Uno de los más extendidos y preocupantes «síntomas» de la pandemia de COVID-19ha sido la (aparentemente sobrevenida) disminución de la confianza de la población en el Sistema Nacional de Salud (SNS)1,2. No tanto por la respuesta a la emergencia de salud pública —con sus aciertos y sus errores, sus grandezas y sus miserias— como por la evidente quiebra del tópico del «mejor sistema sanitario del mundo». Sin embargo, a nadie se le oculta que los problemas del SNS no empezaron con la pandemia. Ni siquiera con la crisis económica de 2007 y los recortes asociados, por más que la gran recesión y la pandemia hayan contribuido en muchas áreas al deterioro del SNS3–5.

Es probable que estemos ante un problema de obsolescencia del diseño institucional6,7. El SNS conserva demasiados de los rasgos básicos con que fue construido por la Seguridad Social en la década de 1970 y han realizado muy escasas reformas de fondo para adaptarse a los cambios tecnológicos, profesionales, sociales, de alcance de su acción, financiación o competencia1. La resiliencia del SNS no implica, siguiendo un símil físico, ausencia de fracturas «por fatiga», «por estrés» o «por desgaste de materiales». En los medios de comunicación generales8, y pese al apoyo popular que claramente mantiene el SNS2, son visibles las grietas abiertas en la atención primaria, las esperas, la creciente desafección de los/las profesionales, la progresiva huida de las clases medias hacia el aseguramiento privado y la renuncia a abordar su propia transformación organizativa9.

La pandemia, sin embargo, también puede ofrecer algunas oportunidades de mejora10. Además de actualizar la preocupación social por la salud pública y el sistema sanitario, ha mostrado que la seguridad y la prosperidad económica de un país dependen de su capacidad para «minimizar» los efectos de algunas amenazas para la salud potencialmente devastadoras11. Incluso en ausencia de «emergencias», un sistema de salud robusto es imprescindible para proteger y mejorar la salud, prevenir la enfermedad y reducir las desigualdades. Esta ventana de oportunidad es la que ha reunido foros, debates, ponencias, comisiones, etc., y lo que está detrás de muchos manifiestos, escritos de opinión, discursos, etc., que desde diversas instituciones y grupos de interés se han generado en el transcurso de la emergencia sanitaria12–14. En muchos casos, pero no siempre, desde perspectivas corporativas.

En este contexto, la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) consideró oportuno reunir en un Encuentro en la Escuela de Salud Pública de Menorca a un grupo de personas «expertas» con el objetivo de definir (y priorizar) las políticas de salud que se requieren para adaptarse a los actuales riesgos y la actual sociedad, empleando un concepto amplio de «políticas de salud», desde la perspectiva del conjunto del Estado y desde los servicios sanitarios a la salud pública, desde la promoción de la salud a la prevención, la atención sanitaria y la rehabilitación, desde la sostenibilidad financiera y social a las desigualdades en salud, etc., con un trasfondo de qué debería hacer el SNS para impulsar la transición del sistema de salud del siglo xx al del siglo xxi. En este artículo se presentan los resultados de dicho ejercicio.

La medida que mayor puntuación (DQ) obtuvo quedó incluida en el área de gobernanza y financiación del SNS (tabla 3), y se refiere a la reconfiguración de las estructuras de articulación entre los órganos de gobierno del SNS y sus órganos técnicos (n.° 9; DQ: 8,5; Me: 8). En este mismo bloque se incluyen otras medidas que alcanzaron puntuaciones de DQ o Me entre 7 y 9, aun con ocasionales discrepancias entre los panelistas. Entre estas cabe citar el desarrollo de códigos éticos para políticos y empleados públicos (n.° 6; DQ: 7,5), la articulación organizativa de las estrategias de salud en todas las políticas (n.° 7 y n.° 59; DQ: 7) y su evaluación (n.° 44; DQ: 6), la eliminación del mutualismo administrativo (n.° 64; DQ: 6) con una gran dispersión entre panelistas, y el refuerzo de los mecanismos de cohesión (n.° 5; DQ: 6). La mayoría de estas propuestas se valoraron como moderadamente factibles (con DQ entre 7 y 6,5). Otros aspectos relacionados con la financiación del SNS se situaron con DQ por debajo de 7, pero con Me de 7 puntos con gran dispersión y, en algunos casos, escasa factibilidad (tabla 3).

