En determinados países de nuestro entorno estamos asistiendo, en estos últimos años, al desarrollo de la evaluación del impacto en la salud (EIS), una nueva herramienta de apoyo a la toma de decisiones, a la formulación de políticas saludables y al fortalecimiento de la salud pública. Entre sus múltiples definiciones, la más aceptada es la recogida en el documento de consenso de Goteborg, donde se define como «una combinación de procedimientos, métodos y herramientas mediante las que una política, programa o proyecto puede ser evaluado en función de sus potenciales efectos en la salud de la población y de la distribución de éstos en dicha población»1.

La EIS promueve la incorporación del conocimiento científico al proceso de toma de decisiones. Para ello, recurre a una serie de modelos causales que, partiendo de la evidencia disponible o de nueva información empírica, vinculan cada opción de intervención con unos posibles resultados en salud2. Además, toda EIS suele incluir una serie de recomendaciones finales o ajustes a la propuesta evaluada. Se pretende con ello maximizar las ganancias en salud y, en la medida de lo posible, reducir las desigualdades2. En cuanto a su ámbito y niveles de implementación, puede aplicarse tanto a intervenciones puntuales locales como a políticas y programas sectoriales e intersectoriales de mayor alcance, por lo general en ámbitos extrasanitarios, pero con un impacto relevante en términos de salud.

La EIS resulta perfectamente coherente con el discurso y la evidencia de los determinantes de la salud y con el trabajo intersectorial en salud. Se nutre de la evaluación del impacto medioambiental y de otras aportaciones procedentes de determinados enfoques, como la gestión basada en la evidencia y el enfoque comu- nitario2–4. Si bien sus principios inspiradores se recogen ya en el modelo de los determinantes de Lalonde5, su desarrollo efectivo no se produce hasta los años noventa, en gran parte como resultado del interés creciente de los gobiernos por incorporar el valor «salud» en las agendas sectoriales. En el contexto europeo, la estrategia de «Salud en todas las políticas», impulsada por la Comunidad Europea y la Organización Mundial de la Salud (OMS), refuerza la oportunidad de la EIS. Se estima que esta última constituye una herramienta eficaz para instrumentalizar la estrategia, en tanto aporta un marco estructurado que permite evaluar de forma sistemática las posibles consecuencias de políticas ex- trasanitarias en la salud y el bienestar comunitario3.

Los mayores avances se han hecho en países como Inglaterra, Gales, Irlanda, Suecia, Finlandia y los Países Bajos, donde la EIS se está introduciendo de forma más o menos sistemática en distintas instancias y niveles de decisión. Sin embargo, al tratarse de una herramienta de reciente creación, se encuentra todavía en una fase inicial de desarrollo. En nuestro país hay un escaso conocimiento y experiencia al respecto; únicamente se han puesto en marcha algunas experiencias pioneras. Cabe destacar, en concreto, la EIS realizada en el contexto de un proyecto de regeneración urbana en un barrio desfavorecido de Bilbao6 y un estudio prospectivo sobre el impacto de la futura línea de metro en Granada7. Hay que mencionar, por otra parte, los estudios realizados en 5 ciudades españolas en el marco del proyecto europeo APHEIS sobre contaminación atmosférica8–11, y un manual publicado por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco donde se recogen los fundamentos de la técnica, así como un listado de recursos y direcciones útiles disponibles en internet12.

Dado el contexto actual de reflexión sobre el futuro de la salud pública en España, cabría preguntarse por las oportunidades de desarrollo de la EIS en los próximos años, así como por su potencial real para colocar y mantener el valor «salud» en las agendas. En concreto, ¿cuál es su nivel de implantación y qué retos está afrontando en otros países con mayor tradición y experiencia? ¿Puede efectivamente la EIS contribuir al objetivo fundamental de mejorar la salud y el bienestar de la población? ¿Cuál es su capacidad efectiva para hacer abogacía en salud y en salud pública?

«Efectivamente, nos encontramos en un momento oportuno para la EIS. Los decisores políticos están interesados en conocer el impacto de las políticas sobre la salud y buscan métodos fáciles de usar que permitan predecirlo. Ya se ha asimilado ampliamente el mensaje de que la EIS puede facilitarlos. El peligro al que ésta se expone ahora es que, a menos que haga válida su promesa y demuestre su utilidad en un futuro próximo, será descartada como una moda más que generó grandes expectativas pero demostró carecer de contenido» (citado en Banken)28.

