El exceso de peso infantil se ha convertido en un problema de salud pública1. En España, la prevalencia de exceso de peso en la infancia se sitúa en torno al 33% entre los 5 y 19 años, y alrededor del 40% entre los menores de 6-9 años2,3. Estas cifras tan elevadas suponen un alto riesgo, debido a la comorbilidad asociada no solo a la obesidad sino también al sobrepeso durante la infancia, que incluso comienza a manifestarse de forma prematura4,5. Ante este creciente problema toma relevancia el análisis de las prácticas relacionadas con la alimentación, el sedentarismo y la actividad física que conforman los estilos de vida. Estos han sido analizados tradicionalmente como manifestaciones de elecciones motivadas por sistemas de creencias individuales en materia de salud6,7. Sin embargo, esta perspectiva suele ignorar que las creencias y las decisiones individuales están fuertemente estructuradas por el entorno cultural, social e institucional donde tienen lugar. Frente a esta perspectiva, existen otras aproximaciones que destacan la importancia de la dimensión colectiva de los estilos de vida saludables8–10. Los estilos de vida se conciben como patrones y formas de vida expresados en el marco de contextos específicos y, en consecuencia, estos deben analizarse contemplando las influencias sociales, las expresiones colectivas y las intervenciones institucionales que contribuyen a moldear la estructura de oportunidades que facilita o dificulta la incorporación de prácticas relacionadas con la salud.

Sabemos que el sobrepeso y la obesidad no afectan por igual a todos los grupos sociales. En los países desarrollados se ha documentado un claro gradiente socioeconómico en la prevalencia de la obesidad11. Sin embargo, no existen estudios que documenten el posible impacto de los esfuerzos preventivos de las comunidades autónomas sobre los distintos grupos sociales. En el año 2005, el Ministerio de Sanidad y Consumo, siguiendo las recomendaciones de los organismos internacionales, impulsó la «Estrategia NAOS», cuyas líneas de actuación se centran en la nutrición, la actividad física y la prevención de la obesidad. Esta estrategia es coordinada por el Ministerio, las Consejerías de Salud de las Comunidades Autónomas y diversos entes públicos y privados cuya finalidad es desarrollar iniciativas conjuntas, las cuales pueden ser aplicadas por las comunidades autónomas, en un nivel meso, o por los ayuntamientos, en un nivel micro12. Desde entonces, las comunidades autónomas vienen aprobando planes y programas en estas materias.

Esta investigación pretende explorar si los beneficios del esfuerzo preventivo desarrollado por las comunidades autónomas en el ámbito de la obesidad se distribuyen de forma equitativa entre la población infantil española. El presente estudio se fundamenta en las proposiciones de la teoría de las causas fundamentales13, que sostiene que la desigualdad en salud se reproduce a medida que las sociedades ganan capacidad preventiva, ya que emergen nuevos mecanismos que vendrían a sustituir (o a sumar su efecto) a los ya existentes14. A partir de ello se plantean las siguientes hipótesis:

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  H1: existe un gradiente social en la probabilidad de que la población infantil padezca sobrepeso u obesidad.

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  H2: las políticas implementadas por las comunidades autónomas pueden influir en la evolución de la prevalencia de la obesidad infantil.

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  H3: los beneficios del esfuerzo preventivo realizado por las comunidades autónomas no se distribuyen equitativamente entre los grupos socioeconómicos.

En la tabla 2 se detallan las características de las muestras.

