La prevalencia de sobrepeso y obesidad en los/las menores españoles/as de 6 a 9 años de edad (24,2% y 11%, respectivamente1) está entre las más altas de Europa2,3, y en la última década se ha estabilizado4. Los/las niños/as obesos/as tienen más probabilidad de ser adultos/as obesos/as y padecer diabetes, enfermedades cardiovasculares y ciertos tipos de cáncer, así como problemas psicosociales, con la consiguiente reducción de la esperanza y la calidad de vida1,4,5.

Los primeros años de vida son cruciales para prevenir la obesidad, al establecerse entonces los hábitos alimentarios, un proceso en el que los centros educativos desempeñan un papel destacado, en particular si disponen de comedor. El número de colegios que ofrecen servicio de comedor y la presencia del sector de restauración colectiva son cada vez mayores en España. En el curso 2009-2010, el 63,2% de los centros educativos ofertaban este servicio (57,6% de los centros públicos y 74,6% de los privados), que era utilizado por el 41,8% del alumnado de educación infantil y primaria, y el 14,2% de secundaria5.

En 2006 en Europa y en 2008 a escala mundial, la Organización Mundial de la Salud elaboró sendas estrategias para promover políticas de apoyo a una dieta saludable en los colegios, limitando la disponibilidad de productos ricos en grasa, sal y azúcares, y de fomento del ejercicio físico diario, incorporadas posteriormente en su Plan de Acción Global para la prevención y el control de las enfermedades crónicas 2013-20206–8. Asimismo, el Plan de Acción sobre Obesidad Infantil 2014-2020 de la Unión Europea insta a la Comisión Europea a abordar la obesidad en varias políticas de salud, entre ellas la de promoción de ambientes saludables en las escuelas9.

El ámbito escolar es una de las áreas de intervención de la estrategia para la nutrición, la actividad física y la prevención de la obesidad (NAOS, Strategy for Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Obesity)10. Siguiendo sus recomendaciones, en 2010 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó el Documento de consenso sobre la alimentación en los centros educativos (DoCACE), con criterios nutricionales para los alimentos y bebidas ofertados en los centros educativos (comedores, cafeterías y máquinas expendedoras), así como con las frecuencias de consumo de cada alimento recomendadas en los menús escolares. Además, establece que la supervisión del menú escolar se llevará a cabo por profesionales sanitarios con formación acreditada en dietética y nutrición humana11.

Los estudios publicados en España sobre los menús escolares tomando como referencia los criterios nutricionales del DoCACE son escasos y de ámbito local o autonómico, y muestran distintos grados de adherencia a sus recomendaciones12–14. Hasta donde conocemos, este es el primer estudio de este tipo en la Comunidad de Madrid. Por tanto, nuestro objetivo ha sido establecer el grado de conocimiento y cumplimiento de las recomendaciones del DoCACE relativas a la calidad de los menús escolares ofertados en los centros de enseñanza secundaria de la Comunidad de Madrid durante el curso 2013-2014. Asimismo, se estudian las posibles diferencias entre los menús en función de quién presta el servicio (cocina propia o empresa de restauración colectiva) y de si el centro dispone de un responsable de revisar el menú.

Se trata de un estudio descriptivo transversal, cuya población diana son los 485 centros de enseñanza secundaria con servicio de comedor escolar de la Comunidad de Madrid durante el curso 2013-2014. El listado de los centros se obtuvo del Portal Escolar de dicha Comunidad15. En diciembre de 2013 se informó por carta a todos los colegios de los objetivos del proyecto, animándoles a participar en caso de ser seleccionados.

Dada la variabilidad en el grado de adherencia a las recomendaciones para los diferentes grupos de alimentos del menú escolar observada en un estudio previo de Asturias13, se calculó el tamaño de la muestra necesario para estimar un porcentaje de adherencia del 50%, con un error de precisión del 5% y un intervalo de confianza del 95%. Asumiendo una tasa de no respuesta del 30%, el tamaño estimado de la muestra ascendió a 307 centros. La selección se realizó mediante muestreo aleatorio simple, con una tasa de participación del 59,3% y una muestra final de 182 centros; la distribución territorial de los colegios fue la única diferencia observada entre los que participaron y los que no (tabla 1). La falta de interés en el estudio y la falta de tiempo o disponibilidad fueron las principales causas de la no participación.

