La planificación de recursos humanos para la salud necesita datos, modelos y saber que los mercados de profesionales sanitarios son cada vez más globales, y que las migraciones internacionales limitan la capacidad planificadora de los países, suscitando, además, cuestiones éticas1. Muchos países de nuestro entorno tienen problemas comunes, y se buscan soluciones compartidas2. En este capítulo empezamos revisando las variadas experiencias de planificación de recursos humanos para la salud en los países de los que tal vez podríamos aprender. Un aspecto crucial de la planificación es la capacidad de prever la necesidad. Se presentan las opciones y algunos estándares internacionales. A continuación, nos centraremos en España, primero en los problemas y la potencialidad de los datos, y luego revisando los modelos y las experiencias de planificación de médicos tanto de la Administración central como de las comunidades autónomas, y para especialidades concretas. Resumimos lo que sabemos sobre la situación actual y lo que deberíamos saber. Y por último, se hacen propuestas de acción.

Organismos internacionales, gobiernos nacionales y regionales, sociedades científicas y colegios profesionales muestran constantemente su preocupación por las frecuentes tensiones en el mercado laboral sanitario. Consecuencia de esta preocupación ha sido el desarrollo de modelos de planificación de recursos humanos para la salud y de herramientas técnicas de planificación. Tanto los modelos como las herramientas difieren entre países, como destacan las revisiones publicadas por Ono et al.3 en 2013, Kinsella y Kiersey4 en 2016 y Parzonka et al.5 en 2023.

Ono et al.3 analizaron los modelos de proyección de la fuerza laboral en diversas ramas sanitarias en 18 países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Kinsella y Kiersey4 estudiaron en profundidad las características de los modelos en cinco países, por las similitudes con el modelo en Irlanda, promotor de la investigación: Australia, los Países Bajos, Nueva Zelanda, Escocia y Gales. Parzonka et al.5 realizaron una revisión de los métodos y de las herramientas de estimación de los desequilibrios en el personal médico en Europa entre 2002 y 2022. Existen otras revisiones similares de carácter nacional, pero circunscritas a ámbitos sanitarios concretos, como salud mental, salud bucal o salud infantil y maternal6,7.

Con frecuencia son las instituciones internacionales (OCDE, Organización Mundial de la Salud [OMS], Banco Mundial), los gobiernos o los ministerios de salud, y las organizaciones, las asociaciones o los colegios profesionales, los que patrocinan o promueven las experiencias de planificación, que realizan directamente o externalizan en agencias o entidades independientes. Según su objetivo, los modelos se clasifican en tres tipos: de necesidad, de demanda o de oferta prospectiva. Los modelos de necesidad determinan las necesidades de recursos humanos para la salud independientemente de la provisión que se realiza de ellos en el mercado; los de demanda describen la provisión que se realiza, pero que no necesariamente es la necesaria; y los de oferta se refieren a la capacidad real para ofrecer un determinado servicio8. En ocasiones, esta elección está determinada, más que por el objetivo deseado, por la información disponible. Los modelos de planificación son grandes demandantes de datos. La decisión sobre el método no es intrascendente, pues los resultados pueden ser muy diferentes9. El abordaje metodológico en cualquiera de las tres aproximaciones puede ser cualitativo, cuantitativo o una combinación de ambos. Los modelos se categorizan también por ser monoprofesionales o multiprofesionales, y por su nivel de desagregación. El 31,1% de los estudios revisados por Parzonka et al.5 tienen como objetivo modelizar específicamente el mercado de médicos. El Health Workforce Australia desarrolla un modelo conjunto para médicos, enfermeras y comadronas, con un alto nivel de desagregación y todas las especialidades médicas y de enfermería10. El modelo belga incluye solo médicos (ha desarrollado de forma independiente modelos similares para otras profesiones sanitarias), desagregando por especialista o médico de atención primaria, y por comunidad francesa o flamenca11. El modelo de Holanda tiene larga tradición y suele tomarse como referencia12. Incluye múltiples profesiones y las combinaciones existentes y deseables de profesionales. Pocos modelos consideran la distribución geográfica de los recursos humanos dentro del país. Los que lo hacen, o bien utilizan un esquema de planificación descentralizada, basada en estándares nacionales (Alemania), o bien una planificación central que considera la movilidad territorial de los profesionales (Francia13, los Estados Unidos). El modelo del Reino Unido es un buen ejemplo de utilización del modelo para definir las políticas. Utiliza simulación y el propio modelo se integra en un proceso de cuatro pasos: escaneado del horizonte, generación de escenarios, modelo de los recursos humanos para la salud y análisis de políticas14. El horizonte de predicción suele ser a largo plazo, entre 10 y 20 años, y por su importancia, prácticamente todos definen escenarios de proyección alineados a un escenario base sobre el que pivotan las previsiones de evolución «optimistas» y «pesimistas», o simplemente según niveles alternativos de los objetivos. Francia analiza trayectorias de evolución ante cambios en el numerus clausus y en la edad de retiro de los profesionales. El modelo español permite proyectar diferentes escenarios según las previsiones de crecimiento de la demanda y los cambios en el numerus clausus o en las plazas de formación médica especializada.

