Realizamos un estudio transversal, de base poblacional, en la Comunidad de Madrid. El trabajo de campo se realizó en 2006. Por entonces, más del 95% de los habitantes del censo de la población de Madrid disponían de tarjeta sanitaria10. En el trabajo participaron 14 centros de salud. El criterio de selección de dichos centros fue que en cada uno de ellos trabajara al menos un facultativo perteneciente a un grupo de trabajo de enfermedad cardiovascular (grupo MAPA-Madrid11). Los centros participantes se encuentran situados en seis de las 11 áreas sanitarias existentes en Madrid. Dos de ellos son rurales (<10.000 habitantes) y el resto urbanos. A partir del censo de usuarios de dichos centros se realizó un muestreo aleatorio estratificado por edad y sexo, entre los sujetos con edades entre 31 y 70 años (extremos incluidos), que entonces eran 197.842. Elegimos este grupo de edad porque se trata en su mayoría de población aparentemente sana, en edad laboral, en la cual varios factores de riesgo cardiovascular podrían estar infradiagnosticados. El tamaño muestral se calculó teniendo en cuenta que el objetivo original del proyecto era estimar la prevalencia del síndrome metabólico, calculada en un 20% a partir de estudios previos12. Se calculó que sería necesario estudiar 1.292 sujetos, estratificados en cuatro grupos de edad, con el 50% de individuos de cada sexo, para un poder del 80% y un nivel de confianza del 95%. La muestra inicial se incrementó un 30% (1.679 sujetos) en previsión de posibles pérdidas. Las edades de cada estrato fueron 31-40, 41-50, 51-60 y 61-70 años.

Los demás criterios de selección fueron la capacidad para desplazarse al centro de salud y la capacidad para dar su consentimiento informado. Se consideraron criterios de exclusión el embarazo y las enfermedades con una expectativa de vida inferior a 1 año. El proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz (Madrid).

Los médicos reclutadores comprobaron los criterios de selección en la historia clínica y mediante entrevista telefónica con los candidatos. Finalmente, 1689 individuos cumplían los criterios de selección, de los cuales 1402 (83%) dieron su consentimiento por escrito. Los pacientes que rechazaron participar tenían una edad media y una distribución por sexo similares a las de los que aceptaron. Consultadas las historias clínicas de las 287 personas que no consintieron, pudo obtenerse información relativa a factores de riesgo cardiovascular en 240. En éstos, la frecuencia de hipertensión y diabetes conocida no difería significativamente de la observada en los que aceptaron participar.

En la entrevista clínica, el médico recogió la siguiente información: sexo, edad, nivel educativo, factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de enfermedad cardiovascular y medicación relacionada con patología cardiovascular, peso, talla, perímetro de cintura y media de dos lecturas de presión arterial. En una segunda visita al centro de salud, se extrajo una muestra de sangre basal para determinar la glucosa, el colesterol total, el colesterol HDL (high density lipoprotein), el colesterol LDL (low density lipoprotein) y los triglicéridos.

El nivel educativo se clasificó en tres categorías, de modo similar a estudios previos13: bajo, analfabetismo o estudios primarios; medio, bachiller, formación profesional o estudios equivalentes; y estudios universitarios. Debido a que el número de sujetos con nivel educativo alto fue muy escaso, decidimos fusionar los dos últimos niveles en uno solo, que denominamos medio-alto.

Se consideró que el sujeto era sedentario si no realizaba ejercicio físico regular (paseo o actividad física equivalente durante un mínimo de 30 minutos al día de promedio en su trabajo o tiempo de ocio).

Se clasificó al paciente como diabético si constaba dicho diagnóstico en su historia clínica, recibía medicación antidiabética o tenía una glucemia en ayunas ≥ 126mg/dl. Si ésta se hallaba entre 100 y 125mg/dl sin diagnóstico previo de diabetes, se consideraba glucemia basal alterada14.

Se consideró que un paciente era obeso si tenía un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30kg/m2. La obesidad abdominal se definió por un perímetro abdominal ≥ 102cm en los hombres y ≥ 88cm en las mujeres15.

Se estableció que un sujeto padecía hipertensión si había constancia en su historia clínica, consumía medicación antihipertensiva o presentaba cifras medias de presión arterial ≥140/90mmHg en la exploración física16. La dislipidemia se definió por la presencia de colesterol total ≥ 200mg/dl, triglicéridos ≥ 150mg/dl o tratamiento actual con fármacos hipolipidemiantes17.

Se consideró fumador a quien hubiera consumido al menos un cigarrillo en el último mes18.

La enfermedad cardiovascular se definió por el antecedente documentado de ángor, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, arteriopatía periférica, ictus o aneurisma aórtico.

El análisis estadístico se realizó con el paquete SPSS®/PC versión 15 (Chicago, USA). Los resultados de las variables cualitativas se expresaron en porcentajes. Los estimadores se acompañaron de sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%). Para la comparación de medias entre variables con distribución normal se utilizó la prueba de la t de Student para datos independientes. Cuando se compararon datos cuantitativos que no seguían una distribución normal se empleó la prueba de Mann-Withney, y para la posible asociación entre variables cualitativas la prueba de ji al cuadrado.

Debido al tipo de muestreo, el análisis de los resultados de prevalencia se ponderó teniendo en cuenta la estructura real por edad y sexo de la población madrileña de procedencia (porcentajes), de modo similar a otros estudios7.

