salud se configuró como estrategia para disminuir desigualdades sociales en salud, causa de las causas para comprender el nivel de salud de la población8. La orientación comunitaria debería ser objetivo de políticas públicas del sistema sanitario y del sistema del Estado del bienestar. Hay mucho paternalismo y poco abordaje de condiciones de vida: son importantes la participación, la equidad y el empoderamiento individual y colectivo.

RD: En atención primaria de salud predominan las actividades comunitarias y de promoción de la salud concretas, poco participativas, aisladas, minoritarias.

IV: No hay salud comunitaria sin equipos interdisciplinarios, intersectorialidad ni abordaje integral. Cada vez incorporamos más la participación, utilizamos recursos comunitarios, trabajamos en sensibilización y prevención en distintos ámbitos, abordando lo sanitario y lo social conjuntamente, pero no es suficiente. Hay que trabajar desde la salud positiva fomentando fortalezas comunitarias con agentes y ciudadanía en todas las áreas del sistema9,10.

RM: Empecemos consensuando qué es salud comunitaria: significado, objetivos, metas y actores11. Démosle prioridad.

RD: Intervenciones contrastadas, planificadas, participativas, intersectoriales con perspectiva salutogénica.

BB: Evitemos la improvisación, la yatrogenia, las acciones inadecuadas. Busquemos alianzas entre salud pública, atención primaria de salud, población11… Humildad: el sistema sanitario debe asumir que su influencia sobre la dimensión colectiva de la salud es parcial y menor que la de otros sectores1.

IV: Escuchemos qué dicen la ciudadanía y el mundo social sobre lo que funciona o no, sobre la importancia de construir, pensar en colectivo12.

TM: La interacción entre profesionales y comunidad produce más salud. El primer nivel debería integrar una atención no solo centrada en la persona. La ciudadanía debe asumir la responsabilidad que le toca en la gestión de su salud y el control de los sistemas sanitarios. Consejos de salud, mesas de participación: esenciales.

BB: Reconocer un marco participativo y colaborativo. Dar herramientas, apoyo. El sistema sanitario se inserta en una comunidad. ¡No debe desconectarse!

RM: Integremos procesos comunitarios efectivos en cartera, incorporándolos en la historia clínica electrónica, con recursos (tiempo, formación, investigación...)6,11,13. Que la sociedad, incluyendo la información, la comunidad científica, eviten considerar la fascinación tecnológica como valor preponderante de los sistemas sanitarios. Servicios basados en acciones equitativas coste-efectivas que disminuyan el riesgo de morbilidad y ofrezcan herramientas a la ciudadanía para un vida más satisfactoria.

BB: Desarrollar nuevas actuaciones supone dejar de hacer otras; los recursos son finitos. Es deber de las administraciones conocer, evaluar y priorizar intervenciones que puedan ser más pertinentes y apropiadas, eficientes y equitativas. ¡Voluntad política!1,14

IV: Importancia, visibilidad y presupuesto. Trabajar por comunidades sanas debería tener tanto valor como las intervenciones individuales curativas o rehabilitadoras. Y atender a procesos personales de recuperación en su contexto, aprovechando recursos comunitarios con perspectiva de trabajo social comunitario.

RD: Que lo social no esté en la periferia.

TM: ¿Barreras? La atención primaria de salud está centrada en la atención individual. Las intervenciones comunitarias no tienen la complejidad tecnológica de otras encaminadas a un diagnóstico que quizá no aparecerían con una intervención comunitaria previa. La falta de formación de políticos que toman decisiones, incluyendo gestores sanitarios. Y la debilidad de los órganos de representación ciudadana.

BB: Las acciones de salud comunitaria han sufrido un proceso de invisibilización consciente del sistema. Su desarrollo en atención primaria presenta dificultades conceptuales, metodológicas, con heterogeneidad, voluntarismo4–6. ¿Casual?

RM: La falta de evaluación de muchas intervenciones, no contrastar resultados... La falta de interés de los gestores, interesados en una medicina curativa o en apagar fuegos, sin planificación a largo plazo de lo que deberían ser unos servicios sanitarios reorientados. La desmotivación y la falta de interés de los profesionales sobre un tema considerado secundario, sin respaldo...

RD: La forma en que se han utilizado los instrumentos de gestión: cartera de servicios preestablecida o inexistente en lo comunitario, gestión por procesos asistenciales favorecedora de la orientación hacia la enfermedad... La ausencia de formación o incentivos, la medicalización, ¿la evidencia?

BB: Hay evidencia científica en intervenciones comunitarias15. ¿Desigualdad al valorar lo científico en salud comunitaria? ¡Basta ya de ampararnos en la falta de evidencia!

IV: El poder de la industria farmacéutica y los enfoques biologicistas con lectura individual de los problemas de salud hacen que la solución esté fuera de lo que las personas pueden decidir. En la explicación sobre problemas de salud no caben determinantes sociales ni soluciones colectivas. Demasiado «protagonismo» de profesionales sanitarios en intervenciones. Los conciertos, como en salud mental comunitaria, son una muestra de su menor valoración por la administración.

