El ámbito municipal constituye un nivel de gobierno fundamental para impulsar procesos de salud comunitaria, así como políticas e iniciativas que promuevan la salud de la población. La principal oportunidad de trabajar desde la institución municipal es la proximidad de la Administración local a la ciudadanía. Ello permite tanto conocer mejor las necesidades y activos de salud de un territorio como articular y facilitar procesos de desarrollo y participación comunitaria. Esto, unido a la oportunidad del trabajo intersectorial con otros dispositivos municipales y a la proximidad del nivel técnico al político, hace que los ayuntamientos sean lugares privilegiados para la función de agencia de la salud pública y la tan buscada influencia de la salud en las decisiones políticas.

Por ello, los ayuntamientos deben llevar a cabo acciones que trasciendan la mejora de los espacios físicos y los entornos sociales, y que incidan sobre todos los determinantes sociales de la salud teniendo en cuenta los siguientes criterios de forma transversal: equidad, participación ciudadana e intersectorialidad1 (fig. 1). De esta manera, las condiciones de vida y trabajo, que a su vez son determinadas por las políticas sociales, laborales y económicas, influyen en la salud de las personas mucho más que el sistema sanitario. Poner la mirada en la equidad y entender cómo el género, la edad, la clase social, el origen migratorio o la diversidad funcional interaccionan, condicionan o modulan dichos determinantes, nos permite planificar y llevar a cabo políticas e intervenciones más cercanas al origen de las desigualdades, especialmente en el ámbito local2.

Figura 1.

Marco conceptual de las desigualdades en salud en el ámbito urbano. (Modificada de Borrell et al.1.)

(0.26MB).

En este artículo haremos un breve repaso del desarrollo de las administraciones locales para destacar la intersectorialidad, la participación comunitaria y la formación de redes como herramientas clave de la acción municipalista. Por último, analizaremos fortalezas y debilidades del ámbito municipal y trazaremos la hoja de ruta para alcanzar nuestros objetivos: reducir las desigualdades sociales en salud y aumentar el bienestar de las poblaciones.

Aunque el origen de la salud pública está ligado al de la salubridad municipal (entre los siglos xviii y xix)3, si nos referimos a la salud comunitaria, en nuestro país, debemos situarnos en un hito histórico a finales de los años 1970, coincidente con el despertar de la pesadilla franquista. Al poco tiempo de la Declaración de Alma Ata (1978)4, España celebra las primeras elecciones democráticas locales (1979). Los nuevos ayuntamientos democráticos se hacen eco del desafío reformista de Alma Ata y de las reivindicaciones históricas del movimiento ciudadano y feminista para ofrecer nuevos servicios y programas de salud que estaban ausentes del sistema sanitario, gestionado entonces por la Administración central. Así se abren los primeros centros municipales de salud o de promoción de la salud, que ofrecen programas de planificación familiar, salud escolar, salud mental y salud materno-infantil. A medida que se desarrolla la red de atención primaria se van desmontando estos centros y programas, basándose en la creencia de que serían ofertados por los sistemas de salud, progresivamente gestionados desde las comunidades autónomas.

Algunos ayuntamientos conservaron parte de estos recursos sanitarios, focalizados en la promoción de la salud y la salud ambiental, al albur del movimiento de ciudades saludables o de escuelas promotoras de salud5. Posteriormente, la Ley General de Salud Pública (Ley 33/2011, de 4 de octubre) supuso un gran avance para la introducción de estrategias intersectoriales en salud pública, además de apostar por un sistema de salud integrado y eminentemente público. Sin embargo, el desarrollo de esta intersectorialidad no ha llegado a ser del todo efectivo en el Estado español, ni la integración de los diferentes niveles competenciales se ha acabado de definir, consolidar ni fortalecer.

Con la llegada de la Ley 27/2013, de 27 de diciembre, de racionalización y sostenibilidad de la Administración local, precedida por la reforma del artículo 135 de la Constitución Española, se reducen las competencias de los ayuntamientos, clasificándolas en propias (las que pueden ser ejercidas siempre) e impropias (su ejercicio depende de varios factores). Tanto es así que las competencias en salud quedan reducidas a la confusa «protección de la salubridad pública», dejando la promoción de la salud y otras competencias en salud pública condicionadas a la sostenibilidad financiera, la estabilidad presupuestaria y a que no incurran en un supuesto de ejecución simultánea con otra Administración pública6. Además del área de salud, otras áreas fundamentales para el ejercicio de la autonomía local se ven perjudicadas por esta ley. Esto, unido a la pérdida de personal por la limitación en las tasas de reposición y la supremacía de los grandes poderes económicos frente a los gobiernos locales, da lugar a Administraciones locales débiles con grandes dificultades para poner en marcha grandes proyectos de ciudad y actuar sobre los determinantes sociales de la salud.

