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Para ello&#44; recurre a una serie de modelos causales que&#44; partiendo de la evidencia disponible o de nueva informaci&#243;n emp&#237;rica&#44; vinculan cada opci&#243;n de intervenci&#243;n con unos posibles resultados en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; toda EIS suele incluir una serie de recomendaciones finales o ajustes a la propuesta evaluada&#46; Se pretende con ello maximizar las ganancias en salud y&#44; en la medida de lo posible&#44; reducir las desigualdades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En cuanto a su &#225;mbito y niveles de implementaci&#243;n&#44; puede aplicarse tanto a intervenciones puntuales locales como a pol&#237;ticas y programas sectoriales e intersectoriales de mayor alcance&#44; por lo general en &#225;mbitos extrasanitarios&#44; pero con un impacto relevante en t&#233;rminos de salud&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EIS resulta perfectamente coherente con el discurso y la evidencia de los determinantes de la salud y con el trabajo intersectorial en salud&#46; Se nutre de la evaluaci&#243;n del impacto medioambiental y de otras aportaciones procedentes de determinados enfoques&#44; como la gesti&#243;n basada en la evidencia y el enfoque comu- nitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Si bien sus principios inspiradores se recogen ya en el modelo de los determinantes de Lalonde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; su desarrollo efectivo no se produce hasta los a&#241;os noventa&#44; en gran parte como resultado del inter&#233;s creciente de los gobiernos por incorporar el valor &#171;salud&#187; en las agendas sectoriales&#46; En el contexto europeo&#44; la estrategia de &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187;&#44; impulsada por la Comunidad Europea y la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; refuerza la oportunidad de la EIS&#46; Se estima que esta &#250;ltima constituye una herramienta eficaz para instrumentalizar la estrategia&#44; en tanto aporta un marco estructurado que permite evaluar de forma sistem&#225;tica las posibles consecuencias de pol&#237;ticas ex- trasanitarias en la salud y el bienestar comunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mayores avances se han hecho en pa&#237;ses como Inglaterra&#44; Gales&#44; Irlanda&#44; Suecia&#44; Finlandia y los Pa&#237;ses Bajos&#44; donde la EIS se est&#225; introduciendo de forma m&#225;s o menos sistem&#225;tica en distintas instancias y niveles de decisi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; al tratarse de una herramienta de reciente creaci&#243;n&#44; se encuentra todav&#237;a en una fase inicial de desarrollo&#46; En nuestro pa&#237;s hay un escaso conocimiento y experiencia al respecto&#59; &#250;nicamente se han puesto en marcha algunas experiencias pioneras&#46; Cabe destacar&#44; en concreto&#44; la EIS realizada en el contexto de un proyecto de regeneraci&#243;n urbana en un barrio desfavorecido de Bilbao<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y un estudio prospectivo sobre el impacto de la futura l&#237;nea de metro en Granada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Hay que mencionar&#44; por otra parte&#44; los estudios realizados en 5 ciudades espa&#241;olas en el marco del proyecto europeo APHEIS sobre contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#44; y un manual publicado por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco donde se recogen los fundamentos de la t&#233;cnica&#44; as&#237; como un listado de recursos y direcciones &#250;tiles disponibles en internet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el contexto actual de reflexi&#243;n sobre el futuro de la salud p&#250;blica en Espa&#241;a&#44; cabr&#237;a preguntarse por las oportunidades de desarrollo de la EIS en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; as&#237; como por su potencial real para colocar y mantener el valor &#171;salud&#187; en las agendas&#46; En concreto&#44; &#191;cu&#225;l es su nivel de implantaci&#243;n y qu&#233; retos est&#225; afrontando en otros pa&#237;ses con mayor tradici&#243;n y experiencia&#63; &#191;Puede efectivamente la EIS contribuir al objetivo fundamental de mejorar la salud y el bienestar de la poblaci&#243;n&#63; &#191;Cu&#225;l es su capacidad efectiva para hacer abogac&#237;a en salud y en salud p&#250;blica&#63;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Evaluaci&#243;n del impacto en la salud&#58; situaci&#243;n actual y posibles escenarios de futuro</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Efectivamente&#44; nos encontramos en un momento oportuno para la EIS&#46; Los decisores pol&#237;ticos est&#225;n interesados en conocer el impacto de las pol&#237;ticas sobre la salud y buscan m&#233;todos f&#225;ciles de usar que permitan predecirlo&#46; Ya se ha asimilado ampliamente el mensaje de que la EIS puede facilitarlos&#46; El peligro al que &#233;sta se expone ahora es que&#44; a menos que haga v&#225;lida su promesa y demuestre su utilidad en un futuro pr&#243;ximo&#44; ser&#225; descartada como una moda m&#225;s que gener&#243; grandes expectativas pero demostr&#243; carecer de contenido&#187; &#40;citado en Banken&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se atribuye a la EIS un gran potencial como herramienta catalizadora de la acci&#243;n intersectorial y para el abordaje integral de las desigualdades en salud&#46; En este sentido&#44; se destaca su contribuci&#243;n a la formulaci&#243;n y planificaci&#243;n de pol&#237;ticas