En Europa, el cáncer colorrectal (CCR) representa el segundo tipo de cáncer más frecuente (13,0% en el total de cánceres incidentes) y es la segunda causa de muerte por cáncer más importante1. En España es el primer tipo de cáncer más frecuente (15,0%) y el segundo en mortalidad, tanto en hombres como en mujeres1. En Cataluña, el CCR también es la segunda causa de muerte por cáncer más importante2 y representa un 16,2% del total de cánceres incidentes (con 5903 nuevos casos), según los datos de los registros de cáncer de Tarragona y Girona del año 2010.

Hasta finales de la década de 1990, el tratamiento del CCR se basaba en una combinación de cirugía, radioterapia en el cáncer rectal y quimioterapia con fluorouracilo administrado de forma complementaria a la cirugía o bien en enfermedad avanzada. Durante la siguiente década, la introducción del irinotecán y el oxaliplatino implicó un punto de inflexión en el tratamiento del CCR metastásico. En los últimos años, la asociación de la quimioterapia con los anticuerpos monoclonales bevacizumab, cetuximab y panitumumab ha abierto una nueva línea de tratamiento en el CCR metastásico, así como el tratamiento con cirugía laparoscópica y la consolidación de la disección del mesorrecto3–6. Sin embargo, dado el elevado precio de estos nuevos fármacos, su introducción ha causado un continuo incremento en el coste del tratamiento y un creciente cuestionamiento sobre la viabilidad de su financiación7,8.

Determinar el coste que representa el tratamiento del CCR permite un mejor conocimiento del impacto de esta enfermedad y la realización de proyecciones de costes en el futuro. Asimismo, el conocimiento de los costes específicos del CCR por estadio de enfermedad proporciona importante información para los análisis de coste-efectividad de distintas iniciativas preventivas o alternativas de tratamiento. Dado que no existen estudios similares en el contexto español, el objetivo que se planteó en este estudio fue estimar los costes de la atención hospitalaria del CCR por estadio en el momento del diagnóstico de la enfermedad y por fase de evolución.

Se analizaron 699 pacientes, de las/los cuales 512 (73,2%) fueron diagnosticados/as de cáncer de colon y 187 (26,8%) de cáncer de recto. La tabla 1 presenta las características sociodemográficas de las/los pacientes, la distribución por localización del tumor (colon o recto), el estadio en el momento del diagnóstico de la enfermedad y el tratamiento inicial recibido.

La tabla 2 presenta la distribución del número de fallecimientos, la supervivencia, el tiempo medio de seguimiento, el coste medio por paciente y el coste por día de supervivencia según el estadio. Cuando el diagnóstico se realizó en estadios más avanzados, el porcentaje de fallecimientos aumentó (de 0-6,9% en los estadios in situ y I hasta 43,1-80,6% en los estadios 3 y 4) y la supervivencia disminuyó (de 60-58 meses en los estadios in situ y I hasta 43,1-15,5 meses en los estadios III y IV). El coste medio por paciente en los casos con diagnóstico in situ fue de 6573 € (desviación estándar [SD]: 7613 €). Este coste aumentó en estadios más avanzados, hasta llegar a los 36.894 € (DE: 37.100 €) en el estadio III, en el cual se observó el mayor coste. El coste por día de supervivencia en casos con diagnóstico in situ fue de 4,9 € y aumentó a 71,8 € en el estadio IV.

La hospitalización fue el principal componente del coste en todos los estadios, y su peso disminuyó en los estadios más avanzados de la enfermedad: en el estadio I, el coste de cirugía-hospitalización representó un 72,3% en el coste medio total y disminuyó al 47,5% en el estadio IV (tabla 3). Por el contrario, el peso de la quimioterapia aumentó en fases más avanzadas, especialmente en los estadios III y IV (26,5% y 36,8%, respectivamente). La fase inicial representó un 41,3% en el coste medio total, mientras que las fases de seguimiento y avanzada representaron un 10,4% y un 48,3%, respectivamente. El coste medio de la fase de seguimiento disminuyó en los estadios más avanzados, mientras que el coste medio correspondiente a la fase avanzada aumentó.

El coste medio del tratamiento quirúrgico (incluyendo hospitalización) se mantuvo estable en los distintos estadios (tabla 4). El coste medio de los tratamientos de quimioterapia aumentó de 3320 € (DE: 3534 €) en el estadio I hasta 9302 € (DE: 16.439 €) en el estadio IV. El coste medio de los tratamientos de radioterapia aumentó de 1122 € (DE: 634 €) en el estadio I hasta 1367 € (DE: 639 €) en el estadio III. Un 59,5% de los costes se produjeron en los primeros 6 meses y un 69,6% en los primeros 12 meses (figura 2).

