La terminología clínica sobre transexualidad está siendo debatida ampliamente en la literatura científica1–4. El concepto de «transexualidad», acuñado por Harry Benjamin en 1953, y su obra posterior The transsexual phenomenon5, sirvieron de referencia para la creación del protocolo Standars of care (1979) y para la institucionalización del diagnóstico médico de la transexualidad. Esta obra sentó las bases para la inclusión del «transexualismo», en 1980, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) como un trastorno de la identidad sexual dentro de su clasificación de enfermedades mentales. El DSM-III se convirtió en el manual de referencia para el diagnóstico y la terapia de las personas «trans». En 1994, el DSM-IV reemplaza el término «transexualismo» por «trastorno de la identidad sexual», enfatizando desde el mismo nombre el carácter patológico del concepto. La última edición del DSM-V (mayo de 2013) ha eliminado la transexualidad de la lista de enfermedades mentales, dejando en su lugar la «disforia de género», que se define como el malestar provocado por la incongruencia entre el género expresado y las características sexuales primarias o secundarias6.

En España, la Ley 3/20077 elimina la obligatoriedad de la cirugía de reasignación sexual como requisito de acceso a la rectificación registral de la mención relativa al sexo. Sin embargo, la ley sigue estableciendo como requisito un diagnóstico médico de disforia de género y un tratamiento médico mínimo de 2 años. A pesar del avance que esta ley supuso, algunos estudios nacionales e internacionales señalan varios problemas todavía sin superar, entre ellos las dificultades de la terminología médica para referirse a las categorías de identidad, la falta de identificación de las personas «trans» con un lenguaje que no se adapta a sus identidades de género4,8,9 y la forma extrema en que muchas de estas personas deben estereotiparse en su género elegido para ajustarse a los criterios médicos de elegibilidad10–12. Por su parte, el movimiento por la despatologización «trans» denuncia la evaluación de la identidad en relación al grado de adecuación a los rasgos físicos y psicológicos que el sistema de género atribuye (estereotípicamente) a mujeres y hombres. Defiende los derechos sanitarios sustituyendo el modelo actual de evaluación por un modelo de autonomía y consentimiento informado13,14.

En los últimos años, profesionales de la salud han reconocido la necesidad de superar los modelos dicotómicos que manejan y de introducir nuevos modelos de conocimiento para avanzar en una mejora de la práctica clínica2,15. La Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva de 2010 también dedica un apartado a la transexualidad y señala la necesidad de mejorar la formación de los/las profesionales desde un enfoque de género, y desde la perspectiva de la diversidad sexual16. Finalmente, estos días hemos asistido a la aprobación de la Ley integral para la no discriminación por motivos de identidad de género y reconocimiento de los derechos de las personas transexuales, aprobada por el Parlamento Andaluz, que contempla, entre otros avances, la posibilidad de acceder a la rectificación de las menciones legales de sexo y nombre en los documentos administrativos sin la necesidad de someterse a ningún tratamiento, procedimiento médico o examen psicológico, así como la eliminación del llamado «test de la vida real»17.

Por su carácter actual, la ausencia de estudios de estas características y la importancia de eliminar las desigualdades de género en salud, es oportuno un análisis de las tendencias de producción científica y de la evolución de los enfoques en la gestión clínica de la transexualidad. Con este trabajo queremos explorar la evolución del conocimiento científico sobre la transexualidad durante los últimos 40 años, a través de un análisis bibliométrico y de contenido de la producción de la literatura biomédica española sobre la transexualidad entre los años 1973 y 2011.

Estudio descriptivo y transversal de las publicaciones científicas, realizado mediante un análisis bibliométrico y de contenido de los artículos biomédicos españoles sobre transexualidad publicados en los últimos 40 años. El universo de estudio lo componen las publicaciones nacionales realizadas entre 1973 y 2011 que en noviembre de 2013 constaban en las bases de datos Índice Médico Español (IME) e ISOC-Ciencias Sociales y Humanidades.

La base de datos IME recoge trabajos publicados en España desde 1971 en las 321 revistas científicas españolas de biomedicina. La literatura científica atribuye a esta base de datos un valor especial con respecto a MEDLINE y WoS por cubrir de forma más exhaustiva la investigación biomédica española y por contar con el mayor porcentaje de documentos únicos no incluidos en otras bases de datos18,19. ISOC recoge datos sobre 2809 revistas científicas españolas de ciencias sociales y humanidades editadas en España desde 1971. Aunque en las bases de datos IME e ISOC exista tal clasificación de revistas, para nuestro estudio hemos considerado como revistas médicas todas aquellas indexadas en IME y las indexadas en ISOC sobre psiquiatría (Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría y Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace).

