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En este cap&#237;tulo empezamos revisando las variadas experiencias de planificaci&#243;n de recursos humanos para la salud en los pa&#237;ses de los que tal vez podr&#237;amos aprender&#46; Un aspecto crucial de la planificaci&#243;n es la capacidad de prever la necesidad&#46; Se presentan las opciones y algunos est&#225;ndares internacionales&#46; A continuaci&#243;n&#44; nos centraremos en Espa&#241;a&#44; primero en los problemas y la potencialidad de los datos&#44; y luego revisando los modelos y las experiencias de planificaci&#243;n de m&#233;dicos tanto de la Administraci&#243;n central como de las comunidades aut&#243;nomas&#44; y para especialidades concretas&#46; Resumimos lo que sabemos sobre la situaci&#243;n actual y lo que deber&#237;amos saber&#46; Y por &#250;ltimo&#44; se hacen propuestas de acci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Experiencias internacionales recientes de planificaci&#243;n de recursos humanos para la salud</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Organismos internacionales&#44; gobiernos nacionales y regionales&#44; sociedades cient&#237;ficas y colegios profesionales muestran constantemente su preocupaci&#243;n por las frecuentes tensiones en el mercado laboral sanitario&#46; Consecuencia de esta preocupaci&#243;n ha sido el desarrollo de modelos de planificaci&#243;n de recursos humanos para la salud y de herramientas t&#233;cnicas de planificaci&#243;n&#46; Tanto los modelos como las herramientas difieren entre pa&#237;ses&#44; como destacan las revisiones publicadas por Ono et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en 2013&#44; Kinsella y Kiersey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en 2016 y Parzonka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en 2023&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ono et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> analizaron los modelos de proyecci&#243;n de la fuerza laboral en diversas ramas sanitarias en 18 pa&#237;ses de la Organizaci&#243;n para la Cooperaci&#243;n y el Desarrollo Econ&#243;mico &#40;OCDE&#41;&#46; Kinsella y Kiersey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> estudiaron en profundidad las caracter&#237;sticas de los modelos en cinco pa&#237;ses&#44; por las similitudes con el modelo en Irlanda&#44; promotor de la investigaci&#243;n&#58; Australia&#44; los Pa&#237;ses Bajos&#44; Nueva Zelanda&#44; Escocia y Gales&#46; Parzonka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> realizaron una revisi&#243;n de los m&#233;todos y de las herramientas de estimaci&#243;n de los desequilibrios en el personal m&#233;dico en Europa entre 2002 y 2022&#46; Existen otras revisiones similares de car&#225;cter nacional&#44; pero circunscritas a &#225;mbitos sanitarios concretos&#44; como salud mental&#44; salud bucal o salud infantil y maternal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia son las instituciones internacionales &#40;OCDE&#44; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#91;OMS&#93;&#44; Banco Mundial&#41;&#44; los gobiernos o los ministerios de salud&#44; y las organizaciones&#44; las asociaciones o los colegios profesionales&#44; los que patrocinan o promueven las experiencias de planificaci&#243;n&#44; que realizan directamente o externalizan en agencias o entidades independientes&#46; Seg&#250;n su objetivo&#44; los modelos se clasifican en tres tipos&#58; de necesidad&#44; de demanda o de oferta prospectiva&#46; Los modelos de necesidad determinan las necesidades de recursos humanos para la salud independientemente de la provisi&#243;n que se realiza de ellos en el mercado&#59; los de demanda describen la provisi&#243;n que se realiza&#44; pero que no necesariamente es la necesaria&#59; y los de oferta se refieren a la capacidad real para ofrecer un determinado servicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En ocasiones&#44; esta elecci&#243;n est&#225; determinada&#44; m&#225;s que por el objetivo deseado&#44; por la informaci&#243;n disponible&#46; Los modelos de planificaci&#243;n son grandes demandantes de datos&#46; La decisi&#243;n sobre el m&#233;todo no es intrascendente&#44; pues los resultados pueden ser muy diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El abordaje metodol&#243;gico en cualquiera de las tres aproximaciones puede ser cualitativo&#44; cuantitativo o una combinaci&#243;n de ambos&#46; Los modelos se categorizan tambi&#233;n por ser monoprofesionales o multiprofesionales&#44; y por su nivel de desagregaci&#243;n&#46; El 31&#44;1&#37; de los estudios revisados por Parzonka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> tienen como objetivo modelizar espec&#237;ficamente el mercado de m&#233;dicos&#46; El Health Workforce Australia desarrolla un modelo conjunto para m&#233;dicos&#44; enfermeras y comadronas&#44; con un alto nivel de desagregaci&#243;n y todas las especialidades m&#233;dicas y de enfermer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El modelo belga incluye solo m&#233;dicos &#40;ha desarrollado de forma independiente modelos similares para otras profesiones sanitarias&#41;&#44; desagregando por especialista o m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; y por comunidad francesa o flamenca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El modelo de Holanda tiene larga tradici&#243;n y suele tomarse como referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Incluye m&#250;ltiples profesiones y las combinaciones existentes y deseables de profesionales&#46; Pocos modelos consideran la distribuci&#243;n geogr&#225;fica de los