La sobrecarga ponderal, o exceso de peso, en la infancia supone un importante problema en los países desarrollados, tanto por su magnitud como por las consecuencias negativas que puede tener para la salud y el elevado coste sanitario que acarrea. Se estima que en el mundo hay 50 millones de niños/as de 0 a 5 años de edad con exceso de peso, y que llegarán a los 60 millones en 20201. En Europa, la prevalencia de exceso de peso en niños/as de 6 a 9 años varía entre el 11% y el 45%, y las cifras más altas se observan en países del Mediterráneo2, entre ellos España, con prevalencias próximas al 35%3.

Para poder intervenir ante este problema es imprescindible disponer de información precisa y actualizada. Muchos países desarrollados realizan estudios de forma periódica con el objetivo de caracterizar a la población escolar en función de variables antropométricas, de las cuales el peso y la talla son las más empleadas. El índice de masa corporal (IMC) calculado a partir de mediciones objetivas de peso y talla proporciona estimaciones de prevalencia más precisas que cuando los datos son autodeclarados, ya que las personas tienden a sobreestimar su talla y a infraestimar su peso. Este sesgo debido a la autodeclaración de peso y talla ha sido ampliamente estudiado en personas adultas4, adolescentes5 y padres y madres que declaran datos de sus hijos/as6. Sin embargo, las prevalencias estimadas de bajo peso, sobrepeso y obesidad también pueden verse afectadas por la participación selectiva en el estudio7,8, y el impacto de este sesgo no suele evaluarse. Para poder caracterizar a los/las no participantes en un estudio de obesidad infantil es necesario disponer de fuentes de información alternativas. Dado que estos estudios se realizan con frecuencia en el ámbito escolar, el profesorado podría valorar el estado ponderal de sus alumnos/as, ya que los/las conocen, y su declaración no está influida por sesgos que, como el de deseabilidad social, podrían comprometer la respuesta de los progenitores o de los/las escolares. Una buena herramienta para realizar dicha valoración podrían ser las escalas de siluetas corporales9, ya que son fáciles y rápidas de usar, y se han adaptado para evaluar la antropometría en niños/as y adolescentes10.

El objetivo de este estudio es evaluar y corregir el impacto de la no respuesta en la estimación de las prevalencias de bajo peso, sobrepeso y obesidad en niños/as de 6 a 15 años de edad mediante la utilización de escalas de siluetas corporales.

Se incluyeron en el estudio 8140 alumnos/as de 6-15 años: 4802 de 6-11 años (59%) y 3338 de 12-15 años (41%). El 52% eran niños, un 69% estaban en centros públicos y el 65% eran de zonas urbanas. Se dispone de mediciones de 7438 alumnos/as, lo que supone una tasa de participación del 91,4% (92,3% en el grupo de 6-11 años y 90% en el de 12-15 años). Los/las 702 escolares no participantes, por estar ausentes o por rechazo a participar, fueron valorados/as por su profesor/a.

A partir del IMC se clasificaron los/las escolares participantes en función de su estado ponderal: bajo peso (n=259), peso normal (n=4752), sobrepeso (n=1836) y obesidad (n=591). Entre los/las participantes, las valoraciones hechas por el profesorado se correlacionaron positivamente con el IMC, tanto en niños como en niñas y en los dos grupos de edad (fig. 1); las medianas globales fueron 3 puntos en bajo peso, 3,5 en peso normal, 4,5 en sobrepeso y 5,5 en obesidad, con un recorrido intercuartílico de 1 punto en todos los casos. Sin embargo, las puntuaciones no permitieron discriminar claramente entre estados ponderales, debido a la variabilidad observada en cada grupo (fig. 1).

Figura 1.

Relación entre el estado ponderal de los/las escolares (BP: bajo peso, PN: peso normal, SP: sobrepeso, OB: obesidad) y la valoración realizada por el/la profesor/a, en función del sexo y el grupo de edad.

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Los puntos de corte de las curvas ROC fueron iguales en los cuatro grupos definidos por el sexo y la edad: 3 para bajo peso, 4,5 para sobrepeso y 5 para obesidad. Los VPN fueron superiores al 98% para bajo peso y obesidad, y próximos al 80% para sobrepeso; los VPP de sobrepeso variaron entre el 50% y el 70%, los de obesidad estuvieron en torno al 40% y los de bajo peso no superaron el 12%.

La prevalencia de bajo peso entre los/las participantes fue del 3,3% (IC95%: 2,7-3,9) a los 6-11 años y del 3,8% (IC95%: 2,9-4,6) a los 12-15 años, similares a las estimadas en no participantes: 3,4% (IC95%: 2,7–4,1) y 3,2% (IC95%: 2,5–4,0), respectivamente. También se obtuvieron prevalencias similares de sobrepeso en participantes y no participantes: 25,6% (IC95%: 24,0-27,1) frente a 24,2% (IC95%: 22,6-25,9) a los 6-11 años, y 23,8% (IC95%: 22,0-25,6) frente a 23,2% (IC95%: 21,2-25,4) a los 12-15 años. En el caso de la obesidad, las prevalencias en los/las no participantes fueron significativamente más altas que en los/las participantes: 9,4% (IC95%: 8,4–10,5) frente a 12,2% (IC95%: 10,0-14,6) a los 6-11 años y 6,3% (IC95%: 5,3-7,3) frente a 12,2% (IC95%: 9,8-14,9) a los 12-15 años. En la figura 2 se muestran estas prevalencias por sexo y grupo de edad, así como las prevalencias globales corregidas por la no participación. A pesar de las diferencias entre participantes y no participantes, relevantes en el caso de la obesidad, en los tres indicadores las prevalencias basadas en mediciones fueron similares a las prevalencias globales (fig. 2).

