El sistema de salud mexicano ha experimentado transformaciones sustanciales en los últimos 45 años que han implicado la adopción de los que podrían considerarse opuestos considerarse abordajes opuestos en cuanto a la mirada sobre cómo alcanzar el objetivo de salud universal con equidad: desde una perspectiva asistencialista a un modelo de seguro público, a una visión de gratuidad como mecanismo de universalidad.

Este proceso de transformación se inició en 1983 cuando se hizo explícito en la Constitución el derecho a la protección de la salud, lo que planteaba el reto de cómo alcanzar esta meta a través de un sistema que se generó con un diseño que asocia el acceso a la atención a la salud a la condición laboral de las personas1.

A lo largo de los años se han realizado diversas reformas a la Ley General de Salud (LGS) promulgada en 1984 para operacionalizar la reforma constitucional de 1983, siendo las de mayor envergadura la de 2003, cuando se estableció el llamado Sistema de Protección Social en Salud con un seguro público de salud (el Seguro Popular), y la de 2019, que dio por terminado este seguro público para la población sin seguridad social, estableciendo un abordaje de universalidad con gratuidad. Durante este periodo, las tendencias en el estado de salud de la población no han presentado mejoras asociadas con los años de las reformas, como se ha mostrado en otros análisis que presentan estas tendencias sin relacionarlas con las reformas2,3.

Aunque de forma general ha existido un cierto consenso sobre el objetivo del sistema de salud —el logro del acceso efectivo a la salud—, se ha dado un amplio debate sobre los mecanismos para alcanzarlo, el cual se evidenció en 2019 con la reforma para revertir el mecanismo de seguro público que se había establecido en 20034.

Es cierto que, durante este mismo periodo, la salud de la población ha sido afectada por diferentes eventos, incluyendo la epidemia de sobrepeso y obesidad —y sus consecuencias en enfermedades cardiometabólicas— y las pandemias virales, en particular la más reciente de COVID-19, así como por retos sociales como la violencia interpersonal, lo que ha incidido negativamente en la salud de la población, ocasionando retrocesos en los logros anteriores.

En estudios previos se ha analizado el desempeño del sistema de salud mexicano señalando un panorama con claroscuros: en tanto que hay progresos importantes en resultados de salud, se observa también una ralentización del progreso a partir de 20035,6. El incremento en recursos y en aseguramiento derivado de la reforma de 2003 no logró reducir las inequidades en resultados de salud, lo que sugiere que la afiliación por sí sola no es suficiente para generar un cambio7. Un metaanálisisUna revisión sistemática sobre los efectos del Seguro Popular (el instrumento de la reforma de 2003) encontró resultados no concluyentes, señalando tanto efectos positivos como nulos en diversos indicadores, incluyendo el uso de servicios y protección financiera8.

Considerando que el fin último de los sistemas de salud es el logro de la mejor salud posible con equidad9, un enfoque para analizar el desempeño de los sistemas es hacerlo a través de indicadores de este resultado es decir, como pueden ser la mortalidad prematura potencialmente evitable (MPPE) y la esperanza de vida al nacer (EV). Dado el carácter central de la equidad para el sistema de salud, resulta asimismo relevante considerar el logro en la distribución del desempeño, y no únicamente el desempeño promedio.

Este abordaje asume que las reformas del sistema de salud buscan mejorar su desempeño, y que estas mejoras deberían reflejarse en la tendencia de los indicadores de mejor salud (EV y MPPE), reconociendo que transformar el desempeño del sistema es un proceso que requiere tiempo, es decir, no son esperables cambios importantes en el corto plazo en los niveles de los indicadores, sino más bien en su tendencia.

La segmentación por poblaciones, es decir, la existencia de subsistemas enfocados en grupos de población de acuerdo con su condición laboral, ha sido una característica del sistema de salud mexicano desde su origen10, la cual no se ha abordado de forma clara en las diferentes reformas, siendo este otro factor que podría estar relacionado con los limitados resultados de los diferentes esfuerzos por fortalecer el sistema11.