recursos humanos dentro del pa&#237;s&#46; Los que lo hacen&#44; o bien utilizan un esquema de planificaci&#243;n descentralizada&#44; basada en est&#225;ndares nacionales &#40;Alemania&#41;&#44; o bien una planificaci&#243;n central que considera la movilidad territorial de los profesionales &#40;Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; los Estados Unidos&#41;&#46; El modelo del Reino Unido es un buen ejemplo de utilizaci&#243;n del modelo para definir las pol&#237;ticas&#46; Utiliza simulaci&#243;n y el propio modelo se integra en un proceso de cuatro pasos&#58; escaneado del horizonte&#44; generaci&#243;n de escenarios&#44; modelo de los recursos humanos para la salud y an&#225;lisis de pol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El horizonte de predicci&#243;n suele ser a largo plazo&#44; entre 10 y 20 a&#241;os&#44; y por su importancia&#44; pr&#225;cticamente todos definen escenarios de proyecci&#243;n alineados a un escenario base sobre el que pivotan las previsiones de evoluci&#243;n &#171;optimistas&#187; y &#171;pesimistas&#187;&#44; o simplemente seg&#250;n niveles alternativos de los objetivos&#46; Francia analiza trayectorias de evoluci&#243;n ante cambios en el <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> y en la edad de retiro de los profesionales&#46; El modelo espa&#241;ol permite proyectar diferentes escenarios seg&#250;n las previsiones de crecimiento de la demanda y los cambios en el <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> o en las plazas de formaci&#243;n m&#233;dica especializada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto que plantea dificultades en los procesos de modelizaci&#243;n es definir y elaborar indicadores homog&#233;neos de &#171;intensidad&#187; laboral&#58; las plantillas equivalentes a tiempo completo&#44; que permiten conocer la productividad y evitar sesgos en las comparaciones&#46; Hay diferencias entre pa&#237;ses&#44; territorios&#44; especialidades&#44; edad&#44; sexo&#44; hijos o dependientes a cargo&#44; profesi&#243;n&#44; estatus laboral&#44; etc&#46; Por ejemplo&#44; se suele asumir que los m&#233;dicos tienden a trabajar m&#225;s horas que las m&#233;dicas en todos los grupos de edad&#44; pero especialmente durante los a&#241;os f&#233;rtiles&#44; o que los m&#233;dicos tanto hombres como mujeres comienzan a reducir sus horas de trabajo a mediados de los cincuenta a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; son simples asunciones que muchos modelos utilizan con conversiones arbitrarias&#44; no suficientemente detalladas o provenientes de otros contextos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras de las tareas que a&#241;aden dificultad al proceso de modelizaci&#243;n son la evaluaci&#243;n de la situaci&#243;n de partida&#44; en t&#233;rminos de d&#233;ficit o super&#225;vit&#44; y la fijaci&#243;n de hip&#243;tesis para las proyecciones a futuro&#46; La mayor parte de los pa&#237;ses asumen un equilibro en el momento inicial&#46; Otros&#44; como Chile&#44; se basan en est&#225;ndares &#40;<span class="elsevierStyleItalic">benchmark</span>&#44; por especialidades&#41; o en el recuento de las plazas sin cubrir para m&#233;dicos en los hospitales &#40;Dinamarca&#44; los Pa&#237;ses Bajos&#41;&#46; Jap&#243;n obtiene informaci&#243;n de una encuesta a empleadores sobre las dificultades para cubrir puestos vacantes&#44; y Espa&#241;a utiliza m&#233;todos cualitativos para estimar la situaci&#243;n actual valorada por expertos&#46; Las hip&#243;tesis para las proyecciones a futuro&#44; afectadas por la evoluci&#243;n demogr&#225;fica&#44; los factores econ&#243;micos&#44; los perfiles epidemiol&#243;gicos&#44; el desarrollo tecnol&#243;gico o los modos de gesti&#243;n y organizaci&#243;n&#44; incorporan dificultades&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; no existe un modelo <span class="elsevierStyleItalic">pr&#234;t-&#224;-porter</span> que sirva para todos los pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">C&#243;mo evaluar la necesidad de recursos humanos para la salud&#46; De los est&#225;ndares al <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span></span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ejercicio de planificaci&#243;n de recursos humanos para la salud&#44; la proyecci&#243;n de la oferta pertenece al mundo positivo&#59; la de la demanda&#47;necesidad entra de lleno en el normativo&#46; Para saber cu&#225;ntos m&#233;dicos hacen falta&#44; y cu&#225;ntos har&#225;n falta en el horizonte de proyecci&#243;n&#44; b&#225;sicamente hay dos opciones&#58; aceptar unos est&#225;ndares de necesidad&#44; en ratios de m&#233;dicos por poblaci&#243;n&#44; definidos por &#171;expertos&#187; &#40;por ejemplo&#44; en el contexto de los Objetivos del Milenio&#44; la OMS defin&#237;a una ratio de m&#233;dicos por poblaci&#243;n de 1&#47;1000 habitantes&#41;&#44; o bien observar las ratios de los pa&#237;ses o &#225;reas que parece &#171;que lo hacen bien&#187; y aceptarlos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2018 se public&#243; un Libro blanco para los Estados Unidos que revisaba los est&#225;ndares para las distintas especialidades y los ejercicios de planificaci&#243;n desde 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los est&#225;ndares han ido evolucionando en el tiempo con una tendencia creciente&#46; As&#237;&#44; en 1980 se consideraba necesaria una tasa de 25&#44;2 m&#233;dicos de familia por 100&#46;000 habitantes&#44; mientras que en 2007 la ratio ascendi&#243; a 40&#44;5 por 100&#46;000 habitantes&#46; En cualquier caso&#44; las predicciones son de d&#233;ficits importantes