A partir de la estructura organizativa del sistema de salud, se realizó un mapeo para identificar a los principales actores del sistema de salud mental en México. En el sector privado solo se identificó una institución de servicios de salud mental; en el sector público se identificaron las dos instituciones de seguridad social más relevantes del país, que son el Instituto Mexicano del Seguro Social y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, y se identificó a la Secretaría de Salud como la institución más importante que presta servicios de salud a la población sin seguridad social. En las instituciones mencionadas se identificaron las personas responsables de programas de atención específica en salud mental. También se identificaron usuarios de servicios. Aquellos actores no identificados en este ejercicio fueron incorporados con la estrategia de «bola de nieve». Una vez identificados, a través de correo electrónico o teléfono se concertó una cita, se les explicó la investigación y se les invitó a participar en el estudio. Se realizaron 20 entrevistas (de febrero a agosto del 2015). Tres actores clave no fueron incluidos: dos por no responder a la invitación reiterada a la entrevista y uno porque no aceptó. No se realizaron más entrevistas, pues se llegó a la saturación teórica de categorías y de la información de acuerdo con el objetivo.

Se diseñó una guía de entrevista que exploró las siguientes categorías de análisis: marco legislativo, políticas y programas de salud mental vigentes, capacidad de convocatoria, financiamiento, organización de los servicios y recursos humanos, información en salud mental, transparencia y rendición de cuentas. La guía fue flexible de acuerdo con el tipo de informante. Las entrevistas se realizaron de manera individual en el lugar de trabajo de cada actor, garantizando condiciones de privacidad y anonimato, y fueron realizadas en su totalidad por la investigadora principal (IP) de este estudio. La duración promedio fue de 30 minutos por entrevista y se grabaron en audio, previo consentimiento informado. Posteriormente fueron transcritas de manera literal por la entrevistadora y organizadas para su análisis con el software Atlas-ti v.7.

Para la aproximación del estudio de la gobernanza se utilizó el Marco Analítico de Gobernanza14, que propone elementos constitutivos como actores, normas sociales, el proceso y los puntos nodales o espacios de decisión, que sirvieron de guía para el ordenamiento y el análisis de la información. De acuerdo con este marco, se realizó la caracterización de los participantes, su formación académica, su rol dentro del sistema de salud, su liderazgo, los recursos de poder (simbólicos, definidos como las propiedades intangibles inherentes al sujeto y reconocidas por otros, como el prestigio) y monetarios, el capital social (pertenencia a grupos, redes y colaboración social) y cultural (conocimientos, habilidades y ventajas que tiene una persona y que le dan un estatus social más alto), y el alcance del poder o de influencia en el proceso de interacción, normativa y puntos nodales (mediante la exploración de las categorías de análisis contempladas en la entrevista).

Para la organización de los datos se llevó a cabo una codificación temática15 de los aspectos abordados en la guía de entrevista. El análisis de la información16 se hizo por categoría temática, y para asegurar la adecuada interpretación de los datos se realizó un proceso de triangulación entre los investigadores.

Para conocer el posicionamiento y el nivel de influencia que tienen los actores dentro del sistema de salud se utilizó el software Policy Maker v.4. Los niveles se definen automáticamente por el software mediante un algoritmo que combina valores en función del compromiso del actor con los objetivos de la política, los recursos ofertados a favor de esta política, la disponibilidad para apoyarla y los recursos organizativos que pueden favorecer los mecanismos de interacción para alcanzar los objetivos; características definidas por el investigador, a partir de la información obtenida en la exploración cualitativa.

El perfil de los actores participantes se muestra en la tabla 1.

Los diferentes actores reconocieron tener liderazgo, identificado como habilidades gerenciales-administrativas y por participar en la toma de decisiones o gobernanza. Los directivos ejercen predominantemente un liderazgo gerencial y los subdirectivos un liderazgo administrativo. Los actores ocupan un puesto formal dentro del sistema de salud mental, apoyan las políticas vigentes y utilizan diversos recursos de poder: los directivos, recursos monetarios, y los subdirectivos y clínicos, recursos simbólicos; los demás actores no refieren ningún recurso de poder (tabla 2).

El mapa de posicionamiento de actores y su nivel de influencia generado por el Policy Maker se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Posicionamiento de actores y niveles de influencia.

(0.18MB).

El alcance de la influencia de los actores dentro del sistema de salud mental, según los indicadores de gobernanza, se muestra en la tabla 3.

