En la oferta de trabajo por los profesionales cabe distinguir las decisiones relativas a la participación en la actividad (margen extensivo) de aquellas otras que afectan a la cantidad de trabajo ofertado (margen intensivo). Entre las primeras están las decisiones de adelantar la jubilación o prolongar la actividad, y la de intercalar periodos de inactividad durante la carrera profesional; entre las segundas, la preferencia por el trabajo a tiempo parcial, la actividad dual o las horas efectivas trabajadas11. La oferta viene determinada tanto por las decisiones de los empleados como por el resultado de la negociación colectiva con los representantes sindicales. El conocimiento empírico de estos aspectos del comportamiento de la fuerza laboral es fundamental para la comprensión del mercado de trabajo sanitario y el diseño de las intervenciones efectivas12–17.

El personal médico y de enfermería es el núcleo más numeroso de la fuerza laboral del SNS. En la oferta de médicos hay que destacar la llegada a la edad de jubilación de las cohortes de los nacidos a partir de 1958, conocidas como baby-boom; estos profesionales poblaron las instituciones del SNS en su expansión de los años 1980. Dicho fenómeno demográfico se muestra en los indicadores de envejecimiento de la figura 3. Es significativo el diferente perfil de estos indicadores según el ámbito de actividad, con un mayor envejecimiento en las actividades médicas y odontológicas. En estas últimas, el porcentaje de salidas sobre empleos fijos creció desde el 3,3% en 2017 hasta el 18,5% en 2020 y el 18,4% de media en 2023. En las actividades hospitalarias, las mayores tasas de rotación se dieron en 2021 (15%) y 2022 (23,5%), para estabilizarse en el 2,9% en 2023.

Figura 3.

Indicadores de envejecimiento en los médicos de la sanidad pública. Fuente: Encuesta de Población Activa, medias anuales.

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No obstante, el volumen de salidas en 2021 y 2022 sugiere cambios en el comportamiento al ser significativamente mayores que las estimaciones basadas en las tasas de abandono de la actividad de cohortes pasadas. De ser así, estos cambios podrían explicarse por el desgaste profesional ocasionado por la pandemia, así como por las economías de opción transitorias que se dieron en el cálculo de la pensión de los que se jubilaron en 2022. Los incentivos a la prolongación del servicio introducidos en la Norma de Seguridad Social aún no se ven reflejados en la estadística.

En todo caso, considerando los parámetros estimados de antigüedad y abandono de la actividad, y con las reservas estadísticas derivadas del tamaño muestral, la previsión de salidas de médicos hasta el año 2026 las sitúan entre 16.000 y 18.000 cada año18, lo que supone entre el 15,1% y el 16,9% de los médicos con contrato indefinido en 2023.

Los indicadores de envejecimiento de las enfermeras son más favorables y reproducen las diferencias por actividades asistenciales observadas para los médicos. La plantilla de enfermería en las actividades médicas y odontológicas tiene un índice de envejecimiento en 2023 de 223, más de cuatro veces el de las actividades de hospitalización (50); este diferencial responde, en parte, a la forma de provisión de plazas por traslado desde los hospitales. En las actividades de hospitalización se ha producido un importante relevo generacional en los últimos años, que ha reducido hasta el 17% la tasa de envejecimiento, menos de la mitad que en las actividades médicas y odontológicas (37%).

En el colectivo de enfermería también se ha producido un importante volumen de salidas en los últimos años; en particular, en las actividades médicas y odontológicas, en las que ha oscilado entre el 23,5% en 2019 y el 21,3% en 2022, sobre el total de enfermeras fijas, estabilizándose en el 5% en 2023. En los últimos años se puede observar un crecimiento en el número de profesionales en activo mayores de 65 años. No obstante, teniendo en cuenta la estructura demográfica y el comportamiento en el pasado, se puede estimar que en el periodo 2023-2026 el volumen de salidas puede oscilar entre el 17% y el 23% de las enfermeras fijas en 2023, lo que representa entre 21.000 y 28.000 salidas anuales18.

Unida a la dinámica en el número de ocupados, es relevante señalar la tendencia decreciente en el número de horas efectivas trabajadas. Para el conjunto de la sanidad pública se estima una disminución del 12,6% en las horas efectivas semanales por persona ocupada entre el primer trimestre de 2014 y el cuarto trimestre de 2023; para los médicos se redujeron el 11,3% y para las enfermeras el 11,9% (fig. 4), y para el resto de la plantilla la disminución fue del 13,6%.

Figura 4.

Horas efectivas semanales por ocupado en la sanidad pública. Fuente: Encuesta de Población Activa. Datos trimestrales desestacionalizados.

(0,1MB).

Esta disminución puede deberse a varias causas. En primer lugar, en el periodo indicado se ha reducido la jornada media semanal (horas habituales semanales / número de ocupados) de 36,4 a 34,7 horas (incluida jornada reducida), lo que supone un−4,6% para el conjunto de la plantilla, un−1,5% para los médicos y un−7,5% para las enfermeras.

El segundo factor es el incremento en las horas no trabajadas por todas las causas (incluye todos los supuestos que motivan que la persona encuestada no acudiera al lugar de trabajo en la semana de referencia), que ha pasado del 9,7% en el primer trimestre de 2014 al 17,2% en el cuarto trimestre de 2023.

En términos relativos, este incremento fue mayor en los médicos (del 3,5% al 13,1%), seguidos de las enfermeras (del 11,2% al 15,4%). Estos incrementos se pueden relacionar con la progresión en la tasa de feminización entre 2014 y 2023, del 54% al 63%, y con el porcentaje de enfermeras en el grupo de menores de 34 años, que pasó del 19,7% al 30,4% en el mismo periodo.