En las tablas 3 y 4 se presentan los análisis logísticos jerárquicos de la obesidad y el sobrepeso, respectivamente. En el modelo 1 no se observa una diferencia significativa en la obesidad con respecto al sexo, pero sí en el sobrepeso, siendo aparentemente menor entre la población femenina (OR: 0,92; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,86-0,99). Con respecto al IMC de la persona adulta entrevistada, se observa que la probabilidad de que el/la menor presente obesidad o sobrepeso se incrementa considerablemente cuando la persona adulta tiene obesidad (OR: 1,81, IC95%: 1,56-2,09, y OR: 1,99, IC95%: 1,87-2,13, respectivamente). De igual forma sucede, aunque la asociación es más moderada, si la persona adulta presenta sobrepeso (OR: 1,30, IC95%: 1,19-1,41, y OR: 1,34, IC95%:1,28-1,40). Los resultados muestran la existencia de un claro gradiente social en la obesidad, ya que la prevalencia de obesidad disminuye proporcionalmente a medida que aumenta la clase social (alta, OR: 0,50, IC95%: 0,43-0,57; media, OR: 0,71, IC95%: 0,66-0,77), replicándose dicha asociación también en el sobrepeso (alta, OR: 0,65, IC95%: 0,58-0,71; media, OR: 0,79, IC95%: 0,71-0,87).

Los hallazgos del modelo 2 sugieren que el gasto medio en salud pública se asocia con una disminución de la prevalencia de sobrepeso y obesidad (OR: 0,82, IC95%: 0,68-0,98; y OR: 0,86, IC95%: 0,77-0,97). Del mismo modo, el índice de renta medio también parece desempeñar un papel importante en la reducción de la probabilidad de que la población infantil presente obesidad (OR: 0,77, IC95%: 0,66-0,89) o sobrepeso (OR: 0,17, IC95%: 0,05-0,54).

En cuanto a las políticas, el esfuerzo medio realizado por las comunidades autónomas y los cambios en dicho esfuerzo no parecen asociarse con reducciones del sobrepeso o de la obesidad para el conjunto de la población infantil (modelo 2). Sin embargo, al considerar el efecto interactivo del cambio en las políticas y la clase social (modelo 3), los resultados muestran que la población infantil de las clases medias y altas tiene menor probabilidad de desarrollar sobrepeso u obesidad a medida que las comunidades autónomas aumentan su esfuerzo en políticas preventivas en el tiempo (cambio políticas*clase alta, OR: 0,89, IC95%: 0,82-0,96 y OR: 0,91, IC95%: 0,85-0,96; cambio políticas*clase media: OR: 0,93, IC95%: 0,88-0,97 y OR: 0,93, IC95%: 0,89-0,95). Ello sugiere que la efectividad de estas políticas es condicional a la clase social. La figura 1 muestra que, cuando las autonomías acumulan mayor esfuerzo en el diseño y la implementación de este tipo de planes y programas, parece disminuir la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre la población infantil de clase media y alta, a la vez que aumenta en la de clase baja.

Figura 1.

Probabilidades predichas de obesidad y sobrepeso según la clase social y el cambio en el indicador de políticas de prevención.

(0.14MB).

En el presente estudio, realizado con muestras representativas de la población infantil de ámbito nacional y autonómico en distintos periodos de tiempo, los resultados confirman la existencia de una clara relación inversa entre la clase social y el sobrepeso o la obesidad infantil (hipótesis 1). Ello está en sintonía con la observación de que en España existe mayor prevalencia de obesidad grave según el nivel educativo de la madre19 y apunta en la misma dirección de investigaciones previas que constatan importantes desigualdades en el sobrepeso y la obesidad en nuestro país20,21. Cabe mencionar la asociación positiva entre el sobrepeso o la obesidad en las personas adultas y la probabilidad de que los/las menores tengan exceso de peso. En línea con la teoría sobre estilos de vida saludable8, esta relación sugiere la importancia del contexto del hogar en la estructuración social de las prácticas relacionadas con la alimentación y el sedentarismo, y por tanto su potencial contribución a la reproducción de este tipo de desigualdades en salud. La ausencia de efectos claros de periodo concuerda con la evidencia previa sobre la estabilización de la prevalencia del exceso de peso en España durante los últimos años2,3.

