Aunque el hipotiroidismo subclínico es una de las afecciones que pasa más inadvertida en la consulta médica, la introducción en las últimas décadas de métodos sensibles para determinar la concentración sérica de la hormona estimulante del tiroides (TSH)1,2 ha aumentado el diagnóstico.

Su prevalencia, la que más altos porcentajes presenta al estudiar la función tiroidea, varía entre un 3% y un 15%. Es más frecuente en las mujeres (7,5% a 8,0%) que en los hombres (2,8% a 4,4%) y aumenta con la edad, hasta incluso llegar al 20% en las mujeres mayores de 60 años3–5.

El hipotiroidismo subclínico se define como la elevación de la TSH con valores normales de hormonas tiroideas en personas sin clínica específica, sin antecedentes y que no están en tratamiento por una enfermedad tiroidea6. Denominado también «insuficiencia tiroidea leve», constituye una fase evolutiva del hipotiroidismo en la cual las anomalías estructurales o funcionales de la síntesis hormonal son leves y se compensan por la hipersecreción de TSH.

A pesar de su denominación, del 25% al 50% de los pacientes presenta síntomas inespecíficos7: cansancio, sequedad de piel, aumento de peso, somnolencia, alopecia, intolerancia al frío, deterioro de la memoria, etc. Esta falta de especificidad y el inicio insidioso hacen que dichos síntomas sean atribuidos al envejecimiento, la menopausia u otros trastornos como la enfermedad de Parkinson, la depresión o la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, en la mayoría de los casos el origen es tiroideo primario, sin llegar al 5% los de origen supratiroideo8.

El hipotiroidismo subclínico también se asocia a diversas enfermedades y factores de riesgo, sin estar muy clara su relación. Parece que puede disminuir el umbral para la aparición de depresión, así como dificultar la respuesta a los tratamientos antidepresivos en la depresión mayor. Está implicado en el metabolismo lipídico y recientemente se le relaciona también con enfermedades cardiovasculares, en especial con la insuficiencia cardíaca, e incluso con la mortalidad9,10.

En cuanto a su evolución espontánea, hay diferencias notables entre los estudios. Son comunes las transiciones entre eutiroidismo e hipotiroidismo subclínico. En seguimientos de 4 años, la persistencia del hipotiroidismo subclínico varía del 36% al 56%, y su reversión a eutiroidismo del 37% al 53%11–13.

Coinciden todos los autores en que la progresión a hipotiroidismo manifiesto se asocia a los niveles más altos de TSH y a los anticuerpos antitiroperoxidasa (anti-TPO) positivos. Los valores de TSH >10 μUI/mL se asocian de manera independiente a la progresión, entre el 17,9%14 y el 26,8%11 según los autores, y son el factor predictor más potente encontrado. Los pacientes con TSH moderadamente elevada (5,0-9,9 μUI/mL) tienen un bajo riesgo de desarrollar hipotiroidismo manifiesto y una gran probabilidad de normalizar sus valores11. El 80% de las personas con hipotiroidismo subclínico tiene una TSH en suero <10 μUI/mL15.

El objetivo de este estudio es describir la distribución de los valores de TSH y conocer la prevalencia de hipotiroidismo subclínico en la población adulta de Castilla y León.

Se trata de un estudio observacional multicéntrico sobre el hipotiroidismo subclínico en Castilla y León, en el que participaron 45 demarcaciones sanitarias del Servicio Regional de Salud de Castilla y León, elegidas de manera oportunista al contar con la participación voluntaria de los profesionales de atención primaria (médicos de familia, profesionales de enfermería y residentes) de nueve áreas de salud que formaban parte del Grupo de Investigación sobre Hipotiroidismo Subclínico en Castilla y León. El resto de los investigadores del grupo: epidemiólogos, farmacéuticos y estadísticos, participaron en la coordinación del trabajo de campo y la validación de los análisis.

Con el fin de realizar un estudio posterior en la misma población, la muestra se fijó en 4000 personas, por encima de lo necesario para estimar la prevalencia (800 personas para una prevalencia del 5% y una variación de ±1,5%).

De acuerdo con criterios ampliamente aceptados2,6, se propuso participar en el estudio a toda persona mayor de 35 años a quien se le realizase un análisis de sangre en el cupo de los médicos participantes. El periodo de inclusión de casos fue del 1 de febrero al 31 de mayo de 2012. Los pacientes eran informados verbalmente por su médico. Tras el consentimiento informado, se solicitaba la determinación de la TSH.

Las muestras se enviaron a los hospitales de área, donde se hicieron las determinaciones de la TSH con analizadores Roche de inmunoensayos por quimioluminiscencia. Se consideraron positivos los valores de TSH >5 μUI/mL (excepto en un laboratorio en el cual el valor de referencia era 4,8 μUI/mL).

Una vez recibido el resultado, se citó de nuevo a aquellas personas con TSH positiva para realizar un análisis de confirmación entre 2 y 3 semanas después. En esta segunda ocasión, además de la TSH se midieron la tiroxina libre (T4L) y los anti-TPO.