El bloque de reforma de la cartera de servicios y prestaciones del SNS (tabla 4) recoge la creación de una agencia independiente de evaluación de prestaciones (n.° 2; DQ: 8) y, con menor DQ, la regulación de la desinversión y la priorización en la incorporación de nuevos tratamientos. Todos los ítems obtuvieron valoraciones de factibilidad moderada, aun con gran dispersión en las puntuaciones. El bloque referido a la reforma de los recursos humanos del SNS (tabla 4) incluyó la reforma de los estatutos de personal para flexibilizar la gestión (n.° 49; DQ: 8), medidas para facilitar la incorporación de nuevas profesiones al SNS (n.° 14; DQ: 7,5) y medidas para favorecer la dedicación exclusiva de profesionales al SNS (n.° 18; DQ: 5); todas con valoración de factibilidad moderada.

El bloque de salud pública y políticas de salud (tabla 5) recoge, en primer lugar, la reforma del sistema de vigilancia epidemiológica para permitir informar las estrategias frente a desigualdades (n.° 12; DQ: 8), estrategias frente al sedentarismo, la obesidad, el tabaquismo y el alcohol (consideradas muy factibles), alimentación saludable (n.° 35, n.° 16 y n.° 28, con DQ entre 7,5 y 6,5), en salud mental (n.° 3; DQ: 7, con alta valoración de factibilidad) y una específica sobre el diseño de la Agencia Estatal de Salud Pública (n.° 1; DQ: 6,5). Los ítems del bloque de actuaciones frente a las desigualdades y la pobreza (tabla 5) se centran en la red de última garantía (n.° 11 y n.° 21; DQ: 8 y 7,5) y en facilitar el acceso a la nutrición saludable (n.° 34; DQ: 7); todas se valoran moderadamente factibles.

El último bloque recoge las propuestas de los/las panelistas sobre la asistencia sanitaria del SNS, en un sentido amplio del término (tabla 6). Los ítems se centran en la reforma de la atención sociosanitaria (n.° 47 y n.° 30; DQ: 7,5 y DQ: 6,5) y de la atención primaria (n.° 27 y n.° 30; DQ: 7 y 7), y en aspectos de la atención al final de la vida (n.° 46; DQ: 6,5) y de coordinación entre niveles (n.° 10 y n.° 23; DQ: 6,5 y 6).

Los/las panelistas consultados/as priorizaron políticas en áreas muy diversas: desde la articulación de los órganos técnicos y de gobierno del SNS hasta la reforma del marco jurídico de sus recursos humanos, pasando por los mecanismos de incorporación de prestaciones al sistema; desde la mejora de los sistemas de vigilancia epidemiológica y de las estructuras de salud pública hasta los abordajes frente a las desigualdades y la pobreza; y la reforma de la atención sanitaria, desde las residencias sociosanitarias y la atención a la fragilidad hasta la atención primaria y la salud mental. En conjunto, y como resultado más relevante, el Encuentro de Menorca muestra la necesidad de una reconfiguración generalizada del SNS que, preservando sus valores, evite su deterioro y facilite su adaptación a los actuales contextos sociales y tecnológicos, y también a los actuales patrones de morbimortalidad y de riesgos para la salud pública.

Los resultados también muestran importantes desacuerdos entre los/las panelistas. Algunos ítems se sitúan en posiciones de prioridad intermedias no por consenso del panel en esa puntuación, sino precisamente porque las valoraciones de los panelistas divergían sustancialmente y el método empleado traducía estos extremos en una prioridad intermedia. Por ejemplo, en la propuesta de eliminación del mutualismo (Me: 7), el 50% central de los/las panelistas puntuaron entre 2 y 8, un 25% le otorgaron la mínima puntuación, y el otro 25% la máxima. El panel identificó políticas prioritarias, políticas no prioritarias y políticas en las que no existe acuerdo sobre su prioridad; un mapeo con interés en sí mismo.