Análisis de la información

El análisis de la información se realizó en dos etapas. En primer lugar realizamos un análisis bibliométrico. Con ayuda del programa Excel calculamos los siguientes indicadores generales: número de artículos por año, autoría, lugar de trabajo de los/las investigadores/as, áreas de investigación, disciplinas y revistas. Posteriormente, con ayuda del software Qiqqa, se llevó a cabo un análisis del contenido de los textos publicados en revistas médicas. Este proceso consistió en la lectura detallada de los 65 artículos médicos, su codificación (separando del texto unidades de registro con sentido o significado para nuestros objetivos) y por último la categorización, es decir, el proceso de síntesis conceptual de las unidades de registro. Las categorías de análisis fueron: 1) significado de los conceptos relacionados con la transexualidad y las identidades de género (identidad sexual, identidad de género y sexualidad); 2) causas atribuidas a la transexualidad (innatas, psicosociales, mixtas); 3) difusión de resultados y técnicas (quirúrgicas, diagnósticas, epidemiológicas), y 4) posición ante los derechos sanitarios y sociales de las personas transexuales. La figura 1 muestra el proceso de identificación de publicaciones, la selección de los textos que forman nuestro corpus y el tipo de análisis realizado con sus correspondientes indicadores y dimensiones.

Figura 1.

Cuadro resumen de material y método.

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Hemos obtenido 164 artículos publicados entre 1973 y 2011 sobre transexualidad: 65 en revistas biomédicas y 99 en revistas de ciencias sociales.

La frecuencia de aparición de los descriptores en los títulos se muestra en la tabla 1. En las 65 publicaciones biomédicas encontradas se han empleado mayoritariamente los términos transexualismo (n=18), transexual/es (n=17) y transexualidad (n=19). En los 99 artículos de ciencias sociales vuelven a aparecer estos mismos términos, pero observamos la presencia de queer (n=29) y transgénero (n=4), ausentes en las publicaciones médicas.

En cuanto a la evolución temporal de los artículos (fig. 2), entre 1973 y 1984 en España únicamente se publicó sobre transexualidad en revistas médicas. A partir de 1996 se inicia una década de gran productividad que culmina en 2006, año con mayor número de artículos publicados (n=13). Entre 2007 y 2011, por el contrario, destaca la escasez de publicaciones en revistas médicas, con una media de un artículo por año. En las revistas de ciencias sociales se comienza a publicar sobre transexualidad a partir de 1984, y la producción crece de tal manera que, al final del período estudiado, se invierte la tendencia inicial de preponderancia biomédica (fig. 2). Este desarrollo favorece la aparición de nuevas categorías relacionadas con las identidades de género (tabla 1).

Figura 2.

Evolución temporal de la producción cientifica sobre transexualidad por tipo de revista, 1973 a 2011.

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Las revistas médicas que han publicado artículos sobre transexualidad se muestran en la tabla 2. Entre 1973 y 1980 predominan las publicaciones en Sexualmédica. Los primeros acercamientos a la transexualidad se producen desde las especialidades de psiquiatría y endocrinología en forma de estudios piloto sobre casos de otros países. Estas primeras publicaciones conciben el «sexo psíquico o psicológico» como algo inalterable, de base orgánica y que se origina en la infancia. La sexualidad de las personas transexuales, asumida como heterosexual, es considerada conflictiva debido al rechazo del cuerpo en el que viven (tabla 3, citas 1 y 5).

A partir de la década de 1980 y hasta el año 2000, la mayor producción se registra en las disciplinas de cirugía, endocrinología y ginecología. Aumenta también el número de revistas que publican sobre transexualidad, y Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana es una de las que concentra mayor número de artículos. Esta preponderancia culmina con la publicación de un número monográfico20 sobre el tema en el año 2001. Durante estas dos décadas, la transexualidad es considerada un trastorno de base orgánica, como un error de correspondencia entre sexo biológico y sexo psíquico que provoca un gran sufrimiento a quien lo padece y puede ser aliviado mediante una intervención quirúrgica. Se comienzan a defender derechos, como el matrimonio y la cobertura del tratamiento por parte de la sanidad pública (tabla 3, citas 2, 7,11 y 12).

Entre los años 2001 y 2011, el número de revistas médicas que publican sobre transexualidad se multiplica (tabla 2). Aumenta la autoría de equipos multidisciplinarios en los que participan profesionales de la endocrinología, la cirugía, la psicología y la psiquiatría.

