El abordaje del cribado de cáncer comporta gran complejidad organizativa asistencial, tiene un importante impacto poblacional y está sujeto a un continuo debate científico-técnico. Actualmente hay cuatro tipos de cáncer en los que distintas sociedades científicas y organizaciones sanitarias realizan recomendaciones de cribado: mama, cuello uterino, colon-recto y próstata. Las pruebas de cribado para estos cánceres presentan un grado de evidencia científica, un nivel de implementación y una orientación distintos. La efectividad del cribado de cáncer de mama mediante mamografía está demostrada en mujeres de 50-69 años de edad. En España, existen programas poblacionales con cobertura casi total1. El cribado de cáncer de cuello uterino mediante citología también está recomendado, y se realiza de forma oportunista en casi todo el territorio. Las prácticas de cribado para estos dos cánceres son relativamente altas según las encuestas de salud: un 68,7% de las mujeres de 45-65 años de edad se ha realizado alguna mamografía en los últimos 2 años y un 55,2% de las mujeres de 20 años o más se ha hecho una citología en los últimos 5 años, según datos de la Encuesta Europea de Salud 2009 en España (EESE-2009)2.

La efectividad del cribado del cáncer colorrectal se ha demostrado con la prueba de sangre oculta en heces (SOH)3 y la Unión Europea recomienda su realización en la población de 50-74 años de edad4. En España, 11 comunidades autónomas han comenzado a implantar programas poblacionales con esta prueba. Los primeros datos publicados en nuestro país indican que un 7,4% de los hombres y un 6,3% de las mujeres de 16 años o más se han realizado la prueba alguna vez2. En cambio, la efectividad del cribado de cáncer de próstata con la prueba del antígeno específico de próstata (PSA) no presenta resultados concluyentes en términos de reducción de la mortalidad5, y las recomendaciones de las organizaciones profesionales son contradictorias al respecto. Hay muy pocos estudios sobre el uso de esta prueba, pero sus resultados sugieren una práctica oportunista extendida6.

La participación en los programas de cribado de cáncer es esencial para su efectividad. Los factores asociados con la participación pueden ser organizativos (accesibilidad, métodos de invitación, extensión del cribado oportunista), sociodemográficos y personales (estilos de vida y otros).

Las características sociodemográficas asociadas a la participación están relativamente establecidas, y se ha encontrado una asociación positiva con mayor edad, nivel de educación más alto, estar casado y mayor nivel socioeconómico7.

Conocer la asociación entre cribado y estilos de vida puede ayudar a comprender el perfil relacionado con la participación. Factores como el consumo de tabaco y alcohol8, un índice de masa corporal elevado9, una actividad física escasa y algunos patrones dietéticos (bajo consumo de fruta y verdura, mayor contenido en grasa) han presentado una relación negativa con la participación en las pruebas de cribado10. Otras características personales se han asociado de forma positiva a la participación en el cribado, como los antecedentes familiares de cáncer, conductas preventivas de enfermedades crónicas (control del colesterol y de la presión arterial), visita regular al médico, presencia de comorbilidad o realización de otras pruebas de cribado11,12.

En España, pocos estudios han evaluado los estilos de vida de la población que realiza prácticas de detección precoz de cáncer, especialmente del colorrectal y del de próstata, y existe escasa información sobre la relación entre diferentes pruebas. Esta información puede ser muy útil en el contexto actual de despliegue y evaluación de los programas de cribado.

El objetivo de este estudio es estimar la prevalencia de prácticas de cribado, la relación entre ellas y evaluar su asociación con los estilos de vida en una muestra de controles poblacionales del estudio multi-caso control (MCC-Spain), un estudio multicéntrico sobre factores ambientales y cáncer.

Un 58% de la población de estudio eran mujeres (n = 866), la mediana de edad fue de 65 años, mayor en los hombres (68 años) que en las mujeres (62 años). Éstas y otras características sociodemográficas, de estilos de vida y práctica de cribado de la población analizada se muestran en la tabla 1. Un 85% de los sujetos se había realizado alguna prueba de cribado (mamografía, citología, SOH, colonoscopia/sigmoidoscopia o PSA) en los últimos 5 años, porcentaje que fue de un 75% en los hombres y un 93% en las mujeres.