Se atribuye a la EIS un gran potencial como herramienta catalizadora de la acción intersectorial y para el abordaje integral de las desigualdades en salud. En este sentido, se destaca su contribución a la formulación y planificación de políticas saludables, en tanto posibilita que toda nueva propuesta se realice en función de una evaluación prospectiva de sus posibles efectos en la salud comunitaria, con interés especial en la distribución de tales efectos en los grupos más vulnerables13,14. Otras ventajas tienen que ver con su potencial para promover la sensibilización, la corresponsabiliza- ción y la participación en salud como parte del proceso de implementación, así como para lograr una mayor transparencia y equidad en la formulación de políticas públicas15–18 (tabla 1).

En el seno de la Unión Europea, el interés en la EIS tiene su origen en el artículo 152 del Tratado de Áms- terdam, el cual atribuye a la Comisión la misión de garantizar la protección de la salud en todas las políticas. Los principios de la EIS son además totalmente coherentes con la nueva estrategia comunitaria y con el objetivo de promover la salud, incluida la reducción de las desigualdades, a través de medidas destinadas a estudiar el impacto de las demás políticas sobre la salud19. En esta misma línea, la declaración de Roma aprobada en la conferencia ministerial de la Unión Europea de diciembre de 2007 resalta la importancia de la estrategia de «Salud en todas las políticas» y, con ella, del desarrollo de la EIS. Por otra parte, la Oficina Regional Europea de la OMS promueve la herramienta como parte de su interés por impulsar la responsabilidad intersectorial en salud y las políticas públicas saludables, 2 de los ejes fundamentales de su estrategia «Salud para todos»20.

En los gobiernos también se detecta un interés creciente en su implementación y desarrollo. En este sentido, cabría mencionar los resultados de un estudio reciente auspiciado por el Observatorio Europeo en Políticas y Sistemas de Salud. En él se recogen 158 EIS en 21 países de la región, en su mayor parte de ámbito regional y local21. Las experiencias documentadas cubren sectores tan diversos como transporte, vivienda y urbanismo, medio ambiente, salud, desarrollo económico, energía, agricultura, industria y educación. Tal y como concluye el estudio, a pesar de las diferencias constatadas en el nivel de implantación e instituciona- lización según el país, en general se perfila un entorno favorable al futuro desarrollo de la EIS, especialmente en los ámbitos locales y regionales de decisión.

Como casos ilustrativos cabe destacar el del ayuntamiento de Londres, donde la Comisión Local de Salud está aplicando la EIS en la planificación estratégica de políticas y programas sectoriales en ciertos ámbitos, como transporte público, desarrollo económico, energía, cultura y juventud, entre otros22. En Gales, el desarrollo de la EIS va en concordancia con la obligación de las administraciones locales de evaluar todas sus estrategias en salud y bienestar social, para lo que se cuenta con una unidad de apoyo en la Universidad de Cardiff. En los Países Bajos este papel ha sido asignado a la Oficina para la Política Intersectorial, cuya misión es apoyar a las autoridades locales para la aplicación de la EIS en todas las decisiones administrativas, tal y como estipula la ley de salud pública. En el ámbito de la Administración central cabría mencionar el caso de Eslovenia, donde hay una larga tradición en materia de evaluación de políticas públicas y el Ministerio de Salud ha financiado la EIS de la política nacional agraria y alimentaria21.

Sin embargo, la experiencia acumulada en estos años ha puesto también de manifiesto algunas de las limitaciones metodológicas que aún presenta esta técnica, especialmente con relación al proceso de estimación de impactos y al análisis de la evidencia disponible. Se ha señalado que la base empírica sobre los determinantes todavía es insuficiente para predecir de forma rigurosa la magnitud e incluso la dirección de los posibles impactos23–27. Otro reto tiene que ver con las dificultades que encuentra la EIS para introducirse e influir en el complejo entramado político en que se toman las decisiones sectoriales. Tal y como señalan diversos autores, no siempre se puede establecer una relación lineal entre las recomendaciones de la EIS y la decisión final, ya sea por falta de tiempo o recursos para introducir los cambios, o sencillamente por la existencia de otras prioridades en la agenda14,15,17. Por ello, en la práctica, la EIS se aplica más a proyectos concretos y en instancias decisorias locales que en contextos políticos y programas sectoriales más amplios13.

En respuesta a todo lo anterior, algunos autores están apuntando la posibilidad de integrar la EIS en otras herramientas con una tradición más consolidada, como es el caso de la evaluación ambiental estratégica (EAE). Se estima que ello facilitaría su introducción en los procesos formales de decisión y en contextos extrasani- tarios, al tiempo que podría refinar sus técnicas, especialmente en lo que se refiere al cribado de propuestas y a la predicción de impactos28,29. Se señala, además, que ello permitiría un uso más racional de unos recursos por lo general escasos, en tanto ya existe una directiva europea que obliga a que toda EAE incluya una consideración por la salud30. Como inconveniente, se apunta el riesgo de que los temas medioambientales y los indicadores biomédicos desplacen la visión integral de salud que caracteriza a la EIS. Por ello, se hace hincapié en que los responsables de la EAE cuenten con la suficiente experiencia y conocimiento, o en su defecto con un asesoramiento experto que garantice el respeto por los objetivos de salud29.