En la primera década del siglo xxi los artículos vienen firmados en su mayoría por especialistas de Unidades de Transexualidad e Identidad de Género de Barcelona y Málaga (tabla 4), y son publicados principalmente en revistas de estas disciplinas: Endocrinología y Nutrición, Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría y Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. Esta última revista publicó en 2006 un número monográfico en el cual un grupo de profesionales pertenecientes a estas Unidades de Transexualidad exponen sus experiencias en el tratamiento quirúrgico, endocrinológico y psicológico.

Durante estos años se sigue manteniendo la idea de la transexualidad como una identidad estable, irreversible y temprana, con sustrato biológico, y una opción sexual consecuentemente heterosexual (tabla 3, citas 3-5). Hay una gran difusión de datos epidemiológicos que intentan cuantificar la magnitud del “problema”, aunque algunos trabajos reconocen las dificultades metodológicas y conceptuales para llevarlo a cabo (tabla 3, cita 8). Se publican trabajos sobre el uso de pruebas diagnósticas en la práctica clínica, como el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI) y el Inventario de Roles Sexuales o cuestionario de masculinidad-feminidad-androginia (BSRI) creado en 1974 (tabla 3, cita 9). El BSRI evalúa la orientación sexual y el grado de feminidad o masculinidad de las personas mediante variables como «pareja estable», «se ha masturbado» y «deseo sexual». Por último, hay una gran actividad en defensa de los derechos sanitarios y civiles, incluyendo la posibilidad de protección legal sin cirugía de reasignación sexual (tabla 3, cita 13).

Entre los años 2008 y 2011, Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría publica tres artículos en los que sus firmantes reflexionan sobre sus propias nociones de género y sobre su experiencia y publicaciones previas, a la vez que incorporan a su análisis teorías feministas. La identidad sexual o de género se concibe como algo construido, se reconoce la necesidad de utilizar nuevos modelos teóricos para trabajar la transexualidad y aparece el debate sobre la patologización (tabla 3, citas 14-16). En 2011, último año del período estudiado, dos artículos publicados en la revista Semergen definen de nuevo la transexualidad como un problema de origen genético-neuro-endocrinológico y biopsicosocial (tabla 3, citas 6 y 10). En uno de ellos, la evidencia de su carácter biológico se basa en las mayores dificultades que al parecer muestran las personas transexuales, con respecto a la población general, para reconocer expresiones faciales con contenido emocional (tabla 3, cita 10).

El análisis de la producción biomédica sobre transexualidad realizado permite visibilizar las tendencias de la producción científica y los significados del discurso biomédico entre los años 1973 y 2011.

En relación a las tendencias de producción científica, el conocimiento científico sobre transexualidad se difunde hasta 1983 en revistas médicas, principalmente desde las disciplinas de psiquiatría y endocrinología. A partir de los años 1980 tienen lugar grandes cambios médico-legales con implicaciones en la salud de las personas transexuales: la inclusión del transexualismo en el DSM-III (1980), la despenalización en España de las intervenciones quirúrgicas de reasignación de sexo (1983)21, la Resolución del Parlamento Europeo que insta a los estados miembros a incluir el tratamiento de cambio de sexo en el Sistema Nacional de Salud (1989)22, y la inclusión de este tratamiento en el Sistema Sanitario Público Andaluz (1999)23. Durante estas dos décadas aumenta el número de revistas españolas, mayoritariamente de las disciplinas de cirugía, endocrinología y ginecología, que publican sobre transexualidad.

La tendencia de la producción biomédica creciente culmina en el año 2006, coincidiendo con los preparativos de la Ley 3/20077, que es el de mayor productividad científica. A partir de 2007 la producción es más escasa y comienza a incorporar las perspectivas de género y de diversidad sexual. La nueva forma de trabajo interdisciplinario de esta primera década del siglo xxi, relacionada con la Ley 44/200324 (que determina la cooperación multidisciplinaria en la atención sanitaria integral), favorece el trabajo conjunto entre especialistas de psicología, psiquiatría, cirugía, endocrinología y ginecología, cuya actividad es recogida principalmente en Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana y en Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace.

En relación al contenido de los textos, el discurso dominante sobre la transexualidad en las revistas estudiadas contribuye a la medicalización de la transexualidad en los cinco ámbitos señalados por Nieto Piñeroba: conceptual, institucional, de interacción de profesional y transexuales, biotecnológico y correlativo11.

