La restricción física se define como cualquier procedimiento que, unido o adyacente al cuerpo del paciente, limita la libertad de movimiento o impide el acceso normal a su propio cuerpo1. Se emplea con frecuencia en los centros para personas mayores, en especial para prevenir caídas, tratar de controlar alteraciones conductuales o evitar la interferencia con los tratamientos1,2. Su uso continuado puede generar complicaciones físicas y psicológicas, como atrofia muscular, úlceras, alteraciones cardiovasculares, infecciones, incontinencia, agresividad o ansiedad, además de accidentes fatales por asfixia. También puede lesionar valores fundamentales de la persona2–4.

Con el fin de proteger los derechos de los residentes durante la aplicación de la restricción, las leyes autonómicas de servicios sociales contemplan una serie de garantías, entre las que se encuentran el consentimiento informado y la prescripción facultativa3,5. A pesar del creciente interés que existe por parte de las autoridades sanitarias, las sociedades científicas y los colegios profesionales1,6,7, no existen datos en nuestro país sobre el cumplimiento de estos requisitos. El objetivo de este trabajo es: 1) identificar la frecuencia de cumplimentación del consentimiento informado y la prescripción facultativa en el expediente de las personas mayores sometidas a restricción física, y 2) analizar la asociación entre las características de estos usuarios y la ausencia de dichas garantías.

Se realizó un estudio multicéntrico, descriptivo y transversal. Participaron los nueve centros sociosanitarios de las Islas Canarias (España) de titularidad y gestión pública que proporcionan cuidados de larga duración, con un total de 1058 camas. De los 995 residentes presentes durante la recogida de datos, se incluyeron todos los que estuviesen sometidos a alguna de las siguientes medidas de restricción: cinturones, chalecos de sujeción, muñequeras, tobilleras o sillones limitadores de la movilidad. Fueron excluidos los que llevaban menos de un mes ingresados. El uso de la restricción se determinó mediante observación directa por parte de dos investigadores que visitaron los centros (kappa=0,977; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,931-1), quienes también revisaron los expedientes de los usuarios.

La recogida de datos se realizó en 2014. Se comprobó si en los expedientes figuraban la prescripción facultativa y el consentimiento informado para la aplicación de una medida de contención. Se consideró que la prescripción había sido elaborada de forma correcta cuando al menos se mencionaban el dispositivo y los motivos por los que debía utilizarse. En el caso del consentimiento, este debía incluir además la firma del residente o de su representante legal. Asimismo, se recopilaron datos sobre la edad, el sexo, el estado funcional y el estado cognitivo. La situación funcional se determinó mediante el Índice de Barthel, categorizado en distintos grados de dependencia, desde total hasta independiente8. El estado cognitivo se basó en el Mini-Mental State Examination (MMSE) y se clasificó de deterioro grave a intacto9.

Para estudiar la asociación entre el estado cognitivo, la capacidad funcional, el sexo y la edad del usuario, y la ausencia de consentimiento informado y de prescripción facultativa para el uso de restricciones físicas, se obtuvo la razón de prevalencias (RP) mediante modelos de regresión de Poisson con varianza robusta10 (Modelos Lineales Generalizados, instrucción GENLIN del programa SPSS 17). El estado funcional se categorizó en tres niveles (total, grave/moderado y leve/independiente), y el cognitivo en dos (grave/moderado y ligero/sin deterioro).

El protocolo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Humana de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (CEIH-2013-10), que consideró suficiente el consentimiento verbal del residente. En los casos de trastorno cognitivo se obtuvo la autorización de la familia.

De los 995 residentes incluidos en el estudio, 274 estaban sometidos a restricción física. Los dispositivos más frecuentes fueron los cinturones y los chalecos de sujeción (79,0%), siendo la prevención de caídas de la cama o de la silla el principal motivo por los que se aplicaron (80,6%). Como puede verse en la tabla 1, el 73,7% presentaban dependencia total en sus capacidades funcionales y el 59,1% tenían deterioro cognitivo grave. En el 82,5% de los expedientes de usuarios sometidos a contención no figuraba el consentimiento, y en el 13,9% no era correcto, principalmente por no indicar el motivo y el dispositivo a utilizar, o por faltar la firma del residente o de su representante. La prescripción no constaba en el 68,3%, y no estaba bien cumplimentada en el 12,0% por no mencionar el motivo o el dispositivo a emplear (tabla 1).

