Los índices para medir la privación son herramientas ampliamente utilizadas en el análisis de las desigualdades en salud, tanto en el ámbito nacional como en el internacional, y están profundamente arraigados en la tradición británica, que se remonta al menos a Booth1 y Llewellyn-Smith2. El cuadro conceptual actual fue desarrollado desde los años 1970 por Townsend et al.3 y Carstairs4, y fue ampliado por Sen5. A diferencia del concepto clásico de pobreza, la privación considera la dificultad de acceso (capabilities) a empleo, educación, cultura y desarrollo social a niveles que se consideran aceptables en una sociedad dada, y no solo la falta de alimentación, vestido y características básicas de la vivienda. Esta perspectiva ampliada, más allá de aspectos monetarios, está en consonancia con el modelo holístico de la salud.

Se mantiene hoy el debate conceptual sobre la elección de los indicadores6,7 y las metodologías que deben utilizarse en la construcción de índices8,9 que permitan medir un constructo tan complejo como es la privación. Recientemente se ha producido una mayor implicación de las administraciones sanitarias10, territoriales11 y estadísticas12 en la elaboración y la publicación de índices de privación.

En muchos países, los análisis ecológicos para áreas pequeñas mantienen un considerable ritmo de producción13–17. En España, una revisión sobre los estudios que han usado indicadores socioeconómicos de área de residencia en la investigación epidemiológica18 muestra que la fuente principal de datos socioeconómicos fue el censo (57%), que se produjo un incremento de dichos trabajos en el periodo 2005-2012 (en comparación con los 6 años anteriores) y que en dicho periodo casi el 39% de los estudios usaron el seccionado censal como unidad de análisis, aunque nunca abarcando la totalidad de España. La publicación de índices de privación para diversos ámbitos y unidades ha continuado, especialmente en lo que se refiere al proyecto Mortalidad en áreas pequeñas Españolas y Desigualdades socio-Económicas y Ambientales (MEDEA)19–23 y con aproximaciones relevantes fuera del ámbito epidemiológico24.

La crisis económica de 2008 y sus enormes secuelas han acentuado la necesidad de contar con un índice de privación por sección censal relativo a los años siguientes. El horizonte teórico de privación adoptado en este trabajo incluye las aportaciones de los autores previamente citados en una aproximación amplia de la privación y la evaluación de las capacidades sociales y relacionales de las personas (incluyendo las dimensiones laborales, educativas, culturales y de cuidados).

El censo de población de 2011 tiene como principal novedad, respecto a los previos, la recogida de la información con procedimientos muestrales. En los censos del siglo xviii (1768, 1787 y 1797) y del periodo oficial maduro (entre 1857 y 1960), la recogida y el tratamiento de la información fue siempre exhaustiva. En 1970 y 1981, la recogida de información continuó siendo exhaustiva, pero el tratamiento de los datos fue muestral. Posteriormente, los censos de 1991 y 2001 fueron de nuevo exhaustivos. El carácter muestral, junto con las normativas relativas a la confidencialidad de los datos, inciden en la información que el Instituto Nacional de Estadística (INE) difunde y puede ser utilizada.

Los objetivos del presente estudio fueron presentar la metodología de construcción de un índice de privación por sección censal en toda España a partir del censo de 2011, mostrar unos primeros resultados y visualizar la consistencia de dicho índice para ámbitos urbanos, intermedios y rurales.

A pesar de las limitaciones del censo muestral, gracias a la reconstrucción indirecta de variables complementarias se logró disponer de 22 indicadores para casi la totalidad de las secciones censales. La fiabilidad de la reconstrucción realizada se ha probado tanto en la comparación con las tablas a medida de la web del INE (tabla 2) como por coherencia completa entre la información reconstruida y la suministrada directamente por el INE en algunos de los datos. La figura 1 muestra el análisis descriptivo de los indicadores iniciales con un máximo de valores perdidos del 1,13%.

Tras el ACP secuencial, el índice final de privación por sección censal se construyó con seis indicadores: población trabajadora manual, población asalariada eventual, desempleo, dos indicadores de instrucción insuficiente (en personas de 16 y más años, y en población joven de 16 a 29 años) y viviendas principales sin acceso a Internet. Este índice final (que corresponde a la primera componente del ACP de la segunda fase) explicó el 52,27% de la varianza total de los datos (tabla 4).

