Experiencias de planificación de recursos humanos para la salud. El caso de los médicos. Datos y modelos. Informe SESPAS 2024

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A continuación, nos centraremos en España, primero en los problemas y la potencialidad de los datos, y luego revisando los modelos y las experiencias de planificación de médicos tanto de la Administración central como de las comunidades autónomas, y para especialidades concretas. Resumimos lo que sabemos sobre la situación actual y lo que deberíamos saber. Y por último, se hacen propuestas de acción.Experiencias internacionales recientes de planificación de recursos humanos para la saludOrganismos internacionales, gobiernos nacionales y regionales, sociedades científicas y colegios profesionales muestran constantemente su preocupación por las frecuentes tensiones en el mercado laboral sanitario. Consecuencia de esta preocupación ha sido el desarrollo de modelos de planificación de recursos humanos para la salud y de herramientas técnicas de planificación. Tanto los modelos como las herramientas difieren entre países, como destacan las revisiones publicadas por Ono et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">3</a> en 2013, Kinsella y Kiersey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">4</a> en 2016 y Parzonka et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">5</a> en 2023.Ono et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">3</a> analizaron los modelos de proyección de la fuerza laboral en diversas ramas sanitarias en 18 países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Kinsella y Kiersey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">4</a> estudiaron en profundidad las características de los modelos en cinco países, por las similitudes con el modelo en Irlanda, promotor de la investigación: Australia, los Países Bajos, Nueva Zelanda, Escocia y Gales. Parzonka et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">5</a> realizaron una revisión de los métodos y de las herramientas de estimación de los desequilibrios en el personal médico en Europa entre 2002 y 2022. Existen otras revisiones similares de carácter nacional, pero circunscritas a ámbitos sanitarios concretos, como salud mental, salud bucal o salud infantil y maternal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">6,7</a>.Con frecuencia son las instituciones internacionales (OCDE, Organización Mundial de la Salud [OMS], Banco Mundial), los gobiernos o los ministerios de salud, y las organizaciones, las asociaciones o los colegios profesionales, los que patrocinan o promueven las experiencias de planificación, que realizan directamente o externalizan en agencias o entidades independientes. Según su objetivo, los modelos se clasifican en tres tipos: de necesidad, de demanda o de oferta prospectiva. Los modelos de necesidad determinan las necesidades de recursos humanos para la salud independientemente de la provisión que se realiza de ellos en el mercado; los de demanda describen la provisión que se realiza, pero que no necesariamente es la necesaria; y los de oferta se refieren a la capacidad real para ofrecer un determinado servicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">8</a>. En ocasiones, esta elección está determinada, más que por el objetivo deseado, por la información disponible. Los modelos de planificación son grandes demandantes de datos. La decisión sobre el método no es intrascendente, pues los resultados pueden ser muy diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">9</a>. El abordaje metodológico en cualquiera de las tres aproximaciones puede ser cualitativo, cuantitativo o una combinación de ambos. Los modelos se categorizan también por ser monoprofesionales o multiprofesionales, y por su nivel de desagregación. El 31,1% de los estudios revisados por Parzonka et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">5</a> tienen como objetivo modelizar específicamente el mercado de médicos. El Health Workforce Australia desarrolla un modelo conjunto para médicos, enfermeras y comadronas, con un alto nivel de desagregación y todas las especialidades médicas y de enfermería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">10</a>. El modelo belga incluye solo médicos (ha desarrollado de forma independiente modelos similares para otras profesiones sanitarias), desagregando por especialista o médico de atención primaria, y por comunidad francesa o flamenca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">11</a>. El modelo de Holanda tiene larga tradición y suele tomarse como referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">12</a>. Incluye múltiples profesiones y las combinaciones existentes y deseables de profesionales. Pocos modelos consideran la distribución geográfica de los recursos humanos dentro del país. Los que lo hacen, o bien utilizan un esquema de planificación descentralizada, basada en estándares nacionales (Alemania), o bien una planificación central que considera la movilidad territorial de los profesionales (Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">13</a>, los Estados Unidos). El modelo del Reino Unido es un buen ejemplo de utilización del modelo para definir las políticas. Utiliza simulación y el propio modelo se integra en un proceso de cuatro pasos: escaneado del horizonte, generación de escenarios, modelo de los recursos humanos para la salud y análisis de políticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">14</a>. El horizonte de predicción suele ser a largo plazo, entre 10 y 20 años, y por su importancia, prácticamente todos definen escenarios de proyección alineados a un escenario base sobre el que pivotan las previsiones de evolución «optimistas» y «pesimistas», o simplemente según niveles alternativos de los objetivos. Francia analiza trayectorias de evolución ante cambios en el numerus clausus y en la edad de retiro de los profesionales. El modelo español permite proyectar diferentes escenarios según las previsiones de crecimiento de la demanda y los cambios en el numerus clausus o en las plazas de formación médica especializada.Un aspecto que plantea dificultades en los procesos de modelización es definir y elaborar indicadores homogéneos de «intensidad» laboral: las plantillas equivalentes a tiempo completo, que permiten conocer la productividad y evitar sesgos en las comparaciones. Hay diferencias entre países, territorios, especialidades, edad, sexo, hijos o dependientes a cargo, profesión, estatus laboral, etc. Por ejemplo, se suele asumir que los médicos tienden a trabajar más horas que las médicas en todos los grupos de edad, pero especialmente durante los años fértiles, o que los médicos tanto hombres como mujeres comienzan a reducir sus horas de trabajo a mediados de los cincuenta años. Sin embargo, son simples asunciones que muchos modelos utilizan con conversiones arbitrarias, no suficientemente detalladas o provenientes de otros contextos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">3,15</a>.Otras de las tareas que añaden dificultad al proceso de modelización son la evaluación de la situación de partida, en términos de déficit o superávit, y la fijación de hipótesis para las proyecciones a futuro. La mayor parte de los países asumen un equilibro en el momento inicial. Otros, como Chile, se basan en estándares (benchmark, por especialidades) o en el recuento de las plazas sin cubrir para médicos en los hospitales (Dinamarca, los Países Bajos). Japón obtiene información de una encuesta a empleadores sobre las dificultades para cubrir puestos vacantes, y España utiliza métodos cualitativos para estimar la situación actual valorada por expertos. Las hipótesis para las proyecciones a futuro, afectadas por la evolución demográfica, los factores económicos, los perfiles epidemiológicos, el desarrollo tecnológico o los modos de gestión y organización, incorporan dificultades.En definitiva, no existe un modelo prêt-à-porter que sirva para todos los países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">16</a>.Cómo evaluar la necesidad de recursos humanos para la salud. De los estándares al benchmarkingEn un ejercicio de planificación de recursos humanos para la salud, la proyección de la oferta pertenece al mundo positivo; la de la demanda/necesidad entra de lleno en el normativo. Para saber cuántos médicos hacen falta, y cuántos harán falta en el horizonte de proyección, básicamente hay dos opciones: aceptar unos estándares de necesidad, en ratios de médicos por población, definidos por «expertos» (por ejemplo, en el contexto de los Objetivos del Milenio, la OMS definía una ratio de médicos por población de 1/1000 habitantes), o bien observar las ratios de los países o áreas que parece «que lo hacen bien» y aceptarlos.En 2018 se publicó un Libro blanco para los Estados Unidos que revisaba los estándares para las distintas especialidades y los ejercicios de planificación desde 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">17</a>. Los estándares han ido evolucionando en el tiempo con una tendencia creciente. Así, en 1980 se consideraba necesaria una tasa de 25,2 médicos de familia por 100.000 habitantes, mientras que en 2007 la ratio ascendió a 40,5 por 100.000 habitantes. En cualquier caso, las predicciones son de déficits importantes para 2034, de entre 17.800 y 48.000 médicos en atención primaria y entre 21.000 y 77.100 en otras especialidades. De hecho, la mayor parte de los modelos en los países desarrollados predicen déficits, más frecuentemente que superávits. Muchas veces, llegado el horizonte de predicción se descubre el enorme sesgo cometido. Así, la revisión de Wang y Carnahan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">17</a>, de 2018, informa sobre las proyecciones de ratios de especialistas para 2020 de Lifton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">18</a>, y están sesgadas al alza. Por ejemplo, proyecta 40,5 médicos generales para 2020, pero según la base de datos de la OCDE en 2020 había 30 (sesgo