saludables&#44; en tanto posibilita que toda nueva propuesta se realice en funci&#243;n de una evaluaci&#243;n prospectiva de sus posibles efectos en la salud comunitaria&#44; con inter&#233;s especial en la distribuci&#243;n de tales efectos en los grupos m&#225;s vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Otras ventajas tienen que ver con su potencial para promover la sensibilizaci&#243;n&#44; la corresponsabiliza- ci&#243;n y la participaci&#243;n en salud como parte del proceso de implementaci&#243;n&#44; as&#237; como para lograr una mayor transparencia y equidad en la formulaci&#243;n de pol&#237;ticas p&#250;blicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seno de la Uni&#243;n Europea&#44; el inter&#233;s en la EIS tiene su origen en el art&#237;culo 152 del Tratado de &#193;ms- terdam&#44; el cual atribuye a la Comisi&#243;n la misi&#243;n de garantizar la protecci&#243;n de la salud en todas las pol&#237;ticas&#46; Los principios de la EIS son adem&#225;s totalmente coherentes con la nueva estrategia comunitaria y con el objetivo de promover la salud&#44; incluida la reducci&#243;n de las desigualdades&#44; a trav&#233;s de medidas destinadas a estudiar el impacto de las dem&#225;s pol&#237;ticas sobre la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En esta misma l&#237;nea&#44; la declaraci&#243;n de Roma aprobada en la conferencia ministerial de la Uni&#243;n Europea de diciembre de 2007 resalta la importancia de la estrategia de &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187; y&#44; con ella&#44; del desarrollo de la EIS&#46; Por otra parte&#44; la Oficina Regional Europea de la OMS promueve la herramienta como parte de su inter&#233;s por impulsar la responsabilidad intersectorial en salud y las pol&#237;ticas p&#250;blicas saludables&#44; 2 de los ejes fundamentales de su estrategia &#171;Salud para todos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los gobiernos tambi&#233;n se detecta un inter&#233;s creciente en su implementaci&#243;n y desarrollo&#46; En este sentido&#44; cabr&#237;a mencionar los resultados de un estudio reciente auspiciado por el Observatorio Europeo en Pol&#237;ticas y Sistemas de Salud&#46; En &#233;l se recogen 158 EIS en 21 pa&#237;ses de la regi&#243;n&#44; en su mayor parte de &#225;mbito regional y local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Las experiencias documentadas cubren sectores tan diversos como transporte&#44; vivienda y urbanismo&#44; medio ambiente&#44; salud&#44; desarrollo econ&#243;mico&#44; energ&#237;a&#44; agricultura&#44; industria y educaci&#243;n&#46; Tal y como concluye el estudio&#44; a pesar de las diferencias constatadas en el nivel de implantaci&#243;n e instituciona- lizaci&#243;n seg&#250;n el pa&#237;s&#44; en general se perfila un entorno favorable al futuro desarrollo de la EIS&#44; especialmente en los &#225;mbitos locales y regionales de decisi&#243;n&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como casos ilustrativos cabe destacar el del ayuntamiento de Londres&#44; donde la Comisi&#243;n Local de Salud est&#225; aplicando la EIS en la planificaci&#243;n estrat&#233;gica de pol&#237;ticas y programas sectoriales en ciertos &#225;mbitos&#44; como transporte p&#250;blico&#44; desarrollo econ&#243;mico&#44; energ&#237;a&#44; cultura y juventud&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En Gales&#44; el desarrollo de la EIS va en concordancia con la obligaci&#243;n de las administraciones locales de evaluar todas sus estrategias en salud y bienestar social&#44; para lo que se cuenta con una unidad de apoyo en la Universidad de Cardiff&#46; En los Pa&#237;ses Bajos este papel ha sido asignado a la Oficina para la Pol&#237;tica Intersectorial&#44; cuya misi&#243;n es apoyar a las autoridades locales para la aplicaci&#243;n de la EIS en todas las decisiones administrativas&#44; tal y como estipula la ley de salud p&#250;blica&#46; En el &#225;mbito de la Administraci&#243;n central cabr&#237;a mencionar el caso de Eslovenia&#44; donde hay una larga tradici&#243;n en materia de evaluaci&#243;n de pol&#237;ticas p&#250;blicas y el Ministerio de Salud ha financiado la EIS de la pol&#237;tica nacional agraria y alimentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la experiencia acumulada en estos a&#241;os ha puesto tambi&#233;n de manifiesto algunas de las limitaciones metodol&#243;gicas que a&#250;n presenta esta t&#233;cnica&#44; especialmente con relaci&#243;n al proceso de estimaci&#243;n de impactos y al an&#225;lisis de la evidencia disponible&#46; Se ha se&#241;alado que la base emp&#237;rica sobre los determinantes todav&#237;a es insuficiente para predecir de forma rigurosa la magnitud e incluso la direcci&#243;n de los posibles impactos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;27</span></a>&#46; Otro reto tiene que ver con las dificultades que encuentra la EIS para introducirse e influir en el complejo entramado pol&#237;tico en que se toman las decisiones sectoriales&#46; Tal y como se&#241;alan diversos autores&#44; no siempre se puede establecer una relaci&#243;n lineal entre las recomendaciones de la EIS y la decisi&#243;n final&#44; ya sea por falta de tiempo o recursos para introducir los cambios&#44; o sencillamente por la existencia de otras prioridades en la agenda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por ello&#44; en la pr&#225;ctica&#44; la EIS se aplica m&#225;s a proyectos concretos y en instancias decisorias locales que en contextos pol&#237;ticos y programas sectoriales m&#225;s amplios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En