Los resultados indican que las políticas implementadas por las comunidades autónomas no estarían consiguiendo los efectos deseados sobre la reducción de la prevalencia de sobrepeso y obesidad para el conjunto de la población infantil (hipótesis 2). Sin embargo, parecen existir influencias contextuales que apuntan a que existe menos obesidad y sobrepeso infantil en aquellas comunidades autónomas que más recursos destinan a financiar actuaciones de salud pública. Este resultado coincide con los argumentos que sostienen que el gasto en salud pública es efectivo para mejorar la salud de la población22, así como con quienes recomiendan reenfocar la prevención de la obesidad infantil hacia la formulación de políticas que trasciendan al sector sanitario23. Los resultados indican una relación inversa entre el índice de renta medio (NIDH) de las comunidades autónomas y el aumento de peso durante la niñez. Este resultado se puede interpretar en línea con otros estudios que señalan que en los contextos de mayor renta las clases socioeconómicas más altas estarían modificando sus hábitos hacia patrones más saludables24.

Los resultados de este estudio sustentan la hipótesis derivada de la teoría de las causas fundamentales, que sostiene que los beneficios preventivos no se distribuyen equitativamente (hipótesis 3). De hecho, cuando las comunidades autónomas aumentan su esfuerzo en políticas de prevención del sobrepeso y la obesidad infantil, sus retornos positivos parecen circunscribirse exclusivamente a los grupos de clases medias y altas. Una explicación posible resultaría de la confluencia de la teoría de las causas fundamentales y la teoría de la difusión de la innovación preventiva. Las proposiciones de ambas teorías sugieren que las innovaciones preventivas son incorporadas por los individuos siguiendo un proceso jerárquico según la clase social, es decir, que las personas que se benefician del nuevo conocimiento preventivo en etapas tempranas suelen tener un estatus socioeconómico más alto y mejores conexiones sociales que quienes las acaban adoptando más tardíamente, lo cual contribuiría a reproducir sistemáticamente las desigualdades en salud14.

Desde un punto de vista práctico, este resultado implica que los distintos gobiernos deberían tomar en consideración que las políticas preventivas y de promoción de la salud, por sí mismas, no tienen por qué tener retornos equitativos, más aún, si dichas políticas ignoran el concepto de «poblaciones vulnerables» y asumen implícitamente que todos los grupos se beneficiarán por igual de las intervenciones poblacionales25. En el ámbito de la obesidad, existen evidencias de que ciertas políticas pueden causar efectos no deseados sobre las clases sociales más desfavorecidas, aumentando incluso la desigualdad26. Tomarse en serio el reto de la equidad implica, al menos, que los distintos gobiernos analicen sistemáticamente cuáles son los mecanismos que fundamentan las acciones preventivas y evalúen cómo estas pueden impactar de forma diferencial en las prácticas de los distintos grupos socioeconómicos y en distintos contextos sociales27.

Entre las fortalezas del estudio cabe destacar que es uno de los primeros análisis empíricos que trata de aproximar la influencia de las políticas autonómicas de prevención de la obesidad infantil en nuestro país. Aunque los datos transversales limitan el alcance de las inferencias causales, la estrategia de modelado seguida ha sido validada mediante simulaciones que demuestran su utilidad para aproximarse al estudio de influencias contextuales y tendencias de cambio temporal no sesgadas mediante el uso de una serie de encuestas transversales18.

Una de las principales limitaciones del estudio podría ser el uso del IMC declarado por los progenitores o tutores de los menores, ya que podría introducir la posibilidad de un sesgo de información. A pesar de sus limitaciones, las mediciones subjetivas del IMC generalmente son aceptadas como válidas28–30, ya que han demostrado una utilidad razonable para clasificar a los/las menores y adolescentes con obesidad o sobrepeso en los estudios epidemiológicos que utilizan muestras representativas de la población31. Con la fuente de información utilizada no fue posible obtener una medición objetiva que permitiera validar directamente la información declarada. Sin embargo, se desarrolló una comparación externa con la finalidad de evaluar la posible desviación de estas medidas declaradas. En concreto, se realizó una comparación entre las estimaciones de la prevalencia de obesidad y sobrepeso con datos de medidas directas de la Organización Mundial de la Salud (población de 5-19 años) en España en periodos cercanos a los analizados. Esta comparación no muestra la existencia de diferencias significativas con las estimaciones de las distintas encuestas si se tienen en cuenta los IC95% (véase el Apéndice on-line). Para la obesidad parece existir una ligera sobreestimación según los datos de la Encuesta Nacional de Salud, que iría desde+1,2% a+0,8%, y una infraestimación en el caso del sobrepeso, que varía entre –1,3% y –4,2%, aunque es preciso tener en cuenta que estas diferencias no significativas también podrían estar motivadas por el hecho de que los grupos de población no son exactamente similares para ambas estimaciones. Teniendo presente que el principal objetivo de este estudio es estimar la posible influencia del esfuerzo realizado por las comunidades autónomas sobre las tendencias seguidas por la obesidad y el sobrepeso, de existir cierto sesgo de información en las mediciones subjetivas, nada hace pensar que este no sea constante a lo largo del tiempo, lo cual minimizaría su impacto sobre las tendencias estudiadas.