Este contexto puede implicar un agravante de las desigualdades territoriales, tanto de las existentes entre las zonas rurales y urbanas como de las que se observan entre comunidades autónomas, provincias, comarcas y los propios municipios. El desarrollo de políticas de salud pública va a depender en muchos casos de la capacidad gestora, de los recursos de la propia Administración local y del contexto socioeconómico del municipio.

Todo este panorama contrasta con la evolución de la salud pública en otros lugares de Europa, como el Reino Unido, donde debido a la Ley de Localismo de 2010, junto con la reforma de Public Health England de 2013, se produce una descentralización de las competencias en salud y se confiere a los ayuntamientos una gran autonomía local.

La Declaración de Adelaida de salud en todas las políticas7 y su posterior consolidación en la Conferencia de Helsinki8 establecieron la prioridad de garantizar estructuras, procesos y recursos efectivos que permitan la implementación del enfoque de salud en todas las políticas en todos los gobiernos, a todos los niveles. Sin embargo, en la mayoría de los países de Europa y en los Estados Unidos, este desarrollo ha tenido lugar más en el ámbito nacional que en el resto de los niveles. Solo Finlandia ha priorizado su introducción y desarrollo en el ámbito local, implantando un sistema de gestión que facilita la acción intersectorial9.

A día de hoy, encontramos ventanas de oportunidad para instaurar procesos de este tipo desde los gobiernos locales. En la tabla 1 se detallan áreas de actuación clave para promover la salud urbana con impacto en la reducción de desigualdades sociales en salud10. De hecho, la Estrategia de Promoción y Prevención de la Salud señala a los municipios adheridos la constitución de una mesa intersectorial para la contextualización, el desarrollo, la coordinación, el seguimiento y la evaluación de la estrategia en su territorio, donde estén representadas la alcaldía, la persona coordinadora local y el personal técnico de todos los sectores. Así, la puesta en marcha de procesos de gobernanza en salud11, que actúan sobre los determinantes sociales e incorporan la mirada de equidad, encuentran su espacio natural en mesas intersectoriales, que no necesariamente se lideran desde el área de salud, y que serán más ambiciosas y transversales cuanto más alto sea el nivel político del que dependan.

Como ya se mencionó, algunos ayuntamientos, en especial los de grandes ciudades, han conservado algunos servicios relacionados con la salud, como la atención a las drogodependencias, los servicios de salud escolar y los centros de planifcación familiar o de educación afectivo-sexual. Actualmente, la mayoría de estos servicios están siendo desmantelados, pasando a manos de la Administración autonómica o constituyendo islotes de resistencia en el complicado panorama local. Entre estos islotes cabe destacar la estrategia «Barrios Saludables» del ayuntamiento de Madrid. Bajo el lema «de las batas a las botas» se viene gestionando desde 2008 un proceso de reorientación comunitaria de sus 23 Centros Madrid Salud (16 de ellos de ámbito de distrito) hasta convertirlos en centros de promoción de la salud con orientación comunitaria y con un enfoque de determinantes sociales de la salud. Los centros trabajan según programas de salud (con objetivos comunes) y proyectos de centros (objetivos específcos en cada distrito), que son periódicamente evaluados en espacios colectivos de análisis, con el apoyo de un sistema de información que da cuenta tanto de las actividades individuales como de las grupales y comunitarias, así como, dentro de lo posible, de sus resultados, y que además incorpora variables sociales (para evaluar los objetivos de equidad)12,13.

En otros ayuntamientos de ciudades más pequeñas se han buscado estrategias de servicios mancomunados para abordar, por ejemplo, la prevención de consumos de riesgo y las drogodependencias, que complementan la atención que se ofrece en centros gestionados por los servicios de salud.