del 35%). El estudio ya no se puede encontrar en la web de la consultora que lo realizó (<a href="https://www.liftonassociates.com/">https://www.liftonassociates.com/</a>). En el último informe de la Association of American Medical Colleges<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">19</a>, que ya incorpora escenarios COVID-19, no se ofrecen estándares comunes, sino diferenciando según zonas geográficas y grupos de población.La situación en EspañaEl puzle de los datos: ¿qué tenemos y qué deberíamos tener?Para planificar, en el caso particular de los médicos, necesitamos datos, que podrán ser nominativos o de recuento, de flujo o de stock. Los datos necesarios dependen de qué queremos medir: el derecho a ejercer la profesión (datos de personas acreditadas como médicos) o el ejercicio profesional activo. A su vez, ¿consideramos únicamente la actividad asistencial o contaremos también a los médicos que trabajan en otras funciones o sectores, como los dedicados en exclusiva a la docencia, la investigación, la gestión u otras tareas que podrían desarrollar personas no tituladas en medicina? Una pregunta muy relevante en el caso de los médicos es la unidad de medida: ¿personas, puestos o equivalentes a tiempo completo? Si los datos son nominativos, será posible diferenciar, pero no si son de recuento. Por ejemplo, sumando títulos de especialista, o recuentos de profesionales que trabajan en las redes pública y privada, sobrestimaremos el número de médicos (algunos tienen más de una especialidad o trabajan en varios centros). Los datos nominativos permiten agregar con distintos criterios: por sexo, edad, especialidad o localización.El Registro Estatal de Profesionales Sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">20</a>, aprobado por el Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, recogerá información nominativa en tiempo real de todos los profesionales sanitarios acreditados que ejercen en las redes pública y privada: titulación y centros de prestación de servicios. Lamentablemente, todavía no está disponible. Mientras las comunidades autónomas, a distintos ritmos, van aportando información, las fuentes disponibles más relevantes se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Aunque la información de base en todos los casos es nominativa, solo están accesibles públicamente o mediante consulta ad hoc datos agregados de recuento. Por ejemplo, los departamentos de recursos humanos de las comunidades autónomas recogen de manera estándar datos de nóminas pagadas a médicos en un mes de referencia, agregados por sexo, edad y especialidad, específicamente para los informes de planificación que publica regularmente el Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">21</a>. También para ese ejercicio, el Ministerio de Universidades cuenta el número de títulos de especialista médico, por especialidad, emitidos a personas que en una fecha de referencia tienen determinada cota de edad.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Esas fuentes de información recogen parcialmente datos de profesionales sanitarios, desde distintas perspectivas: formación de grado y médicos internos residentes (MIR), colegiación y empleo. Constituyen piezas de un puzle que hay que montar con paciencia.Desde que en 2010 Blanco y Adiego<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">22</a> repasaron las fuentes de información sobre recursos humanos en salud en España, diferenciando entre los 16 registros administrativos incluidos en el Plan Estadístico Nacional y las cuatro fuentes procedentes de la recogida directa de datos, se han hecho avances sustanciales. Específicamente, a partir de la Encuesta de Inserción Laboral de Titulados Universitarios, enlazada con los registros de la Seguridad Social, el Instituto Nacional de Estadística (INE) publica información que permite el seguimiento de los médicos (y demás titulados) en sus primeros años de participación (por cuenta ajena) en el mercado laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>.Otro avance es la creciente desagregación, por especialidades, de los profesionales que trabajan en centros públicos del Sistema Nacional de Salud (SNS) y privados, datos procedentes de la Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada, operación estadística incluida en el inventario que se puede consultar on line en el Ministerio de Sanidad (Sistema de Información de Atención Especializada).Son avances significativos, pero no suficientes. Los datos de los colegios de médicos son sumamente valiosos, pues abarcan a todo el colectivo acreditado y no duplican con dobles recuentos a los que ejercen en distintos centros, pero carecen del grano fino de la especialidad médica, que no siempre se registra, y sesgan al alza la actividad (médicos que no ejercen, pero conservan la colegiación). Los datos de acreditación (titulados, homologados) también están sesgados al alza, pues no se da de baja a las personas que abandonan por fallecimiento, retiro, migración u otro tipo de atrición. Una laguna importante de los datos es la movilidad de médicos, españoles o extranjeros, hacia otros países. Los certificados perceptivos de los colegios de médicos sobrestiman el número y han dado lugar a «leyendas» de rápida difusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">24</a>.La OCDE, y en menor medida otros organismos internacionales, aportan datos de migraciones, condiciones laborales, tasas de graduación y dotación de profesionales médicos y enfermeros a partir de la información enviada por los países. Aunque no siempre son definiciones homogéneas, hasta cierto punto permiten hacer comparaciones internacionales.Experiencias de planificación de médicos en EspañaEn nuestro país, los desequilibrios en el mercado laboral de profesionales sanitarios han sido objeto de debate político y social desde hace décadas. La alta demanda de estudiantes de medicina y el numerus clausus implantado, la obligatoriedad de especialización tras el título de grado y la oferta de plazas anuales de formación MIR, los desequilibrios regionales y el papel de España como receptora de médicos del extranjero plantean tensiones de forma recurrente, y por momentos de alta intensidad.El Ministerio de Sanidad, consciente de estos desajustes, promovió ya en 2006 el desarrollo de un modelo de planificación de médicos especialistas para España. Desde ese momento, las acciones han sido continuas y son ya cinco los informes, el último de 2022, a la vez que ha ido incorporando análisis sobre recursos humanos en otras profesiones sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">21</a>.El modelo de planificación de médicos especialistas en España es de ámbito nacional y se estructura en tres submodelos: de oferta (especialistas de 44 especialidades según sexo y edad), de demanda/necesidad (basado en proyecciones demográficas y juicios de expertos) y de brechas entre ambos. Utiliza simulación mediante dinámica de sistemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">25</a> y permite conocer la evolución bajo diferentes escenarios según los cambios en el numerus clausus de grado, en la oferta de plazas MIR o en la demanda. Obtiene un conjunto de indicadores de resultados globales y por especialidad en un horizonte temporal determinado.La Ley 55/2003, de 16 de diciembre, que aprueba el Estatuto Marco del personal estatuario de los servicios de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">26</a>, contempla como instrumento clave en materia de personal el Plan de Ordenación de Recursos Humanos, al que define como «el instrumento básico de planificación global de los mismos dentro de los servicios de salud, en el que se han de especificar los objetivos a conseguir en materia de personal, los efectivos y la estructura de recursos humanos que se consideren adecuados para cumplir tales objetivos». Algunas comunidades autónomas realizan ejercicios de planificación y modelización, aunque no suelen publicarlos. En general, son informes de carácter interno articulados sobre una dinámica de reemplazamiento de entradas vía MIR y salidas por retiros y jubilaciones, y por el lado de la demanda, incorporando las tendencias demográficas básicas de la región.También los colegios médicos, como el Colegio de Médicos de Bizkaia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">27</a>, el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">28,29</a> y el Consejo Andaluz de Colegios Médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">30</a>, entre otros, la Organización Médica Colegial de España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">31–33</a> y organizaciones sindicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">34</a> estudian la demografía del sector con informes con mayor o menor vocación predictiva, pero en todo caso dirigidos a encontrar soluciones que garanticen la calidad y la suficiencia asistenciales.Algunas sociedades médicas han promovido estudios sobre el mercado laboral. La Sociedad Española de Cardiología fue pionera. Ya en 2006 quiso disponer de una hoja de ruta para guiar las acciones en materia de recursos humanos, con la cual dar respuesta a las necesidades de salud de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">35</a>. En 2023ha actualizado la investigación, incorporando al modelo de planificación la perspectiva de necesidad a partir de los datos de prevalencia de las enfermedades cardiovasculares y las proyecciones oficiales de población por grupos de edad y sexo. Por el lado de la oferta, lo ha hecho con los registros de la sociedad y una encuesta de gran cobertura, que estima la productividad en términos de equivalentes a tiempo completo, con resultados de gran interés por lo novedoso de este tipo de investigaciones, no solo en España.En 2009, con registros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica y de otras fuentes, Freixenet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">36</a> analizaron la situación de los profesionales de la especialidad con un modelo de