Aunque los sistemas sanitarios públicos afrontan en todo momento el reto de intentar que las poblaciones a las cuales sirven tengan acceso a una atención adecuada con recursos limitados, las situaciones de crisis económica tensan los equilibrios y desequilibrios entre recursos y necesidades. Si la crisis es profunda, se acompaña de un importante déficit público y se prevé de larga duración, puede asegurarse que su impacto sobre los presupuestos sanitarios públicos será importante. Las estrategias posibles ante esta situación, muy resumidamente, son1,2: 1) reducir servicios o prestaciones, 2) mantener prestaciones reduciendo su calidad, 3) mejorar la eficiencia interna (hacer más con lo mismo, dejar de hacer lo que no aporta valor) y 4) cualquier combinación de las anteriores.

La sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) a medio y largo plazo, y las condiciones de esta sostenibilidad en términos de extensión y calidad de los servicios que presta, depende en buena medida de cómo pueda afrontar las presiones derivadas de la actual situación de crisis económica. En todo caso, la necesidad de priorizar actuaciones, minimizar el despilfarro y mejorar la eficiencia interna del SNS es hoy más visible y más perentoria que nunca. Con estos objetivos declarados, el gobierno de España, con el respaldo de las comunidades autónomas en el Consejo Interterritorial, ha puesto en marcha diversas actuaciones a través de los Reales Decretos Ley 4/20103 y 8/20104, incluyendo, entre otras medidas, la reducción de los salarios del personal del SNS, la reforma del sistema de precios de referencia, la reducción del precio industrial de los genéricos, descuentos obligatorios en los medicamentos sin precio de referencia, y descuentos y modificaciones en los márgenes de las oficinas de farmacia.

En términos generales, el grueso de estas actuaciones se centra en los precios de los inputs (no en el volumen y el tipo de servicios que se presta), y más específicamente sobre los costes de los recursos humanos (reducción de salarios) y los medicamentos (con reducciones de precios en toda la cadena farmacéutica: industria, distribuidores, oficinas); partidas que conjuntamente suponen más de dos tercios del gasto del SNS5. Estas actuaciones pueden tener un mayor o menor impacto sobre el gasto sanitario, con efectos más o menos inmediatos, ser más o menos complejas de implantar, e incluso podrían tener algunos efectos adversos. En todo caso, no son las únicas medidas posibles ni el personal sanitario y la cadena farmacéutica son los únicos elementos del SNS que pueden mejorar su eficiencia, ni la reducción de costes es la única (ni necesariamente la mejor) manera de aumentarla.

El objetivo de este trabajo es identificar el mayor número posible de actuaciones (o no actuaciones, cuando mantener las políticas previas sea de interés) orientadas a mejorar la eficiencia y reducir el despilfarro en el SNS, y priorizarlas en función de su impacto económico, factibilidad y posibles efectos adversos. Adicionalmente, se pretende valorar también el impacto de las medidas implantadas por el gobierno.

El panel propuso 101 posibles medidas para mejorar la eficiencia del SNS, que junto a las 11 medidas contenidas en los Reales Decretos-Ley 4 y 8 de 2010 suman un total de 112 propuestas valoradas. En el Anexo se recogen las propuestas, numeradas de la 1 a la 112 según el orden de valoración global (secundariamente, por impacto presupuestario y factibilidad), junto a las puntuaciones medianas en las otras cuatro dimensiones (en adelante se usará entre paréntesis este número de orden de prioridad global para referirse a la posición de las propuestas). En total, 35 propuestas, incluyendo dos medidas gubernamentales, obtuvieron valoraciones iguales o superiores a 7 puntos, en el grupo de medidas de alta importancia, en la priorización global (tabla 3), mientras que el resto se situó en la zona de relevancia moderada con puntuaciones inferiores a 7, pero superiores a 4, sin que ninguna propuesta obtuviera medianas en el rango de 1-3 puntos. No se valoraron como importantes los efectos adversos de ninguna de las propuestas, pero 19 medidas alcanzaron puntuaciones intermedias (entre 4 y 6) en esta dimensión.

