Este libro es el resultado de un proyecto de investigación interuniversitario dirigido por el profesor Juan Cabasés, catedrático de economía aplicada de la Universidad Pública de Navarra. El objetivo del estudio es y continuará siendo objeto de intenso debate político: la búsqueda del equilibrio entre los objetivos de suficiencia (adecuación de la capacidad financiera de cada comunidad autónoma con las necesidades que debe atender) y los objetivos de equidad (acceso universal a la sanidad pública y corrección de las desigualdades) en un Sistema Nacional de Salud descentralizado.
El libro se estructura en 5 secciones o partes y 14 capítulos, y cuenta con un grupo de 13 autores, entre los que se encuentran entre otros -además del propio Juan Cabasés- David Cantarero, José Jesús Martín, Rosa María Urbanos, Alfonso Utrilla y José Sánchez Maldonado.
En la primera parte los autores analizan y valoran el impacto del nuevo modelo de financiación autonómica en el subsistema sanitario. Este primer capítulo puede leerse, con algunas salvedades, a modo de resumen ejecutivo y de síntesis rigurosa y ordenada de todo el conjunto de la obra.
En la segunda parte, en el capítulo 2 (Urbanos et al) se describen y sacan lecciones del tratamiento de la equidad territorial y los mecanismos de asignación de recursos en el sistema comparado: Alemania, Australia, Italia, Canadá, Reino Unido y Nueva Zelanda. La adecuación de la capacidad financiera a las necesidades ha requerido también en el sistema comparado un esfuerzo de definición y de medición de la necesidad sanitaria, que es objeto de revisión crítica en el capítulo 3 (Montero et al).
En la tercera y cuarta parte (capítulos 4-10) se presentan los resultados del análisis empírico referidos propiamente a la situación española. La evolución histórica de la financiación sanitaria desde el inicio de las transferencias en los años ochenta es objeto de análisis en el capítulo 5 (Cantarero), mientras que en los capítulos 6 y 7 Alfonso Utrilla analiza los resultados financieros del modelo actual (adoptado a partir de 2002 con la integración de la sanidad dentro de la financiación autonómica general), así como las previsiones de ingresos de este modelo hasta el año 2008. Más allá de los ingresos financieros, este trabajo presenta un pormenorizado estudio de los factores de necesidad sanitaria, así como de su medición: la convergencia en salud entre las provincias españolas es objeto del capítulo 7 (Montero), mientras que el capítulo 8 simula el impacto de cambios en la definición del criterio de necesidad en el subsistema sanitario de financiación autonómica (Jiménez et al). En los capítulos 9 (Sánchez et al) y 10 (Montero et al) se revisan y aplican a los datos españoles los métodos disponibles de estimación de la necesidad sanitaria.
En la quinta parte del libro (capítulos 11-14) se introducen reflexiones y valoraciones de diversos autores (A. Utrilla, J. Sánchez, J.J. Martín) sobre propuestas de reforma del subsistema de financiación sanitaria, del Fondo de Igualdad del Sistema Nacional de Salud y de sistemas de copago en los servicios sanitarios.
Las políticas de financiación del necesario aumento del gasto sanitario público, priorizando y delimitando las prestaciones por su coste y efectividad, deben ser acordes con la descentralización completa del Sistema Nacional de Salud y con el nuevo sistema de financiación autonómica que ha integrado la financiación de la sanidad.
La discusión sobre el sistema de financiación sanitaria debe evolucionar desde las siempre imperfectas fórmulas de distribución de gasto hacia fórmulas que respondan a la necesidad de una mayor autonomía y corresponsabilidad fiscal de las comunidades autónomas por el lado de los ingresos.
Este libro tiene la virtud de aportar elementos para un debate académico, informado e inteligente, sobre las alternativas que debe seguir la financiación sanitaria descentralizada, preservando la equidad y evitando el círculo cerrado de las simples fórmulas de asignación territorial de la capacidad de gasto. Tal como ya pregona Beatriz González López-Val- cárcel en la contraportada del libro, estoy convencido también de que esta obra será una referencia obligada durante largo tiempo en el ámbito académico, y debería servir de guía para orientar las políticas públicas en los ámbitos económico, fiscal y sanitario.
La realidad y los resultados de este estudio ponen de relieve, más allá de las problemáticas particulares y de corto plazo, que la mayoría de los problemas derivan de la escasa flexibilidad del sistema descentralizado de ingresos frente a los factores que impulsan el comportamiento del gasto sanitario, y de un sistema de financiación autonómico que ha integrado la sanidad sin encajar de manera adecuada la corresponsabilidad fiscal, y deja todavía mucho espacio al comportamiento oportunista de las comunidades autónomas frente a un Estado que todavía se resiste a aceptar las consecuencias de la descentralización fiscal y sanitaria.