Un aspecto que plantea dificultades en los procesos de modelización es definir y elaborar indicadores homogéneos de «intensidad» laboral: las plantillas equivalentes a tiempo completo, que permiten conocer la productividad y evitar sesgos en las comparaciones. Hay diferencias entre países, territorios, especialidades, edad, sexo, hijos o dependientes a cargo, profesión, estatus laboral, etc. Por ejemplo, se suele asumir que los médicos tienden a trabajar más horas que las médicas en todos los grupos de edad, pero especialmente durante los años fértiles, o que los médicos tanto hombres como mujeres comienzan a reducir sus horas de trabajo a mediados de los cincuenta años. Sin embargo, son simples asunciones que muchos modelos utilizan con conversiones arbitrarias, no suficientemente detalladas o provenientes de otros contextos3,15.

Otras de las tareas que añaden dificultad al proceso de modelización son la evaluación de la situación de partida, en términos de déficit o superávit, y la fijación de hipótesis para las proyecciones a futuro. La mayor parte de los países asumen un equilibro en el momento inicial. Otros, como Chile, se basan en estándares (benchmark, por especialidades) o en el recuento de las plazas sin cubrir para médicos en los hospitales (Dinamarca, los Países Bajos). Japón obtiene información de una encuesta a empleadores sobre las dificultades para cubrir puestos vacantes, y España utiliza métodos cualitativos para estimar la situación actual valorada por expertos. Las hipótesis para las proyecciones a futuro, afectadas por la evolución demográfica, los factores económicos, los perfiles epidemiológicos, el desarrollo tecnológico o los modos de gestión y organización, incorporan dificultades.

En definitiva, no existe un modelo prêt-à-porter que sirva para todos los países16.

En un ejercicio de planificación de recursos humanos para la salud, la proyección de la oferta pertenece al mundo positivo; la de la demanda/necesidad entra de lleno en el normativo. Para saber cuántos médicos hacen falta, y cuántos harán falta en el horizonte de proyección, básicamente hay dos opciones: aceptar unos estándares de necesidad, en ratios de médicos por población, definidos por «expertos» (por ejemplo, en el contexto de los Objetivos del Milenio, la OMS definía una ratio de médicos por población de 1/1000 habitantes), o bien observar las ratios de los países o áreas que parece «que lo hacen bien» y aceptarlos.

En 2018 se publicó un Libro blanco para los Estados Unidos que revisaba los estándares para las distintas especialidades y los ejercicios de planificación desde 198017. Los estándares han ido evolucionando en el tiempo con una tendencia creciente. Así, en 1980 se consideraba necesaria una tasa de 25,2 médicos de familia por 100.000 habitantes, mientras que en 2007 la ratio ascendió a 40,5 por 100.000 habitantes. En cualquier caso, las predicciones son de déficits importantes para 2034, de entre 17.800 y 48.000 médicos en atención primaria y entre 21.000 y 77.100 en otras especialidades. De hecho, la mayor parte de los modelos en los países desarrollados predicen déficits, más frecuentemente que superávits. Muchas veces, llegado el horizonte de predicción se descubre el enorme sesgo cometido. Así, la revisión de Wang y Carnahan17, de 2018, informa sobre las proyecciones de ratios de especialistas para 2020 de Lifton18, y están sesgadas al alza. Por ejemplo, proyecta 40,5 médicos generales para 2020, pero según la base de datos de la OCDE en 2020 había 30 (sesgo del 35%). El estudio ya no se puede encontrar en la web de la consultora que lo realizó (https://www.liftonassociates.com/). En el último informe de la Association of American Medical Colleges19, que ya incorpora escenarios COVID-19, no se ofrecen estándares comunes, sino diferenciando según zonas geográficas y grupos de población.