En lo que respecta al análisis de sensibilidad (tabla 4), el índice de privación (obtenido con seis indicadores) presentó una fuerte correlación con cada uno de los índices calculados para los ámbitos urbano, intermedio y rural (0,99, 0,99 y 0,77, respectivamente), y con el índice obtenido con los 10 indicadores para toda España (0,98). Los resultados del índice son bastante consistentes entre los grados de urbanización.

La visualización del indicador de privación por sección censal para la Península (las islas presentan patrones específicos) muestra un fortísimo eje de privación desde el suroeste (mayor privación) hacia el nordeste (menor privación), como puede verse en la figura 2. Las principales excepciones son las grandes aglomeraciones metropolitanas, como por ejemplo la madrileña, que si bien en términos generales tienen una situación más favorable reproducen en su interior patrones territoriales específicos de privación socioeconómica.

Figura 2.

Mapa del índice de privación final elaborado con seis indicadores por secciones censales del censo de 2011.

(0.55MB).

Los datos del índice de privación y de los seis indicadores que lo componen están accesibles en la página web de la Sociedad Española de Epidemiología30.

Se ha aprovechado la información del censo de 2011 por sección censal y se ha elaborado un índice de privación que detecta áreas pequeñas de España con una situación socioeconómica desfavorable. El índice de privación se basa fundamentalmente en las mismas dimensiones y variables que el índice de privación MEDEA 2001. La inclusión del indicador relativo a viviendas sin acceso a Internet supone un aspecto novedoso respecto al índice anterior, que añade una dimensión conceptualmente coherente y aprovecha una información antes no disponible.

El análisis de la evolución en el tiempo de la privación es un asunto complejo desde el punto de vista conceptual y metodológico31,32, sobre el que existen interesantes investigaciones a nivel de área pequeña33–35 que en general reflejan una imagen de gran estabilidad territorial, incluso en el largo plazo36,37.

En cuanto a los resultados empíricos para las secciones censales de España en 2011 (fig. 2), es especialmente impactante la imagen del patrón nordeste-suroeste de la privación. En la observación del mapa debe considerarse que el análisis por sección censal tiene el inconveniente de que el impacto visual de cada medida depende de cómo la superficie no urbanizada se reparte entre las distintas secciones, y que los intervalos de clase están obtenidos por quintiles, lo que iguala el tamaño de las clases, pero no se mantiene igual la anchura de los intervalos de cada clase. En todo caso, este patrón ya fue observado anteriormente para otras unidades territoriales38. Es motivo de reflexión cómo las mejoras de las últimas décadas han alterado de manera muy limitada el patrón territorial español clásico, y al tiempo es una luz que puede alumbrar otros debates sobre los flujos económicos de bienes, rentas y patrimonio, así como sobre el desigual reparto de la formación y las ocupaciones entre territorios.

El índice de privación puede utilizarse para identificar áreas geográficas con mayores necesidades de intervención. Habida cuenta de la fuerte continuidad en el tiempo de los patrones de privación, es necesario debatir sobre cómo aplicar en la práctica los resultados obtenidos y cuál debe ser la estrategia para mejorar la situación en España. Existen experiencias interesantes de uso de los indicadores de privación en programas de intervención para mejora de la salud y disminución de la mortalidad evitable32,39,40.

El índice puede ser útil para explorar su asociación con indicadores de salud y sus determinantes, o puede usarse como variable confusora y de ajuste de la privación socioeconómica.

El índice de privación elaborado presenta varias fortalezas. En primer lugar, aprovecha sistemáticamente toda la información censal de carácter socioeconómico disponible, tanto en el aspecto temático como en el territorial. Es importante que la construcción de los indicadores y del índice de privación no se haya ceñido a los ámbitos urbanos, lo que le da una mayor potencia comparativa y una ampliación de los trabajos de investigación a los que puede aplicarse. En segundo lugar, en 2011 los indicadores de trabajadores manuales y asalariados eventuales se han construido incluyendo no solo los ocupados, sino también los parados que han trabajado antes, lo que le da una mayor solidez conceptual sin introducir diferencias significativas de comportamiento. En tercer lugar, para la elaboración del índice se ha utilizado la misma metodología multivariante que se usó para los datos de 2001, lo que añade solidez a los análisis comparativos.