para 2034&#44; de entre 17&#46;800 y 48&#46;000 m&#233;dicos en atenci&#243;n primaria y entre 21&#46;000 y 77&#46;100 en otras especialidades&#46; De hecho&#44; la mayor parte de los modelos en los pa&#237;ses desarrollados predicen d&#233;ficits&#44; m&#225;s frecuentemente que super&#225;vits&#46; Muchas veces&#44; llegado el horizonte de predicci&#243;n se descubre el enorme sesgo cometido&#46; As&#237;&#44; la revisi&#243;n de Wang y Carnahan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; de 2018&#44; informa sobre las proyecciones de ratios de especialistas para 2020 de Lifton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; y est&#225;n sesgadas al alza&#46; Por ejemplo&#44; proyecta 40&#44;5 m&#233;dicos generales para 2020&#44; pero seg&#250;n la base de datos de la OCDE en 2020 hab&#237;a 30 &#40;sesgo del 35&#37;&#41;&#46; El estudio ya no se puede encontrar en la web de la consultora que lo realiz&#243; &#40;<a href="https://www.liftonassociates.com/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;liftonassociates&#46;com&#47;</a>&#41;&#46; En el &#250;ltimo informe de la Association of American Medical Colleges<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que ya incorpora escenarios COVID-19&#44; no se ofrecen est&#225;ndares comunes&#44; sino diferenciando seg&#250;n zonas geogr&#225;ficas y grupos de poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">La situaci&#243;n en Espa&#241;a</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">El puzle de los datos&#58; &#191;qu&#233; tenemos y qu&#233; deber&#237;amos tener&#63;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para planificar&#44; en el caso particular de los m&#233;dicos&#44; necesitamos datos&#44; que podr&#225;n ser nominativos o de recuento&#44; de flujo o de <span class="elsevierStyleItalic">stock&#46;</span> Los datos necesarios dependen de qu&#233; queremos medir&#58; el derecho a ejercer la profesi&#243;n &#40;datos de personas acreditadas como m&#233;dicos&#41; o el ejercicio profesional activo&#46; A su vez&#44; &#191;consideramos &#250;nicamente la actividad asistencial o contaremos tambi&#233;n a los m&#233;dicos que trabajan en otras funciones o sectores&#44; como los dedicados en exclusiva a la docencia&#44; la investigaci&#243;n&#44; la gesti&#243;n u otras tareas que podr&#237;an desarrollar personas no tituladas en medicina&#63; Una pregunta muy relevante en el caso de los m&#233;dicos es la unidad de medida&#58; &#191;personas&#44; puestos o equivalentes a tiempo completo&#63; Si los datos son nominativos&#44; ser&#225; posible diferenciar&#44; pero no si son de recuento&#46; Por ejemplo&#44; sumando t&#237;tulos de especialista&#44; o recuentos de profesionales que trabajan en las redes p&#250;blica y privada&#44; sobrestimaremos el n&#250;mero de m&#233;dicos &#40;algunos tienen m&#225;s de una especialidad o trabajan en varios centros&#41;&#46; Los datos nominativos permiten agregar con distintos criterios&#58; por sexo&#44; edad&#44; especialidad o localizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Registro Estatal de Profesionales Sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; aprobado por el Real Decreto-Ley 16&#47;2012&#44; de 20 de abril&#44; recoger&#225; informaci&#243;n nominativa en tiempo real de todos los profesionales sanitarios acreditados que ejercen en las redes p&#250;blica y privada&#58; titulaci&#243;n y centros de prestaci&#243;n de servicios&#46; Lamentablemente&#44; todav&#237;a no est&#225; disponible&#46; Mientras las comunidades aut&#243;nomas&#44; a distintos ritmos&#44; van aportando informaci&#243;n&#44; las fuentes disponibles m&#225;s relevantes se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Aunque la informaci&#243;n de base en todos los casos es nominativa&#44; solo est&#225;n accesibles p&#250;blicamente o mediante consulta <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> datos agregados de recuento&#46; Por ejemplo&#44; los departamentos de recursos humanos de las comunidades aut&#243;nomas recogen de manera est&#225;ndar datos de n&#243;minas pagadas a m&#233;dicos en un mes de referencia&#44; agregados por sexo&#44; edad y especialidad&#44; espec&#237;ficamente para los informes de planificaci&#243;n que publica regularmente el Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Tambi&#233;n para ese ejercicio&#44; el Ministerio de Universidades cuenta el n&#250;mero de t&#237;tulos de especialista m&#233;dico&#44; por especialidad&#44; emitidos a personas que en una fecha de referencia tienen determinada cota de edad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esas fuentes de informaci&#243;n recogen parcialmente datos de profesionales sanitarios&#44; desde distintas perspectivas&#58; formaci&#243;n de grado y m&#233;dicos internos residentes &#40;MIR&#41;&#44; colegiaci&#243;n y empleo&#46; Constituyen piezas de un puzle que hay que montar con paciencia&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que en 2010 Blanco y Adiego<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> repasaron las fuentes de informaci&#243;n sobre recursos humanos en salud en Espa&#241;a&#44; diferenciando entre los 16 registros administrativos incluidos en el Plan Estad&#237;stico Nacional y las cuatro fuentes procedentes de la recogida directa de datos&#44; se han hecho avances sustanciales&#46; Espec&#237;ficamente&#44; a partir de la Encuesta de Inserci&#243;n Laboral de Titulados Universitarios&#44; enlazada con los registros de la Seguridad Social&#44; el Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#40;INE&#41; publica informaci&#243;n que permite el seguimiento de los