Introducción
La salud constituye un exponente de la desigualdad entre los países ricos y pobres. El desarrollo y el subdesarrollo son realidades distintas del mismo proceso universal, el capitalismo y su lógica de funcionamiento. El subdesarrollo es el resultado de la relación que los países subdesarrollados han experimentado con la expansión de los países capitalistas, y es necesario para que exista el desarrollo tal y como está concebido por las leyes del mercado en la sociedad tardoindustrial1. Supone la dependencia externa que somete a los países a unas relaciones de intercambio desigual, que se caracteriza por las restricciones impuestas a las exportaciones de los países del tercer mundo y por las transferencias de plusvalía hacia los países desarrollados a través de la deuda externa que los empobrece progresivamente2,3. Las políticas de cooperación internacional al desarrollo son un intento de paliar esta situación que ha demostrado ser, hasta la fecha, un fracaso4.
El desarrollo ha marginado a las personas más pobres e incluso ha agravado las desventajas que padecen: 1.169 millones de personas viven con menos de un dólar al día en el mundo5 (tabla 1). La brecha que separa a los ricos de los pobres aumenta en todo el mundo y dentro de cada país. En la Europa central y del este, la Confederación de Estados Independientes (Rusia, Ucrania, Kazajistán, Bielorrusia), Latinoamérica y el Caribe, Oriente Medio y el conjunto de África se registraron incrementos netos en el número de pobres6.
Entre las personas que viven en la pobreza, las mujeres constituyen el 70% y sólo poseen el 1% de la riqueza mundial7. En los países subdesarrollados, en los que existe una carencia de los recursos básicos para el cuidado y la protección de la salud de las poblaciones, las mujeres sufren una doble discriminación, por desigualdades de género y por ser más pobres.
El objetivo de este artículo es analizar la relación entre la política española de cooperación al desarrollo y los problemas más importantes de salud que tienen los países subdesarrollados, teniendo en cuenta la perspectiva de género.
La salud en el mundo
EI informe de la salud mundial de la OMS 2002 identifica los 10 riesgos más importantes para la salud: insuficiencia ponderal; prácticas sexuales de riesgo; hipertensión arterial; tabaquismo; alcoholismo; agua insalubre, saneamiento e higiene deficientes; carencia de hierro; humo de combustibles sólidos en espacios cerrados; hipercolesterolemia y obesidad8.
Por lo menos el 30% de toda la carga de morbilidad existente en muchos países en vías de desarrollo, como los de África subsahariana y de Asia meridional, es el resultado de menos de 5 de los 10 factores citados. La insuficiencia ponderal por sí sola es responsable de más de 3 millones de defunciones infantiles al año en los países en vías de desarrollo. Los riesgos de salud que corren los niños menores de un año y el resto de la infancia, en general, son peores en las familias pobres que tienen mucha descendencia. En ellas las criaturas tienen menos probabilidades de recibir incluso una atención preventiva básica de salud y tratamiento, y en el caso concreto de las niñas los riesgos son mayores9 (tabla 2).
La situación precaria de la salud de las mujeres en los países subdesarrollados es una consecuencia de su falta de poder de decisión sobre su propia vida, de su escasa o nula participación en las políticas públicas, así como de su desvalorización social y económica. En algunos países esto supone una menor esperanza de vida para las mujeres, y en la mayoría, una menor expectativa de vida saludable respecto a los hombres.
Aunque en la actualidad se reconoce que las mujeres tienen necesidades de salud propias, más allá de su condición de madres y reproductoras, cada año 500.000 mujeres mueren por causas relativas a la maternidad y muchas más padecen enfermedades y lesiones debidas al embarazo y el parto. Un 99% de las defunciones por mortalidad materna ocurren en países en vías de desarrollo10.
La tasa de mortalidad materna es la que indica con mayor precisión la desigualdad entre los países ricos y pobres. Las mujeres embarazadas en países en vías de desarrollo tienen un riesgo de muerte entre 80 y 600 veces superior al de las mujeres de los países desarrollados11. El riesgo de morir por causas relacionadas con el embarazo, el parto o sus complicaciones en África es de uno por cada 19 casos, en Asia de 1/132, en Latinoamérica de 1/188, y en los países más desarrollados sólo de 1/2.97612. Esta tasa se reduciría si la atención del parto la llevara a cabo personal capacitado y se realizara en un centro de salud, y si estuviera garantizado el acceso a los servicios para el control del embarazo por parte del personal capacitado.