Figura 2.

Prevalencias de bajo peso, sobrepeso y obesidad en los/las escolares participantes, no participantes y global (corregidas).

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En el caso de la obesidad, el impacto que diferentes tasas de participación hubiesen tenido en las prevalencias corregidas se muestra en la tabla 1 para valores entre el 40% y el 90%. Con una participación del 60% se tendría una prevalencia corregida de obesidad del 10,5% a los 6-11 años y del 8,7% a los 12-15 años, en lugar de 9,7% y 6,9%, respectivamente. Asimismo, de no hacer la corrección, el número de obesos se infraestimaría en unos/as 1500 niños/as de 6-11 años (12%) y unos/as 2000 de 12-15 años (38%).

En la figura 3 se muestran las tasas de participación estimadas en función del estado ponderal de los/las escolares. En los/las niños/as con bajo peso, peso normal y sobrepeso, las tasas varían entre el 89% y el 92%, y no difieren significativamente de la tasa global en ninguno de los grupos de edad. En los/las obesos/as la participación fue inferior a la global, sobre todo a los 12-15 años (82% vs. 90%); a los 6-11 años, la diferencia con la tasa global solo es significativa en las niñas (89% vs. 92%).

Figura 3.

Tasas de participación (%) estimadas en función del estado ponderal, por sexo y grupo de edad.

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En este estudio se ha observado un sesgo de no respuesta, porque el rechazo a participar fue mayor entre los/las escolares obesos/as, sobre todo en los/las adolescentes. La probabilidad de que esto ocurra en los estudios de obesidad infantil que realizan mediciones objetivas en el ámbito escolar es alta, y la no respuesta diferencial puede producir una infraestimación de la prevalencia de obesidad. En este estudio, con tasas de participación superiores al 90%, el impacto de la no participación es despreciable, pero el análisis de sensibilidad realizado indica que la prevalencia de obesidad a los 12-15 años podría infraestimarse más de un 20% si la participación no llega al 70%. En los estudios poblacionales de obesidad infantil es importante incentivar la participación, así como disponer de información complementaria a las mediciones que permita evaluar la presencia de sesgo y también corregir los indicadores de estado ponderal en caso de que la participación no sea óptima. Es imprescindible que cuando se comuniquen los resultados de estos estudios se incluya la tasa de participación.

En los últimos 15 años se han publicado diferentes estudios realizados en España con el objetivo de caracterizar a la población escolar en función de su IMC. Estos estudios presentan una gran variabilidad en cuanto a su metodología y muchos no indican las tasas de participación en sus resultados. Entre los que lo hacen, muy pocos tienen tasas superiores al 85%3,15,16 y varios no superan el 70%17–20.

En Europa, el estudio ENERGY21 tiene tasas de participación entre el 33% y el 97% (mediana: 87%), y el estudio IDEFICS22, que incluye ocho países, tiene una tasa de participación global del 51%, con un rango del 41% al 66%. En el estudio COSI, que en general tiene tasas superiores al 80%, tres de los 13 países incluidos en la segunda ronda tuvieron tasas del 59%, el 64% y el 77%2.

En definitiva, existen muchos estudios de obesidad infantil con tasas de participación bajas. La no participación puede estar relacionada con el estado ponderal de los/las niños/as, y esto podría introducir un sesgo en las prevalencias estimadas. Por tanto, para garantizar la validez de los resultados es fundamental conseguir una buena participación, así como evaluar si hay sesgo de no respuesta, sobre todo si la participación es baja. Solo algunos trabajos realizan este análisis. En un trabajo sobre el sesgo de selección en el estudio IDEFICS de Suecia23 se compararon las características de los/las participantes con las de una muestra de la población general, emparejada por edad, sexo y municipio de residencia. Los dos grupos tenían diferencias en las características sociodemográficas y socioeconómicas, pero no diferían en el IMC medio en el momento de entrar en el estudio, que era longitudinal. Dado que los/las niños/as tenían entre 2 y 9 años, ese resultado concuerda con lo observado en nuestro trabajo, donde el sesgo de participación en los/las obesos/as fue relevante a partir de los 12 años de edad. En ese grupo de edad, la prevalencia de obesidad en los/las no participantes prácticamente duplicó la observada en quienes sí participaron, tanto en niños como en niñas. En línea con este resultado, se obtuvieron tasas de participación significativamente inferiores a la global en adolescentes obesos/as; en el grupo de 6 a 11 años, en cambio, la diferencia solo fue significativa en las niñas. Este resultado podría deberse al hecho de que las niñas obesas tienen peor percepción de sí mismas que los niños en distintos aspectos, como la aceptación social, la apariencia física y la autoestima24, y la insatisfacción con la imagen corporal aumenta en la adolescencia25. En el estudio HELENA26 se obtuvo el IMC de los/las no participantes a partir de distintas fuentes y se encontró una mayor prevalencia de obesidad en los/las niños/as de 12 a 15 años que rechazaron participar, aunque algunos datos de peso y talla fueron declarados por sus padres/madres6.