Sin embargo, el estudio muestra ciertas limitaciones. En primer lugar, se mantiene el punto crítico de las limitaciones sobre las fuentes transversales, siendo prometedores los resultados con ficheros longitudinales41. En segundo lugar, el carácter muestral del censo da una menor robustez a los resultados42, lo cual debe ser tenido en cuenta por los analistas y los usuarios, en especial en el caso de su uso para asignación de recursos. En tercer lugar, aunque el indicador de privación funciona bien en los tres ámbitos, la correlación del primer componente del ACP con los distintos indicadores es decreciente desde el ámbito urbano al intermedio y al rural. La diferente composición por grupos de edades de la población y la intensidad de los procesos migratorios seguramente influyen en que en el ámbito rural la asociación entre los indicadores y la privación no sea tan estrecha43. En cuarto lugar, la sección censal tiene la ventaja de una dimensión en tamaño poblacional similar, pero presenta el inconveniente de sus frecuentes cambios en el tiempo; el cálculo por rejillas fijas de 1km2 puede ofrecer en el futuro ventajas en este sentido. En quinto lugar, no se ha podido validar la consistencia del indicador elaborado con ningún indicador de salud, ya que no se dispone de ninguno con la misma precisión territorial y de una fecha similar para toda España.

El censo sigue siendo una herramienta básica para el análisis por áreas pequeñas de los determinantes sociales de la salud, que son las claves para describir las desigualdades de mortalidad y de acceso a los servicios de salud. El carácter muestral del censo de 2011 supone una merma en la robustez de los indicadores sociales territorialmente detallados, pero es posible disponer de un repertorio de informaciones para comparaciones con el anterior censo y con los próximos. El índice de privación por secciones censales para toda España permitirá el análisis de los determinantes sociales de la salud y de las desigualdades sociales con un mayor detalle que lo realizado hasta el momento, será un valioso instrumento para la planificación y la gestión sanitaria, y facilitará el estudio actualizado de las desigualdades en salud después del periodo de crisis económica iniciado en 2008.

En conclusión, se ha construido un indicador de privación para todas las secciones censales de España, con un aprovechamiento intensivo de las variables censales y que concuerda con el desarrollado en 2001 para ámbitos urbanos. Este tipo de indicadores han demostrado ser valiosas herramientas para el estudio de las desigualdades en salud y para la priorización de áreas que requieren más recursos e intervenciones. El análisis en profundidad de su evolución temporal, de sus diferencias territoriales y de su asociación con otras variables agregadas es la tarea que queda por delante y que solo el trabajo aquí descrito posibilita.

María Victoria Zunzunegui.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

I. Duque diseñó y ejecutó el tratamiento de datos de los indicadores elementales, participó en la discusión del índice, redactó una primera versión del texto y revisó parte de la bibliografía. M.F. Domínguez-Berjón diseñó y coordinó el conjunto del proyecto, elaboró parte de los textos del artículo y participó en la discusión del índice. A. Cebrecos desarrolló las comprobaciones de los resultados de los indicadores elementales y participó en la recopilación bibliográfica. M.D. Prieto-Salceda elaboró la recopilación bibliográfica, revisó parte de la bibliografía y redactó la versión final del texto del artículo. S. Esnaola elaboró el Manual de uso del índice de privación. M. Calvo analizó la coherencia de las informaciones y seccionado del censo de 2011 con las correspondientes del EUSTAT en el ámbito del País Vasco. M. Marí-Dell’Olmo elaboró el índice de privación y los textos asociados. Todas las personas firmantes han elaborado propuestas, han revisado y aprobado la versión final del trabajo y dan su visto bueno para su publicación.

Agradecemos al personal de las Subdirecciones Generales de Difusión y de Estadísticas Sociodemográficas del Instituto Nacional de Estadística la ayuda prestada en la atención de las solicitudes de información y en la aclaración de dudas e incidencias. Agradecemos a Elisa Suárez Antón su ayuda para el tratamiento de la información del censo de 2011, ya que su experiencia y conocimientos fueron una iluminación clave para los tratamientos básicos de la información que aquí se presenta.

La Sociedad Española de Epidemiología financió los costes de la explotación de datos solicitada al Instituto Nacional de Estadística y de la publicación del artículo (identificador no disponible).

Ninguno.