m&#233;dicos &#40;y dem&#225;s titulados&#41; en sus primeros a&#241;os de participaci&#243;n &#40;por cuenta ajena&#41; en el mercado laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro avance es la creciente desagregaci&#243;n&#44; por especialidades&#44; de los profesionales que trabajan en centros p&#250;blicos del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; y privados&#44; datos procedentes de la Estad&#237;stica de Centros Sanitarios de Atenci&#243;n Especializada&#44; operaci&#243;n estad&#237;stica incluida en el inventario que se puede consultar <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> en el Ministerio de Sanidad &#40;Sistema de Informaci&#243;n de Atenci&#243;n Especializada&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son avances significativos&#44; pero no suficientes&#46; Los datos de los colegios de m&#233;dicos son sumamente valiosos&#44; pues abarcan a todo el colectivo acreditado y no duplican con dobles recuentos a los que ejercen en distintos centros&#44; pero carecen del grano fino de la especialidad m&#233;dica&#44; que no siempre se registra&#44; y sesgan al alza la actividad &#40;m&#233;dicos que no ejercen&#44; pero conservan la colegiaci&#243;n&#41;&#46; Los datos de acreditaci&#243;n &#40;titulados&#44; homologados&#41; tambi&#233;n est&#225;n sesgados al alza&#44; pues no se da de baja a las personas que abandonan por fallecimiento&#44; retiro&#44; migraci&#243;n u otro tipo de atrici&#243;n&#46; Una laguna importante de los datos es la movilidad de m&#233;dicos&#44; espa&#241;oles o extranjeros&#44; hacia otros pa&#237;ses&#46; Los certificados perceptivos de los colegios de m&#233;dicos sobrestiman el n&#250;mero y han dado lugar a &#171;leyendas&#187; de r&#225;pida difusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OCDE&#44; y en menor medida otros organismos internacionales&#44; aportan datos de migraciones&#44; condiciones laborales&#44; tasas de graduaci&#243;n y dotaci&#243;n de profesionales m&#233;dicos y enfermeros a partir de la informaci&#243;n enviada por los pa&#237;ses&#46; Aunque no siempre son definiciones homog&#233;neas&#44; hasta cierto punto permiten hacer comparaciones internacionales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Experiencias de planificaci&#243;n de m&#233;dicos en Espa&#241;a</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; los desequilibrios en el mercado laboral de profesionales sanitarios han sido objeto de debate pol&#237;tico y social desde hace d&#233;cadas&#46; La alta demanda de estudiantes de medicina y el <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> implantado&#44; la obligatoriedad de especializaci&#243;n tras el t&#237;tulo de grado y la oferta de plazas anuales de formaci&#243;n MIR&#44; los desequilibrios regionales y el papel de Espa&#241;a como receptora de m&#233;dicos del extranjero plantean tensiones de forma recurrente&#44; y por momentos de alta intensidad&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Ministerio de Sanidad&#44; consciente de estos desajustes&#44; promovi&#243; ya en 2006 el desarrollo de un modelo de planificaci&#243;n de m&#233;dicos especialistas para Espa&#241;a&#46; Desde ese momento&#44; las acciones han sido continuas y son ya cinco los informes&#44; el &#250;ltimo de 2022&#44; a la vez que ha ido incorporando an&#225;lisis sobre recursos humanos en otras profesiones sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de planificaci&#243;n de m&#233;dicos especialistas en Espa&#241;a es de &#225;mbito nacional y se estructura en tres submodelos&#58; de oferta &#40;especialistas de 44 especialidades seg&#250;n sexo y edad&#41;&#44; de demanda&#47;necesidad &#40;basado en proyecciones demogr&#225;ficas y juicios de expertos&#41; y de brechas entre ambos&#46; Utiliza simulaci&#243;n mediante din&#225;mica de sistemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y permite conocer la evoluci&#243;n bajo diferentes escenarios seg&#250;n los cambios en el <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> de grado&#44; en la oferta de plazas MIR o en la demanda&#46; Obtiene un conjunto de indicadores de resultados globales y por especialidad en un horizonte temporal determinado&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley 55&#47;2003&#44; de 16 de diciembre&#44; que aprueba el Estatuto Marco del personal estatuario de los servicios de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; contempla como instrumento clave en materia de personal el Plan de Ordenaci&#243;n de Recursos Humanos&#44; al que define como &#171;el instrumento b&#225;sico de planificaci&#243;n global de los mismos dentro de los servicios de salud&#44; en el que se han de especificar los objetivos a conseguir en materia de personal&#44; los efectivos y la estructura de recursos humanos que se consideren adecuados para cumplir tales objetivos&#187;&#46; Algunas comunidades aut&#243;nomas realizan ejercicios de planificaci&#243;n y modelizaci&#243;n&#44; aunque no suelen publicarlos&#46; En general&#44; son informes de car&#225;cter interno articulados sobre una din&#225;mica de reemplazamiento de entradas v&#237;a MIR y salidas por retiros y jubilaciones&#44; y por el lado de la demanda&#44; incorporando las tendencias demogr&#225;ficas b&#225;sicas de la regi&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n los colegios m&#233;dicos&#44; como el Colegio de M&#233;dicos de Bizkaia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; el Colegio Oficial de M&#233;dicos de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> y el Consejo Andaluz de Colegios M&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; entre