Las propuestas se clasificaron en las siguientes áreas temáticas:

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  Transparencia y buen gobierno: estas propuestas recogen la idea de que no se puede mejorar la gestión sanitaria pública sin controlar la corrupción y reconducir la partitocracia que desvirtúa los objetivos de la gestión sanitaria (1), la delimitación de las relaciones con el sector sanitario privado (18, 31), un mayor grado de transparencia (33, 35, 49, 52) y de evaluación de las políticas públicas (43, 102), y la despolitización de los cargos de gestión (76). También se incluyen en esta área medidas para reducir las situaciones de conflicto de intereses entre médicos e industria farmacéutica (50, 86, 109). Con excepción del control de la corrupción (la medida con mejor valoración en prácticamente todas las dimensiones), el impacto presupuestario del resto de las medidas fue considerado moderado por el panel. La posibilidad de efectos adversos se valoró como mínima.

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  Concentración de servicios y optimización del tamaño del hospital: diversas propuestas se enfocan a la reorganización del terciarismo (2, 66, 78, 100), el freno a la apertura de más hospitales, sobre todo de tamaño reducido (8, 67), la concentración de determinados aspectos de la oferta como las guardias, tecnologías punta, facultades y escuelas de profesionales sanitarios y centros de investigación (9, 21), el desarrollo de sistemas multihospital para concentrar servicios centrales o coordinar compras (13, 92), evitar el fraccionamiento (y la compras redundantes) de los sistemas de información por comunidades autónomas (34) y el cierre de algunos servicios/unidades (53). El panel consideró que el impacto presupuestario de buena parte de estas medidas era alto y sus posibles efectos adversos menores.

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  Políticas asistenciales y preventivas: este agregado incluye actuaciones muy variadas orientadas a la reducción de actividades preventivas de escaso valor (3, 46), de pruebas diagnósticas que no modifican la toma decisiones (19), mejoras de calidad asistencial para reducir complicaciones y efectos adversos (32, 36, 95, 108), incorporación de instrumentos clínicos de priorización (59), de identificación del uso inadecuado (64), de reducción de la variabilidad (60) y de limitación del esfuerzo terapéutico fútil (85, 91). El impacto presupuestario de la mayor parte de estas medidas fue valorado como relevante, aunque no en todos los casos.

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  Gestión de la demanda: incluye medidas de priorización de la asistencia (4), implicación de los pacientes en sus propios cuidados (5, 89) y diversas propuestas de corresponsabilidad en la financiación (12, 27, 61, 81), así como medidas enfocadas a evitar duplicidades en pruebas, visitas u otros servicios (24, 94), reducir la utilización intensiva de algunos servicios como las urgencias hospitalarias y las derivaciones (45, 72, 73, 104), y un mayor empleo de las tecnologías de la información para gestionar la demanda (47). El impacto presupuestario de estas medidas se valoró entre alto y moderado. Los efectos adversos se consideraron menores, salvo para los copagos en atención primaria (81) y urgencias (72), que se valoraron como moderados.

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  Evaluación de tecnologías y medicamentos, e incorporación a la cartera de servicios: incluye medidas de definición, priorización y financiación de la incorporación de tecnologías y medicamentos a la cartera de servicios del SNS en función de su efectividad y coste-efectividad (6, 41, 62, 74), su financiación exclusivamente en las indicaciones autorizadas (11), y la racionalización de los tratamientos de gran coste unitario y pequeños beneficios marginales (17) y de los tratamientos emergentes o de efectividad dudosa (112). El impacto se valoró entre alto y moderado, y los efectos adversos como menores.

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  Refuerzo del papel de la atención primaria y coordinación entre niveles asistenciales: incluye tanto propuestas orientadas a incrementar el peso de la atención primaria en el sistema sanitario (7, 38, 39, 77, 82) como de coordinación de cuidados, información y prestaciones entre niveles asistenciales (14, 16, 22, 28) y entre profesionales (15). El impacto se consideró alto para el refuerzo del papel de filtro de la atención primaria (7) y para todas la medidas de coordinación de la atención, y los efectos adversos se estimaron mínimos.

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  Medidas sobre precios de los medicamentos y tecnologías: este apartado incluye la mayor parte de las medidas gubernamentales sobre precios de los medicamentos, descuentos y márgenes farmacéuticos (10, 26, 37, 54, 55, 56, 57, 69, 83), cuyo impacto financiero se valora como importante, así como algunas otras enfocadas a incrementar la competencia en precios (71) o a cambiar los mecanismos para su fijación (87). Los efectos adversos se consideraron menores, salvo en algunas actuaciones sobre la cadena farmacéutica (37, 54) que se consideraron moderados.