Los resultados de los modelos de regresión de Poisson se muestran en la tabla 2. La ausencia de consentimiento informado no se asoció con ninguna de las variables consideradas, mientras que el único predictor estadísticamente significativo de la ausencia de prescripción facultativa fue la mayor edad de los usuarios (RP=1,03; p <0,005).

La mayoría de los expedientes de los residentes sometidos a una restricción física carecían de consentimiento informado, y únicamente el 3,6% se había elaborado de forma correcta.

A excepción del Decreto Foral 221/2011 de la Comunidad Foral de Navarra5, el resto de las normas autonómicas de servicios sociales que hacen referencia a esta garantía suelen ser poco específicas3. Sin embargo, la Ley 41/2002 establece claramente que toda actuación en el ámbito de la salud necesita el consentimiento del usuario o de su representante11, y que este será por escrito cuando se utilicen procedimientos que supongan riesgos para la salud, como es el caso de la contención física1,12. A pesar de no haber sido elaborada para centros residenciales, dicha ley es aplicable en ellos porque afecta a los derechos de los usuarios en el contexto de una relación con profesionales sanitarios que realizan actos clínicos12. Si los interesados se negasen a darlo, el Defensor del Pueblo recomienda que se comunique dicha circunstancia a la autoridad judicial13.

Con respecto a la prescripción facultativa, en la mayor parte de los expedientes no constaba y solo en el 19,7% de los casos estaba bien cumplimentada. Debe recordarse que existe un amplio consenso sobre la necesidad de disponer de dicho documento antes de la aplicación de una sujeción, salvo en situaciones de peligro inminente4,12,14. Aunque todas las normativas otorgan al facultativo esa responsabilidad, algunos autores plantean que la decisión debería ser valorada por el equipo asistencial1,4.

Con respecto a estudios previos sobre el tema, en los últimos 10 años solo nos consta publicado un artículo con datos muy someros en población mexicana15, cuyos valores son similares a los hallados en el presente trabajo.

En cuanto a la asociación entre las características de los usuarios y la ausencia de las garantías legales estudiadas, solo fue estadísticamente significativa la relación entre la edad y la ausencia de prescripción facultativa. Este dato sugiere que la falta de consentimiento y prescripción podría deberse más a factores organizativos, a la escasez de protocolos, al desconocimiento de la ley por parte de los profesionales o al hecho de que consideren la contención un procedimiento exento de riesgos y, por tanto, no sujeto a ese tipo de garantías3,12, que a las características de los usuarios afectados.

En relación con las limitaciones de este trabajo, cabría indicar la selección de las instituciones participantes, que son todas de titularidad pública y de una única comunidad autónoma.

En conclusión, a pesar de que la restricción física afecta a los derechos fundamentales, los requisitos que deberían seguirse para su aplicación no suelen ser tenidos en cuenta por los centros. A la vista de tales deficiencias, es esencial que estos se atengan no solo a las leyes vigentes, sino también a las recomendaciones incluidas en las guías y en los informes de sociedades científicas, colegios profesionales o del propio Comité de Bioética de España1,6,7,12, las cuales carecen de valor normativo, pero constituyen una importante referencia. Basándonos en estas recomendaciones, proponemos que, cuando sea imprescindible utilizar una restricción física, se cuente al menos con una prescripción facultativa que mencione el tipo de dispositivo, la situación para la que ha sido indicado, los tiempos de aplicación y la duración prevista. En el caso del consentimiento informado, también tendrían que figurar los posibles efectos negativos y las alternativas que se intentaron de forma previa, además de la firma del residente o de su representante1. De esta manera se respetaría el marco legal y se mejoraría la calidad de la atención, evitando la vulneración de los derechos de los usuarios.

Javier Arias-Díaz.

G. Estévez y E. Fariña son los principales investigadores de este proyecto, concibieron y diseñaron el estudio y supervisaron todos los aspectos de su realización. G. Estévez fue el responsable de recoger los datos y E. Penelo de su análisis e interpretación. E. Fariña redactó el primer borrador del manuscrito. G. Estévez y E. Penelo realizaron una revisión crítica del mismo. Todos los autores aportaron ideas, revisaron los borradores del manuscrito y aprobaron la versión final.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

El estudio forma parte de un proyecto de investigación financiado por la Fundación Canaria de Investigación Sanitaria, con número de expediente 03-2014.

Ninguno.