oferta demográfico que tiene la singularidad de ofrecer resultados de carácter regional.La Sociedad Española de Neurocirugía abordó la predicción de la evolución de la oferta y la demanda de neurocirujanos para los periodos 2008-2012 y 2013-2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">37</a>. Como conclusión, alertaba sobre el previsible y creciente exceso de neurocirujanos, que se acentuaría y generaría una alta tasa de desempleo y una importante cantidad de empleo precario en la especialidad.En 2016, la Sociedad Española de Oncología Médica elaboró su propio escenario de necesidades de profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">38</a>. A partir de una encuesta dirigida a centros hospitalarios públicos y privados, estimó tareas y tiempos de actividad con los que proyectar la necesidad de oncólogos médicos en España para 2015-2035. Con una metodología bastante similar, basada en la definición de procesos y tareas, y en sus tiempos estimados de ocupación, expresados en porcentaje de actividad de un intensivista, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias desarrolló una herramienta de gestión para fundamentar recomendaciones sobre la necesidad de especialistas en los servicios de medicina intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">39</a>. Ante la falta de un registro poblacional, la Sociedad Española de Reumatología estimó el número de reumatólogos disponibles en España por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">40</a>.¿Qué sabemos y qué nos falta por saber acerca de la situación actual y las perspectivas de futuro?Los estudios mencionados en el apartado anterior describen la situación actual en España, que podemos resumir en los siguientes puntos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•En España hay unas tasas poblacionales elevadas de médicos activos, en comparación con otros países desarrollados. Según el INE, en diciembre de 2022 había 504,83 médicos colegiados no jubilados por 100.000 habitantes. La ratio de médicos especialistas en activo en 2021 estaba en torno a 480 por 100.000 habitantes, ocupando la séptima posición en la OCDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">41</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Las tasas de enfermeras, por contra, son bajas; en 2021, la tasa era de 631 por 100.000 habitantes, de las más bajas de los países europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">41</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•En cuanto a tasas de graduación en la zona europea, en 2021 se graduaron 6718 médicos, 14,2 por 100.000 habitantes (en Portugal 16,2, en Italia 18,2, en el Reino Unido 13,12 y en Alemania 12,4); casi el doble que en 2007, cuando se inició el proceso de ampliación del numerus clausus (8,49 por 100.000 habitantes).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•La tasa de especialización es muy alta, debido a que para ejercer la medicina en atención primaria en la red pública se exige el título de especialista (en medicina familiar y comunitaria), a diferencia de otros países.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•En el mes de febrero de 2021, la red pública del SNS había pagado nómina a 136.344 médicos especialistas, de los que el 31% eran asignados a atención primaria, el 21% tenían más de 60 años (el 31,8% en atención primaria y el 16,3% en hospitales), y el 61,1% eran mujeres (el 65,2% en atención primaria y el 59,3% en atención hospitalaria). El 5,2% tenían nacionalidad extranjera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">24</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•España es un país importador neto de médicos. La inmigración de médicos no especialistas, que mayoritariamente proceden de Latinoamérica, es un fenómeno procíclico; aumenta con el ciclo económico y con el gasto sanitario público. Hay una demanda relevante en el sector privado de médicos no especialistas. En la red pública se les puede contratar y se les contrata, con carácter excepcional, cuando hay necesidad extrema. El 54% de los nuevos colegiados en 2022 en el Colegio de Médicos de Barcelona son extranjeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">42</a>. La velocidad en resolver el proceso de homologación de títulos de medicina se ha convertido en un instrumento estatal de política de recursos humanos para la salud.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•El reclutamiento internacional de médicos de países de renta media y baja plantea problemas éticos, según el código de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">43</a>. La movilidad internacional de médicos formados en España es reducida de acuerdo con los datos de la OCDE de migraciones internacionales de médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">41</a>. Países como el Reino Unido, que fueron grandes atractores de médicos en el pasado, han dejado de serlo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Los mercados educativo y laboral deben estar bien ajustados, en particular el número de egresados y el de plazas MIR, en un país como España donde para ejercer la profesión en la red pública es necesario ser especialista. La ratio entre graduados y plazas MIR es inferior a la unidad. El cupo de extranjeros, y la cobertura de las plazas vacantes fuera del cupo, cierran el proceso vaciando el mercado MIR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Según el informe del Ministerio de marzo de 2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">24</a>, la oferta de médicos especialistas en España tendrá un déficit creciente hasta 2027, llegando ese año a unos 9000 médicos. A partir de 2028 se irá reduciendo progresivamente hasta 2035, cuando prácticamente se alcanzaría el equilibrio. Aunque hay diferencias notables entre especialidades, en términos de déficit o superávit previsto, la gran fuente de déficit está en atención primaria y en particular en medicina de familia, mientras que pediatría estaría en equilibrio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Las retribuciones en la red pública tienen un escaso componente variable y están significativamente por debajo de las de otros países del entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">44</a>. La red privada compite con la pública por reclutar talento. El empleo privado de médicos especialistas estaba en torno al 30% del total en 2021, con un incremento desde 2018 del 7%, frente a la caída del empleo público del 1,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">24</a>.</li></ul>En cuanto a la segunda pregunta, qué nos falta por saber, consideramos que la principal carencia corresponde a la práctica profesional en la red privada: prevalencia del pluriempleo, desagregada por áreas y especialidades, dedicación, formas contractuales laborales y mercantiles, y retribuciones. Esta información es esencial para entender mejor el funcionamiento de los mercados y predecir tendencias.También es esencial conocer la evolución y las reformas que se producirán en el marco normativo y en la organización de la sanidad. Esa carencia se puede afrontar en los ejercicios de simulación mediante escenarios.Propuestas y conclusiónA raíz de los informes de planificación, algunos países han tomado medidas específicas de políticas de recursos humanos para la salud. Así, en 2022, el Consejo Asesor sobre Planificación de Recursos Humanos Médicos de los Países Bajos recomendó al gobierno subir del 40% (en 2021) a casi la mitad el porcentaje de plazas de medicina general sobre el total de plazas de residencia entre 2024 y 2027<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">45,46</a>. Igual que en otros muchos países, en España es un reto el atraer a un número suficiente de graduados en medicina para cubrir las plazas MIR de medicina familiar y comunitaria. Para evitar que las proyecciones de déficit del informe de 2021 llegaran a materializarse, se tomaron algunas medidas, como el aumento del numerus clausus de medicina, financiado por el gobierno, y el de plazas MIR en esa especialidad, así como incentivos económicos a la jubilación demorada de los médicos de atención primaria.En este apartado resumimos las propuestas más relevantes que se han venido formulando, particularmente en los informes ya mencionados, y en el último publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">24</a>, al que remitimos al lector.España como país tiene una decisión pendiente entre «producir o comprar» los médicos que necesitará, lo que afecta a la regulación del acceso al grado en medicina. La ventaja de «comprar» (homologar) es de flexibilidad y de reversibilidad, mientras que el numerus clausus tiene gran rigidez a la baja. La ventaja de «producir» es satisfacer la gran demanda interna para ingresar en el grado más demandado en España. Es necesario un debate social sobre este tema, así como sobre la actual diferenciación entre universidades públicas y privadas, que provoca problemas de equidad horizontal. Las decisiones sobre numerus clausus, plazas MIR convocadas y política migratoria son mutuamente dependientes, y la restricción de contorno es que el número de plazas MIR convocadas cada año debe cubrir razonablemente el número de egresados en España el curso anterior.Aunque la segmentación territorial está disminuyendo, el atractivo del que carecen algunas plazas debe ser compensado con incentivos, no solo monetarios. Los médicos son muy heterogéneos en sus preferencias, y la gestión de los recursos humanos para la salud debería permitir negociar individualmente y ofrecer a cada profesional las condiciones que más valore. Esto requiere cambiar y flexibilizar la regulación macro de la gestión de los recursos humanos en el SNS. Revisar a fondo el Estatuto Marco es la primera tarea regulatoria pendiente.Otro gran problema pendiente y urgente es el del déficit de médicos de familia. Para cubrir las plazas desiertas, en zonas básicas de salud rurales y en pequeñas ciudades, pero también en ciudades medianas y grandes, no basta con