En muchos ayuntamientos no existen servicios específcos y la acción en salud de estos se centra en el abordaje integral. Por ejemplo, en el sector educativo los ayuntamientos complementan a la Administración autonómica abordando temas como el uso de los patios y los caminos escolares, o generando espacios de coeducación en los espacios públicos donde participan varias delegaciones.

Temas como la movilidad sostenible y la planificación urbanística comienzan a ser espacios de encuentro natural entre diferentes áreas municipales donde la salud tiene un eje central que se entrelaza a menudo con perspectivas feministas y ecologistas14, con objetivos como la reducción de la contaminación y la mejora de la calidad del aire, el uso del transporte activo, la medición del impacto en salud de la configuración urbana o la construcción de espacios saludables.

La creación de oficinas de la vivienda o la búsqueda de operadores energéticos se ha generalizado en los últimos años gracias a la actuación de plataformas ciudadanas y al estudio del impacto en la salud de los desahucios15 o de la pobreza energética16. La búsqueda de otros tipos de economía y de empleo digno, los programas por la diversidad y la libertad sexual, la protección de colectivos vulnerables como las personas mayores, etc., son algunas de las acciones intersectoriales que podemos encontrar en las que la salud comunitaria desempeña un papel fundamental tanto en su impulso como en la coordinación entre delegaciones y áreas municipales.

En los últimos años se han impulsado, en el ámbito municipal, estructuras de participación ciudadana promovidas desde diferentes niveles. Estos espacios de gobernanza local y de trabajo en red, donde confluyen, en la mayoría de los casos, los niveles político, técnico y ciudadano, se han ido configurando como espacios de reflexión, debate y propuestas sobre políticas de salud pública y comunitaria. Partiendo de un análisis de la realidad en conjunto (mapeos de activos para la salud, identificación de necesidades, etc.) y de la responsabilidad de cada cual, se llevan a cabo programas y actividades que repercuten de manera directa en la mejora de la calidad de vida de la población.

En ocasiones encontramos estructuras reguladas, como los consejos sectoriales de salud, que si bien en muchos territorios, como Aragón y Madrid, también han sido impulsados por las Administraciones autonómicas, en otros han sido generados y dinamizados por las Administraciones locales, convirtiéndose en una herramienta básica para las experiencias y los procesos de acción local en salud, especialmente en zonas rurales. Es el caso, por ejemplo, de las redes de coordinación de programas, procesos y actuaciones que se enfocan en el abordaje de las necesidades de las personas a lo largo de su ciclo vital y que integran diversas perspectivas.

No obstante, queda mucho trabajo por realizar en el fortalecimiento de estos consejos para que no se queden en meros espacios de información o de opinión (como sucede con frecuencia) y puedan ser verdaderos lugares de creación de iniciativas. Una experiencia a destacar es la estrategia de Asturias de sistemas de gobernanza local en salud, que pone énfasis en vincular la información a la acción a través del modelo de activos en salud17.

Otras veces la participación se genera a través de estructuras más flexibles y fuera de los reglamentos municipales, constituyendo mesas de salud en los barrios o grupos motores en áreas de salud, vinculadas a determinados proyectos o procesos comunitarios, como los proyectos ICI de Marco Marchioni18 o aquellos que actúan sobre determinantes sociales concretos.

En esta línea, una iniciativa referente es el programa Barcelona Salut als Barris, que ha proporcionado una oportunidad para desarrollar un marco estable, intersectorial y participativo para impulsar intervenciones de salud comunitaria desde la coordinación estratégica de la salud pública municipal y el liderazgo compartido con los y las agentes del territorio19. El programa, que comenzó hace 10 años, alcanza hoy a 23 de los 73 barrios de Barcelona, seleccionados por su situación socioeconómica y de salud desfavorecida, con la intención de reducir las desigualdades sociales en salud. Desde el diagnóstico y la priorización de problemas hasta el desarrollo de algunas intervenciones, el personal técnico de la Agència de Salut Pública de Barcelona comparte el proceso de desarrollo en mesas de trabajo con la vecindad y con profesionales de diversos ámbitos: a finales de 2016, un total de 300 personas colaboraban para hacer posibles 130 intervenciones que alcanzaban alrededor de 10.000 participantes, todas ellas evaluadas en mayor o menor medida20,21. En 15 de estos barrios, la llegada en 2016 del Pla de Barris está suponiendo una oportunidad añadida para multiplicar y transversalizar las acciones.

