Conocer la prevalencia de la enfermedad, así como los tratamientos que reciben los pacientes, es fundamental para poder planificar y adecuar la toma de decisiones.

La prevalencia de la morbilidad y de la utilización de fármacos se ha calculado tradicionalmente mediante las encuestas de salud1, que permiten obtener indicadores comparables, válidos y estandarizados2, y proporcionan elementos para la planificación y la gestión de servicios sanitarios, así como para el establecimiento de programas de salud3.

Las encuestas de salud han sido ampliamente utilizadas en investigación sanitaria. El estudio de Short Fabic et al.4 estimó que, en el año 2010, se completaron más de 200 encuestas del hogar, y las publicaciones que utilizan esta fuente han aumentado de manera progresiva. En España, la primera Encuesta Nacional de Salud (ENS) fue realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1987, y desde entonces se viene desarrollando de forma periódica y en el ámbito nacional. Entre sus objetivos se encuentran determinar las características y la distribución de la morbilidad percibida y de los hábitos relacionados con la salud, y relacionar estas características con variables demográficas y territoriales5. No obstante, pese a la importancia de las encuestas de salud, su utilidad es limitada porque la información que aportan es transversal6.

La información contenida en la historia clínica, considerada como el registro escrito de los datos sociales y médicos de un paciente, mecanizado y diseñado de manera adecuada, también proporciona información sobre resultados en salud y uso racional de los recursos7. Las bases de datos de atención primaria tienen un amplio potencial para la investigación, gracias a su extensa cobertura y al seguimiento continuado de la población8. Al ser el nivel asistencial con menores diferencias entre la población de base y la atendida, es una buena aproximación a la población general9. La utilidad de la historia clínica con fines de investigación se ha visto favorecida por el uso de herramientas informáticas, superando las dificultades asociadas a la información en papel10. En el ámbito de atención primaria, la historia clínica electrónica (HCE) es la historia clínica personal basada en un sistema informático diseñado para proporcionar acceso a datos completos y exactos, alertas, recordatorios, sistemas de ayuda a la decisión clínica y conexiones a otras fuentes de información médica11. Sirve de soporte al profesional en las decisiones médicas, aumenta la coordinación entre ámbitos asistenciales y mejora la calidad global de la asistencia, permitiendo el almacenamiento sistemático de información12, aunque la calidad y la fiabilidad de los registros deben ser evaluadas antes de su utilización13.

En Aragón, han transcurrido 10 años desde que se inició la implantación de la HCE en atención primaria, y en la actualidad la información clínica se gestiona de manera informatizada en todos los centros. Del mismo modo, desde 2004 es obligatoria la dispensación de recetas vinculadas al registro electrónico de la Tarjeta de Identificación Sanitaria (TIS) del paciente. Todos los fármacos dispensados en las farmacias con receta médica oficial se recogen en el Sistema de Información de Consumo Farmacéutico de Aragón (Farmasalud).

Aunque se ha apreciado una comparación favorable entre los registros electrónicos y los tradicionales14, todavía es muy reciente la implantación de sistemas de registro electrónico, tanto en atención primaria como en farmacia. Por esta razón, apenas se han realizado trabajos en nuestro medio que comparen los resultados en salud declarados por el propio individuo con la información recogida por el profesional sanitario1,8. Por todo lo anterior, el objetivo del presente estudio fue comparar la prevalencia declarada de enfermedad, según datos de la ENS, con la estimada a partir de la información reflejada por el médico de atención primaria en la HCE, así como el consumo de fármacos autorreferido (ENS) con los fármacos dispensados con receta en las oficinas de farmacia (Farmasalud), en la población adulta de la provincia de Zaragoza, en el año 2006.

Estudio transversal de la prevalencia de enfermedad y del consumo de fármacos en la población adulta residente en la provincia de Zaragoza, utilizando ENS, HCE y Farmasalud.

Del Instituto Nacional de Estadística se obtuvieron los microdatos correspondientes al Cuestionario de Adultos (≥16 años) de la ENS de 2006, última disponible, para la provincia de Zaragoza. El ámbito de la ENS-06 fue poblacional nacional. La selección de las viviendas se realizó mediante muestreo polietápico poliestratificado, donde las unidades de primera etapa fueron las secciones censales y las de segunda las viviendas familiares principales. La selección de unidades de tercera etapa se hizo a partir de las personas encuestables presentes en la vivienda. La información se recogió mediante entrevista personalizada.

