La atención primaria pública española arrastra desde hace tres décadas una insuficiencia presupuestaria que, según nuestra tesis, no es producto del azar sino que refleja el statu quo de una sanidad pública que ha mantenido a la atención primaria en una situación de menor «universalidad». Por mucho que los responsables de la administración proclamaran sus efectos benéficos, la atención primaria no ha resultado atractiva para los ciudadanos (pacientes) ni para los profesionales que podían elegirla, empezando por los propios empleados de la administración (funcionarios) y los médicos recién licenciados (a la hora de elegir especialidad). Para ello ha sido decisivo el mantenimiento durante años, por acción u omisión, de su anemia presupuestaria. En lo que sigue aportaremos información y argumentos que respaldan nuestra tesis.

La estrategia n° 36 del Proyecto AP21 aprobado en 2006 por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud propugnaba el incremento de la financiación de la atención primaria por encima del incremento del presupuesto sanitario público1. Los datos confirman la necesidad perentoria de tal estrategia, pues el gasto sanitario público creció en términos reales un 24% más que el de atención primaria desde el inicio de la reforma, en 1984, hasta 20082. Desde entonces, todos los sectores funcionales han aumentado su presupuesto más que la atención primaria: el gasto hospitalario, un 20% más; el gasto en farmacia de receta, un 46% más; el gasto en salud pública, 15 veces más; el gasto en servicios colectivos de salud, un 52% más; el gasto en otras prestaciones sociales, un 70% más; y el gasto de capital, un 70% más2. Estos incrementos, reflejo de la modernización de nuestra sanidad pública, contrastan con el hecho de que lo que explícitamente se quería modernizar en 1984, la atención primaria, sea precisamente el sector funcional que menos ha incrementado su presupuesto desde entonces. El grueso de la infrapresupuestación de la atención primaria se produce entre 1972 y 1990, en el marco de sucesivas ampliaciones de cobertura de población a cargo de la sanidad pública2. Especialmente incomprensible fue la ocurrida durante la culminación del proceso de universalización de facto de nuestra sanidad pública y los primeros años del desarrollo de la reforma, entre 1982 y 1990: más de 7,2 millones de personas pasan a estar cubiertas por la sanidad pública, y el gasto hospitalario y el farmacéutico crecen, respectivamente, un 70% y un 65% en términos reales más que el de atención primaria2.

Se corrige así parcialmente, desde los primeros años de la década de 1990, la histórica infrapresupuestación de nuestra sanidad pública respecto a la Europa desarrollada. Desde entonces, el gasto hospitalario público como porcentaje del producto interior bruto está en el promedio europeo, con un gasto per cápita acorde con nuestra renta. El gasto farmacéutico público alcanza y supera también desde entonces estos indicadores. Pero la atención primaria se sitúa, a partir de esos años, en el epicentro de la infrapresupuestación relativa de la sanidad pública española respecto a Europa3.

Aunque las diferencias se reducen mucho respecto dae lo ocurrido entre 1972 y 1990, el presupuesto hospitalario sigue creciendo desde 1990 más que el de atención primaria. Así, el reparto de fondos públicos y su crecimiento entre los principales sectores funcionales del gasto sanitario público entre 1995 y 2002 fue muy desfavorable para la atención primaria4, situación que se mantuvo cuando nuevos datos oficiales permitieron prolongar el análisis hasta 20065 o hasta 20086. Sin embargo, durante los últimos años se abre una puerta a la esperanza al crecer el presupuesto de atención primaria más que el gasto sanitario público, en consonancia con lo propugnado en el Proyecto AP216,7.

Nuestro gasto sanitario privado rondaba el 20% del gasto sanitario total durante los años 1980, en la media de los 22 países de la Europa de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE)8. Sin embargo, durante la década de 1990 y los primeros años del siglo xxi creció más que el gasto sanitario público, hasta alcanzar el 28,7% del gasto sanitario total en 2006 (4,9 puntos porcentuales más que el promedio europeo)9.

Nuestro gasto sanitario privado per cápita en pago directo superó en 1995 la media europea y alcanzó en 2008 los 602 dólares estadounidenses por paridad de poder de compra. Superábamos así incluso a países de mayor renta, como los Países Bajos (233), Francia (273), Reino Unido (347), Alemania (487) e Italia (555)9. En especial, el gasto ambulatorio privado ha crecido tanto que se ha convertido, incluso en términos per cápita, en uno de los mayores de Europa, mientras que la parte hospitalaria es de las más bajas10 (tabla 1).

Según la OCDE8 (tabla 1) y la Encuesta de Presupuestos Familiares11 (tabla 2), la mayor parte de la atención sanitaria privada prestada en España es de tipo ambulatorio. Frente al promedio de los países europeos desarrollados, los españoles gastan cuatro veces más dinero de su bolsillo en atención sanitaria ambulatoria privada que en privada hospitalaria10 (tabla 1). Esta situación respondería tanto a deficiencias reales como percibidas en la calidad y el contenido de la cobertura de la atención primaria, y especialmente del resto de la parte ambulatoria del sistema. De hecho, los ciudadanos valoran negativamente la atención especializada de los centros que prestan únicamente atención ambulatoria12, y si pudieran elegirían para este tipo de consultas el sector privado antes que el público en una proporción superior que para las consultas al médico de familia o para el ingreso hospitalario13. Pero también respondería a una mayor «universalización» efectiva del sector hospitalario público, que sería utilizado por la mayoría de las clases sociales.