convocar más plazas MIR u homologar más títulos extranjeros. Son necesarios un plan de incentivos dirigido a la medicina familiar y comunitaria, y cambios regulatorios; algunos de ellos ya se han puesto en marcha (ampliación voluntaria y remunerada de la edad de jubilación, acelerar las homologaciones de títulos de terceros países, plan específico de incentivación de la elección MIR de medicina de familia en Cataluña, entre otros).La pediatría también está teniendo problemas de cobertura de plazas en atención primaria, pero el pronóstico es diferente. En España hay una ratio muy superior de pediatras generales que en la mayor parte de los países de la Unión Europea. Las plazas quedan desiertas en atención primaria, pero no en los hospitales. Con cambios organizativos podría mejorarse la situación de déficit de pediatras a corto plazo. A largo plazo, dadas las proyecciones demográficas, no existirán problemas.El modelo de planificación de médicos especialistas en España puede mejorar con un método más detallado y preciso de conversión de cabezas a equivalentes a tiempo completo, específicos al menos por especialidad. Además, podría y debería avanzar en la evaluación de los estándares de necesidad a medio y largo plazo, recogiendo de forma continua el juicio de los expertos.Los recursos humanos para la salud deben estar en la agenda política y abordarse con perspectiva de largo plazo, promoviendo pactos en los parlamentos y consenso político, que reparta los costes de las reformas que, siendo necesarias, presentan resistencias importantes por parte de grupos de interés.Disponibilidad de bases de datos y material para réplicaPara la elaboración de este artículo no se han utilizado fuentes de datos primarias.Declaración de transparenciaLa autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.Contribuciones de autoríaLa realización de este manuscrito ha estado a cargo de las dos autoras, quienes que de manera conjunta lo han diseñado y redactado, estructurando, analizando y exponiendo las aportaciones que contiene.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesNinguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2240577" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1874700" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2240578" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1874701" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Experiencias internacionales recientes de planificación de recursos humanos para la salud" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Cómo evaluar la necesidad de recursos humanos para la salud. 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Podemos aprender de las experiencias exitosas. La modelización y proyección de la oferta es técnicamente compleja, pero es solo una cuestión técnica, mientras que la evaluación de la demanda o necesidad, y por tanto el resultado en términos de déficit o superávit, requiere estándares, generalmente en ratios poblacionales, que se basan en juicios de expertos y pertenecen al universo normativo. Un tipo de problema técnico no del todo resuelto es el de convertir «cabezas» en equivalentes a tiempo completo. Afortunadamente, se está avanzando en la dirección correcta. Necesitamos más y mejor información, en particular el Registro Estatal de Profesionales Sanitarios, pero aun con las limitaciones y servidumbres de los datos, hay que planificar. El Ministerio de Sanidad, las comunidades autónomas y otras organizaciones profesionales y sindicales realizan regularmente ejercicios de planificación. Tenemos altas tasas de médicos y de graduados, y bajas de enfermeras, un pluriempleo creciente simultaneando la práctica pública y la privada, y déficits a corto plazo en algunas especialidades, en particular en medicina de familia, que necesita urgentemente incentivos específicos para estimular vocaciones. Los números cuentan solo una parte de la historia. Los desequilibrios en los mercados educativo y laboral no se resuelven convocando plazas, sino reformando el marco regulatorio, los sistemas de incentivos y la holgura de la gestión pública para competir con la privada por la atracción y la retención de talento." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Virtually all developed countries conduct physician planning exercises. We can learn from successful experiences. 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We have high rates of physicians and graduates, and low rates of nurses, a growing number of physicians in both public and private practice, and short-term deficits in some specialties, particularly family medicine, which urgently needs specific incentives to stimulate vocations. The numbers tell only part of the story. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Títulos de especialista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S/F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ministerio de Universidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Homologaciones/convalidaciones de títulos extranjeros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S/F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ministerio de Universidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empleo y práctica profesional</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médicos contratados (nóminas pagadas) en un mes de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Departamentos de recursos humanos de las comunidades autónomas y otras administraciones públicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médicos colegiados en situación de alta para ejercicio profesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anual (31 diciembre) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colegios oficiales de médicos (datos recogidos por el INE dentro del Inventario de Operaciones Estadísticas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médicos afiliados a la seguridad social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S/F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INSS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médicos en busca de empleo, médicos contratados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mensual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEPE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médicos que ejercen la profesión en centros asistenciales del SNS y privados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos recogidos en el SIAP y en el SIAE, Ministerio de Sanidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3651801.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Estudios para la planificación de profesionales sanitarios. https://www.sanidad.gob.es/areas/profesionesSanitarias/profesiones/necesidadEspecialistas/home.htm." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales fuentes de información para la planificación de médicos en España" ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Muchos países de nuestro entorno tienen problemas comunes de planificación de médicos y se buscan soluciones compartidas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•La preocupación por las tensiones en los mercados laborales del sector sanitario ha potenciado el desarrollo de modelos de planificación y de herramientas técnicas de planificación de recursos humanos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•España, desde 2006, es uno de los países europeos que cuenta con un modelo de planificación de médicos sobre cuyos resultados se sustentan decisiones relevantes en las políticas de recursos humanos en el sector.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Necesitamos más y mejor información, en particular el Registro Estatal de Profesionales Sanitarios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Los recursos humanos para la salud deben estar en la agenda política y abordarse con perspectiva de largo plazo.</li></ul>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntos clave" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization. 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Estadísticas

Informe SESPAS

Experiencias de planificación de recursos humanos para la salud. El caso de los médicos. Datos y modelos. Informe SESPAS 2024

Experiences in human resources planning for health: The case of physicians. Data and models. SESPAS Report 2024

Patricia Barber Pérez, Beatriz González López-Valcárcel

Autor para correspondencia

beatriz.lopezvalcarcel@ulpgc.es

Autora para correspondencia.

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Campus de Tafira, Las Palmas de Gran Canaria, España