Se seleccionó la misma población diana en HCE y Farmasalud, perteneciente a seis centros de atención primaria de Zaragoza capital, del sector Zaragoza III, basándose en criterios de calidad del registro. De las HCE se obtuvieron, para cada paciente, datos demográficos y diagnósticos, y de Farmasalud los fármacos dispensados en las oficinas de farmacia.

La recogida de datos de la ENS se realizó de junio de 2006 a junio de 2007. Los datos poblacionales correspondientes a HCE y Farmasalud se extrajeron para 2006, al ser el año natural el periodo de estudio habitual para esta fuente de información. Se comprobó la comparabilidad entre ambas poblaciones de referencia mediante la distribución de las variables sexo, edad y régimen de usuario (pensionista o no), de forma conjunta y marginal. Los porcentajes de las variables estrato presentaron diferencias inferiores al 10%, por lo que se consideró que ambos grupos de estudio eran comparables.

De las HCE se obtuvieron los registros correspondientes a los pacientes que visitaron el centro de salud al menos una vez durante el periodo de estudio. De la ENS se seleccionaron los individuos que en la pregunta 29 («¿Cuánto tiempo hace que realizó una consulta médica por última vez, por algún problema, molestia o enfermedad suya?») contestaron «Hace 4 semanas o menos» o «Hace más de 4 semanas y menos de 1 año». Para las enfermedades, se compararon los resultados de la pregunta 15.b («¿Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades o problemas de salud en los últimos 12 meses?») con los diagnósticos registrados en las HCE. Debido a la descripción general de la ENS y al registro mediante códigos CIAP (Clasificación Internacional de la Atención Primaria) de las HCE, se utilizó la clasificación EDC (Expanded Diagnosis Cluster-ACG®) para comparar los grupos de enfermedad. El sistema ACG® agrupa códigos CIE-9-MC en un único EDC de los 264 del sistema, según la similitud clínica diagnóstica y terapéutica de las enfermedades. Las equivalencias entre la ENS y el sistema EDC se llevaron a cabo por consenso de tres investigadores, utilizando para tal fin los descriptores de ambas fuentes de información. Para estudiar el consumo de fármacos se seleccionó la pregunta 25 («¿Cuál o cuáles de los siguientes medicamentos ha consumido en las últimas 2 semanas que le fueran recetados por el médico?»), comparándola con los medicamentos retirados con receta de las oficinas de farmacia durante el año 2006, usando como clasificación intermedia la ATC (Anatomical, Therapeutic, Chemical Classification System) (tabla 1).

Se realizó un análisis descriptivo de las prevalencias de enfermedad y de consumo de fármacos obtenida con cada fuente de información para la población general, y estratificando por sexo y edad. Se obtuvieron los intervalos de confianza del 95% (IC95%) para comparar las distintas fuentes. En la ENS se aplicó el factor de ponderación proporcionado para el adulto, para evitar los errores asociados al factor de diseño, la falta de respuesta y la distribución de la población.

Según la ENS, el 81,8% de la población estudiada refirió haber visitado algún médico durante el año 2006. Un 61,4%, según la HCE, fue atendido en los servicios de atención primaria al menos una vez en ese periodo. En ambas fuentes hubo una mayor frecuentación de mujeres y en el grupo de 65 a 74 años de edad.

El 81,8% de los adultos de la provincia de Zaragoza realizaron al menos una visita médica durante el año 2006, según la ENS, y un 61,4% visitó a su médico de atención primaria durante el mismo año según la HCE. La depresión, la ansiedad u otros trastornos mentales, y la hipertensión, fueron las enfermedades más prevalentes según la HCE, mientras que en la ENS lo fueron la hipertensión y las varices en las piernas. Las mayores diferencias se observaron en depresión, ansiedad u otros trastornos mentales, y en problemas tiroideos. Se encontraron diferencias por sexo, sobre todo para las enfermedades mentales, y por grupos de edad, especialmente importantes en las personas ≥75 años de edad. Los fármacos para el dolor fueron los más consumidos según ambas fuentes de información. Se observaron diferencias en la prevalencia de consumo de fármacos, principalmente analgésicos y antibióticos, con mayor prevalencia en Farmasalud. Estas diferencias se mantuvieron al estratificar por sexo y fueron mayores a partir de los 75 años de edad.