Disponemos, desde 1995, de datos oficiales del gasto sanitario público desagregado por sectores funcionales y por comunidades autónomas14,15. Para su valoración recordamos que el criterio poblacional ha sido el utilizado para el reparto de fondos públicos sanitarios entre las comunidades autónomas durante las últimas tres décadas, y que a partir de 2002 se incluyó también el envejecimiento (porcentaje de población con 65 o más años de edad)16.

El gasto hospitalario creció, especialmente en el capítulo de personal, mucho más que el de atención primaria entre 1995 y 2002, y la participación de ésta en el gasto sanitario público se redujo mucho más que la de hospital5. El «hospitalocentrismo» presupuestario fue más intenso en las comunidades autónomas más ricas, pues en ellas fue mayor el gasto en atención especializada (per cápita y como parte del gasto sanitario público). Las regiones más ricas tuvieron, además, un menor gasto per cápita en medicamentos de receta, y destinaron a este capítulo también una menor parte de su gasto sanitario (tabla 3).

Lo ocurrido entre 1995 y 2002 se repitió entre 2002 y 20087, con la salvedad de que durante este último periodo las diferencias en el crecimiento de los gastos en la atención primaria y en el hospital se redujeron considerablemente, lo que no impidió que el gasto hospitalario per cápita y como parte del sanitario intensificara entre 2002 y 2008 las relevantes correlaciones positivas que mostraban con la renta durante el periodo 1995-2002 (tabla 3), y el envejecimiento no parece ser un factor de confusión, pues hay una correlación muy débil entre renta y envejecimiento en ambos periodos (tabla 3). En contraste, tanto el gasto per cápita en atención primaria como el peso de ésta en el gasto sanitario mantienen, entre 2002 y 2008, correlaciones débiles, pero negativas, con la renta de las regiones (tabla 3). Sin embargo, que el «hospitalocentrismo» presupuestario sea más intenso en las comunidades más ricas no significa que todas ellas hayan privilegiado presupuestariamente su hospital respecto de su atención primaria, ni tampoco que las comunidades menos ricas hayan favorecido presupuestariamente su atención primaria frente a su hospital. La comparación autonómica6 muestra que la discriminación presupuestaria negativa de la atención primaria respecto del propio sector hospitalario autonómico ha ocurrido durante todo el periodo 1995-2008 en Asturias, Galicia, Madrid y Murcia, y también en Canarias a partir de 2000 y en Baleares a partir de 2002.

Durante el periodo 2002-2008, el envejecimiento poblacional de las comunidades autónomas se relaciona muy claramente con una mayor inversión en sanidad pública, algo que no ocurría tan claramente entre 1995 y 2002 (tabla 3). Aunque el envejecimiento poblacional no regía como criterio de reparto entre 1995 y 200216, algunos gastos se asociaban positivamente con el envejecimiento. Tal es el caso del gasto per cápita en atención primaria, en personal de atención primaria y en farmacia de receta. Todos ellos mostraron, entre 1995 y 2002, correlaciones positivas con el envejecimiento, que se mantienen, y con mayor magnitud, entre 2002 y 2008 (tabla 3).

Por lo tanto, el gasto en atención primaria responde al envejecimiento de la población, mientras que el gasto hospitalario no se correlaciona con el envejecimiento (ni entre 1995 y 2002, cuando el envejecimiento poblacional no regía como criterio explícito de reparto, ni a partir de 2002, cuando sí rige).

Tenemos un modelo de atención primaria universal en su concepción, pero no en su implantación. Distintos grupos, en general con un nivel cultural, educativo, adquisitivo y de influencia superior a la media, «escapan» de la atención primaria y de la parte ambulatoria pública especializada relacionada con ella. Nos referimos al colectivo perteneciente a las mutualidades de funcionarios públicos y asimilados (empresas colaboradoras1, asociación de la prensa, parlamento, etc.). También logra el acceso directo al especialista el creciente colectivo con la «doble cobertura», formado por personas con derecho a la asistencia sanitaria pública que prefieren, porque pueden, disfrutar simultáneamente de las ventajas asistenciales, y en muchos casos fiscales, del aseguramiento privado.

Casi nueve millones de españoles contaban, en septiembre de 2010, con un seguro de asistencia sanitaria17. De ellos, dos millones corresponden a mutualistas, mientras que la inmensa mayor parte de los siete millones restantes conforman el colectivo de la doble cobertura.