Un elemento adicional que ha afectado el ritmo de progreso en la salud de la población en México es la persistencia de la desigualdad social, y su traducción en inequidades en acceso y resultados desfavorables en salud, aspectos que han sido documentados ampliamentepreviamente: la probabilidad de recibir intervenciones, y en consecuencia la probabilidad de sufrir complicaciones en enfermedades, incluyendo la muerte, son mayores en grupos socialmente desaventajados12,13.

Esto resulta relevante, ya que las reformas aplicadas al sistema de salud han tenido como propósito explícito incidir en las inequidades en acceso a servicios de la salud, para a través de ello disminuir las diferencias en resultados en salud entre las poblaciones. Así, el presente estudio busca responder a si las reformas en el sistema de salud en México han logrado generar un mejor estado de salud en la población, planteando que, a la luz de la evidencia disponible, la respuesta se anticipa como negativa. En este sentido, el objetivo es analizar las variaciones en el desempeño del sistema de salud mexicano (medido a través de la EV y la MPPE, así como la inequidad geográfica en estos indicadores) en función de las reformas a la LGS realizadas entre 1984 y 2024.

Se llevó a cabo un análisis longitudinal retrospectivo en el que se estimaron dos indicadores, la EV y la MPPE, así como el índice de Gini para ambas variables con relación a la distribución geográfica de las variables entre las 32 entidades en México. Para la EV se consideró el periodo de 1980 a 2023, en tanto que para la MPPE se limitó al periodo 1998 a 2023 debido a la disponibilidad de datos. Las estimaciones se realizaron para la población total y por sexo.

Análisis de series de tiempo interrumpidas

Para estimar el efecto de las reformas a la LGS de 1984, 2003 y 2019 en los niveles y las tendencias de los indicadores y en la inequidad geográfica de los mismos, se implementaron modelos de series de tiempo interrumpidas, en los cuales se utilizaron como variables de resultado el valor y el índice de Gini de cada uno de los dos indicadores durante el periodo, estableciendo los años de la reforma como momentos de interrupción. Por lo general, la recomendación para la implementación del abordaje de series de tiempo interrumpidas es contar con tres puntos antes y después del momento de intervención (en este caso las reformas) para poder establecer la relación entre estas y las variables de resultado19.

Para considerar otros factores que pudieran incidir en los indicadores, controlamos las estimaciones por la variación interanual en el producto interno bruto, el gasto público en salud como porcentaje del producto interno bruto y el porcentaje de la población afiliada a algún esquema público de salud, variables identificadas previamente con incidencia en los resultados de salud5,20.

Para ambos indicadores se exploró la existencia de correlación en las series utilizando la prueba de Cumby-Huizinga con hasta cinco retardos y errores robustos por la potencial heterocedasticidad en los datos. Identificamos una correlación con retardo 1 para ambos indicadores. El modelo se estimó con la implementación en Stata del abordaje de Prais-Winsten que asume una correlación serial de los errores de orden 121,22 como:

donde Yt es la variable de resultado (EV, Gini de EV entre entidades) en el año calendario t, T es el indicador de los años a partir del inicio de la serie y R identifica los años de las reformas con una variable dicotómica que toma el valor de 1 a partir del año de la reforma y 0 anteriormente; de esta forma, β0 correspondería al valor inicial de la variable de resultado en ausencia de covariables (no es interpretable en este caso), β1 es la tendencia previa a la reforma, β2 es el cambio en la variable de resultado en el momento de la reforma de 1984, β3 es el cambio en la tendencia a partir de la reforma de 1984, β4 es el cambio en la variable de resultado en el momento de la reforma de 2003, β5 es el cambio en la tendencia a partir de la reforma de 2003, β6 es el cambio en la variable de resultado en el momento de la reforma de 2019 y β7 es el cambio en la tendencia a partir de la reforma de 2019.