Las mujeres más pobres en los países subdesarrollados comienzan a procrear más temprano, entre los 15 y los 19 años de edad, como consecuencia del matrimonio precoz, la menor capacidad para negociar el aplazamiento de las relaciones sexuales y la reproducción, así como el menor acceso a los métodos anticonceptivos modernos.
Además, cada día 6.000 niñas sufren la mutilación de sus órganos sexuales; se calcula que entre 128 y 130 millones de mujeres han sufrido alguna forma de mutilación genital, con las consecuencias que ello conlleva para su salud física y psíquica, que a veces acarrean la muerte13.
A escala mundial, las prácticas sexuales son el factor principal de la propagación de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida, cuyo impacto es enorme en los países pobres de África y Asia. Es la cuarta causa de mortalidad en el mundo y la mayoría de esas muertes se producen en África subsahariana. Más del 99% de las infecciones por el VIH prevalentes en el año 2001 eran atribuibles a prácticas sexuales de riesgo y, según la ONUSIDA, el 57,7% de las mujeres están afectadas por el VIH/sida en esta región del mundo14.
Políticas de cooperación internacional al desarrollo
Las Naciones Unidas y otros organismos internacionales establecen el marco y las prioridades de la cooperación, donde figuran como objetivo prioritario la erradicación de la pobreza; sin embargo, la ayuda a nivel mundial ha disminuido en un 30% desde 1990 y sólo un porcentaje de ésta se destina a erradicar la pobreza.
Los acuerdos más importantes adoptados por la comunidad internacional en los últimos años en materia de cooperación son: dedicar por parte de los países donantes el 0,7% de su producto interior bruto (PIB) a la ayuda al desarrollo; destinar 5.700 millones de dólares para servicios básicos de salud reproductiva en los países en vías de desarrollo para el año 2000, que deberían ser 6.100 millones en 200515 (hasta la fecha los países donantes en su conjunto sólo han aportado el 33%) y el «compromiso 20/20» por el que los países donantes se comprometían a destinar el 20% de la ayuda a servicios sociales básicos y los países receptores también destinarían el 20% de su presupuesto a estos servicios16. Asimismo, se reconocía que la atribución de poder a las mujeres es fundamental para el desarrollo, y también se reconocía el derecho de las mujeres al control de su sexualidad17.
La reciente Cumbre del Milenio de Naciones Unidas se comprometió a reducir en dos tercios la tasa de mortalidad infantil y en tres cuartas partes la tasa de mortalidad materna antes de 2015, así como a detener y reducir el avance del VIH/sida y la incidencia de la malaria y otras enfermedades graves (tuberculosis) y proporcionar, en colaboración con las empresas farmacéuticas, el acceso a medicinas en los países en vías de desarrollo18. En el año 2002 se aprueba un fondo global contra el sida, la malaria y la tuberculosis a iniciativa del Secretario General de Naciones Unidas, para el que España ha donado 50 millones de euros. Todos estos compromisos no se corresponden con la realidad de la ayuda oficial al desarrollo (AOD) de los países donantes (fig. 1).
Figura 1. Porcentaje de ayuda oficial al desarrollo (AOD) sobre el producto interior bruto (PIB) de los países menos desarrollados (año 2000).
España, además de haber suscrito todos los acuerdos internacionales en materia de cooperación al desarrollo, es miembro de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) junto con todos los estados donantes bilaterales, en total 23 países y la propia Comisión Europea. Según los informes del Comité de Ayuda al Desarrollo (CAD) de la OCDE, de todos estos países sólo 5 cumplen con el compromiso de destinar el 0,7% del PIB a la cooperación19.
El informe que emitió el Comité de Ayuda al Desarrollo sobre la AOD española en el año 2001 critica, entre otras cosas, la falta de información detallada y el descenso de los recursos destinados a África, y cuestiona el cómputo que hace el gobierno español de los servicios sociales básicos.
La Unión Europea (UE) es el principal donante mundial en cifras absolutas y también en materia de salud, contribución que supone el 10% del total de la AOD. La Comisión Europea vincula la salud al desarrollo y en sus políticas integra como temas intersectoriales ciertas cuestiones relacionadas con la población, como la salud y los derechos sexuales y reproductivos y la maternidad sin riesgos, las enfermedades de transmisión sexual y en particular el VIH/sida.
En la Conferencia Internacional sobre la Financiación para el Desarrollo (Monterrey, 2002), la Comisión Europea y los Estados Miembros de la UE adquirieron el compromiso18 de alcanzar en el año 2006 como mínimo el 0,33% del PIB, la media de la UE en 2000, hasta llegar al 0,7% para ayuda al desarrollo.