Hay que señalar que el objetivo del Encuentro era identificar prioridades de políticas de salud desde la perspectiva subjetiva de los/las panelistas seleccionados/as y, al estilo de los métodos de consenso grupales, agregarlas cuantitativamente para obtener un ordinal de prioridad. Las políticas prácticas no suelen coincidir con las opiniones de las personas expertas. El sistema sanitario que cada sociedad desea, parte fundamental de la protección y el bienestar de la ciudadanía, admite muchas variantes, desde las diversas ideologías y desde las divergencias técnicas. Su configuración requiere procesos de negociación entre los diversos agentes implicados y, no menos importante, periodos de transición. Un ritmo de cambios que ocasionalmente puede ser largo. En el Encuentro de Menorca, y como componente básico del método empleado, se evitó que los/las panelistas representaran formalmente a ningún agente concreto, y lo que es más importante, se obvió la negociación de las propuestas, sustituida por un proceso de «votación».

Los métodos formalizados no otorgan legitimidad prescriptiva a las opiniones, por más promediadas que estas estén. No más legitimidad, pero desde luego tampoco menos, que otras opiniones expertas. Y probablemente, en alguna medida, también promedian sesgos de parte y corporativos. Pero sí aportan una visión global de propuestas y «soluciones» que, con mayor o menor consenso, requieren un abordaje urgente. Una negociación entre agentes que, por otra parte, es reclamada desde hace tiempo por muchos de esos agentes22.

Entre las limitaciones de este trabajo, además de las derivadas de la propia metodología utilizada, que hace que los resultados respondan a las opiniones agregadas de los/las panelistas participantes (no a las individuales ni a propuestas «técnicamente» preceptivas), cabe señalar, en primer lugar, las vinculadas a la selección de los/las panelistas, que no representan (ni se pretendió) al universo de agentes del sistema sanitario ni a colectivos concretos, incluyendo a la sociedad científica convocante. Los/las panelistas se seleccionaron, simplemente, entre personas que tenían un buen conocimiento del SNS desde diversas perspectivas gestoras, analíticas, asistenciales o de salud pública. En este mismo sentido, el panel (en buena parte por aspectos prácticos de minimización de costes de desplazamiento) tenía un claro predominio de participantes de Cataluña y la Comunidad Valenciana, y aunque se intentó mantener una visión general, algunas de las respuestas pueden tener relación con perspectivas específicas o de especial relevancia en esas comunidades autónomas. Finalmente, la forma de clasificar los ítems bajo diferentes epígrafes es también subjetiva, siendo posible que otras interpretaciones dieran lugar a agrupaciones diferentes, máxime cuando algunos ítems son lo suficientemente genéricos como para ofrecer diversas posibilidades de clasificación.

Los resultados del Encuentro en la Escuela de Salud Pública de Menorca muestran, fundamentalmente, la urgente necesidad de abordar cambios en profundidad en muchas de las políticas de salud estatales, incluyendo una importante reconfiguración en sus estructuras de gobernanza (su articulación institucional), de salud pública y de atención sanitaria. También sugieren hacia dónde podrían orientarse tales cambios, conformando una guía tentativa de temas prioritarios a abordar. Queda pendiente cómo orientar la manera eficaz de convertir este conocimiento sobre prioridades en una agenda ineludible para los decisores públicos.

Carlos Álvarez Dardet.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Los tres autores han realizado conjuntamente y a partes iguales el manuscrito y son responsables de su integridad. Todos han contribuido a su redacción y han aprobado la versión final.

A las personas de la Escuela de Salud Pública que colaboraron en el Encuentro, especialmente a Maties Torrent; a las organizaciones que lo promovieron o contribuyeron a su financiación (SESPAS, IME, UMH, fIISS e ISGlobal), y sobre todo a los/las participantes que, en esta ocasión, fueron el «material» del Encuentro.

El Encuentro «Prioridades de políticas de salud estatales» en la XXXIII Escuela de Salud Pública de Menorca fue promovido por la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), contó con el soporte de SESPAS y el Institut Menorquí d’Estudis (IME), y con ayudas (becas de inscripción o viajes) de la Universidad Miguel Hernández (Elche), la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud (Valencia) e ISGlobal (Barcelona).

Los autores declaran que no tienen (y tampoco sus familiares inmediatos) ningún tipo de financiación ni intereses comerciales o contractuales que pudieran suponer un conflicto de intereses en relación con este trabajo. Todos ellos son miembros de alguna de las sociedades científicas integradas en SESPAS.