Figura 2.

Coste medio trimestral de la atención hospitalaria según el estadio.

(0.31MB).

Este estudio es una primera aproximación al coste por proceso del CCR según el principal determinante del pronóstico en oncología, que es el estadio en el momento del diagnóstico. Nuestro estudio consistió en una cohorte de 699 pacientes con diagnóstico y tratamiento de CCR en el periodo 2000-2006 en el Hospital del Mar y seguimiento hasta 5 años. El rango del coste medio por paciente osciló entre 6743 € en los casos in situ y 37.887 € en el estadio III, siendo los principales componentes del coste las hospitalizaciones (cuyo peso relativo disminuía con los estadios) y la quimioterapia (cuyo peso relativo aumentaba con los estadios). En relación con las fases de la enfermedad, los mayores costes se observaron en la fase inicial y en la fase avanzada. Asimismo, una de las posibles causas de variación de los costes podría ser la diferencia por sexo, aunque se constató que no era una variable explicativa de tal variabilidad (datos no mostrados).

En los últimos 15 años, diversos estudios han analizado los costes específicos del tratamiento del CCR según el estadio10–23. Los resultados del coste por paciente son concordantes con los de la mayoría de los estudios publicados en la literatura10–17,19, con una tendencia positiva con el estadio en el momento del diagnóstico. Esta asociación se mantuvo igualmente positiva hasta el estadio III, con un ligero decremento en el estadio IV, debido fundamentalmente al menor peso en el coste de la cirugía en este estadio. Los costes medios por paciente según el estadio estimados en nuestro estudio son mayores que los obtenidos en la mayoría de los estudios, ya que las/los pacientes incluidas/os en estos fueron diagnosticados 10 años antes o tenían un tiempo de seguimiento menor, y solo contemplaban costes del tratamiento inicial y del seguimiento sin incluir el coste del tratamiento de las recidivas, a excepción del estudio realizado por Tilson et al.21, en el que se realizó una estimación de costes de los primeros 5 años desde el diagnóstico mediante un modelo de decisión.

Asimismo, se ha constatado que la cirugía-hospitalización (58,7%) y la quimioterapia (19,7%) son los principales componentes del coste medio por paciente. También se comprueba que el coste relativo de la cirugía es alto, y que disminuye en los estadios más avanzados de la enfermedad. Por el contrario, se observa que el peso del tratamiento quimioterápico es más bajo que lo esperado debido a la menor complejidad y al coste del tipo de citostáticos utilizados en los tratamientos, y a que el porcentaje de pacientes con quimioterapia es bajo en los estadios iniciales. En concordancia con las guías de práctica clínica24, los estadios más avanzados de la enfermedad están relacionados con una disminución en el peso relativo de la hospitalización y un aumento del correspondiente al de quimioterapia, que llega al 26,5% en el estadio III y al 36,8% en el estadio IV.

Nuestros resultados destacan que la cirugía-hospitalización es el principal componente del coste, en concordancia con diferentes estudios11,12,14,17,25,26 en los que representa entre un 55,2% y un 72% en el coste total.

Durante la fase inicial del tratamiento, los mayores costes se deben a la cirugía. Durante la fase avanzada, los costes se concentran principalmente en la hospitalización, la quimioterapia y los cuidados paliativos. Esta realidad coincide con lo encontrado en distintos estudios10,11,27,28. En el estudio de Lang et al.18 se encontró que el coste de la fase inicial era mayor que el correspondiente a la fase avanzada en todos los estadios. En nuestro caso, los resultados difieren en esta conclusión para los estadios III y IV. Por último, este estudio confirma los hallazgos de Delco et al.14 y Warren et al.26 respecto a que un gran porcentaje de los costes se produjeron dentro del primer año desde el diagnóstico.

Existe poca evidencia de estudios similares en el contexto español. En los estudios de Corral et al.29 y Casado et al.30 se realizó un análisis de coste-efectividad y de impacto presupuestario de distintos tratamientos quimioterápicos en CCR avanzado. Los costes reportados fueron sensiblemente más altos que los nuestros debido a que dichos estudios no estaban basados en la práctica clínica diaria. Se trata de costes calculados a partir de esquemas de quimioterapia consensuados en distintos hospitales españoles, que no tienen en cuenta la variabilidad de la práctica clínica.