La ayuda oficial al desarrollo centralizada de España
Desde el año 1998 está vigente la Ley de Cooperación Internacional para el Desarrollo, que define las directrices básicas de la política española, e incluye entre sus principios la igualdad entre los sexos, y prevé la existencia de Planes Directores cada 4 años. El Ministerio de Asuntos Exteriores es el organismo responsable de la gestión de la ayuda; sin embargo, el Ministerio de Economía ejecuta una parte muy considerable de ésta, como los créditos vinculados a los Fondos de Ayuda al Desarrollo (FAD) y la condonación de la deuda. Además, en los últimos años otros ministerios han cobrado mucho protagonismo, especialmente el Ministerio de Defensa, que en la partida presupuestaria destinada a necesidades básicas para el 2002 se le asignaron 8,1 millones de euros, seis veces lo que destina el Ministerio de Sanidad.
Desde 1991 el porcentaje de recursos destinados a cooperación en relación al PIB ha oscilado entre el 0,22 y el 0,30%, valor del año 2001 (esta excepción de 2001 se debe a la condonación de la deuda originada por la papelera Celgusa de Honduras, cifrada en 400 millones de euros, lo que ha disparado el porcentaje hasta un 0,30%; de no ser por este motivo, el porcentaje sería del 0,23%)20.
En primer lugar, al analizar la ayuda oficial al desarrollo, llama la atención que no se conoce ni el volumen ni la calidad que se destina desde España en su conjunto, ya que la mayoría de los municipios, diputaciones provinciales y gobiernos autonómicos destinan recursos directamente. Esta ayuda es, en muchos casos, proporcionalmente superior a la de la Administración central del Estado.
En segundo lugar, destaca el incumplimiento por parte del Estado del compromiso de destinar la ayuda a la erradicación de la pobreza, como refleja el plan director vigente, que prioriza las necesidades sociales. Sin embargo, la cooperación española se ejecuta a través de los FAD (el 24% del total de la ayuda bilateral para el período 2001-2004), es decir, «ayuda reembolsable», que está ligada a créditos para la compra de bienes y servicios de empresas españolas. Este tipo de ayuda, si bien es práctica habitual de los países donantes, no todos la contabilizan como ayuda al desarrollo. En los presupuestos de 2003 no hay previsto ningún fondo o programa destinado a condonar la deuda externa. A diferencia de España, otros países donantes tampoco contabilizan la ayuda de emergencia y las ayudas a los inmigrantes dentro de las propias fronteras.
Los principales actores, de acuerdo con las previsiones del Plan Director de la Cooperación 2001-2004, son el Ministerio de Economía (351.916 millones de ptas.) y el Ministerio de Hacienda (297.737 millones de ptas.), frente a los 1.547 millones de ptas. del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Otro de los rasgos que definen la cooperación es el hecho de que la ayuda no va dirigida a los países de rentas más bajas (objetivo internacionalmente consensuado). España destina la mayor parte de la ayuda a países de renta intermedia. Un exponente paradójico es, por ejemplo, la consideración de los gastos destinados al nuevo Centro Español Iberoamericano de Miami como ayuda al desarrollo21 (fig. 2).
Figura 2. Distribución geográfica de la ayuda oficial española al desarrollo (AOD) por niveles de ingresos (año 2000).
En cuanto a la ayuda multilateral, hay que resaltar que excepto al Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), España no ha incrementado su contribución voluntaria a ninguno de los organismos internacionales.
Por último, cabe destacar el importante papel que desempeñan las organizaciones no gubernamentales de desarrollo (ONGD), cuyos objetivos sí van dirigidos a la erradicación de la pobreza. En los últimos años se ha producido un duro enfrentamiento entre la mayoría de ellas y la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECI) por la política de subvenciones, ya que el gobierno prima a las ONG con mayor capacidad y recursos sin tener en cuenta la calidad y la incidencia de los proyectos.
Ayuda al desarrollo en salud
Los rasgos que caracterizan la ayuda oficial al desarrollo en salud son: la falta de planificación, la inestabilidad presupuestaria y de continuidad de los programas y proyectos, la concepción limitada de la salud, especialmente en lo relacionado con la salud sexual y reproductiva, la dispersión de las iniciativas y la falta de mecanismos para el análisis efectivo de la reducción de la desigualdad entre hombres y mujeres.