respuesta a todo lo anterior&#44; algunos autores est&#225;n apuntando la posibilidad de integrar la EIS en otras herramientas con una tradici&#243;n m&#225;s consolidada&#44; como es el caso de la evaluaci&#243;n ambiental estrat&#233;gica &#40;EAE&#41;&#46; Se estima que ello facilitar&#237;a su introducci&#243;n en los procesos formales de decisi&#243;n y en contextos extrasani- tarios&#44; al tiempo que podr&#237;a refinar sus t&#233;cnicas&#44; especialmente en lo que se refiere al cribado de propuestas y a la predicci&#243;n de impactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Se se&#241;ala&#44; adem&#225;s&#44; que ello permitir&#237;a un uso m&#225;s racional de unos recursos por lo general escasos&#44; en tanto ya existe una directiva europea que obliga a que toda EAE incluya una consideraci&#243;n por la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Como inconveniente&#44; se apunta el riesgo de que los temas medioambientales y los indicadores biom&#233;dicos desplacen la visi&#243;n integral de salud que caracteriza a la EIS&#46; Por ello&#44; se hace hincapi&#233; en que los responsables de la EAE cuenten con la suficiente experiencia y conocimiento&#44; o en su defecto con un asesoramiento experto que garantice el respeto por los objetivos de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente del formato que se adopte en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; ya sea como herramienta independiente o integrada en otras evaluaciones de impacto&#44; el debate actual se centra en la necesidad de avanzar hacia su institucionalizaci&#243;n progresiva en instancias y agencias decisorias&#46; Se estima que tan s&#243;lo as&#237; podr&#225; hacer efectivo su potencial como herramienta catali- zadora de la acci&#243;n intersectorial en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Para lograrlo&#44; se apunta la necesidad de estrechar la comunicaci&#243;n y la colaboraci&#243;n entre decisores pol&#237;ticos y expertos en EIS&#46; La idea es que estos &#250;ltimos comprendan mejor la dimensi&#243;n pol&#237;tica de la toma de decisiones&#44; al tiempo que los primeros se sensibilizan sobre la necesidad de incorporar los objetivos de salud en sus agendas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se precisa adem&#225;s un marco normativo y administrativo favorable&#44; una direcci&#243;n estrat&#233;gica y una inversi&#243;n b&#225;sica y estable en recursos e infraes- tructuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Finalmente&#44; se plantea la necesidad de que todo este proceso se adapte en &#250;ltima instancia al contexto pol&#237;tico&#44; administrativo y econ&#243;mico en que se toman las decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">A</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">modo de conclusi&#243;n&#58; la evaluaci&#243;n del impacto en salud en el contexto de la reforma de la salud p&#250;blica en Espa&#241;a</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EIS es ya una realidad en pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; si bien con un nivel de desarrollo e implantaci&#243;n muy desigual seg&#250;n la tradici&#243;n y la prioridad asignada a la salud p&#250;blica&#46; Resulta evidente que a&#250;n hay un largo camino por recorrer antes de que logre introducirse de forma efectiva en procesos formales de decisi&#243;n&#44; especialmente en entornos poco familiarizados con la salud&#46; Los retos m&#225;s importantes tienen que ver con su implementaci&#243;n&#44; con la necesidad de fortalecer sus bases conceptuales y metodol&#243;gicas&#44; y de superar las barreras que siguen limitando la corresponsabilizaci&#243;n y la acci&#243;n intersectorial en salud&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la experiencia acumulada en estos &#250;ltimos a&#241;os ha puesto de manifiesto su contribuci&#243;n al ejercicio de la abogac&#237;a en salud y en salud p&#250;blica&#44; y con ello su capacidad para hacer avanzar la estrategia de &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187;&#46; Ello revela la necesidad de promover y profundizar en el debate la investigaci&#243;n y la pr&#225;ctica de la EIS en nuestro pa&#237;s&#46; Bajo el liderazgo de salud p&#250;blica han de ponerse en marcha nuevas experiencias piloto que permitan evaluar su potencial y su contribuci&#243;n espec&#237;fica en la planificaci&#243;n de pol&#237;ticas p&#250;blicas m&#225;s saludables&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma paralela&#44; los profesionales y los expertos en salud p&#250;blica han de darla a conocer entre decisores pol&#237;ticos y gestores&#44; a fin de que &#233;stos se la apropien y la integren de forma sistem&#225;tica en la toma de decisiones&#46; El debate en torno al formato m&#225;s adecuado&#44; ya sea como herramienta independiente o integrada en otras evaluaciones de impacto&#44; resulta menos relevante en este contexto&#46; Lo esencial es lograr que el discurso sobre la salud y sus determinantes se introduzca de forma sistem&#225;tica en los procesos de planificaci&#243;n estrat&#233;gica&#44; y en las instancias y niveles de decisi&#243;n adecuados&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo esto resulta especialmente relevante en el contexto actual de reflexi&#243;n sobre el futuro de la salud p&#250;blica&#46; En funci&#243;n de las tendencias internacionales observadas&#44; en estos &#250;ltimos a&#241;os se han iniciado procesos de replanteamiento y reforma en algunas comunidades aut&#243;nomas&#46; Adem&#225;s de la necesaria reorganizaci&#243;n y actualizaci&#243;n