La recogida de información se realizó en dos fases. En la primera (enero de 2014), los datos relativos al área territorial, la titularidad (público, privado o privado concertado) y la existencia de otras etapas educativas (infantil, primaria o especial) se obtuvieron del Portal Escolar de la Comunidad de Madrid15. En la segunda fase, entre enero y mayo de 2014, la información se recabó mediante entrevista telefónica con la dirección o jefatura de estudios, y en su defecto (22,3% de los centros), con algún miembro del profesorado o secretaría. A los centros que no respondieron en primera instancia, por falta de disponibilidad o porque manifestaron su preferencia de contestar por escrito, se les envió el cuestionario por correo electrónico. El cuestionario, diseñado ad hoc, constaba de 13 preguntas sobre la oferta de alimentos y bebidas en el centro, y sobre aspectos organizativos y de promoción de una dieta saludable, incluidas las relativas al conocimiento del DoCACE, la existencia de un responsable de supervisar el menú y, en su caso, su nivel de formación. En el momento del cierre de la fase de recogida de datos (junio 2014), 34 de los 182 colegios que habían mostrado interés en participar (18,7%) seguían sin proporcionar la información del cuestionario, a pesar de reiterarse la petición por teléfono y, si se disponía de él, por correo electrónico. Además, todos los centros participantes dieron su consentimiento para obtener una copia del menú escolar a través de la página web del colegio, si estaba disponible, o vía fax o correo electrónico, donde se recogía la existencia o no de cocina propia. De los menús de un mes se extrajo información sobre el número medio de raciones semanales ofertadas de arroz, pasta, legumbres, hortalizas y verduras (incluyendo las patatas), carne, pescado, huevos, ensalada, otras guarniciones (patatas, hortalizas, legumbres…), fruta, otros postres (leche, yogur, zumos, dulces) y precocinados; también se recogió información sobre las raciones de sopa, un plato no incluido en el DoCACE11. El día que en el menú se ofrecían a la vez fruta y otro postre se contabilizaba una ración de cada ítem, mientras que en el caso de ofrecer fruta u otro postre se contabilizaban 0,5 raciones de cada uno.

Para analizar el seguimiento de las recomendaciones del DoCACE en los colegios se crearon variables que establecían la adherencia para cada ítem alimentario cuando la oferta estaba dentro del rango de frecuencia semanal recomendado. Además, para establecer un índice de adherencia global se otorgó un punto por cada ítem alimentario que estaba dentro del rango recomendado, siendo la puntuación máxima de 12.

El 67% de los colegios de la muestra son de Madrid capital, frente al 56,7% en la población diana, sin diferencias en función de la titularidad y la etapa educativa (tabla 1). El 69,8% de los colegios contaban con servicio de catering. De los 148 centros que contestaron a la encuesta telefónica, el 65,5% desconocían la existencia del DoCACE y el 70,3% tenía identificada a una persona del centro responsable de supervisar el menú, siendo este último porcentaje mayor en los colegios con cocina propia (83,4% frente a 63,5%; p <0,01). El 54,8% de los responsables del menú tenían formación acreditada en dietética y nutrición.

En la tabla 2 se muestra la media de oferta semanal y el grado de adherencia al rango recomendado para cada ítem alimentario. Entre los primeros platos, las legumbres presentan el mayor porcentaje de adherencia (95,1%), y el arroz el menor (28%), que con 0,78 raciones semanales de media se sitúa por debajo de las recomendaciones. En los segundos platos, la carne supera las recomendaciones (2,5 frente a 2 raciones semanales), al contrario que el pescado (1,1 frente a 2) y los huevos (0,75 frente a 1,5). Un 13,2% de los colegios ofrecen ensalada 3-4 veces por semana, con una media de 2,2, muy inferior a las 3,5 recomendadas, mientras que la oferta de otras guarniciones es superior (2,1 frente a 1,5). La fruta, con una media de 3,4 raciones semanales, está por debajo de lo aconsejado (4,5). La media de oferta semanal de sopa es de 0,41 y el porcentaje de colegios que ofertan fruta u otros postres es del 30,8%.

El porcentaje de colegios dentro del rango recomendado para cada ítem alimentario, en función del encargado de elaborar el menú, fue superior en los que disponían de servicio de catering para la carne (95,3% frente a 85,5%; p=0,02), los huevos (40,9% frente a 21,8%; p=0,01) y los precocinados (78,7% frente a 61,8%; p=0,02), y en los centros con cocina propia para otras guarniciones (58,2% frente a 40,2%; p=0,03). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de adherencia en función de tener o no un responsable del menú (tabla 3).

