Fumar durante el embarazo tiene repercusiones importantes y ampliamente descritas tanto para la madre como para el feto1-3. Dada la preocupación por la salud del futuro recién nacido, el embarazo es un momento en que las mujeres se plantean cambiar algunos hábitos de vida y reducir el consumo de sustancias nocivas, como por ejemplo el tabaco4,5. Además, la exposición al humo ambiental de tabaco en los hogares y en el entorno laboral también tiene efectos perjudiciales sobre la salud de la madre y del feto6. Es sabido que el consumo de tabaco del padre o la pareja se asocia a una disminución del peso de los recién nacidos (una media de 88 gramos menos al nacer)7. También hay una relación entre la exposición al humo ambiental de tabaco en mujeres no fumadoras durante el embarazo y las respuestas orgánicas que aparecen en el feto, lo que podría ocasionar daño intrauterino, entre otros8.

Según los últimos datos, el 31,9% de las mujeres con edades comprendidas entre 25 y 44 años fuma a diario9, intervalo de edad en el cual se acumulan las mayores tasas de fertilidad. Los datos publicados sobre prevalencia del tabaquismo en las embarazadas en nuestro país oscilan entre el 22% y el 32%, y muestran un alto porcentaje de abandono espontáneo al comienzo de la gestación10-13. A pesar de que muchas mujeres que son fumadoras se plantean abandonar el consumo durante el embarazo, es evidente que algunas de ellas no lo logran. Los estudios realizados hasta ahora asocian el consumo de tabaco durante la gestación con una serie de factores, como son menor nivel económico, multiparidad, estar sin pareja o tener pareja fumadora, menor nivel educativo, fumar más cigarrillos al día antes del embarazo, y no creer que el tabaco afecte a la salud de la madre o del niño10,11,14-16.

España, al igual que otros países del sur de Europa como Portugal, Italia y Grecia, ha tenido un crecimiento del 10,6% de la población total en los últimos 7 años17, incremento en gran parte favorecido por la inmigración. La población inmigrante se compone de personas jóvenes, con pocos problemas de salud en comparación con el conjunto de la población autóctona18. Uno de los primeros contactos que establecen las mujeres inmigrantes con el ámbito sanitario suele estar relacionado con aspectos obstétricos, ginecológicos y de asistencia al parto, que se resuelve mediante ingreso hospitalario19, momento en que las mujeres son accesibles para recibir información e incluso susceptibles de realizar algún tipo de intervención. La creciente heterogeneidad de la población residente en nuestro medio hace necesario analizar estos aspectos relacionados con el consumo de tabaco.

Por otro lado, el modelo de la epidemia tabáquica de López et al20 explica cómo los diferentes condicionantes socioculturales influyen en la incorporación al consumo de tabaco, por lo que el fenómeno de la inmigración ocurrido en nuestro país puede influir en el panorama actual del tabaquismo.

Por todo lo anterior, el objetivo de este trabajo es conocer las diferencias entre las mujeres embarazadas españolas y las inmigrantes en cuanto a prevalencia de tabaquismo y exposición al humo ambiental de tabaco, así como los factores asociados a que las mujeres continúen fumando durante la gestación.

El 65% (1.586) de la muestra analizada eran mujeres españolas y el 35% (854) inmigrantes. El lugar de procedencia de las mujeres inmigrantes fue: el 30,4% (n=260) de Europa del Este, el 27,6% (n=236) de América Latina, el 24,4% (n=208) del Magreb, el 12,4% (n=106) de África Subsahariana y el 5,2% (n=44) de Asia. En la tabla 1 se observa que las mujeres españolas son mayores, con mayor nivel de estudios y desarrollan en mayor proporción actividad laboral que las mujeres inmigrantes.

El 37,3% (n=592) de las españolas y el 19,7% (n=168) de las inmigrantes fumaba antes de quedarse embarazada (p<0,001). El 41,4% (n=315) dejó de fumar: el 76,5% al inicio, el 9,8% en el primer trimestre, el 6,3% en el segundo trimestre y el 7,3% al final. Por lo tanto, la prevalencia de tabaquismo al final del embarazo fue del 18,2% (n=445), con diferencias entre los grupos: el 21,9% (n=336) de las españolas respecto al 8,7% (n=79) de las inmigrantes (p<0,001).