Se recogieron la edad, el sexo, la fecha y el resultado del primer análisis (TSH) y del segundo (TSH y T4L), el diagnóstico anterior de hipotiroidismo subclínico, el tratamiento en el caso de que tuviera antecedentes de TSH elevada, la patología tiroidea previa y los antecedentes de embarazo.

Para la descripción de la TSH del primer análisis se calcularon medianas y rangos intercuartílicos (RI). Para comparar la distribución de la TSH entre las categorías de las variables sexo y entorno se usó el test de Wilcoxon. Para las variables edad y antecedentes se aplicó el test de Kruskal-Wallis. Los histogramas de la distribución de la TSH se ajustaron con gráficas de densidad (mediante suavizado de regresión con núcleo normal), aplicando previamente la transformación logarítmica.

Se consideró que una persona presentaba hipotiroidismo subclínico si tenía antecedentes (con o sin tratamiento) o TSH elevada en los dos análisis separados 2 a 3 semanas entre sí, y con T4L en los límites de la normalidad (0,7-1,9ng/dL), independientemente de si los anti-TPO eran positivos o negativos.

En 29 de las 273 personas (10,6%) que dieron positivo en la primera determinación de la TSH no pudo realizarse la confirmación. En estos casos se utilizó una imputación múltiple, calculando cinco valores distintos de TSH mediante un modelo de regresión logística16 con la edad, el sexo y los valores de la primera determinación.

Se estimó la prevalencia dividiendo los casos por el número total de personas estudiadas, incluidos los pacientes que presentaban otra patología tiroidea.

Se aplicó la prueba de ji al cuadrado como medida de asociación entre el hipotiroidismo y el sexo, la edad y el entorno. La variable entorno se dividió en urbano (más semiurbano) y rural, de acuerdo con la zona básica de salud y su clasificación según la ordenación sanitaria de Castilla y León17. Se consideraron seis grupos de edad.

Se realizó un análisis de regresión logística del hipotiroidismo subclínico con el sexo, el entorno, la edad y el término de interacción del sexo con la edad. Se tuvo en cuenta la imputación múltiple, combinando los resultados y obteniendo nuevos estimadores y errores. Se establecieron cuatro categorías para los antecedentes: diagnósticos previos con tratamiento, diagnósticos previos sin tratamiento, patología tiroidea y ningún antecedente. La significación estadística se fijó en 0,05.

El estudio obtuvo el informe favorable del Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de Burgos.

Tanto el análisis descriptivo como las pruebas estadísticas y la estimación mediante imputación se realizaron con SAS System v9.3 (SAS Institute Inc.).

No existen muchas publicaciones en las que se estime la prevalencia de hipotiroidismo subclínico en la población general5,18, dada la dificultad que entraña seleccionar una muestra de población sana, ni tampoco que describan las distribuciones de TSH y T4L en los diferentes grupos de pacientes afectados de patologías tiroideas.

La distribución de los valores de TSH encontrados presenta un gradiente concordante con la evolución de la enfermedad y su control, con los valores medianos más bajos en la población eutiroidea y un aumento progresivo en los hipotiroidismos subclínicos con tratamiento y en los que son desconocidos o no reciben tratamiento.

La prevalencia en la población estudiada está por encima del 9%, dentro de lo que refleja la literatura para la población general, y es significativamente mayor en las mujeres que en los hombres, en consonancia con la práctica totalidad de los trabajos publicados3,5,15.

La tendencia en los hombres es de un aumento progresivo con la edad, no significativo. En las mujeres, por el contrario, se observa una onda entre los 45 y los 64 años de edad, alcanzando un máximo del 16,9% en el grupo de 55 a 64 años. Similares cifras (por encima del 16,6%) aparecen en un estudio francés con mujeres mayores de 50 años hipercolesterolémicas19.

Algunos autores señalan que la TSH aumenta de manera normal con la edad, y sugieren que se utilice un rango de edad específica para TSH20 para no sobrestimar la prevalencia del hipotiroidismo subclínico en los ancianos5.

Una de las posibles causas de la alta prevalencia podría ser que el marco muestral es la población que consulta en atención primaria y se le solicita un análisis. Esto podría suponer una mayor proporción de personas con enfermedades crónicas que pudieran alterar la función tiroidea. No tenemos ningún dato que nos haga pensar que existe un sesgo cuando se ofrecen las cifras por sexo y grupo de edad, y desde el punto de vista de la salud pública, la población atendida en atención primaria es la mejor población diana para el diagnóstico precoz.

La participación de 72 médicos y profesionales de enfermería en la elaboración del protocolo contribuyó sustancialmente a la homogeneidad de la recogida de la información, evitando sesgos en la selección y la inclusión de los pacientes. El análisis de los datos por demarcación mostró que las diferencias encontradas podían explicarse por la estructura de la población de referencia, y no por circunstancias achacadas a criterios divergentes de los profesionales.