La media de adherencia al rango semanal recomendado para el conjunto de todos los alimentos fue de 6,3, siendo 0,3 puntos inferior en los colegios con cocina propia (6,1 frente a 6,4), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (tabla 4).

El 65,5% de los centros de enseñanza secundaria de la Comunidad de Madrid con comedor escolar desconocen la existencia del DoCACE. No obstante, más de dos tercios tienen una persona responsable de revisar el menú, aunque la mitad de estas no cuentan con formación acreditada en dietética y nutrición. La oferta semanal de arroz, pasta, pescado, huevos, ensalada y fruta fue inferior a la recomendada, al contrario que la de carne, guarniciones y otros postres. El porcentaje de colegios dentro del rango recomendado para cada ítem alimentario del menú escolar varió entre el 95,1% de las legumbres y el 13,2% de las ensaladas. Globalmente, ni la existencia de cocina propia ni la presencia de un responsable de revisar el menú influyeron de manera significativa en la adherencia a las recomendaciones.

Un estudio realizado entre 2006 y 2012 en Cataluña mostró porcentajes de adherencia superiores a los nuestros para el arroz (83,2%), la pasta (92,9%), el pescado (85,4%), los huevos (61,7%) y la fruta (85,9%)12. Al contrario que en nuestro estudio, en los comedores escolares de Asturias se halló una oferta insuficiente de hortalizas, verduras y legumbres en el curso 2008-2009, si bien ambos estudios detectaron un déficit en la oferta de huevos y fruta, y un exceso de carne13. En seis comedores del área metropolitana de Bilbao, analizados en 2010, las raciones semanales de legumbres (1,8), pasta o arroz (1,7) y pescado (1,4) fueron más que las de nuestro estudio, mientras que las de verdura (1,1) y fruta (2,8) fueron sensiblemente menos14. En Asturias y Bilbao utilizaron la Guía de comedores escolares del programa PERSEO (2008)17, que no incluye las patatas en el grupo de verduras, lo que podría explicar las diferencias observadas para este grupo de alimentos. En el estudio de Bilbao, la media de raciones semanales de patatas (0,4) y verduras (1,1) suman valores similares a los de nuestro estudio (1,45)14, mientras que en el de Asturias las patatas se contabilizaron en el grupo de los hidratos de carbono. La verdura se ofrece, con frecuencia, en forma de puré o crema, y en la guarnición del segundo plato es frecuente encontrar patatas, en detrimento de las ensaladas y verduras, cuyo consumo es más bajo entre el alumnado14. Todos los estudios coinciden en recomendar un aumento de frutas, verduras, pescado y huevos, y una disminución de la carne12–14. El pescado es sustituido con frecuencia por productos precocinados tipo buñuelos, barritas de pescado o anillas de calamar, que en nuestro estudio se han incluido en el grupo de precocinados, como estipula el DoCACE11. La fruta debería ser el postre habitual, evitando los postres azucarados o servirla acompañada de otro postre, como un vaso de leche, práctica observada con frecuencia en nuestro estudio. Las diferencias entre comunidades autónomas podrían deberse en parte a variaciones en la difusión del DoCACE y en las políticas y programas de alimentación escolar basadas en él. En Asturias, la implantación del «Programa de alimentación saludable y de producción ecológica en los comedores escolares», inspirado en las recomendaciones del DoCACE, ha conseguido una mejora en la adherencia a las recomendaciones en la mayoría de los ítems alimentarios13.

De forma similar a nuestros resultados, en un estudio realizado en 29 centros de Granada en 2010 globalmente no se encontraron diferencias significativas en la calidad del menú elaborado en cocina propia o por servicios de catering, pero estos últimos ofrecían más carne y menos pescado, huevos y fruta18. En nuestro estudio, el porcentaje de colegios dentro del rango recomendado para la carne y los huevos era mayor en los que contaban con servicio de catering. En el estudio de Asturias y en otro realizado en la comarca de la Marina Alta, en la Comunidad Valenciana, se obtuvieron mejores resultados en los menús elaborados en cocina propia13,19. Es posible que la dispersión y la baja densidad poblacional en esas zonas puedan condicionar negativamente la calidad del servicio de las empresas de catering. En contraste, un estudio de 2011 realizado en 209 centros de 19 provincias españolas, con criterios similares a los del DoCACE, encontró que la calidad de los menús elaborados por servicios de catering fue superior a los de cocina propia, y mejoraba cuando se elaboraban conjuntamente20.