Pese a las diferencias existentes, se han obtenido prevalencias similares en numerosas enfermedades. Ramos et al.8 compararon la prevalencia de enfermedad entre la Base de datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria (BIFAP) y la ENS, y observaron prevalencias similares para la hipertensión arterial, con una diferencia entre ambas fuentes del 1,5%, superior a la obtenida en este trabajo (0,1%); la diferencia en la diabetes mellitus fue menor (0,2% frente al 2,2% de este estudio). Requieren especial atención las diferencias en el diagnóstico de depresión, ansiedad u otros trastornos mentales. Esta discordancia podría deberse a la estigmatización que todavía rodea a la patología mental15, que genera rechazo hacia el reconocimiento de estos diagnósticos por los propios pacientes. Es improbable que las diferencias se deban al sobrediagnóstico en atención primaria, por la complejidad de la detección de estos trastornos16. El estudio ESEMed-España17 detectó que un 8,4% de los españoles había presentado un trastorno mental durante el último año, con mayor prevalencia en las mujeres, y estos resultados son inferiores a los observados en las ENS y mucho menores que en la HCE. Bones et al.18, utilizando la ENS-06, describieron una prevalencia de patología mental en España del 24,6% en las mujeres y del 14,7% en los hombres, muy superiores a las estimaciones para la provincia de Zaragoza. La comparación de estos resultados se ve dificultada por la utilización de diferentes métodos diagnósticos, en este caso el 12-Item General Health Questionnaire (GHQ-12).

En relación al consumo de fármacos, Barbero et al.19 describieron que el 11,1% de los medicamentos que precisaban receta se solicitó sin ella. Esto fue especialmente frecuente en el caso de tratamientos crónicos y urgentes. Los más demandados fueron los analgésicos seguidos de los antibacterianos, grupos farmacológicos con mayores diferencias en este estudio. Respecto a los medicamentos para el dolor, Mesas et al.20 observaron, en la ENS, un incremento del uso de analgésicos, del 9,8% al 32,9% entre 1993 y 2006. Esta prevalencia es superior a la encontrada en Aragón (23,3%), lo que resulta llamativo al tratarse de estimaciones sobre la población general, mientras que en este estudio la población considerada ha sido atendida por un médico. En este sentido, para España se ha descrito un bajo uso crónico de ácido acetilsalicílico (8,3%) y paracetamol (5,1%), menor que el observado en Estados Unidos o en el norte de Europa21. El elevado consumo de antibióticos en nuestro medio ha sido ampliamente comentado22, así como sus consecuencias23. En Lérida24, utilizando la base de datos de prescripción farmacéutica, se obtuvo una prevalencia de exposición durante 1 año del 37%, algo inferior a la descrita en este estudio, con un mayor consumo de antibióticos en las edades extremas de la vida.

Este trabajo no está exento de limitaciones. El año de estudio no ha podido ser actualizado debido a que, en el momento de la elaboración de este trabajo, todavía no se han publicado datos más recientes de la ENS. Aunque no son de esperar importantes variaciones en las prevalencias de enfermedad, las nuevas políticas farmacéuticas podrían suponer un cambio en los patrones de consumo de fármacos. En cuanto a la codificación, no pudieron analizarse la embolia en la HCE y los fármacos para adelgazar en Farmasalud, al no encontrar una equivalencia satisfactoria. Estudios desarrollados en otros países afirman que la codificación en las consultas de atención primaria es variable y depende de los criterios diagnósticos, y que es más fiable en enfermedades con criterios objetivos, como la diabetes1. Además, aunque se ha intentado obtener información comparable, no ha sido totalmente posible. Respecto a la prevalencia de enfermedades, algunas diferencias detectadas podrían deberse a características de las bases de datos utilizadas. Hay que destacar que la ENS no diferencia el tipo de visita médica, lo que podría explicar, al menos en parte, las diferencias encontradas en la prevalencia de frecuentación. La baja precisión en las definiciones de las enfermedades en la ENS podría haber propiciado la asignación incorrecta al código EDC de algunas de ellas, y dar lugar a discrepancias en el cálculo de prevalencias. Por otro lado, en relación a la HCE de atención primaria, es necesario señalar que la recogida de información por parte del profesional es un elemento clave que puede ocasionar importantes sesgos de información, aunque este aspecto fue controlado al seleccionar los centros de salud según criterios de calidad del registro.