En la tabla 2 se observa que en el grupo de las mujeres inmigrantes la pareja tiene menor nivel de estudios y menor ocupación laboral en relación con las españolas. Hay un menor porcentaje de mujeres inmigrantes que convive con fumadores (el 37% frente al 46,3% de las españolas). Sin embargo, al evaluar la exposición al humo ambiental de tabaco (tabla 3), las mujeres inmigrantes que conviven con fumadores refieren la existencia de un mayor número de personas fumadoras en el hogar y más horas de exposición (3,51 frente a 2,66) que las españolas (p<0,001). En el entorno laboral, las mujeres inmigrantes están más expuestas durante su jornada al humo ambiental de tabaco y evitan con menor frecuencia los lugares públicos cerrados con humo de tabaco durante los momentos de ocio (p<0,001).

En la tabla 4 se observa que las que continuaron fumando eran más jóvenes, en mayor proporción españolas, menos activas laboralmente y con menor nivel de estudios. Respecto a las variables relacionadas con el consumo previo, tenían una edad de inicio en el consumo más precoz, fumaban más cigarrillos al día antes del embarazo, fumaban el primer cigarrillo del día en la primera media hora después de levantarse y tenían en mayor medida una baja percepción de riesgo. Además, las que continuaron fumando durante la gestación estaban más horas al día expuestas al humo ambiental de tabaco en el hogar y convivían en mayor medida con fumadores, tenían con más frecuencia una pareja que fumaba a diario y con un nivel de estudios básicos.

En el análisis multivariado (tabla 5), los factores asociados significativamente con seguir fumando durante el embarazo fueron ser española (odds ratio [OR]: 2,496; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,572-3,963), fumar más cigarrillos a diario antes del embarazo (OR: 1,126; IC95%: 1,096-1,157), mayor número de horas de exposición al humo ambiental de tabaco en el hogar (OR: 1,104; IC95%: 1,065-1,145), tener una baja percepción de riesgo (OR: 3,543; IC95%: 2,066-6,078) y una pareja con un nivel de estudios básicos (OR: 1,962; IC95%: 1,141-3,372).

Nuestros resultados muestran que hay diferencias entre las mujeres embarazadas españolas e inmigrantes, tanto en el consumo de tabaco como en la exposición al humo ambiental de tabaco. Además, los factores que influyen en que las mujeres continúen fumando durante la gestación engloban aspectos relacionados con la dependencia física, el entorno, incluyendo el hecho de ser inmigrante o no, la exposición al humo ambiental de tabaco y la percepción de riesgo.

Los datos reflejan una prevalencia de tabaquismo durante el embarazo menor que la comunicada por otros autores en nuestro país23-26, pero similar a la de algunos países europeos27-29. Este hecho podría deberse a varios factores. En primer lugar, las últimas publicaciones sobre prevalencia de tabaquismo en embarazadas en España son de hace más de 5 años, periodo en el cual, debido a la incorporación de importantes políticas de control, se ha producido una modificación en el clima social sobre el consumo de tabaco que de manera indirecta ha podido contribuir a que la prevalencia de tabaquismo en las mujeres embarazadas sea menor. En segundo lugar, la menor prevalencia está condicionada por el fenómeno de la inmigración, factor a tener en cuenta dado el perfil de las mujeres en edad reproductiva. En nuestro estudio, más de un tercio de la muestra (35%) es población inmigrante, y hasta ahora ninguno de los estudios descriptivos realizados en España en embarazadas contemplaba un porcentaje tan alto. De hecho, al excluir el grupo de las mujeres inmigrantes del análisis, la prevalencia de fumadoras durante el embarazo es del 22%. Esta cifra coincidiría con los datos más actuales publicados en 2011 por Iñiguez et al12 en su estudio sobre medidas intraútero del crecimiento fetal, en una muestra con un 12% de inmigrantes y en el cual el 22,8% de las embarazadas eran fumadoras. Se confirmaría así la tendencia de las últimas décadas, sugerida previamente por algunos autores26, acerca de una disminución de mujeres fumadoras durante la gestación, más acentuada en el grupo entre 30 y 34 años de edad, grupo al que pertenece la población analizada en este estudio. Respecto a la baja prevalencia de tabaquismo encontrada en las mujeres inmigrantes (8,7%), estaría justificada por la fase de la epidemia tabáquica (fase II) en la que se encuentran sus países de origen según el modelo de López et al20.

