Los anticoagulantes cumarínicos o antagonistas de la vitamina K (warfarina, acenocumarol, fenprocumona) presentan una estrecha ventana terapéutica, por lo que los tratamientos con estos fármacos requieren minuciosos ajustes de dosis basados en el control de los parámetros de coagulación o Ratio Normalizado International (INR). Pequeñas variaciones en el INR pueden suponer un importante incremento del riesgo hemorrágico o trombótico en el paciente, y estas variaciones con frecuencia vienen determinadas por interacciones con otros fármacos, con alimentos o con otros productos naturales. El consumo excesivo de ciertos alimentos, como los ricos en vitamina K (hígado o cereales verdes), papaya, té o proteínas de la soja, pueden alterar la eficacia o la seguridad de los anticoagulantes cumarínicos. También se han descrito interacciones clínicamente relevantes de los anticoagulantes cumarínicos con productos de origen animal (como el remedio chino guilinggao) y con determinadas plantas medicinales, en especial las ricas en cumarinas o con propiedades antiagregantes (angelica, fenogreco, jengibre, ginkgo, ginseng, sauce blanco, tamarindo, danshen, perlas de ajo, etc.). Se dispone de pocos datos para evaluar la prevalencia de este tipo de posibles interacciones, pero se ha descrito que en Estados Unidos, en 1997, el 18,4% de los pacientes tratados con fármacos consumían alguna planta medicinal o una vitamina a dosis altas1–3.
Uno de los productos naturales de los que se señala que interacciona con los anticoagulantes cumarínicos merece un análisis individual: el haba tonka. La búsqueda en Google de haba tonka muestra 110.000 resultados en español. En ellos se informa de que es la semilla del árbol Dypterix odorata, originario de América tropical, que posee una fragancia evocadora de la vainilla y el clavo, que se ha utilizado como aromatizante del tabaco y también en cosmética. Además, en Internet abundan referencias y recomendaciones para su uso como condimento en repostería y en cocina creativa (la búsqueda de haba tonka cocina muestra 8.820 resultados), de manera que en la red se consiguen fácilmente recetas para elaborar especialidades culinarias como pollo de corral en pepitoria con haba tonka, bizcocho de cuajada y haba tonka, bombones de haba tonka, etc., algunas de ellas aportadas por cocineros de renombre. Igualmente, parece que si se ralla una pequeña cantidad de haba sobre el gin tonic le da un «toque singular» (la búsqueda de haba tonka gin tonic aporta 272 resultados).
Pero lo que confiere el aroma a vainilla al haba tonka es un anticoagulante, la cumarina, que constituye el 1% a 3% del peso total de la semilla fermentada, aunque en algunas variedades puede llegar al 10%, y también se ha aislado 7-hidroxicumarina4. A consecuencia de su contenido en cumarínicos, la ingestión de haba tonka implica importantes riesgos.
La Food and Drug Administration de Estados Unidos prohíbe la adición a alimentos de uso humano de cumarina y productos que la contengan, como el haba tonka5. En España, el Código Alimentario de 1967 prohíbe específicamente la incorporación a los alimentos de agentes aromáticos que contengan en su composición cumarina o haba tonka6,7, y no hemos encontrado ninguna norma que derogue esta prohibición.
A pesar de ello, el haba tonka puede adquirirse en tiendas de especias y de productos culinarios. Así, en la sección del gourmet de un conocido centro comercial se venden unos elegantes botes metálicos con 60g de haba tonka a 9,99 €, con un etiquetado en el cual, junto con el contenido (haba tonka 100%), figuran recomendaciones de uso para aromatizar diversos postres y bebidas como el gin tonic, pero sin ninguna advertencia sobre los peligros asociados a su ingestión.
Nos encontramos, pues, además de ante un producto con una actividad anticoagulante considerable, con unas circunstancias derivadas de su uso particular que pueden incrementar su peligrosidad:
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Si un paciente en tratamiento anticoagulante es el consumidor final de una receta de cocina elaborada con este producto, sufriría una interacción fármaco-«alimento» con una relevancia clínica importante, por la adición de los efectos farmacológicos de ambos productos y asociada a alteraciones graves de la coagulación.
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En el envase del producto no se hace ninguna advertencia a los usuarios, a quienes no se les informa de su posible toxicidad ni de aspectos básicos como el de mantener el producto lejos del alcance de los niños.
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Los riesgos de un consumo abusivo de haba tonka pueden potenciarse, además, por las sugerencias que se hacen sobre su uso asociado al de una bebida alcohólica.
Prueba del riesgo que comporta el consumo de este producto es un caso encontrado en la búsqueda en Google con las palabras haba tonka gin tonic, en el cual, en un foro dedicado a la obtención del gin tonic perfecto, en un mensaje de diciembre de 2010 el usuario señala que para preparar un gin tonic ideal: «el ingrediente … era el haba tonka», que fue rallado en el gin tonic que consumió, pero además, como el haba tonka le produjo «curiosidad», masticó e ingirió la mitad de la semilla restante de la aromatización, con la consiguiente aparición de mareos, náuseas y vómitos como efectos de aparición rápida, apareciendo a las 24 horas una importante equimosis conjuntival que fue clínicamente atribuida a los esfuerzos vomitivos8.
Creemos que la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición debería aclarar la legalidad de la comercialización del haba tonka para los usos en que se publicita o recomienda, y tomar las medidas pertinentes si la comercialización no se atiene a ella, En el caso de que estuviera permitida, consideramos que debería incluir condiciones restrictivas para su comercialización; por ejemplo, que en el etiquetado figure que contiene cumarina, que se mencione la conveniencia de mantener el envase lejos del alcance de los niños, que su uso está contraindicado en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales y que no se recomiende su incorporación a bebidas alcohólicas.