RM: ¿Fortalezas? ¡Resistimos! Hay creciente interés por parte de los profesionales, los gestores, los líderes de opinión, la ciudadanía...

RD: Las redes sociales como medio de coordinación, articulación y visibilización.

RM: Las incansables personas trabajadoras sociales y el gran trabajo que desarrollan. La entrada imparable de la medicina de familia en la universidad. La especialidad de enfermería comunitaria. Las unidades docentes multiprofesionales. La concienciación de foros de usuarios, pacientes, asociaciones ciudadanas, defensa de la salud pública.

BB: Las alianzas en espacios sociales, sociedades científicas, reivindicaciones ciudadanas…

TM: ¡La mirada a la ciudadanía y la priorización conjunta!

RD: La integración de las funciones de atención primaria de salud y salud pública en nuestros centros a nivel de órganos de gestión, la investigación-acción-participativa para implantar, evaluar y mejorar.

IV: Trabajar en equipo incorporando interdisciplinaridad e intersectorialidad. La posibilidad de análisis complejo, holístico, contextualizado para realidades complejas que permite valorar distintas dimensiones de necesidades y oportunidades en salud6. La innovación y la motivación de las que «nos creemos» este enfoque como respuesta a la falta de liderazgo y voluntad política.

BB: ¡Y el entusiasmo!

RM: En este momento, las direcciones de salud pública en algunas comunidades mantienen la llama, además del voluntarismo de grupos de profesionales.

BB: En otras, las direcciones de asistencia sanitaria, la Administración local, los servicios sociales, la ciudadanía, las asociaciones de usuarios, el tercer sector... Responsabilidad de todos y a todos los niveles.

TM: La salud comunitaria no puede entenderse desde un planteamiento jerárquico, sino desde la cooperación y el asesoramiento. Empoderar a las personas individualmente y colectivamente obliga a comprender que son, ellas y su comunidad, las dueñas de su salud12.

IV: La responsabilidad de la salud de una comunidad debería ser de la ciudadanía, de las personas, de los recursos y de los responsables políticos y las instituciones. Pero la responsabilidad de apoyar, valorar, visibilizar y fomentar el desarrollo es de quien decide políticamente.

TM: Se vislumbran cambios profesionales y sociales que nos acercan hacia una interacción de cooperadores con un mismo objetivo: la mejora de las condiciones de vida. La asimilación del profesional como asesor o acompañante en los problemas de salud de sus pacientes, ofreciendo consejos y alternativas, unida a una «sana» reivindicación de la ciudadanía sobre su corresponsabilidad, autocuidado y control de la gestión, es la vía para reducir distancias.

RD: Las políticas estatales y autonómicas deberían apostar (presupuestariamente) por elementos que favorezcan la intervención comunitaria (políticas que apoyen la salud, el peso y la reorientación de la atención primaria de salud, la coordinación intersectorial y los mecanismos de participación). Los ayuntamientos asumir su papel predominante.

RM: Las administraciones locales son protagonistas en este proceso de reconversión social, responsabilizándose de que la ciudadanía disponga de los recursos necesarios. Son los más cercanos y conocen, junto con los servicios sanitarios locales, cómo es la población que administran, y deberían trabajar por conseguir que se disponga de recursos orientados hacia el bienestar potenciando los activos en salud.

IV: Las instituciones tienen que valorar, contener en planes y presupuestos la salud comunitaria, incluyendo la formación. Los profesionales del sistema sanitario tienen que coordinarse con movimientos y agentes comunitarios y profesionales de otros sectores para facilitar la toma de conciencia, y estar dispuestos a ceder poder. La ciudadanía debe organizarse colectivamente y tomar conciencia de las necesidades y de los activos de su comunidad.

BB: Las políticas educativas son importantes con modelos de coproducción desde niveles básicos…

RD: … hasta la universidad, que ha de otorgar entidad de materia troncal a la atención familiar y comunitaria, y apostar decididamente. Si no, los nuevos profesionales salen con una visión medicalizada y «hospitalocentrista».

RM: Las responsabilidades llegan hasta donde se pueda conseguir el objetivo de mejorar la salud comunitaria.

IV: Como podemos... Alargando nuestras jornadas, con voluntarismo. La coordinación debería contemplarse en la dotación y los tiempos de trabajo. La coordinación entre lo social, lo sanitario y lo educativo debería ser «obligatoria», tanto para las personas que trabajan en estos recursos en los barrios como para los responsables políticos y técnicos.

TM: Es necesario aplicar políticas globales desde la administración: ¡salud en todas las políticas! En sanidad, hay que replantear las relaciones de los actores mediante órganos de participación con mecanismos de transparencia que permitan el control de la gestión, la toma de decisiones compartidas y la dinamización social que sensibilice a la ciudadanía hacia su salud y la del sistema sanitario del que somos propietarios.

Todas las personas firmantes han participado en el diseño del artículo y en su redacción y revisión.

A todas y todos los que cada día se esfuerzan por mejorar el bienestar de las comunidades en las que viven, trabajan, sueñan o caminan.

Ninguna.

Ninguno.