La oferta de trabajo a tiempo parcial de carácter voluntario (reducción de jornada) está limitada reglamentariamente y se mantiene en cifras estables desde 2014: en el cuarto trimestre de 2023 alcanza al 2% de los médicos y al 6,2% de las enfermeras.

La demanda agregada de los recursos humanos en la producción pública de servicios sanitarios se relaciona con decisiones de los agentes públicos en tres ámbitos: 1) la disponibilidad de recursos financieros, 2) la asignación de recursos a los distintos factores de la producción, y 3) la organización de la producción de los servicios. En cada uno de ellos intervienen, en mayor o menor medida, los distintos actores públicos: Estado, comunidades autónomas e instituciones sanitarias; en cada caso, con los instrumentos y las políticas que les son propios. El marco de las relaciones laborales, la estructura y el funcionamiento de la representación sindical de los empleados públicos tienen una relevancia fundamental en el sistema de gobernanza de los recursos humanos sanitarios.

La falta de certidumbre en la financiación sanitaria, vinculada en las autonomías de régimen común al Sistema de Financiación Autonómica, condiciona la programación presupuestaria de los servicios de salud autonómicos y, por lo tanto, la planificación del gasto en retribuciones del personal, lo cual dificulta una programación efectiva de los recursos humanos y el diseño de una política de retribuciones con objetivos a medio plazo. Por otra parte, provoca un recurso excesivo a la contratación temporal8 y favorece la variabilidad en la estructura de personal no justificada tanto entre comunidades autónomas como entre instituciones sanitarias de un mismo servicio de salud6,18.

Por otro lado, la ausencia de planificación del gasto de personal tiene una repercusión directa en la dinámica de los componentes del gasto agregado en retribuciones. Un aspecto destacado de esta dinámica es el estancamiento en términos reales del gasto medio por ocupado (fig. 5), y ello a pesar de un crecimiento del gasto de personal del 16%, en euros constantes, entre 2014 y 2022.

Figura 5.

Gasto medio por ocupado en la sanidad pública. Fuentes: Ministerio de Sanidad. Estadística de Gasto Sanitario Público. INE. Encuesta de Población Activa (medias anuales).

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La mejora de la planificación y la gestión de los recursos humanos del SNS se ha identificado desde hace algunos años, tanto por los expertos como por las instituciones, como una tarea urgente19,20. Más recientemente, la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados21 ha propuesto establecer un nuevo marco para la cogobernanza, la cooperación y la coordinación entre niveles de gobierno, y el fortalecimiento del Consejo Interterritorial del SNS y del Ministerio de Sanidad, al tiempo que apuesta por el desarrollo de mecanismos de planificación.

El SNS cuenta con instrumentos avanzados de planificación de las necesidades de especialistas médicos22. Se echa en falta, no obstante, un enfoque global de la política de recursos humanos sanitarios que armonice en una estrategia común23,24 las decisiones en materia de planificación del gasto público y financiación autonómica con la planificación sanitaria de los servicios de salud y la gestión de los recursos humanos de las instituciones sanitarias; una estrategia orientada a dar respuesta a los problemas de oferta laboral y de racionalización de la demanda de personal en el conjunto del SNS.

El fortalecimiento de la oferta de profesionales pasa por armonizar en un marco coherente las decisiones que afectan a la formación de pre- y posgrado, con efectos en el medio plazo, con las acciones de los distintos niveles de la Administración en el corto plazo para captar y retener a los profesionales. Mejorar el conocimiento de la oferta es clave para el diseño de incentivos eficaces.

La racionalización de la demanda de personal precisa desarrollar instrumentos de planificación que den coherencia y continuidad a las decisiones de asignación de recursos en los tres niveles de gobierno.

En el nivel del Estado, la Comisión de Recursos Humanos del SNS debería asumir la función de coordinar, con el Ministerio de Hacienda, la programación económico-financiera del gasto en retribuciones de personal. El cumplimiento de los indicadores de sostenibilidad fiscal del gasto público sanitario25 se debe armonizar con una planificación realista a medio plazo del conjunto del empleo sanitario público, mejorando los instrumentos centralizados de control de las plantillas.

La planificación estable de la política de recursos humanos reclama una mayor certidumbre en la financiación sanitaria. Para ello sería deseable incorporar al modelo de financiación autonómica, en la línea de la propuesta de Zabalza26, mecanismos de actualización que aislaran el gasto sanitario, y por tanto los objetivos a medio plazo de la planificación del personal, de la evolución del ciclo económico.

La tercera línea de integración tiene que ver con la organización de los servicios. La reciente reforma del marco legal de la temporalidad en la sanidad pública exige de los servicios de salud de las comunidades autónomas y de las instituciones sanitarias realizar un esfuerzo de planificación de recursos humanos. Esto no solo incumbe a las comunidades autónomas, sino también al regulador estatal en la medida en que la ordenación de las profesiones es un marco ineludible para la planificación en los niveles de servicio de salud y de institución sanitaria. Este marco debe ser lo suficientemente flexible para adaptarse a las condiciones locales de la oferta y para fomentar y hacer viable la innovación en la forma de prestar la asistencia que surge de la iniciativa profesional y del trabajo en equipos de profesionales.

Por otra parte, la mejora de la gobernanza de los recursos humanos de la sanidad pública hace necesario profundizar en el conocimiento del mercado y reforzar la información sobre este. La integración en una única base de datos de los registros administrativos generados en la gestión de personal y de las nóminas del sistema sanitario público, debidamente anonimizados, de un modo similar al del National Health Service británico27, permitiría impulsar el estudio riguroso de los recursos humanos de la sanidad pública.