A raíz de los informes de planificación, algunos países han tomado medidas específicas de políticas de recursos humanos para la salud. Así, en 2022, el Consejo Asesor sobre Planificación de Recursos Humanos Médicos de los Países Bajos recomendó al gobierno subir del 40% (en 2021) a casi la mitad el porcentaje de plazas de medicina general sobre el total de plazas de residencia entre 2024 y 202745,46. Igual que en otros muchos países, en España es un reto el atraer a un número suficiente de graduados en medicina para cubrir las plazas MIR de medicina familiar y comunitaria. Para evitar que las proyecciones de déficit del informe de 2021 llegaran a materializarse, se tomaron algunas medidas, como el aumento del numerus clausus de medicina, financiado por el gobierno, y el de plazas MIR en esa especialidad, así como incentivos económicos a la jubilación demorada de los médicos de atención primaria.

En este apartado resumimos las propuestas más relevantes que se han venido formulando, particularmente en los informes ya mencionados, y en el último publicado24, al que remitimos al lector.

España como país tiene una decisión pendiente entre «producir o comprar» los médicos que necesitará, lo que afecta a la regulación del acceso al grado en medicina. La ventaja de «comprar» (homologar) es de flexibilidad y de reversibilidad, mientras que el numerus clausus tiene gran rigidez a la baja. La ventaja de «producir» es satisfacer la gran demanda interna para ingresar en el grado más demandado en España. Es necesario un debate social sobre este tema, así como sobre la actual diferenciación entre universidades públicas y privadas, que provoca problemas de equidad horizontal. Las decisiones sobre numerus clausus, plazas MIR convocadas y política migratoria son mutuamente dependientes, y la restricción de contorno es que el número de plazas MIR convocadas cada año debe cubrir razonablemente el número de egresados en España el curso anterior.

Aunque la segmentación territorial está disminuyendo, el atractivo del que carecen algunas plazas debe ser compensado con incentivos, no solo monetarios. Los médicos son muy heterogéneos en sus preferencias, y la gestión de los recursos humanos para la salud debería permitir negociar individualmente y ofrecer a cada profesional las condiciones que más valore. Esto requiere cambiar y flexibilizar la regulación macro de la gestión de los recursos humanos en el SNS. Revisar a fondo el Estatuto Marco es la primera tarea regulatoria pendiente.

Otro gran problema pendiente y urgente es el del déficit de médicos de familia. Para cubrir las plazas desiertas, en zonas básicas de salud rurales y en pequeñas ciudades, pero también en ciudades medianas y grandes, no basta con convocar más plazas MIR u homologar más títulos extranjeros. Son necesarios un plan de incentivos dirigido a la medicina familiar y comunitaria, y cambios regulatorios; algunos de ellos ya se han puesto en marcha (ampliación voluntaria y remunerada de la edad de jubilación, acelerar las homologaciones de títulos de terceros países, plan específico de incentivación de la elección MIR de medicina de familia en Cataluña, entre otros).

La pediatría también está teniendo problemas de cobertura de plazas en atención primaria, pero el pronóstico es diferente. En España hay una ratio muy superior de pediatras generales que en la mayor parte de los países de la Unión Europea. Las plazas quedan desiertas en atención primaria, pero no en los hospitales. Con cambios organizativos podría mejorarse la situación de déficit de pediatras a corto plazo. A largo plazo, dadas las proyecciones demográficas, no existirán problemas.

El modelo de planificación de médicos especialistas en España puede mejorar con un método más detallado y preciso de conversión de cabezas a equivalentes a tiempo completo, específicos al menos por especialidad. Además, podría y debería avanzar en la evaluación de los estándares de necesidad a medio y largo plazo, recogiendo de forma continua el juicio de los expertos.

Los recursos humanos para la salud deben estar en la agenda política y abordarse con perspectiva de largo plazo, promoviendo pactos en los parlamentos y consenso político, que reparta los costes de las reformas que, siendo necesarias, presentan resistencias importantes por parte de grupos de interés.

Para la elaboración de este artículo no se han utilizado fuentes de datos primarias.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

La realización de este manuscrito ha estado a cargo de las dos autoras, quienes que de manera conjunta lo han diseñado y redactado, estructurando, analizando y exponiendo las aportaciones que contiene.

Ninguna.

Ninguno.