de servicios y recursos&#44; se tratar&#237;a de reforzar la salud p&#250;blica &#40;dentro del sector salud y en los otros sectores&#41; y dotarla de mayor prioridad en las agendas politicoinstitucionales&#46; Por tanto&#44; estamos en un momento oportuno para que la nueva generaci&#243;n de leyes de salud p&#250;blica incluya la estrategia de &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187;&#44; nuevos formatos de trabajo intersectorial y nuevas herramientas que&#44; como la EIS&#44; permitan incorporar el conocimiento cient&#237;fico a la toma de decisiones&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La promoci&#243;n y la protecci&#243;n de la salud debe tener una mayor prioridad en la agenda de los gobiernos locales&#44; de las comunidades aut&#243;nomas y de los organismos del Estado&#44; y ser una responsabilidad compartida del conjunto de departamentos&#44; entidades&#44; niveles de decisi&#243;n e individuos&#46; Por tanto&#44; ser&#237;a recomendable la introducci&#243;n preceptiva y progresiva de la EIS particularmente en los grandes ayuntamientos y comunidades aut&#243;nomas&#44; y en las normas&#44; pol&#237;ticas y proyectos con un posible impacto significativo en la salud de sus ciudadanos&#46; Es en este contexto donde hay que situar el potencial de desarrollo de la EIS en nuestro pa&#237;s en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187; y las herramientas para hacerla efectiva&#44; como la EIS&#44; inteligentemente gestionadas&#44; tienen un gran potencial para mejorar la salud y el bienestar de las personas&#44; reforzando el papel de la salud p&#250;blica&#46; En los actuales contextos local y global&#44; est&#225; claro que son tiempos para la Salud P&#250;blica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Valores impl&#237;citos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t">Elementos constitutivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Democracia&#46; Participaci&#243;n comunitaria en la formulaci&#243;n&#44; implementaci&#243;n y evaluaci&#243;n de propuestas con impacto en la salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n de la evidencia disponible sobre v&#237;nculos causales entre la propuesta en consideraci&#243;n y la salud comunitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Equidad&#46; Inter&#233;s en la distribuci&#243;n poblacional del impacto seg&#250;n sexo&#44; edad&#44; etnia y estatus socioecon&#243;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consideraci&#243;n por las opiniones&#44; experiencias y expectativas de la poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desarrollo sostenible&#46; Consideraci&#243;n por impactos a corto y largo plazo&#44; directos e indirectos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n de los decisores pol&#237;ticos y los afectados sobre los efectos de la propuesta en t&#233;rminos de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso &#233;tico de la evidencia&#46; Empleo riguroso de informaci&#243;n cualitativa y cuantitativa para la estimaci&#243;n de impactos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaciones para maximizar sus efectos positivos y minimizar los negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Defensa de la EIS liderada por profesionales y expertos de salud p&#250;blica apoyados en coaliciones con otros sectores y agentes clave &#40;decisores pol&#237;ticos&#44; responsables sectoriales&#44; autoridades locales&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Promoci&#243;n de un debate intersectorial sobre la &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187; y la EIS apoy&#225;ndose en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coaliciones entre expertos en EIS y decisores pol&#237;ticos&#47;gestores</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevos espacios de di&#225;logo intersectorial</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pol&#237;ticas y programas intersectoriales</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#171;Abrir los ojos&#187; de pol&#237;ticos y responsables sectoriales a la evidencia cient&#237;fica disponible apoy&#225;ndose en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas de informaci&#243;n &#40;indicadores sobre determinantes sociales y nuevos riesgos&#44; ejemplos de evaluaciones de impacto&#44; revisiones sistem&#225;ticas de evidencia&#44; etc&#46;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica relevante en un formato comprensible y adaptado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Argumentos simples y claros en informes sint&#233;ticos y revisiones por sectores</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaciones retrospectivas de intervenciones sectoriales</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presentar la EIS como una herramienta de apoyo a la toma de decisiones con gran potencial para maximizar los efectos positivos de sus pol&#237;ticas y minimizar los negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Explicitar su contribuci&#243;n espec&#237;fica para el abordaje integral de los determinantes y desigualdades en salud&#44; su vocaci&#243;n comunitaria&#44; potencial para la colaboraci&#243;n intersectorial&#44; la transparencia y la rendici&#243;n de cuentas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Políticas en salud pública
La evaluación del impacto en salud: el estado de la cuestión
Health impact assessment: the state of the art
Ana Rivadeneyra Sicilia
Autor para correspondencia
arivad@wanadoo.fr

Correspondencia: Ana Rivadeneyra Sicilia. 17 Rue Delord, 33300 Burdeos. Francia.