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  Políticas de personal: otro grupo de propuestas se enfoca a las políticas de personal, como el fomento de la exclusividad en el sector público (20), la mayor autonomía y responsabilidad profesional (29), cambios en la distribución porcentual de las plantillas entre sanitarios y no sanitarios (42), en la formación de grado y en la residencia (51, 79). También se propone descentralizar la contratación a nivel de centros (63), y combatir la endogamia y la falta de movilidad profesional (105), desfuncionarizar al personal (68), hacer más atractiva la carrera profesional en atención primaria (88), buscar vías para penalizar el absentismo (90) y reorientar los incentivos (93). El grupo no dio una alta prioridad a la medida gubernamental de reducción de los salarios (99), aunque sí la consideró de alto impacto presupuestario, de efectos inmediatos y fácil de implementar.

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  Estrategias y actuaciones de macrogestión y mesogestión: se incluyen en este apartado algunas políticas destinadas a cambiar la cultura de la organización y la sociedad hacia estilos menos consumistas (23, 65, 98), medidas orientadas a incrementar la autonomía de gestión y la responsabilidad de las unidades clínicas (25, 48), para incrementar la capacidad ejecutiva del Consejo Interterritorial (30) o recuperar la función de autoridad sanitaria (70). También se incluyen medidas de desarrollo y difusión de análisis, e indicadores de productividad y costos, y la introducción de la competencia por comparación (40, 44, 75, 80), mantener la base territorial de los servicios sanitarios y asociarla a la financiación capitativa (58), desarrollar nuevas líneas de actividad para las enfermedades crónicas (84) y algunas otras propuestas en temas variados de regulación o gestión que fueron menos valoradas por los panelistas (96, 97, 101, 103, 106, 107, 110, 111).

Sólo dos de las medidas adoptadas por el gobierno mediante los Reales Decretos-ley 4/2010 y 8/2010 se sitúan entre las 31 que el grupo valoró como más prioritarias (puntuación igual o superior a 7; tabla 4), ocupando la mayoría posiciones intermedias (medianas en torno a los 6 puntos). La reducción de los salarios y la dispensación en unidosis fueron las medidas gubernamentales menos apreciadas. En todo caso, y con excepción de la unidosis, el grupo valoró que la mayor parte de estas medidas tenían un impacto presupuestario grande y temprano (sobre todo la reducción de los salarios), eran fáciles de implementar y, en general, con efectos adversos esperados de menor trascendencia.

Las propuestas para mejorar la eficiencia y reducir el gasto innecesario en el SNS efectuadas por el panel se centraron, sobre todo, en reformas estructurales del SNS que afectan a su buen gobierno y transparencia, en la concentración de servicios y equipamientos de atención especializada, en la reducción de actividades asistenciales y preventivas de escaso valor, en la gestión de la demanda (que puede incluir copagos, pero no como único elemento), en la gestión coste-efectiva de la incorporación de nuevas tecnologías y medicamentos, en el refuerzo del papel de la atención primaria y de la coordinación de la atención, en una importante reforma de las políticas de personal y en una serie de actuaciones reguladoras y de gestión. En términos generales, el impacto presupuestario de estas medidas se valora entre grande y moderado, aunque la efectividad de la mayoría se sitúa en el medio plazo y su factibilidad es intermedia.

Pese a su impacto presupuestario, factibilidad e inmediatez del efecto, el panel valoró como menos prioritarias que otras la mayoría de las actuaciones desarrolladas recientemente por el gobierno (y en algún caso, como la prescripción en unidosis, las puntuaciones fueron muy discretas en muchas de las dimensiones valoradas). No obstante, el impacto financiero de la mayor parte de las medidas legislativas se consideró elevado y con efectos a corto plazo, aspecto acorde con los objetivos de éstas. De hecho, el panel, más que valorar negativamente las medidas del gobierno, parece considerarlas insuficientes al no ir acompañadas de otras propuestas de reformas estructurales y no suponer una estrategia global de mejora de la eficiencia y de la sostenibilidad del sistema sanitario.