La colaboración interniveles es básica para poder llevar a cabo iniciativas comunitarias en el ámbito municipal, más aún cuando la limitación de competencias y de recursos es tan acusada22. Por ello, desde la Administración autonómica se viene potenciando desde hace tiempo la creación de planes de salud en colaboración con los ayuntamientos. Estos planes cuentan con un apartado específico para la formación de profesionales de atención primaria y de salud pública, personal municipal e incluso entidades del tercer sector, y en muchos casos con líneas de subvención específicas para la realización de proyectos que actúen sobre la salud de las poblaciones con perspectiva de equidad23.

En esta misma línea, desde las comunidades autónomas se ha impulsado también la creación de redes de municipios24 que apuesten por la promoción de la salud en el ámbito local, que son fundamentales para promover el conocimiento y la interacción de proyectos (tabla 2). Estas redes, que se conectan entre sí y con otras redes de ámbito nacional, pueden desempeñar un papel importante en la creación de sistemas de información y estableciendo criterios de calidad y de evaluación para las iniciativas y las acciones.

La Red Española de Ciudades Saludables (RECS)25 nace en 1988 en el seno de la Federación Española de Municipios y Provincias (FEMP), enmarcada en un movimiento europeo que se va desarrollando a partir de la Reunión de Toronto, y que tiene como objetivo hacer de la equidad, la salud y el desarrollo sostenible valores centrales para el desarrollo y la mejora de la calidad de vida de la ciudadanía. Actualmente hay adheridas 139 ciudades a la red, entre ellas 31 capitales de provincia y 39 ciudades de más de 100.000 habitantes. Esta estrategia, que agrupa los grandes axiomas de la estrategia «Salud para todos» en su ideario, no ha tenido un aterrizaje en terreno fácil. Después de un inicio potente en los años 1980, la RECS fue languideciendo durante los últimos 25 años, muy determinada por la predominancia política de los enfoques menos comunitarios y el modelo de gobernanza municipal imperante en la dirección de la FEMP. Las dificultades para trabajar de forma transversal y coordinada entre los municipios, unidas a la escasez de recursos, han hecho que en muchas ocasiones predominen las acciones centradas en la modificación de hábitos de vida más que en los principios de equidad y participación comunitaria.

Son muchos los municipios que están implementando políticas de salud pública mirando hacia lo comunitario y que podrían incorporarse como ejemplos de buenas prácticas. Esto pasa por la existencia de un programa político que tenga su eje en la implementación de proyectos globales que mejoren la calidad de vida de las personas partiendo de premisas como la equidad, la integración, la solidaridad y la gestión comunitaria. A partir de 2015, en el contexto de las llamadas «Ciudades por el cambio» se están generando nuevas alternativas de acción municipal, algunas de las cuales toman el nombre de «Ciudad de los cuidados», siendo Madrid la que la tiene más definida. El plan «Madrid Ciudad de los Cuidados» es una nueva estrategia de acción intersectorial articulada alrededor del concepto de «cuidados», que aspira a tener mayor capacidad de convocatoria que el concepto de «salud». Los cuidados invocan, provocan y convocan al movimiento feminista (corresponsabilidad en los cuidados), al de la economía social y solidaria (el cuidado como fuente de empleo digno), a las iniciativas de urbanismo social (cuidado del espacio público) o a los movimientos de solidaridad ciudadana frente a la crisis (cuidado colectivo frente al desahucio, la inseguridad alimentaria, el desempleo, la pobreza energética, etc.), que son fácilmente articulados con los objetivos de la propia salud comunitaria. «Madrid Ciudad de los Cuidados» pone la sostenibilidad de la vida en el centro de la acción municipal, pretendiendo una nueva relación con la ciudadanía, desde la ética de los cuidados, enfocada a la vez al empoderamiento comunitario y al respeto a la autonomía y a la diversidad de las personas; además, prioriza la intervención en los barrios y su vida cotidiana. Se desarrolla en nueve proyectos piloto transversales e «híbridos» (alianza público-social), que abarcan temas tan variados como el cuidado del entorno escolar, la prevención de la soledad no deseada, el cuidado del final de la vida o el cuidado de los malestares de la vida cotidiana, entre otros26. Sin embargo, para poder seguir avanzando en experiencias como estas y partiendo de las fortalezas y las debilidades propias (tabla 3), necesitamos cambios. Además de una profunda reforma legislativa que devuelva a los municipios su autonomía, necesitamos una progresiva adaptación de las instituciones y de sus formas de hacer; estructuras flexibles y metodologías de trabajo abiertas que orienten la planificación hacia el enfoque de las necesidades fundamentales de las personas para la sostenibilidad de la vida y el entorno, y que permitan la incorporación de movimientos sociales, organizaciones y ciudadanía general para la realización de procesos de gobernanza local; reforzar el vínculo con las entidades, los barrios y sus asociaciones vecinales, además de con los propios servicios de salud en pro del bien común; y potenciar al personal técnico de salud municipal, como agente y promotor de la salud comunitaria que interrelaciona ámbitos municipales, actores y niveles autonómicos, provinciales o comarcales, así como dotarlo de recursos.