, Carlos Artundo Purroy
Consultores en Salud Pública
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Para ello&#44; recurre a una serie de modelos causales que&#44; partiendo de la evidencia disponible o de nueva informaci&#243;n emp&#237;rica&#44; vinculan cada opci&#243;n de intervenci&#243;n con unos posibles resultados en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; toda EIS suele incluir una serie de recomendaciones finales o ajustes a la propuesta evaluada&#46; Se pretende con ello maximizar las ganancias en salud y&#44; en la medida de lo posible&#44; reducir las desigualdades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En cuanto a su &#225;mbito y niveles de implementaci&#243;n&#44; puede aplicarse tanto a intervenciones puntuales locales como a pol&#237;ticas y programas sectoriales e intersectoriales de mayor alcance&#44; por lo general en &#225;mbitos extrasanitarios&#44; pero con un impacto relevante en t&#233;rminos de salud&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EIS resulta perfectamente coherente con el discurso y la evidencia de los determinantes de la salud y con el trabajo intersectorial en salud&#46; Se nutre de la evaluaci&#243;n del impacto medioambiental y de otras aportaciones procedentes de determinados enfoques&#44; como la gesti&#243;n basada en la evidencia y el enfoque comu- nitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Si bien sus principios inspiradores se recogen ya en el modelo de los determinantes de Lalonde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; su desarrollo efectivo no se produce hasta los a&#241;os noventa&#44; en gran parte como resultado del inter&#233;s creciente de los gobiernos por incorporar el valor &#171;salud&#187; en las agendas sectoriales&#46; En el contexto europeo&#44; la estrategia de &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187;&#44; impulsada por la Comunidad Europea y la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; refuerza la oportunidad de la EIS&#46; Se estima que esta &#250;ltima constituye una herramienta eficaz para instrumentalizar la estrategia&#44; en tanto aporta un marco estructurado que permite evaluar de forma sistem&#225;tica las posibles consecuencias de pol&#237;ticas ex- trasanitarias en la salud y el bienestar comunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mayores avances se han hecho en pa&#237;ses como Inglaterra&#44; Gales&#44; Irlanda&#44; Suecia&#44; Finlandia y los Pa&#237;ses Bajos&#44; donde la EIS se est&#225; introduciendo de forma m&#225;s o menos sistem&#225;tica en distintas instancias y niveles de decisi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; al tratarse de una herramienta de reciente creaci&#243;n&#44; se encuentra todav&#237;a en una fase inicial de desarrollo&#46; En nuestro pa&#237;s hay un escaso conocimiento y experiencia al respecto&#59; &#250;nicamente se han puesto en marcha algunas experiencias pioneras&#46; Cabe destacar&#44; en concreto&#44; la EIS realizada en el contexto de un proyecto de regeneraci&#243;n urbana en un barrio desfavorecido de Bilbao<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y un estudio prospectivo sobre el impacto de la futura l&#237;nea de metro en Granada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Hay que mencionar&#44; por otra parte&#44; los estudios realizados en 5 ciudades espa&#241;olas en el marco del proyecto europeo APHEIS sobre contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#44; y un manual publicado por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco donde se recogen los fundamentos de la t&#233;cnica&#44; as&#237; como un listado de recursos y direcciones &#250;tiles disponibles en internet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el contexto actual de reflexi&#243;n sobre el futuro de la salud p&#250;blica en Espa&#241;a&#44; cabr&#237;a preguntarse por las oportunidades de desarrollo de la EIS en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; as&#237; como por su potencial real para colocar y mantener el valor &#171;salud&#187; en las agendas&#46; En concreto&#44; &#191;cu&#225;l es su nivel de implantaci&#243;n y qu&#233; retos est&#225; afrontando en otros pa&#237;ses con mayor tradici&#243;n y experiencia&#63; &#191;Puede efectivamente la EIS contribuir al objetivo fundamental de mejorar la salud y el bienestar de la poblaci&#243;n&#63; &#191;Cu&#225;l es su capacidad efectiva para hacer abogac&#237;a en salud y en salud p&#250;blica&#63;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Evaluaci&#243;n del impacto en la salud&#58; situaci&#243;n actual y posibles escenarios de futuro</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Efectivamente&#44; nos encontramos en un momento oportuno para la EIS&#46; Los decisores pol&#237;ticos est&#225;n interesados en conocer el impacto de las pol&#237;ticas sobre la salud y buscan m&#233;todos f&#225;ciles de usar que permitan predecirlo&#46; Ya se ha asimilado ampliamente el mensaje de que la EIS puede facilitarlos&#46; El peligro al que &#233;sta se expone ahora es que&#44; a menos que haga v&#225;lida su promesa y demuestre su utilidad en un futuro pr&#243;ximo&#44; ser&#225; descartada como una moda m&#225;s que gener&#243; grandes expectativas pero demostr&#243; carecer de contenido&#187; &#40;citado en Banken&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se atribuye a la EIS un gran potencial como herramienta catalizadora de la acci&#243;n intersectorial y para el abordaje integral de las desigualdades en salud&#46; En este sentido&#44; se destaca su contribuci&#243;n a la formulaci&#243;n y planificaci&#243;n de pol&#237;ticas saludables&#44; en tanto posibilita que toda nueva propuesta se realice en funci&#243;n de una evaluaci&#243;n prospectiva de sus posibles efectos en la salud comunitaria&#44; con inter&#233;s especial en la distribuci&#243;n de tales efectos en los grupos m&#225;s vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Otras ventajas tienen que ver con su potencial para promover la sensibilizaci&#243;n&#44; la corresponsabiliza- ci&#243;n y la participaci&#243;n en salud como parte del proceso de implementaci&#243;n&#44; as&#237; como para lograr una mayor transparencia y equidad en la