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En este cap&#237;tulo empezamos revisando las variadas experiencias de planificaci&#243;n de recursos humanos para la salud en los pa&#237;ses de los que tal vez podr&#237;amos aprender&#46; Un aspecto crucial de la planificaci&#243;n es la capacidad de prever la necesidad&#46; Se presentan las opciones y algunos est&#225;ndares internacionales&#46; A continuaci&#243;n&#44; nos centraremos en Espa&#241;a&#44; primero en los problemas y la potencialidad de los datos&#44; y luego revisando los modelos y las experiencias de planificaci&#243;n de m&#233;dicos tanto de la Administraci&#243;n central como de las comunidades aut&#243;nomas&#44; y para especialidades concretas&#46; Resumimos lo que sabemos sobre la situaci&#243;n actual y lo que deber&#237;amos saber&#46; Y por &#250;ltimo&#44; se hacen propuestas de acci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Experiencias internacionales recientes de planificaci&#243;n de recursos humanos para la salud</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Organismos internacionales&#44; gobiernos nacionales y regionales&#44; sociedades cient&#237;ficas y colegios profesionales muestran constantemente su preocupaci&#243;n por las frecuentes tensiones en el mercado laboral sanitario&#46; Consecuencia de esta preocupaci&#243;n ha sido el desarrollo de modelos de planificaci&#243;n de recursos humanos para la salud y de herramientas t&#233;cnicas de planificaci&#243;n&#46; Tanto los modelos como las herramientas difieren entre pa&#237;ses&#44; como destacan las revisiones publicadas por Ono et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en 2013&#44; Kinsella y Kiersey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en 2016 y Parzonka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en 2023&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ono et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> analizaron los modelos de proyecci&#243;n de la fuerza laboral en diversas ramas sanitarias en 18 pa&#237;ses de la Organizaci&#243;n para la Cooperaci&#243;n y el Desarrollo Econ&#243;mico &#40;OCDE&#41;&#46; Kinsella y Kiersey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> estudiaron en profundidad las caracter&#237;sticas de los modelos en cinco pa&#237;ses&#44; por las similitudes con el modelo en Irlanda&#44; promotor de la investigaci&#243;n&#58; Australia&#44; los Pa&#237;ses Bajos&#44; Nueva Zelanda&#44; Escocia y Gales&#46; Parzonka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> realizaron una revisi&#243;n de los m&#233;todos y de las herramientas de estimaci&#243;n de los desequilibrios en el personal m&#233;dico en Europa entre 2002 y 2022&#46; Existen otras revisiones similares de car&#225;cter nacional&#44; pero circunscritas a &#225;mbitos sanitarios concretos&#44; como salud mental&#44; salud bucal o salud infantil y maternal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia son las instituciones internacionales &#40;OCDE&#44; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#91;OMS&#93;&#44; Banco Mundial&#41;&#44; los gobiernos o los ministerios de salud&#44; y las organizaciones&#44; las asociaciones o los colegios profesionales&#44; los que patrocinan o promueven las experiencias de planificaci&#243;n&#44; que realizan directamente o externalizan en agencias o entidades independientes&#46; Seg&#250;n su objetivo&#44; los modelos se clasifican en tres tipos&#58; de necesidad&#44; de demanda o de oferta prospectiva&#46; Los modelos de necesidad determinan las necesidades de recursos humanos para la salud independientemente de la provisi&#243;n que se realiza de ellos en el mercado&#59; los de demanda describen la provisi&#243;n que se realiza&#44; pero que no necesariamente es la necesaria&#59; y los de oferta se refieren a la capacidad real para ofrecer un determinado servicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En ocasiones&#44; esta elecci&#243;n est&#225; determinada&#44; m&#225;s que por el objetivo deseado&#44; por la informaci&#243;n disponible&#46; Los modelos de planificaci&#243;n son grandes demandantes de datos&#46; La decisi&#243;n sobre el m&#233;todo no es intrascendente&#44; pues los resultados pueden ser muy diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El abordaje metodol&#243;gico en cualquiera de las tres aproximaciones puede ser cualitativo&#44; cuantitativo o una combinaci&#243;n de ambos&#46; Los modelos se categorizan tambi&#233;n por ser monoprofesionales o multiprofesionales&#44; y por su nivel de desagregaci&#243;n&#46; El 31&#44;1&#37; de los estudios revisados por Parzonka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> tienen como objetivo modelizar espec&#237;ficamente el mercado de m&#233;dicos&#46; El Health Workforce Australia desarrolla un modelo conjunto para m&#233;dicos&#44; enfermeras y comadronas&#44; con un alto nivel de desagregaci&#243;n y todas las especialidades m&#233;dicas y de enfermer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El modelo belga incluye solo m&#233;dicos &#40;ha desarrollado de forma independiente modelos similares para otras profesiones sanitarias&#41;&#44; desagregando por especialista o m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; y por comunidad francesa o flamenca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El modelo de Holanda tiene larga tradici&#243;n y suele tomarse como referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Incluye m&#250;ltiples profesiones y las combinaciones existentes y deseables de profesionales&#46; Pocos modelos consideran la distribuci&#243;n geogr&#225;fica de los recursos humanos dentro del pa&#237;s&#46; Los que lo hacen&#44; o bien utilizan un esquema de planificaci&#243;n descentralizada&#44; basada en est&#225;ndares nacionales &#40;Alemania&#41;&#44; o bien una planificaci&#243;n central que considera la movilidad territorial de los profesionales &#40;Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; los Estados Unidos&#41;&#46; El modelo del Reino Unido es un buen ejemplo de utilizaci&#243;n del modelo para definir las pol&#237;ticas&#46; Utiliza simulaci&#243;n y el propio modelo se integra en un proceso de cuatro pasos&#58; escaneado del horizonte&#44; generaci&#243;n de escenarios&#44; modelo de los recursos humanos para la salud y an&#225;lisis de pol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El horizonte de predicci&#243;n suele ser a largo plazo&#44; entre 10 y 20 a&#241;os&#44; y por su importancia&#44; pr&#225;cticamente todos definen escenarios de proyecci&#243;n alineados a un escenario base sobre el que pivotan las previsiones de evoluci&#243;n &#171;optimistas&#187; y &#171;pesimistas&#187;&#44; o simplemente seg&#250;n niveles alternativos de los objetivos&#46; Francia analiza trayectorias de evoluci&#243;n ante cambios en el <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> y en la edad de retiro de los profesionales&#46; El modelo espa&#241;ol permite proyectar diferentes escenarios seg&#250;n las previsiones de crecimiento de la demanda y los cambios en el <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> o en las plazas de formaci&#243;n m&#233;dica especializada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto que plantea dificultades en los procesos de modelizaci&#243;n es definir y elaborar indicadores homog&#233;neos de &#171;intensidad&#187; laboral&#58; las plantillas equivalentes a tiempo completo&#44; que permiten conocer la productividad y evitar sesgos en las comparaciones&#46; Hay diferencias entre pa&#237;ses&#44; territorios&#44; especialidades&#44; edad&#44; sexo&#44; hijos o dependientes a cargo&#44; profesi&#243;n&#44; estatus laboral&#44; etc&#46; Por ejemplo&#44; se suele asumir que los m&#233;dicos tienden a trabajar m&#225;s horas que las m&#233;dicas en todos los grupos de edad&#44; pero especialmente durante los a&#241;os f&#233;rtiles&#44; o que los m&#233;dicos tanto hombres como mujeres comienzan a reducir sus horas de trabajo a mediados de los cincuenta a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; son simples asunciones que muchos modelos utilizan con conversiones arbitrarias&#44; no suficientemente detalladas o provenientes de otros contextos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras de las tareas que a&#241;aden dificultad al proceso de modelizaci&#243;n son la evaluaci&#243;n de la situaci&#243;n de partida&#44; en t&#233;rminos de d&#233;ficit o super&#225;vit&#44; y la fijaci&#243;n de hip&#243;tesis para las proyecciones a futuro&#46; La mayor parte de los pa&#237;ses asumen un equilibro en el momento inicial&#46; Otros&#44; como Chile&#44; se basan en est&#225;ndares &#40;<span class="elsevierStyleItalic">benchmark</span>&#44; por especialidades&#41; o en el recuento de las plazas sin cubrir para m&#233;dicos en los hospitales &#40;Dinamarca&#44; los Pa&#237;ses Bajos&#41;&#46; Jap&#243;n obtiene informaci&#243;n de una encuesta a empleadores sobre las dificultades para cubrir puestos vacantes&#44; y Espa&#241;a utiliza m&#233;todos cualitativos para estimar la situaci&#243;n actual valorada por expertos&#46; Las hip&#243;tesis para las proyecciones a futuro&#44; afectadas por la evoluci&#243;n demogr&#225;fica&#44; los factores econ&#243;micos&#44; los perfiles epidemiol&#243;gicos&#44; el desarrollo tecnol&#243;gico o los modos de gesti&#243;n y organizaci&#243;n&#44; incorporan dificultades&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; no existe un modelo <span class="elsevierStyleItalic">pr&#234;t-&#224;-porter</span> que sirva para todos los pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">C&#243;mo evaluar la necesidad de recursos humanos para la salud&#46; De los est&#225;ndares al <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span></span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ejercicio de planificaci&#243;n de recursos humanos para la salud&#44; la proyecci&#243;n de la oferta pertenece al mundo positivo&#59; la de la demanda&#47;necesidad entra de lleno en el normativo&#46; Para saber cu&#225;ntos m&#233;dicos hacen falta&#44; y cu&#225;ntos har&#225;n falta en el horizonte de proyecci&#243;n&#44; b&#225;sicamente hay dos opciones&#58; aceptar unos est&#225;ndares de necesidad&#44; en ratios de m&#233;dicos por poblaci&#243;n&#44; definidos por &#171;expertos&#187; &#40;por ejemplo&#44; en el contexto de los Objetivos del Milenio&#44; la OMS defin&#237;a una ratio de m&#233;dicos por poblaci&#243;n de 1&#47;1000 habitantes&#41;&#44; o bien observar las ratios de los pa&#237;ses o &#225;reas que parece &#171;que lo hacen bien&#187; y aceptarlos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2018 se public&#243; un Libro blanco para los Estados Unidos que revisaba los est&#225;ndares para las distintas especialidades y los ejercicios de planificaci&#243;n desde 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los est&#225;ndares han ido evolucionando en el tiempo con una tendencia creciente&#46; As&#237;&#44; en 1980 se consideraba necesaria una tasa de 25&#44;2 m&#233;dicos de familia por 100&#46;000 habitantes&#44; mientras que en 2007 la ratio ascendi&#243; a 40&#44;5 por 100&#46;000 habitantes&#46; En cualquier caso&#44; las predicciones son de d&#233;ficits importantes para 2034&#44; de entre 17&#46;800 y 48&#46;000 m&#233;dicos en atenci&#243;n primaria y entre 21&#46;000 