otros&#44; la Organizaci&#243;n M&#233;dica Colegial de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a> y organizaciones sindicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> estudian la demograf&#237;a del sector con informes con mayor o menor vocaci&#243;n predictiva&#44; pero en todo caso dirigidos a encontrar soluciones que garanticen la calidad y la suficiencia asistenciales&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas sociedades m&#233;dicas han promovido estudios sobre el mercado laboral&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a fue pionera&#46; Ya en 2006 quiso disponer de una hoja de ruta para guiar las acciones en materia de recursos humanos&#44; con la cual dar respuesta a las necesidades de salud de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En 2023<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha actualizado la investigaci&#243;n&#44; incorporando al modelo de planificaci&#243;n la perspectiva de necesidad a partir de los datos de prevalencia de las enfermedades cardiovasculares y las proyecciones oficiales de poblaci&#243;n por grupos de edad y sexo&#46; Por el lado de la oferta&#44; lo ha hecho con los registros de la sociedad y una encuesta de gran cobertura&#44; que estima la productividad en t&#233;rminos de equivalentes a tiempo completo&#44; con resultados de gran inter&#233;s por lo novedoso de este tipo de investigaciones&#44; no solo en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009&#44; con registros de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica y de otras fuentes&#44; Freixenet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> analizaron la situaci&#243;n de los profesionales de la especialidad con un modelo de oferta demogr&#225;fico que tiene la singularidad de ofrecer resultados de car&#225;cter regional&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Neurocirug&#237;a abord&#243; la predicci&#243;n de la evoluci&#243;n de la oferta y la demanda de neurocirujanos para los periodos 2008-2012 y 2013-2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Como conclusi&#243;n&#44; alertaba sobre el previsible y creciente exceso de neurocirujanos&#44; que se acentuar&#237;a y generar&#237;a una alta tasa de desempleo y una importante cantidad de empleo precario en la especialidad&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Oncolog&#237;a M&#233;dica elabor&#243; su propio escenario de necesidades de profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; A partir de una encuesta dirigida a centros hospitalarios p&#250;blicos y privados&#44; estim&#243; tareas y tiempos de actividad con los que proyectar la necesidad de onc&#243;logos m&#233;dicos en Espa&#241;a para 2015-2035&#46; Con una metodolog&#237;a bastante similar&#44; basada en la definici&#243;n de procesos y tareas&#44; y en sus tiempos estimados de ocupaci&#243;n&#44; expresados en porcentaje de actividad de un intensivista&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias desarroll&#243; una herramienta de gesti&#243;n para fundamentar recomendaciones sobre la necesidad de especialistas en los servicios de medicina intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Ante la falta de un registro poblacional&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a estim&#243; el n&#250;mero de reumat&#243;logos disponibles en Espa&#241;a por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#191;Qu&#233; sabemos y qu&#233; nos falta por saber acerca de la situaci&#243;n actual y las perspectivas de futuro&#63;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios mencionados en el apartado anterior describen la situaci&#243;n actual en Espa&#241;a&#44; que podemos resumir en los siguientes puntos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a hay unas tasas poblacionales elevadas de m&#233;dicos activos&#44; en comparaci&#243;n con otros pa&#237;ses desarrollados&#46; Seg&#250;n el INE&#44; en diciembre de 2022 hab&#237;a 504&#44;83 m&#233;dicos colegiados no jubilados por 100&#46;000 habitantes&#46; La ratio de m&#233;dicos especialistas en activo en 2021 estaba en torno a 480 por 100&#46;000 habitantes&#44; ocupando la s&#233;ptima posici&#243;n en la OCDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de enfermeras&#44; por contra&#44; son bajas&#59; en 2021&#44; la tasa era de 631 por 100&#46;000 habitantes&#44; de las m&#225;s bajas de los pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a tasas de graduaci&#243;n en la zona europea&#44; en 2021 se graduaron 6718 m&#233;dicos&#44; 14&#44;2 por 100&#46;000 habitantes &#40;en Portugal 16&#44;2&#44; en Italia 18&#44;2&#44; en el Reino Unido 13&#44;12 y en Alemania 12&#44;4&#41;&#59; casi el doble que en 2007&#44; cuando se inici&#243; el proceso de ampliaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> &#40;8&#44;49 por 100&#46;000 habitantes&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de especializaci&#243;n es muy alta&#44; debido a que para ejercer la medicina en atenci&#243;n primaria en la red p&#250;blica se exige el t&#237;tulo de especialista &#40;en medicina familiar y comunitaria&#41;&#44; a diferencia de otros pa&#237;ses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mes de febrero de 2021&#44; la red p&#250;blica del SNS hab&#237;a pagado n&#243;mina a 136&#46;344 m&#233;dicos especialistas&#44; de los que el 31&#37; eran asignados a atenci&#243;n primaria&#44; el 21&#37; ten&#237;an m&#225;s de 60 a&#241;os &#40;el 31&#44;8&#37; en atenci&#243;n primaria y el 16&#44;3&#37; en hospitales&#41;&#44; y el 61&#44;1&#37; eran mujeres &#40;el 65&#44;2&#37; en atenci&#243;n