Otro de los aportes importantes en este estudio es la identificación de las fases según la información clínica de las/los pacientes. En todos los estudios que analizan el coste por fase de enfermedad, esta identificación es fija y es igual para todas/os las/los pacientes (6 meses de fase inicial y 12 últimos meses antes de morir de fase avanzada)16,23. Sin embargo, en nuestro estudio, la identificación de las fases se realizó de acuerdo con los tratamientos y otros procesos hospitalarios de cada paciente, lo cual se ajusta en mayor grado a la evolución de la enfermedad.

Una de las limitaciones de este estudio es que los resultados obtenidos responden a las características organizativas y a las pautas de práctica clínica propias de un centro hospitalario, si bien el Hospital del Mar es un centro público de agudos de referencia en el tratamiento del cáncer que sigue las guías de práctica clínica referentes en el Sistema Nacional de Salud. Asimismo, este centro dispone de tres fuentes de información fundamentales para la realización de este tipo de estudios: registro hospitalario de cáncer, sistema de información clínica-administrativa y sistema de contabilidad analítica, cuya disponibilidad y calidad no son actualmente reproducibles en otros hospitales.

Otra de las limitaciones es que los tratamientos de quimioterapia actuales han evolucionado respecto a los analizados, y que tienen un coste sensiblemente superior. Por un lado, aunque alguno de los esquemas de quimioterapia que utilizan estos fármacos ya estaban incluidos en este estudio (por ejemplo cetuximab en enfermedad avanzada), la utilización de estos esquemas ha aumentado en los últimos años, si bien el diseño del estudio establece a priori un periodo de seguimiento de las/los pacientes de varios años que hace inviable el análisis de los tratamientos de reciente incorporación. Por otro lado, aunque se espera que aumente el peso de la quimioterapia en el coste del tratamiento del CCR, el porcentaje de pacientes que reciben quimioterapia seguirá siendo bajo, más aun teniendo en cuenta que la efectividad de alguno de estos fármacos está cuestionada, por lo que el incremento de costes estará acotado a un número concreto de casos.

Además, los resultados obtenidos pueden subestimar los costes del CCR debido a que describen los costes de los primeros 5 años desde el momento del diagnóstico y no contemplan los costes a lo largo de la vida de las personas. Esta limitación es común a todos los estudios debido al requerimiento de información necesaria para analizar estos parámetros. Por tanto, son necesarios estudios adicionales para investigar el coste a largo plazo.

En conclusión, este estudio proporciona el coste hospitalario del tratamiento del CCR calculado a partir de la práctica clínica habitual. La cirugía y el tratamiento quimioterápico son los componentes con mayor peso en el coste. Hasta donde sabemos, es el primer estudio que analiza costes por estadio, fase de enfermedad y componentes de coste en España calculados sobre una base clínica. Los resultados obtenidos aportarán el tipo de información necesaria para los análisis de coste-efectividad de distintas iniciativas preventivas e innovaciones terapéuticas en nuestro entorno.

Clara Bermúdez-Tamayo.

El/la autor/a principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

J. Corral y F. Cots han participado en la concepción y el diseño del estudio. J. Corral, P. Chiarello, E. García-Alzorriz, F. Macià, A. Reig y J. Mateu de Antonio han participado en la obtención de los datos y de los resultados. J. Corral, J.M. Borràs, F. Macià, A. Reig, J. Mateu de Antonio, X. Castells y F. Cots han participado en la interpretación de los datos. Dentro de este proceso, F. Macià ha colaborado en lo concerniente al Registro de Tumores. J. Corral ha realizado la redacción del manuscrito. J.M. Borràs, X. Castells y F. Cots han colaborado en la discusión de los resultados y la lectura crítica del manuscrito. Todos los autores han aprobado la versión final del manuscrito.

El presente trabajo se enmarca dentro de distintos proyectos de investigación del Plan Director de Oncología de Cataluña y del Hospital del Mar, que han recibido financiación pública competitiva de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (AQuAS-GENDECAT; N° expediente 082/15/2004), del Instituto de Salud Carlos III - FEDER (FIS; N° Expediente PI 060990) y de la Red Temática de Investigación Cooperativa en Cáncer (cofinanciado por Fondos FEDER: Una manera de hacer Europa; RD12/0036/0053).

Ninguno.