y 77&#46;100 en otras especialidades&#46; De hecho&#44; la mayor parte de los modelos en los pa&#237;ses desarrollados predicen d&#233;ficits&#44; m&#225;s frecuentemente que super&#225;vits&#46; Muchas veces&#44; llegado el horizonte de predicci&#243;n se descubre el enorme sesgo cometido&#46; As&#237;&#44; la revisi&#243;n de Wang y Carnahan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; de 2018&#44; informa sobre las proyecciones de ratios de especialistas para 2020 de Lifton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; y est&#225;n sesgadas al alza&#46; Por ejemplo&#44; proyecta 40&#44;5 m&#233;dicos generales para 2020&#44; pero seg&#250;n la base de datos de la OCDE en 2020 hab&#237;a 30 &#40;sesgo del 35&#37;&#41;&#46; El estudio ya no se puede encontrar en la web de la consultora que lo realiz&#243; &#40;<a href="https://www.liftonassociates.com/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;liftonassociates&#46;com&#47;</a>&#41;&#46; En el &#250;ltimo informe de la Association of American Medical Colleges<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que ya incorpora escenarios COVID-19&#44; no se ofrecen est&#225;ndares comunes&#44; sino diferenciando seg&#250;n zonas geogr&#225;ficas y grupos de poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">La situaci&#243;n en Espa&#241;a</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">El puzle de los datos&#58; &#191;qu&#233; tenemos y qu&#233; deber&#237;amos tener&#63;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para planificar&#44; en el caso particular de los m&#233;dicos&#44; necesitamos datos&#44; que podr&#225;n ser nominativos o de recuento&#44; de flujo o de <span class="elsevierStyleItalic">stock&#46;</span> Los datos necesarios dependen de qu&#233; queremos medir&#58; el derecho a ejercer la profesi&#243;n &#40;datos de personas acreditadas como m&#233;dicos&#41; o el ejercicio profesional activo&#46; A su vez&#44; &#191;consideramos &#250;nicamente la actividad asistencial o contaremos tambi&#233;n a los m&#233;dicos que trabajan en otras funciones o sectores&#44; como los dedicados en exclusiva a la docencia&#44; la investigaci&#243;n&#44; la gesti&#243;n u otras tareas que podr&#237;an desarrollar personas no tituladas en medicina&#63; Una pregunta muy relevante en el caso de los m&#233;dicos es la unidad de medida&#58; &#191;personas&#44; puestos o equivalentes a tiempo completo&#63; Si los datos son nominativos&#44; ser&#225; posible diferenciar&#44; pero no si son de recuento&#46; Por ejemplo&#44; sumando t&#237;tulos de especialista&#44; o recuentos de profesionales que trabajan en las redes p&#250;blica y privada&#44; sobrestimaremos el n&#250;mero de m&#233;dicos &#40;algunos tienen m&#225;s de una especialidad o trabajan en varios centros&#41;&#46; Los datos nominativos permiten agregar con distintos criterios&#58; por sexo&#44; edad&#44; especialidad o localizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Registro Estatal de Profesionales Sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; aprobado por el Real Decreto-Ley 16&#47;2012&#44; de 20 de abril&#44; recoger&#225; informaci&#243;n nominativa en tiempo real de todos los profesionales sanitarios acreditados que ejercen en las redes p&#250;blica y privada&#58; titulaci&#243;n y centros de prestaci&#243;n de servicios&#46; Lamentablemente&#44; todav&#237;a no est&#225; disponible&#46; Mientras las comunidades aut&#243;nomas&#44; a distintos ritmos&#44; van aportando informaci&#243;n&#44; las fuentes disponibles m&#225;s relevantes se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Aunque la informaci&#243;n de base en todos los casos es nominativa&#44; solo est&#225;n accesibles p&#250;blicamente o mediante consulta <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> datos agregados de recuento&#46; Por ejemplo&#44; los departamentos de recursos humanos de las comunidades aut&#243;nomas recogen de manera est&#225;ndar datos de n&#243;minas pagadas a m&#233;dicos en un mes de referencia&#44; agregados por sexo&#44; edad y especialidad&#44; espec&#237;ficamente para los informes de planificaci&#243;n que publica regularmente el Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Tambi&#233;n para ese ejercicio&#44; el Ministerio de Universidades cuenta el n&#250;mero de t&#237;tulos de especialista m&#233;dico&#44; por especialidad&#44; emitidos a personas que en una fecha de referencia tienen determinada cota de edad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esas fuentes de informaci&#243;n recogen parcialmente datos de profesionales sanitarios&#44; desde distintas perspectivas&#58; formaci&#243;n de grado y m&#233;dicos internos residentes &#40;MIR&#41;&#44; colegiaci&#243;n y empleo&#46; Constituyen piezas de un puzle que hay que montar con paciencia&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que en 2010 Blanco y Adiego<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> repasaron las fuentes de informaci&#243;n sobre recursos humanos en salud en Espa&#241;a&#44; diferenciando entre los 16 registros administrativos incluidos en el Plan Estad&#237;stico Nacional y las cuatro fuentes procedentes de la recogida directa de datos&#44; se han hecho avances sustanciales&#46; Espec&#237;ficamente&#44; a partir de la Encuesta de Inserci&#243;n Laboral de Titulados Universitarios&#44; enlazada con los registros de la Seguridad Social&#44; el Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#40;INE&#41; publica informaci&#243;n que permite el seguimiento de los m&#233;dicos &#40;y dem&#225;s titulados&#41; en sus primeros a&#241;os de participaci&#243;n &#40;por cuenta ajena&#41; en el mercado laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro avance es la creciente desagregaci&#243;n&#44; por especialidades&#44; de los profesionales que trabajan en centros p&#250;blicos del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; y privados&#44; datos procedentes de la Estad&#237;stica de Centros Sanitarios de Atenci&#243;n Especializada&#44; operaci&#243;n estad&#237;stica incluida en el inventario que se puede consultar <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> en el Ministerio de Sanidad &#40;Sistema de Informaci&#243;n de Atenci&#243;n Especializada&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son avances significativos&#44; pero no suficientes&#46; Los datos de los colegios de m&#233;dicos son sumamente valiosos&#44; pues abarcan a todo el colectivo acreditado y no duplican con dobles recuentos a los que ejercen en distintos centros&#44; pero carecen del grano fino de la especialidad m&#233;dica&#44; que no siempre se registra&#44; y sesgan al alza la actividad &#40;m&#233;dicos que no ejercen&#44; pero conservan la colegiaci&#243;n&#41;&#46; Los datos de acreditaci&#243;n &#40;titulados&#44; homologados&#41; tambi&#233;n est&#225;n sesgados al alza&#44; pues no se da de baja a las personas que abandonan por fallecimiento&#44; retiro&#44; migraci&#243;n u otro tipo de atrici&#243;n&#46; Una laguna importante de los datos es la movilidad de m&#233;dicos&#44; espa&#241;oles o extranjeros&#44; hacia otros pa&#237;ses&#46; Los certificados perceptivos de los colegios de m&#233;dicos sobrestiman el n&#250;mero y han dado lugar a &#171;leyendas&#187; de r&#225;pida difusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OCDE&#44; y en menor medida otros organismos internacionales&#44; aportan datos de migraciones&#44; condiciones laborales&#44; tasas de graduaci&#243;n y dotaci&#243;n de profesionales m&#233;dicos y enfermeros a partir de la informaci&#243;n enviada por los pa&#237;ses&#46; Aunque no siempre son definiciones homog&#233;neas&#44; hasta cierto punto permiten hacer comparaciones internacionales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Experiencias de planificaci&#243;n de m&#233;dicos en Espa&#241;a</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; los desequilibrios en el mercado laboral de profesionales sanitarios han sido objeto de debate pol&#237;tico y social desde hace d&#233;cadas&#46; La alta demanda de estudiantes de medicina y el <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> implantado&#44; la obligatoriedad de especializaci&#243;n tras el t&#237;tulo de grado y la oferta de plazas anuales de formaci&#243;n MIR&#44; los desequilibrios regionales y el papel de Espa&#241;a como receptora de m&#233;dicos del extranjero plantean tensiones de forma recurrente&#44; y por momentos de alta intensidad&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Ministerio de Sanidad&#44; consciente de estos desajustes&#44; promovi&#243; ya en 2006 el desarrollo de un modelo de planificaci&#243;n de m&#233;dicos especialistas para Espa&#241;a&#46; Desde ese momento&#44; las acciones han sido continuas y son ya cinco los informes&#44; el &#250;ltimo de 2022&#44; a la vez que ha ido incorporando an&#225;lisis sobre recursos humanos en otras profesiones sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de planificaci&#243;n de m&#233;dicos especialistas en Espa&#241;a es de &#225;mbito nacional y se estructura en tres submodelos&#58; de oferta &#40;especialistas de 44 especialidades seg&#250;n sexo y edad&#41;&#44; de demanda&#47;necesidad &#40;basado en proyecciones demogr&#225;ficas y juicios de expertos&#41; y de brechas entre ambos&#46; Utiliza simulaci&#243;n mediante din&#225;mica de sistemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y permite conocer la evoluci&#243;n bajo diferentes escenarios seg&#250;n los cambios en el <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> de grado&#44; en la oferta de plazas MIR o en la demanda&#46; Obtiene un conjunto de indicadores de resultados globales y por especialidad en un horizonte temporal determinado&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley 55&#47;2003&#44; de 16 de diciembre&#44; que aprueba el Estatuto Marco del personal estatuario de los servicios de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; contempla