En relación con la utilización de los servicios sanitarios, se constata un patrón diferente entre la población que dispone de cobertura sanitaria sólo pública, el colectivo de la doble cobertura y el colectivo de mutualistas. Para los primeros, la probabilidad de visitar al médico general es 2,8 veces mayor que la de visitar al especialista, para los segundos la razón es de 1,4 visitas al médico general por cada visita al especialista, mientras que los mutualistas muestran un patrón «invertido» al visitar un 35% más al médico especialista que al médico general18; diferencias muy probablemente relacionadas con el modo de pago y la existencia o no de filtro: pago por salario y filtro de la atención primaria pública frente al pago por acto y libre acceso al especialista en el mutualismo y en la asistencia mediante seguro privado. En relación con el nivel educativo, de renta y autopercepción de salud, los dos últimos colectivos superan notablemente al primero18, lo que sugiere un uso inadecuado (a más salud, más consultas al especialista).

Entre 1997 y 2001, la opción por el sector público frente al privado en el colectivo con doble cobertura aumentó un 33% en la visita al especialista y un 49% en el ingreso hospitalario, pero sólo un 10% en la visita al médico general19, en consonancia con la tesis aquí defendida de una mayor universalización efectiva del sector público hospitalario-especializado que de la atención primaria.

Cuando un servicio como la atención primaria no se utiliza por aquellos sectores con mayor capacidad de influencia sobre la opinión y el poder públicos («descremado sociológico»), lo esperable es que despierte un progresivo menor interés entre los responsables políticos (que le reducen la parte del presupuesto sanitario correspondiente año tras año), entre los ciudadanos (que lo abandonan progresivamente y se procuran asistencia ambulatoria privada) e incluso entre los médicos que podrían desarrollar su labor en el sector (casi medio millar de plazas de médico interno residente [MIR] de medicina de familia quedaron desiertas en las últimas convocatorias).

Se impone entonces el deterioro del sector en términos de inversión presupuestaria, debate intelectual e innovación organizativa, que atenaza su progreso y enlentece su desarrollo. Es revelador que, todavía en 2009, 25 años después de iniciada la reforma, el 4% de los médicos de familia que trabajan en atención primaria no lo hagan bajo el modelo reformado de equipos de atención primaria, sino que todavía lo hacen bajo el modelo tradicional20. En España, la existencia de subsistemas especiales de cobertura sanitaria y de exenciones fiscales a seguros privados produce un impacto negativo en la calidad de la sanidad pública, especialmente de la atención primaria si consideramos el peso del sector ambulatorio dentro del gasto sanitario privado. Al no ser utilizada (caso del colectivo de mutualistas y asimilados) o ser progresivamente menos utilizada (caso del creciente colectivo de la doble cobertura) por los ciudadanos con más nivel educativo y económico, la atención primaria ha entrado en una espiral de deterioro al perder uno de los estímulos permanentes de mejora representado por los ciudadanos más informados, formados, exigentes e influyentes21–23.

Sobre el perjuicio que supone para la calidad de los servicios la no atención a colectivos con un nivel cultural, educativo, adquisitivo y de influencia superior a la media, es muy interesante la reflexión de Freire24. Su argumento central es que, en una sanidad pública, la equidad (universalidad efectiva de uso por todos los grupos sociales) es un requisito para la calidad. Equidad y calidad deben ir unidas en un sistema sanitario público con vocación globalmente universal. Sin embargo, nuestra sanidad pública es más universal, de facto, en la atención hospitalaria que en la primaria. De seguir así, habrá que empezar a dar por buena la idea, agazapada tras el burladero de la «crisis del estado de bienestar», de que la atención primaria debe destinarse a quienes, necesitándola, no puedan sufragarla por sí mismos, o no pertenezcan a un colectivo «especial» de empleados públicos, o no trabajen en una empresa «colaboradora», o no pertenezcan a algún colectivo protegido por un «especial» convenio, o no trabajen en una empresa que les financie un seguro de asistencia sanitaria, etc., en un intento de sustituir el principio de universalización por su sucedáneo de «beneficencia ampliada».

Necesitamos una atención primaria para todos, «universal» no sólo de derecho sino también de hecho. La atención primaria sólo tendrá los mejores niveles posibles de calidad si no es pasto, como lo está siendo, del «descremado sociológico» y es efectivamente utilizada por todos los estratos sociales, en especial por aquellos con mayor capacidad para influir. Lo llamativo de los subsistemas de las mutualidades no es su provisión privada (pues privada es la provisión médica ambulatoria en la inmensa mayoría de los sistemas sanitarios del mundo), sino la ausencia de médicos de familia como primer nivel de atención en su estructura asistencial ambulatoria. En la práctica, cabe aumentar el presupuesto de la atención primaria y exigir la existencia del médico de cabecera como filtro cuando la financiación de la provisión sanitaria privada sea pública o asocie ventajas fiscales. El mayor presupuesto de la atención primaria debería conllevar la prestación de una amplia gama de servicios sanitarios necesarios, de calidad que compita con la atención especializada y cercana al paciente. Con ello, la atención primaria sería atrayente (para pacientes y profesionales) y eficiente (para la sociedad).

Ambos autores concibieron el artículo, aportaron ideas y contribuyeron a la escritura de los borradores a partir de uno inicial redactado por J. Simó. Ambos revisaron y aprobaron la versión final.

Ninguna.

Ninguno.