Otra de las posibles limitaciones del indicador utilizado para aproximar el esfuerzo realizado por las comunidades autónomas es que pueden existir intervenciones menos estructuradas que, no formando parte de planes institucionales, puedan escapar a dicho indicador. Sin embargo, se decidió priorizar la identificación de planes y programas, ya que se consideró la forma más sistemática de garantizar la comparabilidad de los esfuerzos de las comunidades autónomas a lo largo de los periodos analizados. El objetivo fue contar con un indicador proxi de la importancia que adquiere esta problemática en la agenda de los gobiernos, a la vez que permitiera observar la evolución en el tiempo de dicho esfuerzo planificador. Aunque en este estudio no se ha evaluado el contenido de los planes, creemos que sería pertinente que en futuras investigaciones se analicen sus enfoques de intervención con especial atención a los objetivos de equidad.

El efecto conjunto de las políticas implementadas por las comunidades autónomas presenta limitaciones para lograr reducir la obesidad y el sobrepeso infantil. Se necesitaría mejorar los procesos de formulación, implementación y evaluación de las políticas que puedan influir en su prevención. En este sentido, una tarea imprescindible sería poder contar con fuentes de información estandarizadas que faciliten su evaluación, a la vez que permitan desentrañar la efectividad de los diferentes mecanismos de intervención sobre los estratos socioeconómicos. Esto es particularmente relevante ya que, si las desigualdades documentadas en este trabajo no se abordan en etapas tempranas, es muy posible que se traduzcan en mayores desigualdades en la morbimortalidad en un futuro y contribuyan a su reproducción intergeneracional.

Gonzalo Casino.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Ambos autores han contribuido por igual a la realización del trabajo. El diseño del estudio surgió del proceso de tutorización desarrollado por A.R. Zapata Moya durante el Trabajo de Fin de Grado de L. Carmona Rosado, quien se ha encargado de la recopilación de la información necesaria para poder codificar las políticas autonómicas de prevención de la obesidad infantil, y ha contribuido sustancialmente a la redacción del marco teórico y la discusión de los resultados. Por su parte, A.R. Zapata Moya ha contribuido principalmente en la parte metodológica del estudio, mediante la creación de las bases de datos y el desarrollo de los modelos de análisis multinivel. Ambos autores han contribuido a la formulación de las hipótesis teóricamente informadas y la interpretación y discusión de los resultados.

Se ha procedido a dar registro al estudio observacional a través de la plataforma OSF. En dicho registro, además de los objetivos y la metodología del estudio, se aporta el siguiente material complementario:

• Datos para la creación del indicador de políticas y el cambio en dicho indicador en los periodos utilizados.

• Resultados completos de los modelos estadísticos.

• Notaciones de los modelos multinivel.

• Datos empleados para el análisis (formato MLwin).

• Enlace anonimizado del registro: https://osf.io/8pru7/?view_only=db10379942df4b5f846d9eb1e7a8aebb

Este estudio se ha realizado en el marco del proyecto «Healthy-scenes: el carácter simbólico del contexto cultural y los estilos de vida saludables» (PID2019-103853RA-I00), financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovación (ref: 10.13039/501100011033).

Ambos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.