formulaci&#243;n de pol&#237;ticas p&#250;blicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seno de la Uni&#243;n Europea&#44; el inter&#233;s en la EIS tiene su origen en el art&#237;culo 152 del Tratado de &#193;ms- terdam&#44; el cual atribuye a la Comisi&#243;n la misi&#243;n de garantizar la protecci&#243;n de la salud en todas las pol&#237;ticas&#46; Los principios de la EIS son adem&#225;s totalmente coherentes con la nueva estrategia comunitaria y con el objetivo de promover la salud&#44; incluida la reducci&#243;n de las desigualdades&#44; a trav&#233;s de medidas destinadas a estudiar el impacto de las dem&#225;s pol&#237;ticas sobre la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En esta misma l&#237;nea&#44; la declaraci&#243;n de Roma aprobada en la conferencia ministerial de la Uni&#243;n Europea de diciembre de 2007 resalta la importancia de la estrategia de &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187; y&#44; con ella&#44; del desarrollo de la EIS&#46; Por otra parte&#44; la Oficina Regional Europea de la OMS promueve la herramienta como parte de su inter&#233;s por impulsar la responsabilidad intersectorial en salud y las pol&#237;ticas p&#250;blicas saludables&#44; 2 de los ejes fundamentales de su estrategia &#171;Salud para todos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los gobiernos tambi&#233;n se detecta un inter&#233;s creciente en su implementaci&#243;n y desarrollo&#46; En este sentido&#44; cabr&#237;a mencionar los resultados de un estudio reciente auspiciado por el Observatorio Europeo en Pol&#237;ticas y Sistemas de Salud&#46; En &#233;l se recogen 158 EIS en 21 pa&#237;ses de la regi&#243;n&#44; en su mayor parte de &#225;mbito regional y local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Las experiencias documentadas cubren sectores tan diversos como transporte&#44; vivienda y urbanismo&#44; medio ambiente&#44; salud&#44; desarrollo econ&#243;mico&#44; energ&#237;a&#44; agricultura&#44; industria y educaci&#243;n&#46; Tal y como concluye el estudio&#44; a pesar de las diferencias constatadas en el nivel de implantaci&#243;n e instituciona- lizaci&#243;n seg&#250;n el pa&#237;s&#44; en general se perfila un entorno favorable al futuro desarrollo de la EIS&#44; especialmente en los &#225;mbitos locales y regionales de decisi&#243;n&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como casos ilustrativos cabe destacar el del ayuntamiento de Londres&#44; donde la Comisi&#243;n Local de Salud est&#225; aplicando la EIS en la planificaci&#243;n estrat&#233;gica de pol&#237;ticas y programas sectoriales en ciertos &#225;mbitos&#44; como transporte p&#250;blico&#44; desarrollo econ&#243;mico&#44; energ&#237;a&#44; cultura y juventud&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En Gales&#44; el desarrollo de la EIS va en concordancia con la obligaci&#243;n de las administraciones locales de evaluar todas sus estrategias en salud y bienestar social&#44; para lo que se cuenta con una unidad de apoyo en la Universidad de Cardiff&#46; En los Pa&#237;ses Bajos este papel ha sido asignado a la Oficina para la Pol&#237;tica Intersectorial&#44; cuya misi&#243;n es apoyar a las autoridades locales para la aplicaci&#243;n de la EIS en todas las decisiones administrativas&#44; tal y como estipula la ley de salud p&#250;blica&#46; En el &#225;mbito de la Administraci&#243;n central cabr&#237;a mencionar el caso de Eslovenia&#44; donde hay una larga tradici&#243;n en materia de evaluaci&#243;n de pol&#237;ticas p&#250;blicas y el Ministerio de Salud ha financiado la EIS de la pol&#237;tica nacional agraria y alimentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la experiencia acumulada en estos a&#241;os ha puesto tambi&#233;n de manifiesto algunas de las limitaciones metodol&#243;gicas que a&#250;n presenta esta t&#233;cnica&#44; especialmente con relaci&#243;n al proceso de estimaci&#243;n de impactos y al an&#225;lisis de la evidencia disponible&#46; Se ha se&#241;alado que la base emp&#237;rica sobre los determinantes todav&#237;a es insuficiente para predecir de forma rigurosa la magnitud e incluso la direcci&#243;n de los posibles impactos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;27</span></a>&#46; Otro reto tiene que ver con las dificultades que encuentra la EIS para introducirse e influir en el complejo entramado pol&#237;tico en que se toman las decisiones sectoriales&#46; Tal y como se&#241;alan diversos autores&#44; no siempre se puede establecer una relaci&#243;n lineal entre las recomendaciones de la EIS y la decisi&#243;n final&#44; ya sea por falta de tiempo o recursos para introducir los cambios&#44; o sencillamente por la existencia de otras prioridades en la agenda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por ello&#44; en la pr&#225;ctica&#44; la EIS se aplica m&#225;s a proyectos concretos y en instancias decisorias locales que en contextos pol&#237;ticos y programas sectoriales m&#225;s amplios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En respuesta a todo lo anterior&#44; algunos autores est&#225;n apuntando la posibilidad de integrar la EIS en otras herramientas con una tradici&#243;n m&#225;s consolidada&#44; como es el caso de la evaluaci&#243;n ambiental estrat&#233;gica &#40;EAE&#41;&#46; Se estima que ello facilitar&#237;a su introducci&#243;n en los procesos formales de decisi&#243;n y en contextos extrasani- tarios&#44; al tiempo que podr&#237;a refinar sus t&#233;cnicas&#44; especialmente en lo que se refiere al cribado de propuestas y a la predicci&#243;n de impactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Se se&#241;ala&#44; adem&#225;s&#44; que ello permitir&#237;a un uso m&#225;s racional de unos recursos por lo general escasos&#44; en tanto ya existe una directiva europea que obliga a que toda EAE incluya una consideraci&#243;n por la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Como inconveniente&#44; se apunta el riesgo de que los temas medioambientales y los indicadores biom&#233;dicos desplacen la visi&#243;n integral de salud que caracteriza a la EIS&#46; Por ello&#44; se hace hincapi&#233; en que los responsables de la EAE cuenten con la suficiente experiencia y conocimiento&#44; o en su defecto con un asesoramiento