como instrumento clave en materia de personal el Plan de Ordenaci&#243;n de Recursos Humanos&#44; al que define como &#171;el instrumento b&#225;sico de planificaci&#243;n global de los mismos dentro de los servicios de salud&#44; en el que se han de especificar los objetivos a conseguir en materia de personal&#44; los efectivos y la estructura de recursos humanos que se consideren adecuados para cumplir tales objetivos&#187;&#46; Algunas comunidades aut&#243;nomas realizan ejercicios de planificaci&#243;n y modelizaci&#243;n&#44; aunque no suelen publicarlos&#46; En general&#44; son informes de car&#225;cter interno articulados sobre una din&#225;mica de reemplazamiento de entradas v&#237;a MIR y salidas por retiros y jubilaciones&#44; y por el lado de la demanda&#44; incorporando las tendencias demogr&#225;ficas b&#225;sicas de la regi&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n los colegios m&#233;dicos&#44; como el Colegio de M&#233;dicos de Bizkaia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; el Colegio Oficial de M&#233;dicos de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> y el Consejo Andaluz de Colegios M&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; entre otros&#44; la Organizaci&#243;n M&#233;dica Colegial de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a> y organizaciones sindicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> estudian la demograf&#237;a del sector con informes con mayor o menor vocaci&#243;n predictiva&#44; pero en todo caso dirigidos a encontrar soluciones que garanticen la calidad y la suficiencia asistenciales&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas sociedades m&#233;dicas han promovido estudios sobre el mercado laboral&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a fue pionera&#46; Ya en 2006 quiso disponer de una hoja de ruta para guiar las acciones en materia de recursos humanos&#44; con la cual dar respuesta a las necesidades de salud de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En 2023<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha actualizado la investigaci&#243;n&#44; incorporando al modelo de planificaci&#243;n la perspectiva de necesidad a partir de los datos de prevalencia de las enfermedades cardiovasculares y las proyecciones oficiales de poblaci&#243;n por grupos de edad y sexo&#46; Por el lado de la oferta&#44; lo ha hecho con los registros de la sociedad y una encuesta de gran cobertura&#44; que estima la productividad en t&#233;rminos de equivalentes a tiempo completo&#44; con resultados de gran inter&#233;s por lo novedoso de este tipo de investigaciones&#44; no solo en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009&#44; con registros de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica y de otras fuentes&#44; Freixenet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> analizaron la situaci&#243;n de los profesionales de la especialidad con un modelo de oferta demogr&#225;fico que tiene la singularidad de ofrecer resultados de car&#225;cter regional&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Neurocirug&#237;a abord&#243; la predicci&#243;n de la evoluci&#243;n de la oferta y la demanda de neurocirujanos para los periodos 2008-2012 y 2013-2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Como conclusi&#243;n&#44; alertaba sobre el previsible y creciente exceso de neurocirujanos&#44; que se acentuar&#237;a y generar&#237;a una alta tasa de desempleo y una importante cantidad de empleo precario en la especialidad&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Oncolog&#237;a M&#233;dica elabor&#243; su propio escenario de necesidades de profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; A partir de una encuesta dirigida a centros hospitalarios p&#250;blicos y privados&#44; estim&#243; tareas y tiempos de actividad con los que proyectar la necesidad de onc&#243;logos m&#233;dicos en Espa&#241;a para 2015-2035&#46; Con una metodolog&#237;a bastante similar&#44; basada en la definici&#243;n de procesos y tareas&#44; y en sus tiempos estimados de ocupaci&#243;n&#44; expresados en porcentaje de actividad de un intensivista&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias desarroll&#243; una herramienta de gesti&#243;n para fundamentar recomendaciones sobre la necesidad de especialistas en los servicios de medicina intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Ante la falta de un registro poblacional&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a estim&#243; el n&#250;mero de reumat&#243;logos disponibles en Espa&#241;a por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#191;Qu&#233; sabemos y qu&#233; nos falta por saber acerca de la situaci&#243;n actual y las perspectivas de futuro&#63;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios mencionados en el apartado anterior describen la situaci&#243;n actual en Espa&#241;a&#44; que podemos resumir en los siguientes puntos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a hay unas tasas poblacionales elevadas de m&#233;dicos activos&#44; en comparaci&#243;n con otros pa&#237;ses desarrollados&#46; Seg&#250;n el INE&#44; en diciembre de 2022 hab&#237;a 504&#44;83 m&#233;dicos colegiados no jubilados por 100&#46;000 habitantes&#46; La ratio de m&#233;dicos especialistas en activo en 2021 estaba en torno a 480 por 100&#46;000 habitantes&#44; ocupando la s&#233;ptima posici&#243;n en la OCDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de enfermeras&#44; por contra&#44; son bajas&#59; en 2021&#44; la tasa era de 631 por 100&#46;000 habitantes&#44; de las m&#225;s bajas de los pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a tasas de graduaci&#243;n en la zona europea&#44; en 2021 se graduaron 6718 m&#233;dicos&#44; 14&#44;2 por 100&#46;000 habitantes &#40;en Portugal 16&#44;2&#44; en Italia 18&#44;2&#44; en el Reino Unido 13&#44;12 y en Alemania 12&#44;4&#41;&#59; casi el doble que en 2007&#44; cuando se inici&#243; el proceso de ampliaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> &#40;8&#44;49 por 100&#46;000 habitantes&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de especializaci&#243;n es muy alta&#44; debido a que para ejercer la medicina en atenci&#243;n primaria en la red p&#250;blica se exige el t&#237;tulo de especialista &#40;en medicina familiar y comunitaria&#41;&#44; a diferencia de otros pa&#237;ses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mes de febrero de 2021&#44; la red p&#250;blica del SNS hab&#237;a pagado n&#243;mina a 136&#46;344 m&#233;dicos especialistas&#44; de los que el 31&#37; eran asignados a atenci&#243;n primaria&#44; el 21&#37; ten&#237;an m&#225;s de 60 a&#241;os &#40;el 31&#44;8&#37; en atenci&#243;n primaria y el 16&#44;3&#37; en hospitales&#41;&#44; y el 61&#44;1&#37; eran mujeres &#40;el 65&#44;2&#37; en atenci&#243;n primaria y el 59&#44;3&#37; en atenci&#243;n hospitalaria&#41;&#46; El 5&#44;2&#37; ten&#237;an nacionalidad extranjera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a es un pa&#237;s importador neto de m&#233;dicos&#46; La inmigraci&#243;n de m&#233;dicos no especialistas&#44; que mayoritariamente proceden de Latinoam&#233;rica&#44; es un fen&#243;meno proc&#237;clico&#59; aumenta con el ciclo econ&#243;mico y con el gasto sanitario p&#250;blico&#46; Hay una demanda relevante en el sector privado de m&#233;dicos no especialistas&#46; En la red p&#250;blica se les puede contratar y se les contrata&#44; con car&#225;cter excepcional&#44; cuando hay necesidad extrema&#46; El 54&#37; de los nuevos colegiados en 2022 en el Colegio de M&#233;dicos de Barcelona son extranjeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La velocidad en resolver el proceso de homologaci&#243;n de t&#237;tulos de medicina se ha convertido en un instrumento estatal de pol&#237;tica de recursos humanos para la salud&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reclutamiento internacional de m&#233;dicos de pa&#237;ses de renta media y baja plantea problemas &#233;ticos&#44; seg&#250;n el c&#243;digo de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La movilidad internacional de m&#233;dicos formados en Espa&#241;a es reducida de acuerdo con los datos de la OCDE de migraciones internacionales de m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Pa&#237;ses como el Reino Unido&#44; que fueron grandes atractores de m&#233;dicos en el pasado&#44; han dejado de serlo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mercados educativo y laboral deben estar bien ajustados&#44; en particular el n&#250;mero de egresados y el de plazas MIR&#44; en un pa&#237;s como Espa&#241;a donde para ejercer la profesi&#243;n en la red p&#250;blica es necesario ser especialista&#46; La ratio entre graduados y plazas MIR es inferior a la unidad&#46; El cupo de extranjeros&#44; y la cobertura de las plazas vacantes fuera del cupo&#44; cierran el proceso vaciando el mercado MIR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el informe del Ministerio de marzo de 2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; la oferta de m&#233;dicos especialistas en Espa&#241;a tendr&#225; un d&#233;ficit creciente hasta 2027&#44; llegando ese a&#241;o a unos 9000 m&#233;dicos&#46; A partir de 2028 se ir&#225; reduciendo progresivamente hasta 2035&#44; cuando pr&#225;cticamente se alcanzar&#237;a el equilibrio&#46; Aunque hay diferencias notables entre especialidades&#44; en t&#233;rminos de d&#233;ficit o super&#225;vit previsto&#44; la gran fuente de d&#233;ficit est&#225; en atenci&#243;n primaria y en particular en medicina de familia&#44; mientras que pediatr&#237;a estar&#237;a en equilibrio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las retribuciones en la red p&#250;blica tienen un escaso componente variable y est&#225;n significativamente por debajo de las de otros pa&#237;ses del entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La red privada compite con la p&#250;blica por reclutar talento&#46; El