Otros estudios que no disponen de información sobre los/las no participantes justifican la ausencia de sesgo describiendo las causas de los rechazos. Entre ellos está el de Larrañaga et al.27, que tuvo un 23% de negativas a participar, pero en el 12% de los casos fue por no poder contactar con el hogar y solo un 1% fueron por negativa a las mediciones. Por su parte, la baja tasa de participación en el estudio de Henríquez et al.19, del 57%, se debió en gran parte a la falta de colaboración del profesorado, y uno de cada tres rechazos fue por falta de consentimiento por parte de los progenitores o tutores legales. En nuestro estudio, una parte de quienes no participaron eran escolares que no habían acudido a clase el día de las mediciones (150/368 a los 6-11 años y 120/334 a los 12-15 años), aunque no puede descartarse que algunas ausencias sean rechazos encubiertos, sobre todo en los/las adolescentes.

Las siluetas corporales de Collins usadas en este estudio cumplen las recomendaciones propuestas por Gardner y Brown28 para la selección de escalas corporales. Estas siluetas fueron propuestas y validadas para valorar la percepción y la satisfacción que los/las niños/as y adolescentes tienen de su cuerpo10, pero siluetas similares también se han utilizado para identificar bajo peso y sobrepeso en estudios epidemiológicos. En adolescentes chinos de 12 a 18 años, Lo et al.29 identificaron puntos de corte para bajo peso y exceso de peso utilizando, igual que en este estudio, las curvas ROC y el índice de Youden, y encontraron que las escalas tenían una capacidad predictiva entre moderada y buena.

Este estudio presenta algunas limitaciones. Entre ellas está la elección de los/las profesores/as como informantes, ya que se ha observado una gran variabilidad en las valoraciones de niños/as con el mismo estado ponderal. Esto puede justificarse por la dificultad al elegir una figura, ya que no recibieron formación previamente y porque están acostumbrados/as a ver a los/las niños/as con ropa. Además, las siluetas utilizadas no han sido validadas para su uso en población española.

Otra limitación es que el método de corrección propuesto asume que los valores predictivos estimados en el grupo de participantes son válidos en el de no participantes. Sin embargo, no debe olvidarse que los valores predictivos dependen de la prevalencia del evento en estudio, y en este trabajo se encontró que las prevalencias de obesidad eran diferentes entre participantes y no participantes. Además, en el análisis de sensibilidad se asumen fijas las prevalencias entre participantes y no participantes para diferentes tasas de participación, y esto podría no cumplirse. Por último, se han utilizado los puntos de corte de Cole y Lobstein11 para caracterizar el estado ponderal a partir del IMC, pero el uso de otros puntos de corte podría conducir a conclusiones diferentes.

Este estudio presenta diferentes fortalezas. Una de ellas es el gran tamaño de muestra, que se determinó para garantizar una buena precisión de las estimaciones por edad. Por otra parte, los datos antropométricos se obtuvieron con mediciones objetivas realizadas por encuestadores/as previamente instruidos/as, lo cual garantiza la calidad de los datos y reduce la variabilidad entre equipos. El marco de muestreo fueron los centros escolares, lo que garantiza el acceso al universo de la población de 6 a 15 años, ya que la escolarización es obligatoria en estas edades. Además, la tasa de participación de los centros escolares fue alta, y solo fue necesario sustituir seis centros de los 137 seleccionados (4%).

En este estudio, el estado ponderal de los/las escolares ha influido en su participación, por lo que se confirma la presencia de sesgo, sobre todo en adolescentes de 12 a 15 años. Sin embargo, el impacto de este sesgo en las prevalencias de bajo peso, sobrepeso y obesidad ha sido despreciable porque la tasa de participación fue elevada. En conclusión, los estudios de obesidad infantil con medidas objetivas deben considerar, en la fase de diseño, estrategias que permitan mejorar la participación, así como evaluar la presencia de sesgo y corregir su impacto. Estos dos últimos aspectos pueden abordarse mediante las escalas de siluetas corporales. En cualquier caso, siempre debe cuantificarse la participación del estudio y comunicarla al publicar los resultados.

María-Victoria Zunzunegui.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

M.I. Santiago-Pérez, M. Pérez-Ríos, A. Malvar, J. Suanzes y X. Hervada diseñaron el estudio y supervisaron el trabajo de campo. M.I. Santiago-Pérez y M. Pérez-Ríos realizaron el análisis estadístico. M.I. Santiago-Pérez escribió el manuscrito, y M. Pérez-Ríos, A Malvar, J. Suanzes y X. Hervada realizaron comentarios a las diferentes versiones y aceptaron la versión final.

Ninguna.

Ninguno.