experto que garantice el respeto por los objetivos de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente del formato que se adopte en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; ya sea como herramienta independiente o integrada en otras evaluaciones de impacto&#44; el debate actual se centra en la necesidad de avanzar hacia su institucionalizaci&#243;n progresiva en instancias y agencias decisorias&#46; Se estima que tan s&#243;lo as&#237; podr&#225; hacer efectivo su potencial como herramienta catali- zadora de la acci&#243;n intersectorial en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Para lograrlo&#44; se apunta la necesidad de estrechar la comunicaci&#243;n y la colaboraci&#243;n entre decisores pol&#237;ticos y expertos en EIS&#46; La idea es que estos &#250;ltimos comprendan mejor la dimensi&#243;n pol&#237;tica de la toma de decisiones&#44; al tiempo que los primeros se sensibilizan sobre la necesidad de incorporar los objetivos de salud en sus agendas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se precisa adem&#225;s un marco normativo y administrativo favorable&#44; una direcci&#243;n estrat&#233;gica y una inversi&#243;n b&#225;sica y estable en recursos e infraes- tructuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Finalmente&#44; se plantea la necesidad de que todo este proceso se adapte en &#250;ltima instancia al contexto pol&#237;tico&#44; administrativo y econ&#243;mico en que se toman las decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">A</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">modo de conclusi&#243;n&#58; la evaluaci&#243;n del impacto en salud en el contexto de la reforma de la salud p&#250;blica en Espa&#241;a</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EIS es ya una realidad en pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; si bien con un nivel de desarrollo e implantaci&#243;n muy desigual seg&#250;n la tradici&#243;n y la prioridad asignada a la salud p&#250;blica&#46; Resulta evidente que a&#250;n hay un largo camino por recorrer antes de que logre introducirse de forma efectiva en procesos formales de decisi&#243;n&#44; especialmente en entornos poco familiarizados con la salud&#46; Los retos m&#225;s importantes tienen que ver con su implementaci&#243;n&#44; con la necesidad de fortalecer sus bases conceptuales y metodol&#243;gicas&#44; y de superar las barreras que siguen limitando la corresponsabilizaci&#243;n y la acci&#243;n intersectorial en salud&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la experiencia acumulada en estos &#250;ltimos a&#241;os ha puesto de manifiesto su contribuci&#243;n al ejercicio de la abogac&#237;a en salud y en salud p&#250;blica&#44; y con ello su capacidad para hacer avanzar la estrategia de &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187;&#46; Ello revela la necesidad de promover y profundizar en el debate la investigaci&#243;n y la pr&#225;ctica de la EIS en nuestro pa&#237;s&#46; Bajo el liderazgo de salud p&#250;blica han de ponerse en marcha nuevas experiencias piloto que permitan evaluar su potencial y su contribuci&#243;n espec&#237;fica en la planificaci&#243;n de pol&#237;ticas p&#250;blicas m&#225;s saludables&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma paralela&#44; los profesionales y los expertos en salud p&#250;blica han de darla a conocer entre decisores pol&#237;ticos y gestores&#44; a fin de que &#233;stos se la apropien y la integren de forma sistem&#225;tica en la toma de decisiones&#46; El debate en torno al formato m&#225;s adecuado&#44; ya sea como herramienta independiente o integrada en otras evaluaciones de impacto&#44; resulta menos relevante en este contexto&#46; Lo esencial es lograr que el discurso sobre la salud y sus determinantes se introduzca de forma sistem&#225;tica en los procesos de planificaci&#243;n estrat&#233;gica&#44; y en las instancias y niveles de decisi&#243;n adecuados&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo esto resulta especialmente relevante en el contexto actual de reflexi&#243;n sobre el futuro de la salud p&#250;blica&#46; En funci&#243;n de las tendencias internacionales observadas&#44; en estos &#250;ltimos a&#241;os se han iniciado procesos de replanteamiento y reforma en algunas comunidades aut&#243;nomas&#46; Adem&#225;s de la necesaria reorganizaci&#243;n y actualizaci&#243;n de servicios y recursos&#44; se tratar&#237;a de reforzar la salud p&#250;blica &#40;dentro del sector salud y en los otros sectores&#41; y dotarla de mayor prioridad en las agendas politicoinstitucionales&#46; Por tanto&#44; estamos en un momento oportuno para que la nueva generaci&#243;n de leyes de salud p&#250;blica incluya la estrategia de &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187;&#44; nuevos formatos de trabajo intersectorial y nuevas herramientas que&#44; como la EIS&#44; permitan incorporar el conocimiento cient&#237;fico a la toma de decisiones&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La promoci&#243;n y la protecci&#243;n de la salud debe tener una mayor prioridad en la agenda de los gobiernos locales&#44; de las comunidades aut&#243;nomas y de los organismos del Estado&#44; y ser una responsabilidad compartida del conjunto de departamentos&#44; entidades&#44; niveles de decisi&#243;n e individuos&#46; Por tanto&#44; ser&#237;a recomendable la introducci&#243;n preceptiva y progresiva de la EIS particularmente en los grandes ayuntamientos y comunidades aut&#243;nomas&#44; y en las normas&#44; pol&#237;ticas y proyectos con un posible impacto significativo en la salud de sus ciudadanos&#46; Es en este contexto donde hay que situar el potencial de desarrollo de la EIS en nuestro pa&#237;s en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187; y las herramientas para hacerla efectiva&#44; como la EIS&#44; inteligentemente gestionadas&#44; tienen un gran potencial para mejorar la salud y el bienestar de las personas&#44; reforzando el papel de la salud p&#250;blica&#46; En los actuales contextos local y global&#44; est&#225; claro que son tiempos para la Salud P&#250;blica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del impacto en la salud &#40;EIS&#41; se est&#225; utilizando cada vez m&#225;s en los