El hipotiroidismo subclínico es un hallazgo bioquímico que forma parte del amplio espectro de disfunciones tiroideas, pero no siempre indica la existencia de enfermedad subyacente21. Su gran relevancia es la alta probabilidad de progresión a hipotiroidismo manifiesto15, cuatro veces mayor que en controles eutiroideos12. Recientemente se ha asociado con morbilidad y mortalidad a largo plazo. La posibilidad de que sea un factor de riesgo cardiovascular se relaciona en numerosos estudios con valores de TSH >10 μUI/mL, para los que están documentados eventos coronarios y sobre todo insuficiencia cardíaca22,23. En cuanto a su asociación con la mortalidad, los resultados de los estudios son contradictorios, pero se conoce que el hipotiroidismo (clínico y subclínico) se asocia a mayor mortalidad10. Se ha estimado que la carga de enfermedad atribuible al hipotiroidismo subclínico en España supone entre el 1,6% y el 7,3% de los años de vida ajustados por discapacidad cardiovascular9.

El predictor más potente de progresión de hipotiroidismo subclínico a hipotiroidismo es el valor de la TSH, que se asocia de manera independiente cuando es >10 μUI/mL13, aunque un estudio japonés considera que una TSH >8 μUI/mL ya tiene valor predictivo12. En las elevaciones moderadas (5,0-9,9 μUI/mL), el riesgo de progresión es bajo11, y en nuestro estudio las presentaban el 87% de los pacientes (porcentaje comparable al hallado en otros trabajos)15,19.

En la actualidad nadie contempla el cribado poblacional6, y en general se aconseja el estudio ante síntomas inespecíficos de hipotiroidismo subclínico. Sin embargo, estos datos están avivando el debate sobre si debe realizarse el cribado del hipotiroidismo subclínico (ya sea para tratarlo o para controlarlo) y, si es así, en qué grupos de riesgo. La distribución de la prevalencia por edad, sexo y otras variables de interés, como las que considera este estudio, permitiría en su caso dirigir los programas de diagnóstico precoz para la población más susceptible.

Aunque no se apoye el cribado poblacional, los resultados destacan la necesidad de una gestión adecuada de esta afección. Numerosos autores recomiendan la detección de los trastornos tiroideos, en especial en la población con mayor riesgo. En los ancianos se justifica por la alta prevalencia de hipotiroidismo subclínico no sospechado. Una gran proporción de la población de Estados Unidos tiene evidencia clínica de enfermedad tiroidea sin saberlo, lo que apoyaría el cribado para su detección precoz24. Algunos pacientes de aspecto clínico eutiroideo (asintomáticos) muestran alteraciones de laboratorio que indican una insuficiencia tiroidea precoz8.

La medición de la TSH y de los anti-TPO permite estratificar el riesgo inicial para el desarrollo de hipotiroidismo manifiesto11,12,25.

El tratamiento sustitutivo evita la progresión a hipotiroidismo manifiesto3 y mejora la clínica inespecífica y la patología clínico-obstétrica7, así como la función cognitiva, los parámetros lipídicos y la función ventricular izquierda2. En nuestro estudio se observa que la TSH está más cerca de los valores normales cuando el hipotiroidismo subclínico conocido se encuentra en tratamiento que cuando no lo está. Análisis más específicos de los datos de nuestro trabajo podrán confirmar si también la clínica se ve afectada por la falta de tratamiento de sustitución.

Tras excluir causas transitorias de elevación de la TSH, debe considerarse el tratamiento sustitutivo en aquellos pacientes con TSH >10 μUI/mL, por el aumento del riesgo de progresión a hipotiroidismo clínico y del riesgo de insuficiencia cardíaca9,22.

Se necesitan estudios aleatorizados a gran escala. En los últimos años han aumentado mucho los conocimientos acerca de esta patología, sobre todo porque los estudios de cohortes grandes han comenzado a definir su epidemiología. Sin embargo, queda mucho por aprender sobre este trastorno y, dada su prevalencia, sobre su impacto en la salud21.

El hipotiroidismo subclínico es una afección silenciosa que aumenta considerablemente la carga de la enfermedad. Evaluarlo, al menos en aquellos pacientes pertenecientes a grupos de riesgo, podría ser rentable9.

Napoleón Pérez-Farinós.

A. Mariscal concibió la idea original, revisó la literatura y creó el primer borrador del manuscrito. En el diseño contó con la ayuda de J. Lozano, que además se ocupó de la logística del trabajo de campo y de la gestión de las bases de datos, y de T. Vega, que hizo importantes aportaciones al primer borrador y a la revisión crítica. El análisis estadístico lo llevó a cabo J. Lozano. Los tres autores contribuyeron a la interpretación de los resultados y a la elaboración del manuscrito, cuya versión final fue aprobada por todos ellos.

Este estudio está enmarcado en el proyecto «Hipotiroidismo subclínico y consumo de sal yodada. Estudio de casos y controles multicéntrico en Castilla y León», financiado por la Consejería de Sanidad a través de la orden SAN/103/2011, de 11 de febrero (B.O.C. y L. n.° 35, de 21 de febrero), por la que se convocaban subvenciones para la realización de proyectos de investigación en biomedicina, gestión sanitaria y atención sociosanitaria de 1 o 2 años de duración, en el Marco de la Política de I+D+i de la Junta de Castilla y León.

Ninguno.