Independientemente del formato que se adopte en los próximos años, ya sea como herramienta independiente o integrada en otras evaluaciones de impacto, el debate actual se centra en la necesidad de avanzar hacia su institucionalización progresiva en instancias y agencias decisorias. Se estima que tan sólo así podrá hacer efectivo su potencial como herramienta catali- zadora de la acción intersectorial en salud21. Para lograrlo, se apunta la necesidad de estrechar la comunicación y la colaboración entre decisores políticos y expertos en EIS. La idea es que estos últimos comprendan mejor la dimensión política de la toma de decisiones, al tiempo que los primeros se sensibilizan sobre la necesidad de incorporar los objetivos de salud en sus agendas13,14. Se precisa además un marco normativo y administrativo favorable, una dirección estratégica y una inversión básica y estable en recursos e infraes- tructuras31. Finalmente, se plantea la necesidad de que todo este proceso se adapte en última instancia al contexto político, administrativo y económico en que se toman las decisiones32.

La EIS es ya una realidad en países de nuestro entorno, si bien con un nivel de desarrollo e implantación muy desigual según la tradición y la prioridad asignada a la salud pública. Resulta evidente que aún hay un largo camino por recorrer antes de que logre introducirse de forma efectiva en procesos formales de decisión, especialmente en entornos poco familiarizados con la salud. Los retos más importantes tienen que ver con su implementación, con la necesidad de fortalecer sus bases conceptuales y metodológicas, y de superar las barreras que siguen limitando la corresponsabilización y la acción intersectorial en salud.

Por otra parte, la experiencia acumulada en estos últimos años ha puesto de manifiesto su contribución al ejercicio de la abogacía en salud y en salud pública, y con ello su capacidad para hacer avanzar la estrategia de «Salud en todas las políticas». Ello revela la necesidad de promover y profundizar en el debate la investigación y la práctica de la EIS en nuestro país. Bajo el liderazgo de salud pública han de ponerse en marcha nuevas experiencias piloto que permitan evaluar su potencial y su contribución específica en la planificación de políticas públicas más saludables.

De forma paralela, los profesionales y los expertos en salud pública han de darla a conocer entre decisores políticos y gestores, a fin de que éstos se la apropien y la integren de forma sistemática en la toma de decisiones. El debate en torno al formato más adecuado, ya sea como herramienta independiente o integrada en otras evaluaciones de impacto, resulta menos relevante en este contexto. Lo esencial es lograr que el discurso sobre la salud y sus determinantes se introduzca de forma sistemática en los procesos de planificación estratégica, y en las instancias y niveles de decisión adecuados.

Todo esto resulta especialmente relevante en el contexto actual de reflexión sobre el futuro de la salud pública. En función de las tendencias internacionales observadas, en estos últimos años se han iniciado procesos de replanteamiento y reforma en algunas comunidades autónomas. Además de la necesaria reorganización y actualización de servicios y recursos, se trataría de reforzar la salud pública (dentro del sector salud y en los otros sectores) y dotarla de mayor prioridad en las agendas politicoinstitucionales. Por tanto, estamos en un momento oportuno para que la nueva generación de leyes de salud pública incluya la estrategia de «Salud en todas las políticas», nuevos formatos de trabajo intersectorial y nuevas herramientas que, como la EIS, permitan incorporar el conocimiento científico a la toma de decisiones.

La promoción y la protección de la salud debe tener una mayor prioridad en la agenda de los gobiernos locales, de las comunidades autónomas y de los organismos del Estado, y ser una responsabilidad compartida del conjunto de departamentos, entidades, niveles de decisión e individuos. Por tanto, sería recomendable la introducción preceptiva y progresiva de la EIS particularmente en los grandes ayuntamientos y comunidades autónomas, y en las normas, políticas y proyectos con un posible impacto significativo en la salud de sus ciudadanos. Es en este contexto donde hay que situar el potencial de desarrollo de la EIS en nuestro país en los próximos años.

La estrategia de «Salud en todas las políticas» y las herramientas para hacerla efectiva, como la EIS, inteligentemente gestionadas, tienen un gran potencial para mejorar la salud y el bienestar de las personas, reforzando el papel de la salud pública. En los actuales contextos local y global, está claro que son tiempos para la Salud Pública (tabla 2).