La tabla 2 muestra los porcentajes de la población de estudio que declaran haber realizado pruebas de cribado en los últimos 5 años, considerando la edad diana de cada prueba. La mamografía presentó una elevada prevalencia en mujeres (98,2% en mujeres de 50-69 años), así como la citología (94,5% en mujeres de 25-65 años). Aproximadamente la mitad de las mamografías y citologías se habían realizado en el último año (53,2% y 44,1%, respectivamente). La frecuencia de la prueba de SOH fue del 16,2% y el 11,2% en hombres y mujeres de 50-74 años de edad, respectivamente. En las regiones en que habían comenzado los programas de cribado poblacional la prevalencia fue superior. El mayor porcentaje de estas pruebas se había realizado hacía más de 3 años. Aunque no se muestran los datos por no ser la prueba de cribado de cáncer colorrectal poblacional recomendada, la frecuencia declarada de colonoscopia o sigmoidoscopia en los últimos 5 años fue del 24,9% en los hombres y del 18,7% en las mujeres de 50 años o más de edad. El PSA fue la prueba más frecuente en los hombres (71,5% en los de 50 años o más), realizada principalmente en el último año (70%).

La tabla 3 describe las prevalencias por tipo de prueba, en función de los estilos de vida y otros factores. En los hombres con sobrepeso se observó una mayor prevalencia del PSA frente a aquellos con normopeso o bajo peso (72,1% y 60,1%), y en sentido inverso en las mujeres que se hacían citologías (82,3% en las que tenían sobrepeso y 90,8% en las que no), diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05). El consumo de tabaco y la actividad física sólo presentaron relación estadísticamente significativa con la participación en citología; el alcohol sólo lo hizo con la prueba de SOH en los hombres. Las mamografías y citologías eran más frecuentes en las mujeres que consumían tres o más piezas de fruta y verdura al día (94,6% y 86,1%, respectivamente) que en las que no (80,8% y 79,6%, respectivamente, p < 0,05). La participación en las pruebas de cribado siempre fue superior entre los que presentaban comorbilidad, excepto para la citología, de forma estadísticamente significativa. La prevalencia de la prueba del PSA fue mayor en los hombres con antecedentes personales de cáncer. Ninguna práctica de cribado se asoció con los antecedentes familiares de cáncer.

La tabla 4 describe la distribución de la participación en diferentes pruebas de cribado de cáncer. Se observó un porcentaje elevado de mamografías en las mujeres que habían realizado alguna de las otras pruebas de cribado (89,3%; IC95%: 87,1-91,5), específicamente en las que se habían hecho citologías (90,4%; IC95%: 88,3-92,6) y la prueba de SOH (94,3%; IC95%: 89,4-99,1). La participación en citología sólo se asoció significativamente con mamografía. Entre los hombres con la prueba de SOH, también había una mayor realización de la del PSA. Entre los que se habían hecho alguna colonoscopia/sigmoidoscopia había mayores porcentajes de realización de SOH que en los que no, con diferencias significativas en las mujeres (29,5% y 6,2%, respectivamente) y los hombres (27,8% y 11,2%, respectivamente). De igual modo, la proporción de participación en la prueba del PSA en los últimos 5 años en los hombres que declararon haberse realizado otras pruebas de cribado de cáncer diferentes fue mayor que en los que no.

La tabla 5 muestra las ORa de realizar pruebas de cribado en función de los estilos de vida y la práctica de cribado. El sobrepeso-obesidad se asoció únicamente a la realización de la prueba del PSA (ORa: 1,88; IC95%: 1,15-3,08). Consumir al menos tres piezas de fruta y verdura al día se asocia a la participación en mamografías (ORa: 5,24; IC95%: 1,96-14,07). La presencia de comorbilidad presentó asociación estadísticamente significativa con la realización de mamografías en mujeres y la prueba de SOH en hombres. Los antecedentes personales y familiares de cáncer no se asociaron de forma estadísticamente significativa con ninguna prueba de cribado. En cuanto a la relación entre pruebas de cribado, sólo se observa una asociación positiva y estadísticamente significativa entre la prueba de SOH y la colonoscopia en ambos sexos, y entre la mamografía y la citología.

Analizando estas asociaciones en los grupos de edad diana de cada prueba, se observan resultados en la misma dirección en general, aunque ciertas asociaciones perdían significación estadística (resultados no mostrados).