primaria y el 59&#44;3&#37; en atenci&#243;n hospitalaria&#41;&#46; El 5&#44;2&#37; ten&#237;an nacionalidad extranjera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a es un pa&#237;s importador neto de m&#233;dicos&#46; La inmigraci&#243;n de m&#233;dicos no especialistas&#44; que mayoritariamente proceden de Latinoam&#233;rica&#44; es un fen&#243;meno proc&#237;clico&#59; aumenta con el ciclo econ&#243;mico y con el gasto sanitario p&#250;blico&#46; Hay una demanda relevante en el sector privado de m&#233;dicos no especialistas&#46; En la red p&#250;blica se les puede contratar y se les contrata&#44; con car&#225;cter excepcional&#44; cuando hay necesidad extrema&#46; El 54&#37; de los nuevos colegiados en 2022 en el Colegio de M&#233;dicos de Barcelona son extranjeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La velocidad en resolver el proceso de homologaci&#243;n de t&#237;tulos de medicina se ha convertido en un instrumento estatal de pol&#237;tica de recursos humanos para la salud&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reclutamiento internacional de m&#233;dicos de pa&#237;ses de renta media y baja plantea problemas &#233;ticos&#44; seg&#250;n el c&#243;digo de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La movilidad internacional de m&#233;dicos formados en Espa&#241;a es reducida de acuerdo con los datos de la OCDE de migraciones internacionales de m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Pa&#237;ses como el Reino Unido&#44; que fueron grandes atractores de m&#233;dicos en el pasado&#44; han dejado de serlo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mercados educativo y laboral deben estar bien ajustados&#44; en particular el n&#250;mero de egresados y el de plazas MIR&#44; en un pa&#237;s como Espa&#241;a donde para ejercer la profesi&#243;n en la red p&#250;blica es necesario ser especialista&#46; La ratio entre graduados y plazas MIR es inferior a la unidad&#46; El cupo de extranjeros&#44; y la cobertura de las plazas vacantes fuera del cupo&#44; cierran el proceso vaciando el mercado MIR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el informe del Ministerio de marzo de 2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; la oferta de m&#233;dicos especialistas en Espa&#241;a tendr&#225; un d&#233;ficit creciente hasta 2027&#44; llegando ese a&#241;o a unos 9000 m&#233;dicos&#46; A partir de 2028 se ir&#225; reduciendo progresivamente hasta 2035&#44; cuando pr&#225;cticamente se alcanzar&#237;a el equilibrio&#46; Aunque hay diferencias notables entre especialidades&#44; en t&#233;rminos de d&#233;ficit o super&#225;vit previsto&#44; la gran fuente de d&#233;ficit est&#225; en atenci&#243;n primaria y en particular en medicina de familia&#44; mientras que pediatr&#237;a estar&#237;a en equilibrio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las retribuciones en la red p&#250;blica tienen un escaso componente variable y est&#225;n significativamente por debajo de las de otros pa&#237;ses del entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La red privada compite con la p&#250;blica por reclutar talento&#46; El empleo privado de m&#233;dicos especialistas estaba en torno al 30&#37; del total en 2021&#44; con un incremento desde 2018 del 7&#37;&#44; frente a la ca&#237;da del empleo p&#250;blico del 1&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la segunda pregunta&#44; qu&#233; nos falta por saber&#44; consideramos que la principal carencia corresponde a la pr&#225;ctica profesional en la red privada&#58; prevalencia del pluriempleo&#44; desagregada por &#225;reas y especialidades&#44; dedicaci&#243;n&#44; formas contractuales laborales y mercantiles&#44; y retribuciones&#46; Esta informaci&#243;n es esencial para entender mejor el funcionamiento de los mercados y predecir tendencias&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es esencial conocer la evoluci&#243;n y las reformas que se producir&#225;n en el marco normativo y en la organizaci&#243;n de la sanidad&#46; Esa carencia se puede afrontar en los ejercicios de simulaci&#243;n mediante escenarios&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Propuestas y conclusi&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ra&#237;z de los informes de planificaci&#243;n&#44; algunos pa&#237;ses han tomado medidas espec&#237;ficas de pol&#237;ticas de recursos humanos para la salud&#46; As&#237;&#44; en 2022&#44; el Consejo Asesor sobre Planificaci&#243;n de Recursos Humanos M&#233;dicos de los Pa&#237;ses Bajos recomend&#243; al gobierno subir del 40&#37; &#40;en 2021&#41; a casi la mitad el porcentaje de plazas de medicina general sobre el total de plazas de residencia entre 2024 y 2027<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Igual que en otros muchos pa&#237;ses&#44; en Espa&#241;a es un reto el atraer a un n&#250;mero suficiente de graduados en medicina para cubrir las plazas MIR de medicina familiar y comunitaria&#46; Para evitar que las proyecciones de d&#233;ficit del informe de 2021 llegaran a materializarse&#44; se tomaron algunas medidas&#44; como el aumento del <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> de medicina&#44; financiado por el gobierno&#44; y el de plazas MIR en esa especialidad&#44; as&#237; como incentivos econ&#243;micos a la jubilaci&#243;n demorada de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado resumimos las propuestas m&#225;s relevantes que se han venido formulando&#44; particularmente en los informes ya mencionados&#44; y en el &#250;ltimo publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; al que remitimos al lector&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a