Los actores tienen un amplio conocimiento del marco jurídico para la atención de la salud mental, pero solo aquellos con nivel de influencia alto reconocieron la posibilidad de modificarlo. Estos últimos se identificaron como responsables de formular y apoyar las políticas nacionales, mientras que los actores con un nivel de influencia medio participan en programas de alcance regional o local en sus instituciones de adscripción, como señala el siguiente testimonio: «No he sido convocado a participar en políticas de salud, pero dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social estoy como responsable de diseñar las políticas de atención mental» (Subdirector 2).

Los actores refirieron no decidir sobre el monto destinado a la atención de la salud mental. Se les asigna un presupuesto gubernamental y solo pueden decidir la distribución para la operación de sus instituciones. Los actores conocen el desempeño del sistema de salud, pero no tienen influencia para decidir el número de recursos humanos que se requiere formar para la atención de la salud mental. Muestra de ello son los siguientes testimonios:

¿En general cómo puede calificar el desempeño del sistema de salud mental en el país?

• –

  «No bien, creo que cuando todos los Estados dependían de la Coordinación de Salud [estaba centralizado] había oportunidad de tener una unidad unificadora de criterios de atención, de normatividad… Entonces hace falta esa centralización, ¿no? Con gente competente, gente capacitada y gente que sabe lo que está haciendo, y que se tratara con los recursos suficientes (…) [hoy en día] cada hospital trabaja como quiere, como puede, con los criterios que quiere, y creo yo que todavía existe un gran margen de población que no está beneficiada…» (Subdirector 7).

• –

  «No decido sobre [el número de recursos humanos para la atención de la salud mental en el país], eso depende de las autoridades académicas, pero se forman en este país 140 psiquiatras por año, nada más pregúntate cuántos cirujanos se forman en este país. Es decir, ya no se necesitan tantos cirujanos, se necesitan psiquiatras. ¿Cuándo vamos a cubrir la brecha de atención sin los psiquiatras que se necesitan en el país?» (Director 1).

En la toma de decisiones, solo los actores con nivel de influencia alto convocan a los demás actores; los actores de influencia media algunas veces son convocados, pero la mayoría de las veces solo son informados acerca de lo que tienen que hacer; y los actores de influencia baja no son convocados.

• –

  «Yo tengo un consejo interno, como órgano desconcentrado, que lo preside la secretaría de salud a la que le presento una serie de informes, y al interior de mi dependencia yo tengo una junta de directores de las unidades que tengo, al interior de mi oficina tengo una junta de gobierno semanal, y hemos integrado grupos de expertos en la atención psiquiátrica para este modelo y demás. También estamos cercanos a una senadora de la república y hemos obtenido buenos consensos para implementar las políticas» (Director 1).

• –

  «Me han convocado para actividades que tienen que ver con el hospital; a nivel de planes nacionales no, no somos convocados. Nos han llegado a mandar documentos para revisión y comentarios, lo que yo he hecho es reunir a las autoridades del hospital y con un consenso analizamos y emitimos una opinión institucional, que la mayoría de las veces no son tomadas en cuenta» (Director 2).

Según los actores entrevistados, en salud mental el sistema de información tiene debilidades, no es sistemático y la información que se obtiene, como estadísticas, no se utiliza en la toma de decisiones. Los actores expresaron que la información reportada no refleja el trabajo realizado.

En el proceso de interacción de los actores se identifica generalmente normativa regulativa, en casos especiales normas constitutivas y de manera cotidiana todos los actores practican normativa informal.

En cuanto al comportamiento de los actores, se identifica tanto de tipo proactivo como pasivo. Si bien expresan compromiso dentro de su institución, no ejercen actividades para participar de forma directa en la aplicación de políticas de salud mental. En cuanto a los espacios de decisión, se gesta en espacios físicos, como oficinas de gobierno, y ocasionalmente los acuerdos se dan en espacios virtuales a través de llamadas telefónicas, correos electrónicos o mensajería. Finalmente, los efectos de este proceso de interacción en la toma de decisiones se dividen en efectos aislados, sin efecto alguno y, en otros escenarios, efectos interactivos, con repercusiones dentro del sistema de salud, independientemente de si estos son favorables o desfavorables para el sistema (tabla 4).

Los actores conocen que existen mecanismos de transparencia, pero muy pocos la exigen o la ejercen en sus instituciones. De igual forma, conocen que en su ejercicio público existe la rendición de cuentas, pero no la ejercen ni solicitan que se realice en las instituciones de salud mental: «El Instituto Federal de Acceso a la Información es el que solicita en qué se gasta el presupuesto, cómo lo distribuyen pareciera nada más decisión de la dirección» (Subdirector 1).