Los resultados del presente estudio muestran una elevada prevalencia de prácticas de cribado de cáncer de mama, cuello uterino y próstata, y baja del cáncer colorrectal. Indican que mientras la práctica de la mamografía y la citología está relativamente bien establecida en la población diana, la realización de la prueba de SOH aún no está consolidada, y la del PSA, sin evidencia concluyente de beneficio, está muy extendida.

Los datos de la EESE-2009 mostraron que un 83,27% de las mujeres de 45 a 55 años de edad y un 93,29% de las de 55 a 65 años declaran haberse realizado alguna mamografía a lo largo de su vida2, resultados coherentes con el presente estudio, aunque nuestro marco temporal son los últimos 5 años. Destaca la elevada prevalencia de esta prueba en las menores de 50 años, del 65,8% en nuestro estudio y del 43,9% en las mujeres de 35 a 45 años de edad en la EESE-2009, a pesar de no haber evidencia concluyente del beneficio del cribado de cáncer de mama en las menores de 50 años16. Sin embargo, algunas comunidades autónomas como Navarra, incluida en el estudio, inician el cribado poblacional a los 45 años1. También es alta la realización de citologías, coincidiendo con distintas encuestas de salud. En la EESE-2009, un 81,2% de las mujeres de 35 a 54 años de edad se había hecho alguna en los últimos 5 años.

Muy poco evaluada hasta la fecha ha sido la práctica del cribado de cáncer colorrectal. Los primeros resultados de prevalencia de la prueba de SOH son los de la EESE-2009, inferiores a los nuestros, aunque los datos de programas piloto de esta prueba muestran una participación del 17% al 38% entre los 50 y los 69 años de edad17, resultados coherentes con los de nuestro estudio en zonas donde han comenzado estos programas. No obstante, existe un intenso debate científico sobre si la sigmoidoscopia o colonoscopia podrían incrementar su eficiencia. Algunos autores recomiendan la colonoscopia, que además es la prueba de cribado en la población de alto riesgo18, y según sugieren los datos hallados podría ser relativamente habitual como prueba oportunista. Como en otros estudios, los hombres declaran mayor participación en pruebas de cribado de cáncer colorrectal19.

No hay datos de ámbito nacional de prácticas de cribado de cáncer de próstata mediante la prueba del PSA. Un estudio realizado en centros de atención primaria en Gijón6 presentó una prevalencia de determinaciones de hasta un 45,8% anual, según el centro, en hombres mayores de 50 años. Contrasta, pues, la elevada frecuencia de cribado mediante esta prueba, dado que no existe evidencia concluyente sobre su beneficio y sí del sobrediagnóstico que puede suponer20.

En relación con los estilos de vida, no se observa un patrón común para todas las pruebas de cribado, sino que existen diferencias por sexo y tipo de prueba. A pesar de la falta de poder estadístico para confirmar algunas asociaciones, la relación entre el consumo de fruta y verdura y la participación en mamografías concuerda con la literatura publicada21 y se atribuye a un mayor autocuidado. En el mismo sentido, se observa una relación entre la presencia de comorbilidad y la realización de mamografia y la prueba de SOH en los hombres, que coincide con otros estudios22,23. La hipótesis que se plantea es que la presencia de enfermedades, en su mayoría crónicas, implica un mayor contacto con el médico, lo que predispone a la participación en el cribado. No obstante, en España, Jiménez-García et al.24 presentaron resultados en sentido contrario en mujeres con diabetes.

Sin embargo, la utilización de la prueba del PSA no se asocia a la presencia de comorbilidad ni a otras variables de estilos de vida, excepto sobrepeso-obesidad, resultado que coincide con otros estudios25 y parece indicar que no hay una mayor predisposición al cuidado de la salud en los hombres que se realizan dicha prueba. Esto puede verse afectado en parte porque, a diferencia de las otras pruebas, ésta no requiere una participación activa por parte del paciente.

Predictores de participación en el cribado establecidos en otros estudios, como el consumo de alcohol, la actividad física26 o los antecedentes familiares de cáncer, no han presentado un patrón claro en el actual. Esto puede atender a características específicas del grupo de edad, como la menor prevalencia de ejercicio físico moderado, así como a la codificación de la información o la extensión de ciertos cribados.