Dos documentos recientes formulaban también recomendaciones enfocadas a garantizar la «sostenibilidad» del SNS. El conocido como informe McKinsey11 se centra en la imposición de copagos (en atención primaria, urgencias y medicamentos), la incorporación de tecnologías a la cartera de servicios en función de su coste-efectividad, incrementos en la autonomía de gestión de los centros y la publicación de indicadores de eficiencia y resultados de los centros sanitarios. La propuesta de Antares Consulting12, por su parte, incorporaba aspectos de ordenación del terciarismo y desarrollo de los sistemas multihospital, mejoras de calidad para reducir efectos adversos, y mejoras en la prevención y promoción, copago farmacéutico, evaluación del coste-efectividad de las tecnologías, coordinación de la atención centrada en los pacientes crónicos, reformas de personal (incentivos, control del absentismo, incremento de la jornada laboral y de la movilidad), publicación de indicadores, incremento de la autonomía de gestión, rediseño de procesos y desarrollo del espacio sociosanitario.

Aunque muchas de estas propuestas son comunes a las formuladas por el panel de expertos, también hay algunas diferencias importantes. Entre ellas cabe citar la alta prioridad otorgada por el panel de expertos a las medidas relacionadas con el buen gobierno y la trasparencia del SNS, y las relativas al refuerzo del papel de la atención primaria, aspectos que no son comentados en los citados informes. Otras diferencias incluyen la apuesta por mantener la base territorial para la organización de los servicios sanitarios (aun asociándola al pago capitativo) y las estrategias para reducir servicios inadecuados. Se trata de aspectos trascendentes porque, aunque la presentación de los resultados en forma de ítems separados parece sugerir que las diversas propuestas pueden aplicarse separadamente manteniendo su valor, es probable que la aplicación de medidas aisladas que no respondan a una visión sistémica y no contradictoria no sean capaces de mejorar la eficiencia del SNS si no van acompañadas de otras como las referidas al buen gobierno (control de la corrupción, electoralismo y clientelismo político, conflictos de intereses), la transparencia o el refuerzo de la atención primaria.

Otros países, singularmente Reino Unido, igualmente están desarrollando procesos de reforma de sus sistemas públicos13 y también han producido documentos con propuestas de mejora de la eficiencia interna del sistema, muy centradas en la mejora de la productividad1,2. Cabe señalar que muchas de estas propuestas de mejora de la productividad, incluyendo algunas de las formuladas en los documentos españoles11,12, buscan reducir los costes unitarios de los servicios por la vía de incrementar el aprovechamiento de la capacidad productiva para aumentar el número de servicios prestados. Aunque se trata de una estrategia que en algún caso puede tener sentido, en la situación actual parece razonable valorar con mucha prudencia todas las medidas que supongan un incremento del gasto global, incluso (quizás sobre todo) si este incremento deriva de un mayor número de servicios con costes más bajos.

Entre las limitaciones de este trabajo hay que señalar, en primer lugar, las derivadas de la selección de los expertos. La metodología utilizada hace que los resultados respondan a las opiniones subjetivas de los expertos seleccionados, que a su vez dependen de su mayor o menor conocimiento del sistema sanitario en cada una de sus áreas y en su conjunto, sus posiciones ideológicas y sus propias ideas sobre cómo debería ser y funcionar el SNS. También hay que señalar la existencia de conflictos de intereses, ya que algunas medidas pueden favorecer o perjudicar a los sectores de donde provienen, sean la industria farmacéutica, los hospitales terciarios, la atención primaria o cualquier otro. Para minimizar estos problemas, los coordinadores intentamos seleccionar un grupo plural de personas con un buen conocimiento del SNS desde diversas perspectivas gestoras, analíticas o asistenciales, pero intentando evitar que fueran «representantes» de colectivos concretos (fueran éstos profesionales, políticos, de grupos de pacientes, académicos, de la industria o cualquier otro), un aspecto que puede tener sentido cuando se trata de negociar las medidas, pero no cuando se trata de generar ideas. Presumíamos que, en un panel de estas características, los posibles posicionamientos o intereses de algún panelista a favor o en contra de una propuesta concreta serían contrarrestados por las puntuaciones del resto de los panelistas, y en conjunto la valoración de las propuestas respondería al total del panel antes que al interés de uno u otro de sus miembros. La composición del panel también se vio afectada por la premura con que se convocó la reunión (imposibilidad de asistencia de algunos posibles panelistas) y por la necesidad de minimizar los gastos de desplazamiento considerando la ausencia de financiación específica (predominio de panelistas de Cataluña). En todo caso, hay que considerar que la marcada falta de expertos en algunas áreas, sobre todo en enfermería, hace previsible que hayan quedado sin identificar otras posibles propuestas, que algunas propuestas puedan tener relación con situaciones específicas o de especial relevancia en Cataluña y, sobre todo, que la composición del panel pueda influir, en mayor o menor medida, tanto en la identificación de medidas como en su priorización.