Como ya se ha mencionado, debido a la disponibilidad de datos, para la MPPE el análisis se restringió al periodo de 1998 a 2023. En este sentido, para el valor de la MPPE y el coeficiente de Gini de MPPE el modelo estimado fue:

en el cual las variables se definen como se ha señalado previamente.

Para los modelos lineales, debido a la identificación de heterocedasticidad y no normalidad —que afecta a los errores de las regresiones—, la estimación se realizó con errores robustos con el método de Huber y White. El análisis se llevó a cabo en Stata 17 utilizando el comando ITSA21.

Considerando la no linealidad del índice de Gini, las estimaciones en estos casos se realizaron con regresiones de respuesta fraccional probit, en los cuales se controló también por la correlación serial de orden 1 y para la EV por heterocedasticidad mediante modelos de heterocedasticidad multiplicativa.

En la tabla 1 se presentan los valores mínimo y máximo, la media, la desviación estándar y el coeficiente de variación de las variables analizadas para los periodos respectivos. En la figura 1 se muestra la tendencia en las variables analizadas, y en la figura 2 puede verse la tendencia en la MPPE por quinquenio de edad.

Figura 1.

Tendencias en las variables analizadas: esperanza de vida al nacer (EV), mortalidad prematura potencialmente evitable (MPPE) e índice de Gini de ambas variables. Tendencia entre 1980 y 2023 de la EV y del índice de Gini de la EV, y entre 1998 y 2023 de la tasa estandarizada de MPPE y el índice de Gini de la MPPE.

Figura 2.

Tendencias en las tasas por edad de la mortalidad prematura potencialmente evitable entre 1998 y 2023.

Para el análisis realizado se propone que las reformas a la LGS mexicana han buscado, en términos discursivos, avanzar hacia la mejor salud posible con equidad, por lo que una forma de medir su desempeño es a través de la tendencia en indicadores de salud poblacional, la EV y la MPPE, así como la distribución de estos indicadores en los estados del país.

Los resultados presentados indican que, si bien se han observado mejoras importantes en los niveles de los indicadores señalados, las reformas de mayor calado realizadas a la LGS en las últimas cinco décadas han tenido una limitada relación con la tendencia de la EV al nacer, y más bien negativa con respecto a la desigualdad geográfica en este resultado, es decir, una tendencia a incrementar la desigualdad en este indicador. Por lo que se refiere a la MPPE, posterior a la reforma de 2003 se observó un cambio negativo en la tendencia de las tasas tanto para los hombres como para las mujeres, es decir, hacia reducciones en las tasas; posteriormente, las tasas no presentan cambios asociados con los años de las reformas. La desigualdad geográfica en la MPPE había tendido a la baja posterior a la reforma de 2003 en las mujeres, en particular para las causas prevenibles, pero la tendencia posterior es hacia una mayor desigualdad, siendo este resultado nuevamente asociado con la tasa en las mujeres y en el componente de causas prevenibles.

Al comparar según el sexo, se observa que la tendencia para la EV es similar, las pérdidas en EV son mayores para los hombres, y el incremento en la desigualdad en la distribución geográfica de este indicador es mayor también en los hombres. Por lo que se refiere a la MPPE, la reducción observada es mayor en ellos en comparación con las mujeres, aunado a que el cambio en la desigualdad (mayor desigualdad) se observa en las mujeres, pero no en los hombres.

Los resultados obtenidos coinciden con los de estudios previos que documentaron avances insuficientes a partir de las reformas en el sistema de salud mexicano7,23. Estos resultados limitados podrían ser consecuencia de la lógica general de las reformas, que han buscado ajustes sobre la estructura ya existente, como se ha observado en otros contextos, con reformas que muestran algunos resultados positivos, pero al mantener la lógica del sistema de manera general fallan en alcanzar una mejor salud para todas las personas24. Se ha señalado que lpara lograr un resultado de las reformas, estas requieren nuevas formas de organización y financiamiento, esto es, no resulta suficiente hacer ajustes sobre los modelos existentes25.