como pa&#237;s tiene una decisi&#243;n pendiente entre &#171;producir o comprar&#187; los m&#233;dicos que necesitar&#225;&#44; lo que afecta a la regulaci&#243;n del acceso al grado en medicina&#46; La ventaja de &#171;comprar&#187; &#40;homologar&#41; es de flexibilidad y de reversibilidad&#44; mientras que el <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> tiene gran rigidez a la baja&#46; La ventaja de &#171;producir&#187; es satisfacer la gran demanda interna para ingresar en el grado m&#225;s demandado en Espa&#241;a&#46; Es necesario un debate social sobre este tema&#44; as&#237; como sobre la actual diferenciaci&#243;n entre universidades p&#250;blicas y privadas&#44; que provoca problemas de equidad horizontal&#46; Las decisiones sobre <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus&#44;</span> plazas MIR convocadas y pol&#237;tica migratoria son mutuamente dependientes&#44; y la restricci&#243;n de contorno es que el n&#250;mero de plazas MIR convocadas cada a&#241;o debe cubrir razonablemente el n&#250;mero de egresados en Espa&#241;a el curso anterior&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la segmentaci&#243;n territorial est&#225; disminuyendo&#44; el atractivo del que carecen algunas plazas debe ser compensado con incentivos&#44; no solo monetarios&#46; Los m&#233;dicos son muy heterog&#233;neos en sus preferencias&#44; y la gesti&#243;n de los recursos humanos para la salud deber&#237;a permitir negociar individualmente y ofrecer a cada profesional las condiciones que m&#225;s valore&#46; Esto requiere cambiar y flexibilizar la regulaci&#243;n macro de la gesti&#243;n de los recursos humanos en el SNS&#46; Revisar a fondo el Estatuto Marco es la primera tarea regulatoria pendiente&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro gran problema pendiente y urgente es el del d&#233;ficit de m&#233;dicos de familia&#46; Para cubrir las plazas desiertas&#44; en zonas b&#225;sicas de salud rurales y en peque&#241;as ciudades&#44; pero tambi&#233;n en ciudades medianas y grandes&#44; no basta con convocar m&#225;s plazas MIR u homologar m&#225;s t&#237;tulos extranjeros&#46; Son necesarios un plan de incentivos dirigido a la medicina familiar y comunitaria&#44; y cambios regulatorios&#59; algunos de ellos ya se han puesto en marcha &#40;ampliaci&#243;n voluntaria y remunerada de la edad de jubilaci&#243;n&#44; acelerar las homologaciones de t&#237;tulos de terceros pa&#237;ses&#44; plan espec&#237;fico de incentivaci&#243;n de la elecci&#243;n MIR de medicina de familia en Catalu&#241;a&#44; entre otros&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pediatr&#237;a tambi&#233;n est&#225; teniendo problemas de cobertura de plazas en atenci&#243;n primaria&#44; pero el pron&#243;stico es diferente&#46; En Espa&#241;a hay una ratio muy superior de pediatras generales que en la mayor parte de los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#46; Las plazas quedan desiertas en atenci&#243;n primaria&#44; pero no en los hospitales&#46; Con cambios organizativos podr&#237;a mejorarse la situaci&#243;n de d&#233;ficit de pediatras a corto plazo&#46; A largo plazo&#44; dadas las proyecciones demogr&#225;ficas&#44; no existir&#225;n problemas&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de planificaci&#243;n de m&#233;dicos especialistas en Espa&#241;a puede mejorar con un m&#233;todo m&#225;s detallado y preciso de conversi&#243;n de cabezas a equivalentes a tiempo completo&#44; espec&#237;ficos al menos por especialidad&#46; Adem&#225;s&#44; podr&#237;a y deber&#237;a avanzar en la evaluaci&#243;n de los est&#225;ndares de necesidad a medio y largo plazo&#44; recogiendo de forma continua el juicio de los expertos&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los recursos humanos para la salud deben estar en la agenda pol&#237;tica y abordarse con perspectiva de largo plazo&#44; promoviendo pactos en los parlamentos y consenso pol&#237;tico&#44; que reparta los costes de las reformas que&#44; siendo necesarias&#44; presentan resistencias importantes por parte de grupos de inter&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Disponibilidad de bases de datos y material para r&#233;plica</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de este art&#237;culo no se han utilizado fuentes de datos primarias&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Declaraci&#243;n de transparencia</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora principal &#40;garante responsable del manuscrito&#41; afirma que este manuscrito es un reporte honesto&#44; preciso y transparente del estudio que se remite a <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria&#44;</span> que no se han omitido aspectos importantes del estudio&#44; y que las discrepancias del estudio seg&#250;n lo previsto &#40;y&#44; si son relevantes&#44; registradas&#41; se han explicado&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de este manuscrito ha estado a cargo de las dos autoras&#44; quienes que de manera conjunta lo han dise&#241;ado y redactado&#44; estructurando&#44; analizando y exponiendo las aportaciones que contiene&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pr&#225;cticamente todos los pa&#237;ses desarrollados hacen ejercicios de planificaci&#243;n de m&#233;dicos&#46; Podemos aprender de las experiencias exitosas&#46; La modelizaci&#243;n y proyecci&#243;n de la oferta es t&#233;cnicamente compleja&#44; pero es solo una cuesti&#243;n t&#233;cnica&#44; mientras que la evaluaci&#243;n de la demanda o necesidad&#44; y por tanto el resultado en t&#233;rminos de d&#233;ficit o