En cuanto a la exposición al humo ambiental de tabaco, también hay diferencias entre las mujeres españolas y las inmigrantes, condicionadas entre otros factores socioculturales porque el núcleo familiar es distinto. Frecuentemente los inmigrantes comparten la vivienda con otras familias30,31 y, por ello, los datos de exposición al humo ambiental de tabaco en el hogar pueden ser diferentes. Las españolas viven solo con su pareja en casa, mientras que las inmigrantes comparten con más personas el hogar y, a su vez, con más fumadores. En nuestro estudio, el 27,5% de las inmigrantes dice convivir con dos fumadores, frente al 2,6 de las españolas. Además, un tercio de las parejas de las mujeres inmigrantes se encuentran en situación de desempleo. Esto sugiere que pasan más tiempo en casa, y conviven con más personas, lo que justifica que la exposición al humo ambiental de tabaco en el hogar sea mayor entre las mujeres inmigrantes (3,5 frente a 2,6 horas las españolas, p<0,001). Por otro lado, más de la mitad de las españolas no fuma dentro de casa, y a lo largo de la gestación siempre ha evitado lugares con humo de tabaco. Esta tendencia no se refleja en las inmigrantes, quizás por la falta de información que tienen acerca de los riesgos de la exposición al humo ambiental de tabaco, debido a que en la fase II en que se encuentran sus países de procedencia aún no se ha contemplado realizar prevención en este sentido20. Además, los inmigrantes acuden menos al médico por ser población joven y principalmente sana, y aunque las mujeres embarazadas inmigrantes asisten con regularidad a las consultas obstétricas prenatales puede que reciban menos información acerca del consumo de tabaco, bien porque fuman menos o bien por las barreras idiomáticas que muchas veces dificultan la comunicación32. Esta mayor exposición al humo ambiental de tabaco en el hogar de las mujeres inmigrantes supondría también una mayor exposición de sus hijos (aspecto no incluido en este estudio), con las consecuentes repercusiones sobre la salud8,7. Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS), el 12,8% de los niños españoles está siempre expuesto al humo ambiental de tabaco en su casa, frente al 10,7% de los niños extranjeros con edades comprendidas entre 0 y 15 años9, dato que, en principio, podría parecer contradictorio con nuestros resultados. Sin embargo, los datos de la ENS se relacionan con el cuidador principal, que en la mayoría de los casos es la mujer, y como ya se ha dicho, la prevalencia de tabaquismo en las mujeres españolas es mayor que en las inmigrantes.

En el entorno laboral, el número de mujeres inmigrantes en contacto con el humo ambiental de tabaco es casi el doble que el número de españolas expuestas. Esto puede deberse a que un tercio de las mujeres inmigrantes trabaja en el sector de la hostelería. En el momento de realizar este estudio estaba vigente la ley 28/200533, que dejaba a los trabajadores de la hostelería “desprotegidos” frente a la exposición al humo ambiental de tabaco en su lugar de trabajo. Desde enero de 2011 se ha ampliado la prohibición total de fumar a todos los espacios públicos cerrados, incluido el sector de la hostelería, por lo que es previsible que en un futuro la exposición al humo ambiental de tabaco de las trabajadoras se reduzca notablemente.

Respecto a los factores asociados con seguir fumando durante el embarazo, estudios anteriores habían identificado el consumo de tabaco previo, la percepción de riesgo y el consumo de tabaco de la pareja10,11,34. Sin embargo, nuestro trabajo analiza el efecto de la inmigración, aspecto no contemplado anteriormente en población española. En el estudio de Bolumar et al4, el único predictor de abandono fue el número de cigarrillos al día. El consumo de tabaco previo, medido como el número de cigarrillos al día, es un indicador de la dependencia a la nicotina que también aparece en nuestro estudio, y confirma que las mujeres que tienen una mayor dependencia presentan más dificultades para el abandono. Respecto a la percepción de riesgo, es un indicador directo de la protección ante conductas perjudiciales para la salud, por lo que se relaciona con el consumo de cualquier sustancia adictiva. Por ello, es coherente que las mujeres que perciben un mayor riesgo dejen de fumar en mayor medida. Otro de los factores descritos para continuar fumando durante el embarazo es tener una pareja que fuma10,11. En nuestro estudio, la variable que hace referencia al patrón de consumo de la pareja no se asoció a continuar fumando, pero sí las horas de exposición al humo ambiental de tabaco en el hogar (tabla 5). Por lo tanto, el entorno familiar con una alta exposición al humo ambiental de tabaco, independientemente de si el que fuma en casa es la pareja u otros, dificulta el abandono. Otro factor relacionado con la pareja es su nivel de estudios, que en el análisis resultó significativo en la categoría de «básicos». Consideramos que es una cuestión difícilmente modificable, aunque sí podrían mejorarse los aspectos educativos en relación con los riesgos de la exposición al humo ambiental de tabaco.