En cuanto a la asociación entre distintas prácticas de cribado, se halló una estrecha relación entre mamografía y citología, coincidiendo con la literatura publicada27. En cambio, la asociación entre mamografía y el cribado de cáncer colorrectal desaparece al ajustar por el resto de variables en el análisis multivariado, aunque sí se ha encontrado en otros estudios28. Una posible asociación entre estas pruebas, ya sea positiva o negativa, puede tener importantes implicaciones en el despliegue de este cribado y debería evaluarse en un futuro. La correlación entre la prueba de SOH y la colonoscopia/sigmoidoscopia encontrada probablemente se debe a la realización de colonoscopias de confirmación en SOH positivas y a la posible confusión entre colonoscopia de cribado y diagnóstica.

Aunque es necesaria mayor investigación, estas asociaciones podrían no relacionarse con la edad de recomendación de las pruebas.

Al interpretar estos resultados es necesario tener en cuenta ciertas limitaciones, ya que el estudio MCC-Spain no fue diseñado para evaluar la participación en pruebas de cribado. Los controles poblacionales de este estudio podrían no ser representativos de la población general, y esto llevaría a una sobreestimación de las prácticas, por estar más representada la población en edad diana de algunas pruebas o haberse dado una cierta autoselección de la población participante. Para minimizar estos sesgos, se ha ajustado por edad y nivel de estudios. Por otro lado, la obtención de información autonotificada sobre el uso de las pruebas de cribado, utilizando además un cuestionario con preguntas no validadas, puede conllevar cierta sobreestimación29, en parte debido a la confusión entre las pruebas de cribado y las diagnósticas, o las realizadas para el control de otras enfermedades. En cualquier caso, con el fin de reducir los sesgos, las entrevistas se hicieron por personal especialmente entrenado, con indicaciones para explicar que las pruebas de cribado son aquellas realizadas en ausencia de síntomas, aunque sin diferenciar entre cribado poblacional u oportunista30. Finalmente, el carácter transversal del estudio no permite inferir una relación temporal o causal entre la participación en el cribado y ciertos estilos de vida.

A pesar de dichas limitaciones, el presente estudio aporta información sobre la utilización de las pruebas de cribado en la población española de diferentes provincias, con información hasta ahora poco disponible, principalmente en el cribado de cáncer colorrectal y de próstata. Los resultados apuntan ciertas discrepancias entre la práctica de cribado y lo recomendado según la evidencia, así como su relación con los estilos de vida y la realización de otras pruebas.

Esta información puede ser útil para orientar nuevos estudios sobre las prácticas de cribado que puedan servir para mejorar la participación y revisar posibles ineficiencias del sistema, considerando el momento actual de consolidación del cribado de cáncer de mama, implantación del de cáncer colorrectal mediante la prueba de SOH y la práctica extendida del cribado oportunista no recomendado de cáncer de próstata. Por otro lado, también será útil para generar hipótesis sobre la posible relación entre ciertos estilos de vida, algunos a su vez factores de riesgo de cáncer, y la utilización de la detección precoz de esta enfermedad.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de todos los centros participantes. En la realización del estudio se cumplió con las normas éticas de la Declaración de Helsinki y con la normativa legal sobre confidencialidad de datos (Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal [LOPD]).

M.D. Perea ha realizado la revisión bibliográfica del tema, ha efectuado el análisis y ha escrito las sucesivas versiones del manuscrito. M. Sala ha participado en la concepción del estudio sobre prácticas de cribado y supervisado, junto con G. Castaño-Vinyals, todo el proceso de análisis y redacción del manuscrito. M. Pollán es coinvestigadora principal del estudio MCC-Spain: junto con J.M. Altzibar, N. Ascunce, V. Moreno y A. Tardón son investigadores del proyecto en Madrid, Gipuzkoa, Navarra, Barcelona y Oviedo. Todos ellos han participado en la concepción del estudio y han supervisado el trabajo de campo de MCC-Spain. Todos los autores han participado en la revisión del artículo y han aceptado la versión final.

El estudio ha sido parcialmente financiado por la Acción Transversal del Cáncer del Consejo de Ministros del 11/10/2007, por el Instituto de Salud Carlos III-FEDER (PI08/1770) y por el CIBER de Epidemiología y Salud Pública (FIS multicéntrico: PS09/00773, Cantabria; PS09/01286, León; PS09/01903, Valencia; PS09/02078; PS09/01662).

Ninguno.