empleo privado de m&#233;dicos especialistas estaba en torno al 30&#37; del total en 2021&#44; con un incremento desde 2018 del 7&#37;&#44; frente a la ca&#237;da del empleo p&#250;blico del 1&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la segunda pregunta&#44; qu&#233; nos falta por saber&#44; consideramos que la principal carencia corresponde a la pr&#225;ctica profesional en la red privada&#58; prevalencia del pluriempleo&#44; desagregada por &#225;reas y especialidades&#44; dedicaci&#243;n&#44; formas contractuales laborales y mercantiles&#44; y retribuciones&#46; Esta informaci&#243;n es esencial para entender mejor el funcionamiento de los mercados y predecir tendencias&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es esencial conocer la evoluci&#243;n y las reformas que se producir&#225;n en el marco normativo y en la organizaci&#243;n de la sanidad&#46; Esa carencia se puede afrontar en los ejercicios de simulaci&#243;n mediante escenarios&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Propuestas y conclusi&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ra&#237;z de los informes de planificaci&#243;n&#44; algunos pa&#237;ses han tomado medidas espec&#237;ficas de pol&#237;ticas de recursos humanos para la salud&#46; As&#237;&#44; en 2022&#44; el Consejo Asesor sobre Planificaci&#243;n de Recursos Humanos M&#233;dicos de los Pa&#237;ses Bajos recomend&#243; al gobierno subir del 40&#37; &#40;en 2021&#41; a casi la mitad el porcentaje de plazas de medicina general sobre el total de plazas de residencia entre 2024 y 2027<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Igual que en otros muchos pa&#237;ses&#44; en Espa&#241;a es un reto el atraer a un n&#250;mero suficiente de graduados en medicina para cubrir las plazas MIR de medicina familiar y comunitaria&#46; Para evitar que las proyecciones de d&#233;ficit del informe de 2021 llegaran a materializarse&#44; se tomaron algunas medidas&#44; como el aumento del <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> de medicina&#44; financiado por el gobierno&#44; y el de plazas MIR en esa especialidad&#44; as&#237; como incentivos econ&#243;micos a la jubilaci&#243;n demorada de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado resumimos las propuestas m&#225;s relevantes que se han venido formulando&#44; particularmente en los informes ya mencionados&#44; y en el &#250;ltimo publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; al que remitimos al lector&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a como pa&#237;s tiene una decisi&#243;n pendiente entre &#171;producir o comprar&#187; los m&#233;dicos que necesitar&#225;&#44; lo que afecta a la regulaci&#243;n del acceso al grado en medicina&#46; La ventaja de &#171;comprar&#187; &#40;homologar&#41; es de flexibilidad y de reversibilidad&#44; mientras que el <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> tiene gran rigidez a la baja&#46; La ventaja de &#171;producir&#187; es satisfacer la gran demanda interna para ingresar en el grado m&#225;s demandado en Espa&#241;a&#46; Es necesario un debate social sobre este tema&#44; as&#237; como sobre la actual diferenciaci&#243;n entre universidades p&#250;blicas y privadas&#44; que provoca problemas de equidad horizontal&#46; Las decisiones sobre <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus&#44;</span> plazas MIR convocadas y pol&#237;tica migratoria son mutuamente dependientes&#44; y la restricci&#243;n de contorno es que el n&#250;mero de plazas MIR convocadas cada a&#241;o debe cubrir razonablemente el n&#250;mero de egresados en Espa&#241;a el curso anterior&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la segmentaci&#243;n territorial est&#225; disminuyendo&#44; el atractivo del que carecen algunas plazas debe ser compensado con incentivos&#44; no solo monetarios&#46; Los m&#233;dicos son muy heterog&#233;neos en sus preferencias&#44; y la gesti&#243;n de los recursos humanos para la salud deber&#237;a permitir negociar individualmente y ofrecer a cada profesional las condiciones que m&#225;s valore&#46; Esto requiere cambiar y flexibilizar la regulaci&#243;n macro de la gesti&#243;n de los recursos humanos en el SNS&#46; Revisar a fondo el Estatuto Marco es la primera tarea regulatoria pendiente&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro gran problema pendiente y urgente es el del d&#233;ficit de m&#233;dicos de familia&#46; Para cubrir las plazas desiertas&#44; en zonas b&#225;sicas de salud rurales y en peque&#241;as ciudades&#44; pero tambi&#233;n en ciudades medianas y grandes&#44; no basta con convocar m&#225;s plazas MIR u homologar m&#225;s t&#237;tulos extranjeros&#46; Son necesarios un plan de incentivos dirigido a la medicina familiar y comunitaria&#44; y cambios regulatorios&#59; algunos de ellos ya se han puesto en marcha &#40;ampliaci&#243;n voluntaria y remunerada de la edad de jubilaci&#243;n&#44; acelerar las homologaciones de t&#237;tulos de terceros pa&#237;ses&#44; plan espec&#237;fico de incentivaci&#243;n de la elecci&#243;n MIR de medicina de familia en Catalu&#241;a&#44; entre otros&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pediatr&#237;a tambi&#233;n est&#225; teniendo problemas de cobertura de plazas en atenci&#243;n primaria&#44; pero el pron&#243;stico es diferente&#46; En Espa&#241;a hay una ratio muy superior de pediatras generales que en la mayor parte de los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#46; Las plazas quedan desiertas en atenci&#243;n primaria&#44; pero no en los hospitales&#46; Con cambios organizativos podr&#237;a mejorarse la situaci&#243;n de d&#233;ficit de pediatras a corto plazo&#46; A largo plazo&#44; dadas las proyecciones demogr&#225;ficas&#44; no existir&#225;n problemas&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de planificaci&#243;n de m&#233;dicos especialistas en Espa&#241;a puede mejorar con un m&#233;todo m&#225;s detallado y preciso de conversi&#243;n de cabezas a equivalentes a tiempo completo&#44; espec&#237;ficos al menos por especialidad&#46; Adem&#225;s&#44; podr&#237;a y deber&#237;a avanzar en la evaluaci&#243;n de los est&#225;ndares de necesidad a medio y largo plazo&#44; recogiendo de forma continua el juicio de los expertos&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los recursos humanos para la salud deben estar en la agenda pol&#237;tica y abordarse con perspectiva de largo plazo&#44; promoviendo pactos en los parlamentos y consenso pol&#237;tico&#44; que reparta los costes de las reformas que&#44; siendo necesarias&#44; presentan resistencias importantes por parte de grupos de inter&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Disponibilidad de bases de datos y material para r&#233;plica</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de este art&#237;culo no se han utilizado fuentes de datos primarias&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Declaraci&#243;n de transparencia</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora principal &#40;garante responsable del manuscrito&#41; afirma que este manuscrito es un reporte honesto&#44; preciso y transparente del estudio que se remite a <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria&#44;</span> que no se han omitido aspectos importantes del estudio&#44; y que las discrepancias del estudio seg&#250;n lo previsto &#40;y&#44; si son relevantes&#44; registradas&#41; se han explicado&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de este manuscrito ha estado a cargo de las dos autoras&#44; quienes que de manera conjunta lo han dise&#241;ado y redactado&#44; estructurando&#44; analizando y exponiendo las aportaciones que contiene&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acreditaci&#243;n &#40;derecho a ejercer&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de t&#237;tulos &#40;egresados en medicina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Curso acad&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ministerio de Universidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">T&#237;tulos de especialista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#47;F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ministerio de Universidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Homologaciones&#47;convalidaciones de t&#237;tulos extranjeros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#47;F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ministerio de Universidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Empleo y pr&#225;ctica profesional</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#233;dicos contratados &#40;n&#243;minas pagadas&#41; en un mes de referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Puntual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Departamentos de recursos humanos de las comunidades aut&#243;nomas y otras administraciones p&#250;blicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#233;dicos colegiados en situaci&#243;n de alta para ejercicio profesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anual &#40;31 diciembre&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colegios oficiales de m&#233;dicos &#40;datos recogidos por el INE dentro del Inventario de Operaciones Estad&#237;sticas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#233;dicos afiliados a la seguridad social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">INSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Datos recogidos en el SIAP y en el SIAE&#44; Ministerio de Sanidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139111
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gaceta.2024.102365

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	25	14	39
2024 Octubre	226	65	291
2024 Septiembre	292	78	370
2024 Agosto	202	87	289
2024 Julio	252	67	319
2024 Junio	376	114	490
2024 Mayo	388	80	468
2024 Abril	647	146	793
2024 Marzo	157	36	193
2024 Febrero	107	41	148

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