Las diferencias han sido especialmente importantes en el consumo de fármacos, pero el periodo considerado no es el mismo (últimos 15 días según la ENS y último año en Farmasalud). Ésta podría ser la causa de las diferencias detectadas en ciertos grupos farmacológicos, que son relevantes en algunos tratamientos en concreto (alergia, diarrea, antipiréticos, fármacos para el catarro o la gripe, y antibióticos). Sin embargo, parece poco probable que pueda explicar las diferencias encontradas en grupos farmacológicos utilizados para el tratamiento de enfermedades crónicas, como los antihipertensivos o los fármacos para el colesterol. La mayor prevalencia observada en la ENS para el consumo de fármacos de tipo reconstituyente (vitaminas, minerales, tónicos) podría deberse a que no precisan receta, y por tanto no están recogidos en Farmasalud. Igualmente, el paciente puede no haber consumido todo lo retirado de la farmacia, o los fármacos pueden haber sido utilizados por otros pacientes, mientras que la pregunta de la ENS sí proporciona información directa del propio consumo. En un estudio que comparaba las discrepancias en la medicación entre registros electrónicos y la información proporcionada directamente por el paciente25, la principal discrepancia fue que la medicación registrada no estaba siendo utilizada (70,4%), seguida de los olvidos en la medicación (15,5%). Los analgésicos estuvieron entre los grupos farmacológicos que con mayor frecuencia aparecían como prescritos y no eran consumidos. La capacidad de recordar la posología del tratamiento disminuye conforme aumenta la edad y con el menor nivel académico26. En este sentido, el equipo de atención primaria desempeña un papel fundamental en la adherencia de los pacientes a su tratamiento. Aspectos como una correcta identificación de los fármacos prescritos, su posología y otros factores que pueden influir en la utilización, deberían ser tenidos en cuenta por el médico a la hora de prescribir, y además debería realizar un esfuerzo de información a los pacientes.

Entre las fortalezas de este trabajo se encuentra la comparación de las fuentes de información utilizadas con frecuencia en la elaboración de estudios. Por una parte, los registros clínicos presentan como puntos fuertes la representatividad de la población, la minimización del sesgo de memoria, la exhaustividad y el amplio seguimiento8. Por otra, las encuestas de salud son una importante fuente de información sobre el grado de salud y el consumo médico, y permiten el estudio de los determinantes de la salud y de la enfermedad2,27. Sin embargo, ambas fuentes tienen algunas limitaciones. Así, por ejemplo, hay trabajos28-30 que han descrito posibles variaciones en la declaración de enfermedades en las encuestas de salud en patologías asintomáticas o con síntomas inespecíficos, aunque se considera que la limitación de la pregunta al año previo puede controlar en parte los sesgos de memoria. En relación al uso de EDC, ha sido previamente empleado sobre todo para el estudio de la multimorbilidad31,32, debido a que facilita el manejo y la interpretación clínica de los resultados, al colapsar las diferentes formas de codificación de diagnósticos similares en grupos mutuamente excluyentes.

En los últimos años se ha observado una creciente utilización de las bases de datos clínicas en la investigación, principalmente en el campo de la farmacoepidemiología6. La HCE de atención primaria y las bases de datos de farmacia han aportado importantes beneficios en términos de eficiencia y calidad de la información33. Esto, unido a la amplia trayectoria de las encuestas de salud, pone de relieve la utilidad de estas fuentes de información. Sin embargo, tal como se observa en este trabajo, las estimaciones obtenidas, aunque equivalentes en algunos casos, tienden a proporcionar resultados distintos, lo que pone de manifiesto la existencia de distintas aproximaciones al estado de salud. En los resultados de este estudio se observan importantes limitaciones de la ENS como fuente de información para estimar la prevalencia del consumo de fármacos, así como para conocer la prevalencia de los trastornos psiquiátricos en la población. Por lo comentado, consideramos que es recomendable utilizar diversas fuentes de información, siempre que sea posible, para estimar prevalencias reales. Las investigaciones de tipo cualitativo de las percepciones de los pacientes, o la elaboración de cuestionarios de adherencia al consumo de fármacos, podrían resultar de utilidad para el estudio de las discordancias y proporcionarnos información sobre sus causas. Estudios como el presente resultan fundamentales para conocer no sólo la calidad de la información de que disponemos, sino la aplicabilidad que las distintas fuentes de información pueden tener en el ámbito de la investigación y la toma de decisiones.

Ma José López.

Todos los autores participaron en el diseño del estudio. I. Aguilar-Palacio, P. Carrera-Lasfuentes y B. Poblador-Plou realizaron el análisis de los datos. I. Aguilar-Palacio llevó a cabo la revisión bibliográfica. Todos los autores contribuyeron a la interpretación de los resultados y a la discusión. Todos los autores participaron en la redacción del manuscrito y sus sucesivas revisiones, y aprobaron la versión definitiva.

Ninguna.

Ninguno.