Conceptualmente, nuestro análisis muestra un uso de categorías que sitúan el problema en el individuo y su patología (entendida como anormalidad biológica). Las publicaciones biomédicas españolas emplean los conceptos de «transexualismo» y «transexualidad» definidos por Harry Benjamin para referirse a «individuos que demostraron por lo menos 2 años de deseo continuo de trasformar el sexo de sus cuerpos y su estado de género social»25. La mayoría de los artículos conciben la identidad (psicológica, sexual y de género, sin distinción) como algo inalterable, que se origina en la infancia, y asumen la heterosexualidad de la población «trans» una vez han sido reasignados/as sexualmente.

Institucionalmente, la interpretación biomédica de las identidades de género sirve para establecer cuáles son las normas y derechos sociales, en función de un modelo de interpretación de las identidades de género que responde a la linealidad de la matriz heterosexual26. Esta tendencia empieza a observarse a comienzos de este siglo, coincidiendo con los debates parlamentarios y mediáticos previos a Ley 3/2007.

En cuanto a la interacción del profesional y la persona transexual, la obtención del certificado psicológico que permite a una persona el cambio registral de la mención de sexo obliga a quien lo solicita a acatar unos principios diagnósticos y terapéuticos con los que puede incluso no estar de acuerdo11. La bibliografía existente muestra cómo las personas «trans» cada vez se sienten menos identificadas con las etiquetas usadas para describir su identidad4. En muchas ocasiones deben estereotiparse de forma extrema en el género elegido y contar historias prefijadas y afines con los discursos y criterios médicos para ajustarse a los criterios de elegibilidad10,12. Esta interacción produce un círculo vicioso entre los síntomas, por un lado, y el establecimiento del diagnóstico, el tratamiento y la institucionalización por otro.

El ámbito biotecnológico incluye las técnicas quirúrgicas, diagnósticas y epidemiológicas que se han ido especializando y configurando en torno a la transexualidad. En los artículos analizados se evidencian las dificultades existentes para establecer la prevalencia y aplicar técnicas diagnósticas, debido a la propia diversidad y complejidad de las identidades de género27.

Finalmente, el aspecto correlativo, que tiene que ver con la búsqueda de las causas de la transexualidad11, es el más recurrente y el más cuestionado. Aunque los artículos analizados parten de la consideración de Harry Benjamin de que no existe evidencia clínica que establezca la etiología de la transexualidad25, la mayoría de los textos acaban aportando alguna teoría que sitúa su origen en algún lado del cerebro (por influencia hormonal o genética), o que, retomando las teorías de Stoller sobre el desarrollo psicosocial, se decantan por causas psicosociales e innatas9.

Este discurso dominante ha ido unido a la creciente medicalización de la sociedad española28 y al creciente poder de la ciencia médica para controlar el campo de significación social de las representaciones de género29. Sin embargo, las aportaciones al estudio de la transexualidad desde el feminismo y las ciencias sociales también han favorecido la aparición de nuevas categorías relacionadas con las identidades de género. El resultado es la incorporación de teorías feministas y sociales a los marcos teóricos biomédicos, como en el caso de los trabajos publicados en Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría entre los años 2008 y 20112,43,44.

El discurso sobre transexualidad que circuló en las revistas médicas españolas entre los años 1973 y 2011 fue de carácter mayoritariamente biologicista, determinista, sexualmente dicotómico y heterosexista. Entre los años 2008 y 2011 aparece un nuevo discurso que incorpora el paradigma de la diversidad sexual. A pesar de este giro epistemológico, en 2011 vuelven a aparecer perspectivas deterministas en la gestión clínica de la transexualidad.

Por sus consecuencias en la gestión clínica de la transexualidad y en la representación de lo que las identidades son y los derechos asociados a ellas, consideramos imprescindible el análisis del significado de las categorías relacionadas con las identidades de género y la representación o representaciones de la transexualidad, su proceso de medicalización y las rupturas en el discurso que desplazan estos significados hacia posturas no esencialistas y normativas del género. De esta manera podremos avanzar también en el entendimiento de lo que la transexualidad es y reducir las desigualdades de género en salud.

Carlos Álvarez-Dardet.

P. Navarro Pérez ha realizado la recogida de datos y su análisis e interpretación. Todas las autoras han contribuido a la concepción y el diseño del trabajo, han discutido y aportado comentarios críticos, y han contribuido a la redacción del artículo. Todas las autoras han aprobado la versión final del manuscrito.

Ninguna.

Ninguno.