Nuevas dinámicas sociales exigen nuevas estructuras. Se necesitan modelos de organización más horizontales con capacidad para innovar con nuevas estructuras de trabajo internas, que:

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  Trasciendan de lo sectorial y huyan de departamentos estancos que luchan entre sí para obtener los recursos que deberían destinarse a un fin común, construyendo estructuras de coordinación y de trabajo conjunto interdepartamental.

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  Generen espacios de reflexión, debate y toma de decisiones conjunta entre la ciudadanía, el personal técnico y los agentes políticos, donde redefinir las reglas y el papel de cada cual.

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  Configuren servicios dinámicos, cercanos y accesibles en lo que a ubicación, horarios y atención se refiere.

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  Garanticen una formación adecuada y la actualización de competencias para su personal aprovechando el potencial y las capacidades ya existentes.

En muchas Administraciones locales prima aún una forma de gestión empírica, basada en percepciones y experiencias del propio personal técnico. Si bien estas percepciones y experiencias son muy valiosas, porque incorporan un conocimiento cercano al contexto local, es de vital importancia poder generar procesos de trabajo que tengan en cuenta la evidencia científica y los avances tecnológicos y sociales.

Así mismo, es necesario promover Administraciones más eficientes y equitativas, que trabajen con un marco de proceso comunitario de salud en todas sus fases: diagnóstico, priorización, implementación y evaluación; y contando con la participación de todas las personas implicadas. Las dinámicas asistencialistas «de lo inmediato» generadas en los ayuntamientos, unidas a la falta de formación específica sobre el tema, han llevado a una ausencia casi total en la planificación de la evaluación de los procesos y los proyectos.

Entendemos como municipalismo27 no solo la puesta en marcha de políticas públicas en el ámbito municipal, sino también una forma de hacer política que se caracteriza por la construcción de dinámicas comunitarias basadas en la democracia participativa, a partir de realidades materiales concretas. Estas dinámicas obedecen a una lucha por conseguir hacer efectivo el «derecho a la ciudad»28, entendiendo este como «el derecho de toda persona a crear ciudades que respondan a las necesidades humanas», profundamente relacionado con el concepto de ciudades saludables. En un periodo en que las políticas de austeridad amenazan cualquier garantía de bienestar poblacional y los sistemas sanitarios se basan en una medicina tecnificada y «hospitalocéntrica», el municipalismo se revela como una herramienta efectiva para la reducción de las desigualdades sociales en salud y la mejora de las condiciones de vida. Solo mediante la adaptación de las Administraciones locales a la nueva realidad social, la recuperación de la autonomía, la intersectorialidad y participación, la evaluación y la de la eficiencia, así como la construcción de nuevas redes y alianzas, será posible alcanzarlo.

V. López Ruiz escribió una primera propuesta de contenidos que fue revisada, modificada y aprobada por las demás personas firmantes. La primera versión del texto fue redactada por todas las autorías. V. López Ruiz elaboró una segunda versión que fue revisada por las demás personas firmantes, que aportaron las últimas propuestas de modificación. Todas las personas autoras aprobaron la versión final del artículo.

A todas las personas que trabajan en el día a día por hacer real la salud comunitaria en el ámbito local, especialmente a aquellas que nos acompañan en los territorios. Y a todas las que con su aportación han hecho posible este texto.

Ninguna.

Todas las personas que han participado en la elaboración de este artículo están vinculadas de una u otra forma a la acción municipal en salud y a los ayuntamientos. Es posible que los ejemplos y experiencias ilustradas representen en mayor medida a las instituciones y territorios en los cuales trabajan y que más conocen.