Con el fin de determinar la asociación independiente entre el diagnóstico de diabetes mellitus y varios factores de riesgo cardiovascular se diseñó un modelo de regresión logística. La variable dependiente fue «diagnóstico de diabetes mellitus». La selección de variables independientes se realizó por motivos clínicos, evaluando además aquellas que pudieran actuar como factores de confusión o interacción. Las dos variables de obesidad analizadas (IMC y perímetro abdominal) compartían gran parte de información, por lo que sólo se incluyó en el modelo la obesidad abdominal, dada su mayor relación fisiológica con la diabetes mellitus.

Encontramos una interacción de las variables «hipertensión» y «nivel educativo», ya que los sujetos normotensos con un nivel educativo bajo presentaban una mayor asociación con la diabetes mellitus que aquellos con nivel medio-alto, mientras que en los hipertensos el nivel educativo no afectaba a la relación con la diabetes mellitus. Por este motivo se creó una nueva variable, denominada «hipertensión-nivel educativo», que podía tener tres valores (y no 4): 1, hipertensión; 2, normotensión con nivel educativo bajo; y 3, normotensión con nivel educativo medio-alto. Se calcularon las odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%) para todas las variables.

Las características de los sujetos participantes se presentan en la tabla 1. De la muestra inicial de 1402 personas, 58 tuvieron que ser excluidas a posteriori por falta de datos clínicos (10 sujetos) o negativa a realizarse la extracción de sangre (48 sujetos). Se analizaron las características sociodemográficas, así como los datos obtenidos en la primera visita del estudio y la historia clínica, de los sujetos excluidos. Podemos afirmar que estos individuos presentaban unas características sociodemográficas y una frecuencia de los principales factores de riesgo cardiovascular (diagnóstico previo de hipertensión, diabetes mellitus u obesidad abdominal) sin diferencias estadísticamente significativas con las de los sujetos incluidos. La muestra final quedó constituida por 1344 individuos (44% hombres, 56% mujeres), con una edad media de 53 años (IC95%: 52,5-53,7). La presentación de los datos por sexo en la tabla 1 permite apreciar la mayor presencia de factores de riesgo cardiovascular en los hombres, con la excepción del colesterol HDL y el sedentarismo.

En la tabla 2 se muestran las frecuencias de diabetes, glucemia basal alterada y otros factores de riesgo cardiovascular, por estratos de edad y sexo. Se observa cómo la frecuencia de diabetes y de glucemia basal alterada aumenta progresivamente con la edad y es mayor en los hombres que en las mujeres en la mayoría de los estratos de edad; no obstante, dicha superioridad tiende a reducirse a partir de la sexta década. A diferencia de lo observado para la diabetes mellitus, la obesidad abdominal y la hipercolesterolemia fueron más frecuentes en las mujeres.

En la tabla 2 también se presentan las cifras de prevalencia de varios factores de riesgo cardiovascular, ajustadas por edad y sexo. La prevalencia de diabetes mellitus fue del 6,6% (IC95%: 5,9-8,7), y mayor en los hombres (7,3%; IC95%: 4,0-7,8) que en las mujeres (5,9%; IC95%: 4,8-8,4). En cuanto a la glucemia basal alterada, su prevalencia fue del 14,1% (IC95%:12,1-15,8), es decir, el doble de frecuente que la diabetes, y al igual que ésta, claramente superior en los hombres.

Se compararon las características sociodemográficas y clínicas entre los participantes diabéticos y no diabéticos (tabla 3). En el estudio univariado, la presencia de diabetes mellitus se asoció al sexo masculino y a cifras más altas de edad, presión arterial, IMC y perímetro de cintura. También se asoció a un menor nivel educativo, dislipidemia (específicamente colesterol HDL bajo y triglicéridos elevados) y enfermedad cardiovascular. En los diabéticos, el perímetro abdominal fue claramente superior al de los no diabéticos, con una asociación estadísticamente significativa.

Los factores asociados de modo independiente con diabetes mellitus, evaluados mediante regresión logística, fueron la edad, el sexo, la obesidad abdominal y la hipertensión (tabla 4). El factor más estrechamente relacionado con la diabetes mellitus fue la edad (> 50 años frente a ≤ 50 años), con una OR de 5,4 (IC95%: 2,8-10,3).

De los 139 diabéticos identificados, 24 (17,2%; IC95%: 10,9-23,5) no habían sido diagnosticados previamente de esta enfermedad. Todos eran hipertensos. Entre los 115 diabéticos conocidos, 75 (65,2%; IC95%: 56,5-76,9) recibían tratamiento farmacológico para su diabetes mellitus: 64 consumían antidiabéticos orales (85,3%; IC95%:77,3-93,3), 19 insulina (25,3%; IC95%: 15,5-35,2) y 7 ambos tratamientos (9,3%; IC95%: 2,7-15,9).

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) sólo se determinó en 95 de los 115 diabéticos conocidos, por tratarse de una variable no contemplada en el protocolo de estudio inicial. De éstos, solo 53 (55,8%; IC95%: 45,8-65,8) tenían unos valores de HbA1c <7%, es decir, presentaban un buen control metabólico. Se investigó qué factores se asociaban significativamente con el buen control metabólico. Como puede verse en la tabla 5, de todas las variables evaluadas sólo se halló una asociación significativa con el tipo de tratamiento antidiabético. En concreto, los pacientes tratados únicamente con dieta presentaron un mejor control glucémico que los tratados con fármacos antidiabéticos (el 62,3% [IC95%: 49,3-75,3] frente al 21,4% [IC95%: 9,0-33,8]).