super&#225;vit&#44; requiere est&#225;ndares&#44; generalmente en ratios poblacionales&#44; que se basan en juicios de expertos y pertenecen al universo normativo&#46; Un tipo de problema t&#233;cnico no del todo resuelto es el de convertir &#171;cabezas&#187; en equivalentes a tiempo completo&#46; Afortunadamente&#44; se est&#225; avanzando en la direcci&#243;n correcta&#46; Necesitamos m&#225;s y mejor informaci&#243;n&#44; en particular el Registro Estatal de Profesionales Sanitarios&#44; pero aun con las limitaciones y servidumbres de los datos&#44; hay que planificar&#46; El Ministerio de Sanidad&#44; las comunidades aut&#243;nomas y otras organizaciones profesionales y sindicales realizan regularmente ejercicios de planificaci&#243;n&#46; Tenemos altas tasas de m&#233;dicos y de graduados&#44; y bajas de enfermeras&#44; un pluriempleo creciente simultaneando la pr&#225;ctica p&#250;blica y la privada&#44; y d&#233;ficits a corto plazo en algunas especialidades&#44; en particular en medicina de familia&#44; que necesita urgentemente incentivos espec&#237;ficos para estimular vocaciones&#46; Los n&#250;meros cuentan solo una parte de la historia&#46; Los desequilibrios en los mercados educativo y laboral no se resuelven convocando plazas&#44; sino reformando el marco regulatorio&#44; los sistemas de incentivos y la holgura de la gesti&#243;n p&#250;blica para competir con la privada por la atracci&#243;n y la retenci&#243;n de talento&#46;</p></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Virtually all developed countries conduct physician planning exercises&#46; We can learn from successful experiences&#46; The modeling and projection of supply is technically complex&#44; but it is a technical matter&#44; whereas the assessment of demand or need&#44; and therefore the outcome in terms of deficit or surplus&#44; requires standards&#44; usually in population ratios&#44; which are based on expert judgments and belong to the normative universe&#46; One type of technical problem insufficiently solved is that of converting &#8220;heads&#8221; into full time equivalents&#46; Fortunately&#44; progress is being made in the right direction&#46; We need more and better information&#44; in particular the State Register of Health Professionals&#44; but even with the limitations of the data&#44; it is necessary to plan&#46; The Ministry of Health&#44; the Autonomous Regions and other professional and union organizations regularly carry out planning exercises&#46; We have high rates of physicians and graduates&#44; and low rates of nurses&#44; a growing number of physicians in both public and private practice&#44; and short-term deficits in some specialties&#44; particularly family medicine&#44; which urgently needs specific incentives to stimulate vocations&#46; The numbers tell only part of the story&#46; The imbalances in the educational and labor markets are not resolved by creating vacancies&#44; but rather by reforming the regulatory framework&#44; incentive systems and public management slack to compete with the private sector in attracting and retaining talent&#46;</p></span>"
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          "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">INE&#58; Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#59; INSS&#58; Instituto Nacional de la Seguridad Social&#59; SEPE&#58; Servicio P&#250;blico de Empleo&#59; SIAE&#58; Sistema de Informaci&#243;n de Atenci&#243;n Especializada&#59; SIAP&#58; Sistema de Informaci&#243;n de Atenci&#243;n Primaria&#59; SNS&#58; Sistema Nacional de Salud&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Qu&#233; se mide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Flujo&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Stock</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acreditaci&#243;n &#40;derecho a ejercer&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de t&#237;tulos &#40;egresados en medicina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curso acad&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ministerio de Universidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">T&#237;tulos de especialista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#47;F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ministerio de Universidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Homologaciones&#47;convalidaciones de t&#237;tulos extranjeros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#47;F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ministerio de Universidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empleo y pr&#225;ctica profesional</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;dicos contratados &#40;n&#243;minas pagadas&#41; en un mes de referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Departamentos de recursos humanos de las comunidades aut&#243;nomas y otras administraciones p&#250;blicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;dicos colegiados en situaci&#243;n de alta para ejercicio profesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anual &#40;31 diciembre&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colegios oficiales de m&#233;dicos &#40;datos recogidos por el INE dentro del Inventario de Operaciones Estad&#237;sticas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;dicos afiliados a la seguridad social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#47;F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;dicos en busca de empleo&#44; m&#233;dicos contratados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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