En este sentido, las modificaciones normativas que se han realizado como mecanismo para fortalecer la capacidad del sistema de salud mexicano para promover resultados de salud para toda la población han resultado insuficientes, en tanto que no abordan en la práctica los retos centrales del sistema, es decir, no han conseguido transformar el funcionamiento del sistema.

Similar a otros estudios, para el caso mexicano se observan diferencias por sexo en la tendencia y el cambio en los indicadores utilizados, aunque no concluyentes en el sentido de que la desigualdad tiende a incrementarse más entre los hombres para la EV, y más entre las mujeres para la MPPE26.

La evidencia sobre el efecto de las reformas a la LGS en las desigualdades geográficas es concordante con estudios realizados en otros contextos que señalan el potencial de las reformas para beneficiar a grupos con menores necesidades en salud, pero con mayor información o acceso, y de esta forma exacerbar las desigualdades27.

Ciertamente, este estudio presenta limitaciones. La más importante es la dificultad para aislar el efecto de las reformas, ya que son proyectos por lo general complejos que buscan a la vez abordar problemas también complejos25. En este análisis se plantea que las reformas deberían modificar la tendencia de los resultados en salud en un sentido positivo, buscando controlar por otros factores que pudieran afectar dichas tendencias, como la situación económica y la inversión en salud. Si bien no es esperable que estas modificaciones generen un cambio de nivel instantáneo, sí se esperaría que se modifique la tendencia en los indicadores tras su aprobación. La temporalidad es una limitación adicional, en tanto que para la reforma de 2019 es posible que no haya transcurrido suficiente tiempo para observar cambios en la tendencia, y el número limitado de periodos de análisis dificulta introducir otras variables que pudieran incidir en el resultado. Los análisis realizados considerando el comportamiento de la economía y la inversión pública en salud sugieren resultados similares a los observados. Finalmente, es posible que otros eventos afecten las variables analizadas y no permitan observar los resultados de las reformas. En particular, la crisis de violencia interpersonal en el país podría afectar los resultados en la mortalidad prematura. No obstante, en un análisis adicional no reportado (disponible a solicitud), omitiendo los homicidios en la MPPE, obtuvimos resultados similares en magnitud y dirección a los reportados.

En tanto que las reformas en salud pueden ser un mecanismo relevante para avanzar hacia el logro de la salud universal, requieren un claro liderazgo político para priorizar la función salud, así como abordajes innovadores para transformar a fondo los sistemas de salud y no únicamente quedarse en cambios cosméticos o nominativos.

Los datos utilizados para este análisis provienen de fuentes públicas. La EV se obtuvo del CONAPO: Conciliación Demográfica 1950 a 2019 y Proyecciones de la población de México 2020 a 2070. México: CONAPO; 2023 (https://www.gob.mx/conapo/acciones-y-programas/conciliacion-demografica-de-1950-a-2019-y-proyecciones-de-la-poblacion-de-mexico-y-de-las-entidades-federativas-2020-a-2070). Los datos utilizados para la estimación de las tasas estandarizadas de la MPPE provienen de las estadísticas vitales, en concreto de los microdatos de las Estadísticas de Defunciones Registradas del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (https://www.inegi.org.mx/programas/edr/).

Jorge Marcos Marcos.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

J.P. Gutiérrez: concepción y diseño del estudio, escritura del borrador inicial del texto. J.P. Gutiérrez, A. Castañeda-Prado, M. Agudelo-Botero, A. Martínez-Valle y K. Barrios-Sánchez: obtención, análisis e interpretación de los datos, revisión crítica del texto y aprobación de la versión final. Todas las personas firmantes revisaron y discutieron el contenido del artículo en su totalidad.

Ninguna.

Ninguno.