La presencia de una persona responsable de revisar el menú no influyó en el grado de adherencia a las recomendaciones, tal vez debido a que tan solo uno de cada cinco era profesional de la nutrición (cifra similar a la registrada en colegios públicos franceses21) y a la escasez de formación acreditada en nutrición del resto. Los resultados de un programa andaluz, realizado en 2011-2012 para revisar la efectividad de un sistema de asesoría para las empresas de restauración colectiva, avalarían esta hipótesis. La intervención redujo el porcentaje de empresas que no cumplían las recomendaciones del 78% al 43%, lo que señala la importancia del asesoramiento por dietistas-nutricionistas22.

Estudios realizados en los Estados Unidos, el Reino Unido y Francia muestran una mejora de la calidad nutricional de los menús escolares tras el establecimiento de estándares nutricionales, con mayor disponibilidad de frutas, verduras, ensaladas y cereales integrales, y reducción del contenido en sal y grasas trans23–26. Además, se ha observado que la mayor disponibilidad de comida saludable se acompaña de un aumento de su consumo27–30. Los resultados del programa de comedores escolares de Asturias muestran que esto también es factible en nuestro entorno13. En la Comunidad de Madrid, donde casi dos tercios de los centros de enseñanza secundaria desconocen la existencia del DoCACE, el desarrollo de una estrategia para su difusión e implementación, similar a la llevada a cabo en Asturias, podría redundar en la mejora de la calidad nutricional de los menús escolares, basándose en las deficiencias detectadas en este estudio.

Este estudio presenta algunas limitaciones. Por un lado, cuatro de cada 10 centros seleccionados no participaron en el estudio. No obstante, apenas se observaron diferencias entre los centros que aceptaron y rechazaron participar, salvo en su distribución territorial. Además, la falta de respuesta al cuestionario en casi un quinto de los colegios participantes mermó la información disponible acerca del conocimiento del DoCACE y el responsable de revisar el menú. Por otro lado, el estudio no incluye aspectos nutricionales o relativos a la calidad culinaria de los menús, limitándose a analizar su oferta alimentaria, sin tener en cuenta hasta qué punto estos son consumidos. En todo caso, se ha visto que el aumento en la oferta de productos saludables en el menú escolar se acompaña de un mayor consumo de ellos.

Entre las fortalezas del estudio cabe mencionar que se trata de la primera revisión exhaustiva del menú escolar semanal a lo largo de un mes en una amplia muestra de colegios de la Comunidad de Madrid, y que se ha utilizado como referencia el DoCACE, por lo que la información obtenida permitirá analizar la evolución futura de la calidad de los menús escolares en Madrid y su grado de adherencia a las recomendaciones del DoCACE.

El grado de adherencia de las recomendaciones del DoCACE fue variable en la Comunidad de Madrid. Es aconsejable aumentar la oferta de arroz y pasta en los primeros platos, de huevos y pescado en los segundos, ensalada como guarnición y fruta en los postres, además de sustituir parte de la patata por otro tipo de verdura. El alto desconocimiento del DoCACE pone de manifiesto la necesidad de impulsar estrategias de difusión e implementación de sus recomendaciones, mediante programas que han demostrado su efectividad para mejorar la calidad nutricional del menú escolar y promover el consumo de alimentos más saludables13. Estas estrategias deberían tener en cuenta la conveniencia de contar con profesionales con formación acreditada en nutrición y dietética para asumir la supervisión del menú, y la formación del personal encargado de su diseño y elaboración, tanto en las empresas de restauración como en los propios centros escolares.

M.ª José López.

El/la autor/a principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Ninguna.

M.A. Royo-Bordonada diseñó el estudio. M.J. Bosqued, M.A. Moya y L. López participaron en la recogida, el procesamiento y el análisis de los datos. B. Berradre Sáenz redactó el primer borrador del artículo con la ayuda de M.A. Royo-Bordonada. Todos los autores revisaron los sucesivos borradores del artículo y dieron su aprobación a la versión final.

Ninguno.