pa&#237;ses europeos&#44; paralelamente al inter&#233;s creciente de los gobiernos por incorporar el valor salud en las agendas&#46; La EIS ofrece un marco estructurado para evaluar las posibles consecuencias de pol&#237;ticas extrasanitarias en la salud comunitaria&#46; Su objetivo &#250;ltimo es el de maximizar las ganancias en salud y&#44; en la medida de lo posible&#44; reducir las desigualdades&#46; Se le atribuye un gran potencial para el abordaje de los determinantes y la acci&#243;n intersectorial en salud&#46; Como retos de futuro se apunta la necesidad de fortalecer sus fundamentos metodol&#243;gicos&#44; especialmente en lo que se refiere al proceso de estimaci&#243;n de impactos&#44; as&#237; como la necesidad de avanzar en su integraci&#243;n progresiva en los procesos formales de decisi&#243;n&#44; ya sea por s&#237; sola o como parte de otras evaluaciones de impacto&#46;</p><p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Su afinidad estrat&#233;gica con la pol&#237;tica europea de &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187; refuerza la oportunidad para su desarrollo en Espa&#241;a&#44; especialmente en el contexto actual de reflexi&#243;n en torno al futuro de la salud p&#250;blica y la necesidad de dotar a &#233;sta de una mayor prioridad en las agendas politicoinstitucionales&#46; Para avanzar en este sentido hay que promover el debate&#44; la investigaci&#243;n y la pr&#225;ctica de la EIS en nuestro pa&#237;s&#44; donde apenas se han realizado algunas experiencias pioneras&#46; Desde salud p&#250;blica hay que impulsar nuevas experiencias piloto que permitan evaluar su potencial efectivo para la formulaci&#243;n de pol&#237;ticas saludables&#46; Adem&#225;s&#44; hay que darla a conocer entre decisores pol&#237;ticos y gestores para facilitar su apropiaci&#243;n e integraci&#243;n en procesos de planificaci&#243;n estrat&#233;gica y en instancias y niveles de decisi&#243;n adecuados&#46; Se trata&#44; en definitiva&#44; de buscar nuevos formatos de trabajo intersectorial y nuevas herramientas que hagan efectivos los principios de la estrategia de la &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187; y&#44; con ella&#44; el logro de los objetivos de salud y salud p&#250;blica&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Valores impl&#237;citos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Elementos constitutivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Democracia&#46; Participaci&#243;n comunitaria en la formulaci&#243;n&#44; implementaci&#243;n y evaluaci&#243;n de propuestas con impacto en la salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n de la evidencia disponible sobre v&#237;nculos causales entre la propuesta en consideraci&#243;n y la salud comunitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Equidad&#46; Inter&#233;s en la distribuci&#243;n poblacional del impacto seg&#250;n sexo&#44; edad&#44; etnia y estatus socioecon&#243;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consideraci&#243;n por las opiniones&#44; experiencias y expectativas de la poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desarrollo sostenible&#46; Consideraci&#243;n por impactos a corto y largo plazo&#44; directos e indirectos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n de los decisores pol&#237;ticos y los afectados sobre los efectos de la propuesta en t&#233;rminos de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso &#233;tico de la evidencia&#46; Empleo riguroso de informaci&#243;n cualitativa y cuantitativa para la estimaci&#243;n de impactos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaciones para maximizar sus efectos positivos y minimizar los negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Defensa de la EIS liderada por profesionales y expertos de salud p&#250;blica apoyados en coaliciones con otros sectores y agentes clave &#40;decisores pol&#237;ticos&#44; responsables sectoriales&#44; autoridades locales&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Promoci&#243;n de un debate intersectorial sobre la &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187; y la EIS apoy&#225;ndose en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coaliciones entre expertos en EIS y decisores pol&#237;ticos&#47;gestores</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevos espacios de di&#225;logo intersectorial</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pol&#237;ticas y programas intersectoriales</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#171;Abrir los ojos&#187; de pol&#237;ticos y responsables sectoriales a la evidencia cient&#237;fica disponible apoy&#225;ndose en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas de informaci&#243;n &#40;indicadores sobre determinantes sociales y nuevos riesgos&#44; ejemplos de evaluaciones de impacto&#44; revisiones sistem&#225;ticas de evidencia&#44; etc&#46;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica relevante en un formato comprensible y adaptado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Argumentos simples y claros en informes sint&#233;ticos y revisiones por sectores</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaciones retrospectivas de intervenciones sectoriales</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presentar la EIS como una herramienta de apoyo a la toma de decisiones con gran potencial para maximizar los efectos positivos de sus pol&#237;ticas y minimizar los negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Explicitar su contribuci&#243;n espec&#237;fica para el abordaje integral de los determinantes y desigualdades en salud&#44; su vocaci&#243;n comunitaria&#44; potencial para la colaboraci&#243;n intersectorial&#44; la transparencia y la rendici&#243;n de cuentas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 9 3 12
2024 Octubre 60 35 95
2024 Septiembre 60 30 90
2024 Agosto 71 16 87
2024 Julio 51 25 76
2024 Junio 54 18 72
2024 Mayo 67 34 101
2024 Abril 45 18 63
2024 Marzo 38 31 69
2024 Febrero 44 58 102
2024 Enero 30 21 51
2023 Diciembre 31 16 47
2023 Noviembre 31 14 45
2023 Octubre 52 17 69
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2023 Julio 38 29 67
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