La ayuda oficial en salud no es cuantificable, ya que se engloba dentro de los servicios sociales básicos y es muy difícil obtener datos desagregados, además de las discrepancias al utilizar el concepto de salud.
En el año 2001 España destinó 100,09 millones de euros para la salud, lo que significa el 7,27% del total de la ayuda bilateral. Las vías establecidas para canalizar las ayudas en materia de salud son las siguientes:
La ayuda bilateral reembolsable, a través de créditos que gestiona el Ministerio de Economía, lo que supone el 27% del total.
La ayuda bilateral no reembolsable, que la ejecuta fundamentalmente la AECI y que supone sólo el 4,4%, canalizada en un 40% a través de las ONGD22; la aportación del Ministerio de Salud y Consumo es del 0,78% (tabla 3).
Las ONGD gestionan importantes recursos en materia de salud, entre los años 1999 y 2000 la cantidad superó los 16,53 millones de euros. Según la coordinadora que las agrupa, hay en España 80 ONGD que trabajan en el ámbito de la salud, realizando proyectos en los países en vías de desarrollo o actividades de sensibilización y formación en nuestro país21.
La cooperación en salud en los últimos años se destina prioritariamente a la construcción y el equipamiento de hospitales especializados e infraestructuras sanitarias, la formación de profesionales y el equipamiento necesario para ello, y el suministro de material médico de alta tecnología. Llama la atención el caso de Indonesia, principal país receptor de ayuda, que recibió el 27,17% del total de la ayuda en salud durante el período 1998-2000, de la cual el 99% era ayuda reembolsable. Esta orientación ha sido criticada por el CAD de la OCDE, ya que no responde a la prioridad de erradicar la pobreza mediante programas de salud básica, sino a favorecer el negocio de las empresas españolas y a fortalecer a las elites locales, sin tener en cuenta los compromisos de la Cumbre del Milenio para hacer frente a pandemias como la infección por el VIH/sida, la tuberculosis y la malaria, ni los compromisos en materia de salud reproductiva. En el año 2000 España sólo destinó para planificación familiar el 1% de los recursos de salud23 (tabla 4).
La ayuda multilateral se destina fundamentalmente a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que es una contribución estable de 1,8 millones de euros anuales.
Los países destinatarios de la ayuda en salud no son los países con rentas más bajas: España destina el 62% de su ayuda a países con ingresos medios, en detrimento de los menos desarrollados, a los que sólo dedica un 18%, y de los de ingresos bajos, a los que destina un 20%. Además, los recursos que España destina a los países con ingresos medios no están orientados, en muchos casos, a las clases más empobrecidas de la sociedad.
Conclusiones
La situación internacional de los últimos años no favorece el cumplimiento de los acuerdos internacionales en materia de ayuda al desarrollo; bien al contrario, la mayoría de los países donantes han endurecido sus políticas y priorizan las cuestiones relativas a la seguridad nacional, desviando recursos que antes iban destinados a los países en vías de desarrollo. En el caso de España, se contabilizan como ayuda al desarrollo muchos de los gastos de la aplicación de la Ley de Extranjería, así como gastos de mantenimiento de operaciones militares (Afganistán, Irak), consideradas como ayuda humanitaria y mantenimiento de la paz.
Paralelamente a esta situación, la proliferación de fundaciones privadas o mixtas (públicas y privadas) y ONGD, que gestionan directamente programas y proyectos de ayuda, favorece la dejación del Estado. Hay organismos de la administración del Estado que han creado sus propias fundaciones, lo que les permite gestionar recursos al margen de la Ley General de Procedimiento Administrativo y además contar con el apoyo directo de empresas privadas.
De acuerdo con los datos disponibles, la cooperación en salud no se destina a la erradicación de la pobreza ni a la mejora de las condiciones de salud de los países con peores indicadores.
Aunque en el discurso político, en los documentos estratégicos y en la formulación de los proyectos figura la igualdad de género como principio de actuación, en la práctica no se tiene en cuenta la situación de discriminación de las mujeres.
Recomendaciones
Es necesario que la política española en materia de cooperación al desarrollo en general y en salud en particular, priorice la erradicación de la pobreza frente a otros intereses políticos y económicos, así como a los países y regiones con rentas más bajas, dando cumplimiento a los compromisos internacionales adquiridos.
Para ello, tendrá que adecuar sus criterios con los del CAD de la OCDE, considerando los créditos de los FAD como créditos y no como ayuda al desarrollo. De igual manera, deberá incluir la perspectiva de género en la evaluación de los proyectos y programas que financie.