En segundo lugar, hay que considerar que la inclusión de las medidas gubernamentales entre las propuestas del panel fue forzada por el coordinador y no necesariamente habrían sido propuestas por los panelistas o en los términos en que fueron decretadas por el gobierno.

En tercer lugar, es importante señalar que el impacto positivo o negativo de muchas de las medidas propuestas (p. ej., los copagos) tiene relación con la medida y la forma en que se apliquen tales medidas, un aspecto imposible de definir con la dinámica grupal utilizada (centrada en la generación de ideas y evitando su discusión). Por tanto, las valoraciones del panel no implican que los panelistas recomienden cualquiera de las formas en que pudieran implantarse estas medidas.

El SNS, dadas las características de la actual crisis económica, parece tener por delante el periodo de desinversión más pronunciado y largo de su historia. Con porcentajes de gasto cercanos al 45% para las remuneraciones de personal y al 20% para los productos farmacéuticos5, estás áreas eran casi ineludibles si se pretendía una reducción inmediata del gasto sanitario público, pero es previsible que la desinversión continúe en formas muy variadas a medida que los déficit presupuestarios vayan calando en los diferentes centros de gasto. La pregunta a contestar es si el SNS podrá afrontar las amenazas financieras adoptando estrategias más inteligentes que las que han caracterizado a los últimos periodos de desinversión, o las que históricamente se han mostrado incapaces de contener el gasto sanitario14. No parece fácil. Algunas de las propuestas de los panelistas (y no sólo las referidas a copagos) pueden rastrearse durante casi 20 años hasta el llamado «Informe Abril Martorell»15, evidenciando que hay importantes barreras al cambio. De hecho, muchas de las estrategias actuales del SNS (planes especiales de reducción de listas de espera, incentivos a los profesionales, incorporación de nuevas tecnologías y programas preventivos, ampliación de la oferta hospitalaria, construcción de nuevos –y emblemáticos– edificios, incrementos en el número de licenciados, etc.) provienen aún de una etapa de presupuestos expansivos. Y considerando los largos plazos que tradicionalmente muestra el sector sanitario entre la generación de políticas, su aplicación y la obtención de resultados, parece importante modificar cuanto antes el discurso de periodo expansivo para adaptarse a unos tiempos en que debe primar la mejora de la eficiencia interna.

Desde los responsables políticos de las diferentes administraciones sanitarias parece visualizarse la «crisis» como algo ajeno al sector, que implica problemas de sostenibilidad financiera, pero que no requiere a corto plazo un cambio sustancial de las políticas y la gestión sanitarias16. Se trata de aguardar, lo menos mojados posible, a que deje de llover para seguir por el mismo camino. La relevancia de las aportaciones del panel estriba en señalar que, más allá de las medidas «anticrisis» (sobre el sector sanitario, antes que del sector sanitario), puede haber una hoja de ruta con numerosas oportunidades para mejorar la eficiencia interna del SNS y dirigir los recursos disponibles hacia aquellas áreas en que puedan generar mayores beneficios en términos de salud y bienestar. Se trata de reformas estructurales factibles, con un impacto importante en la reducción del gasto (aunque menos inmediato que las medidas ya adoptadas por el gobierno) y escaso potencial de efectos adversos, que buscan desarrollar un SNS, más que sostenible, solvente17, y que, en todo caso, requieren el desarrollo de componentes de buen gobierno y transparencia18.

J.J. Artells concibió la idea y preparó la reunión, incluyendo las invitaciones a los panelistas. S. Peiró preparó la pregunta, condujo la reunión, realizó los análisis y preparó el primer borrador del manuscrito. R. Meneu participó de forma relevante en todas estas fases. Todos los autores contribuyeron y acordaron la selección de panelistas, discutieron el manuscrito, contribuyeron de forma importante a su redacción y aprobaron la versión final remitida para su publicación.

Fundación Salud, Innovación y Sociedad.

El panel de expertos fue organizado por el Institut d’Estudis de la Salut, dependiente del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya, y la Fundación Salud, Innovación y Sociedad, una entidad sin ánimo de lucro dependiente de Novartis España. Uno de los miembros del panel de expertos pertenecía a la citada Fundación y otro a Novartis Farmacéutica. Los participantes no recibieron ninguna remuneración por su participación en el panel.