Respecto a la influencia de otros factores, en el trabajo de Villalbí et al13 con un 7% de inmigrantes en el total de la muestra, los aspectos asociados con ser fumadora fueron haber tenido un embarazo no planeado, ser primípara, tener una pareja fumadora y ser española. Nuestro trabajo presenta cierta concordancia con este último estudio, al introducir en el análisis el origen de las mujeres (inmigrante/española) y resultar finalmente como un factor asociado para seguir fumando el ser española.

Como limitaciones cabe señalar que al tratarse de un estudio transversal no se dispone de información de la evolución del consumo de tabaco de las inmigrantes relacionado con el tiempo de residencia en nuestro país, variable que debería incluirse en los próximos estudios. Otra posible limitación es la evaluación del consumo de tabaco y de la exposición al humo ambiental de tabaco mediante cuestionario sin realizar determinaciones con marcadores biológicos (p. ej., cotinina), puesto que la autodeclaración puede infravalorar el consumo y la exposición. Consideramos que al realizar el cuestionario tras el parto y con recién nacidos sin complicaciones, la tendencia era a contestar verazmente y no infradeclarar ni ocultar el consumo, como se ha documentado que ocurre durante el embarazo en los controles ginecológicos o en los contactos prenatales con las matronas35. Por otra parte, en cuanto a la exposición al humo ambiental de tabaco se recogieron otros aspectos, como convivir con fumadores, el lugar de la casa donde se fuma y la exposición en el entorno laboral, entre otros, que nos permitían tener una visión global de lo sucedido. Por último, un 15% de los partos anuales de la provincia de Zaragoza son atendidos en clínicas privadas y suelen corresponder a mujeres españolas con un nivel socioeconómico medio-alto, población de mujeres que suelen ser excluidas de la mayoría de los estudios por su menor accesibilidad.

A pesar de las limitaciones mencionadas y haciendo una interpretación prudente de los resultados, este trabajo permite extraer conclusiones globales y cumple el propósito para el cual fue diseñado, pues proporciona información para futuras intervenciones al incluir el fenómeno de la inmigración. Obviamente, la inmigración varía en España según las comunidades autónomas, y también en los diferentes países de nuestro entorno, por lo que habría que considerar con cautela los datos que hacen referencia a las mujeres inmigrantes, ya que las subpoblaciones dentro de este grupo pueden variar. Considerando la creciente migración de población desde los países en desarrollo hacia los países desarrollados, es un aspecto a tener en cuenta en el análisis de cualquier problema de salud, y en particular en el consumo de tabaco.

En resumen, la prevalencia de tabaquismo en las mujeres embarazadas es mayor en las españolas que en las inmigrantes, aunque estas últimas están más expuestas en su entorno familiar y laboral al humo ambiental de tabaco. Estas diferencias están condicionadas por factores socioculturales y obligan a considerar el fenómeno de la inmigración, tanto para realizar prevención como intervenciones en las mujeres en edad reproductiva. Deberían aprovecharse los controles obstétricos y las visitas posnatales para dar información sobre tabaquismo a los grupos más vulnerables, con el objetivo de disminuir la prevalencia actual y la exposición al humo ambiental de tabaco.

A. Jiménez-Muro es la responsable del artículo y contribuyó a la concepción y el diseño del estudio, así como a la adquisición, el análisis y la interpretación de los datos y la escritura del manuscrito. M.P. Samper contribuyó al diseño, la adquisición, el análisis y la interpretación de los datos, así como a la revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales. A. Marqueta contribuyó a la revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales. G. Rodríguez contribuyó al diseño, la adquisición, el análisis y la interpretación de los datos, así como a la revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales. I. Nerín contribuyó a la concepción y la dirección del estudio, así como al análisis y la interpretación de los datos y a la revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales. Todos los autores aprobaron la versión final del trabajo enviado.

Proyecto financiado por el Instituto Carlos III del Ministerio de Ciencia e Innovación: Fondo de Investigaciones Sanitarias: 1. Evaluación de Tecnologías Sanitarias (PI 08/90705). Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); 2. Red de salud Materno Infantil y del Desarrollo (SAMID) RD 08/0072.

Ninguno.