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tanto desde el punto de vista de su integraci&#243;n territorial como desde su coordinaci&#243;n institucional&#44; puede contribuir a hacer m&#225;s efectivo y visible el trabajo de la salud p&#250;blica&#44; lo que es una tarea urgente&#44; &#40;urgent&#237;sima&#41; despu&#233;s de la diluci&#243;n&#44; no s&#233; si por el &#233;xito<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;que deriva del lat&#237;n <span class="elsevierStyleItalic"> exitus</span>&#41;&#44; producida en estos &#250;ltimos a&#241;os en la organizaci&#243;n territorial e institucional de la salud p&#250;blica en Catalu&#241;a&#46; La reorganizaci&#243;n propuesta debe ir m&#225;s all&#225; de la alianza con la atenci&#243;n primaria&#44; que con ser importante tiene un impacto limitado&#44; como han revisado Segura y Mart&#237;n Zurro<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y junto a los ayuntamientos&#44; como se propone&#44; hay que a&#241;adir otras administraciones como la de medio ambiente&#44; trabajo&#44; educaci&#243;n&#44; agricultura&#44; etc&#46;&#44; sin cuya colaboraci&#243;n ser&#225; imposible desarrollar&#44; entre otras&#44; las actividades de protecci&#243;n a la salud&#44; que son las m&#225;s espec&#237;ficas de la salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero incluso ello ser&#237;a insuficiente&#44; me atrevo a afirmar&#44; si en esa organizaci&#243;n reformada no hubiera profesionales capaces de desempe&#241;ar sus funciones de manera efectiva&#44; incluso si ese 1&#37; que dedicamos a actividades de salud p&#250;blica del gasto sanitario total se incrementara&#46; De hecho ya es mayor&#44; si admitimos que las actividades de salud p&#250;blica no son solamente las que lleva a cabo un servicio de salud p&#250;blica&#44; tal como reclaman De la Puente y Manzanera&#46; Y&#44; sin embargo&#44; eso a lo que llamamos salud p&#250;blica no funciona de la manera que deseamos&#44; si no no estar&#237;amos aqu&#237; escribiendo y reflexionando en voz alta sobre la crisis de la salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo profesional en salud p&#250;blica est&#225; incompleto&#46; Basta mirar a nuestro alrededor a los colegas de otras profesiones&#58; ingenieros&#44; abogados&#44; incluso soci&#243;logos&#44; por citar un ejemplo de profesi&#243;n diversificada&#44; para comprobar que la profesi&#243;n de salud p&#250;blica apenas si existe&#46; Bien es verdad que hay m&#233;dicos que hacen salud p&#250;blica &#40;y medicina preventiva&#41;&#44; economistas de la salud &#40;y de la gesti&#243;n sanitaria&#41;&#44; estad&#237;sticos &#40;y m&#233;dicos&#41; epidemi&#243;logos y soci&#243;logos &#40;interesados en&#41; de la salud&#44; y un largo etc&#233;tera&#46; Pero parece que cuesta dejar esas identidades fuertes&#44; ser m&#233;dico&#44; economista&#44; estad&#237;stico&#44; entre otros&#44; para identificarse con otra realidad algo diferente de la primera&#58; ser salubrista&#59; incluso sabiendo que no es obligatorio renegar de la originaria&#46; Al contrario&#44; ya lo sabemos por otras identidades&#46; Pero bien puede vivirse como una traici&#243;n o&#44; m&#225;s bien&#44; con miedo a la p&#233;rdida de la seguridad que da la primigenia &#40;la madre&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n es posible que no sepamos hacer atractiva esta profesi&#243;n&#46; Bien porque hay pocos recursos&#44; porque est&#225; dispersa entre una enorme variedad de instituciones &#40;sanitaria&#44; trabajo&#44; medio ambiente&#44; etc&#46;&#41;&#44; o demasiado pr&#243;xima a la pol&#237;tica &#40;con sus hipotecas&#41; y lejos de las personas concretas&#44; bien por todas estas razones y otras que podamos encontrar y que son igualmente reales<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En cualquier caso no hay una identidad profesional de salud p&#250;blica&#46; &#191;Qu&#233; es la salud p&#250;blica&#63;&#44; &#191;qu&#233; hace la salud p&#250;blica&#63; son preguntas esencialistas que se hacen en el art&#237;culo especial que comento y que confirman esta afirmaci&#243;n&#46; El orgullo&#44; la satisfacci&#243;n si se quiere&#44; de pertenencia no existe en esta profesi&#243;n&#44; y sin embargo es una condici&#243;n necesaria para la reforma que se propone&#46; Hacer crecer la conciencia de pertenencia a una profesi&#243;n llamada salud p&#250;blica es una de las tareas que tenemos por delante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hablo de una identidad monol&#237;tica&#44; corporativa&#44; excluyente&#44; sino todo lo contrario&#46; Aunque ese peligro siempre est&#225;&#44; estar&#225;&#44; ah&#237;&#46; Una identidad rica y diversa capaz de ser &#250;til a la sociedad desarrollando todas las funciones y actividades que identifican De la Puente y Manzanera en su art&#237;culo y que responden a necesidades reales&#44; no ficticias&#44; de la sociedad&#46; Posiblemente hemos de seguir trabajando para precisar algo m&#225;s la relaci&#243;n de servicios que proponen&#44; y su relaci&#243;n con las funciones&#44; para llegar a definir con m&#225;s detalle una cartera de servicios de salud p&#250;blica completa&#44; como la que apuntan Mata y Segura<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; pero es un buen comienzo para construir esta identidad&#46; Conocer lo que se espera que hagamos&#44; bien&#44; lo que nos diferencia de los otros y nos da especificidad&#44; es la base de esa identidad profesional que necesitamos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero con ser importante&#44; elemental&#44; esta especificidad no es suficiente como se&#241;ala Oriol<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Hacen falta otros elementos&#44; seg&#250;n nos indica&#44; pues de otro modo no pasar&#237;amos de tener una ocupaci&#243;n&#44; un digno puesto de trabajo&#44; pero no una profesi&#243;n&#46; Para que una ocupaci&#243;n sea considerada una profesi&#243;n es necesario&#44; en primer lugar&#44; haber adquirido estas competencias &#40;conocimientos&#44; habilidades y actitudes&#41; espec&#237;ficas mediante un proceso formalizado&#44; normalmente en la instituci&#243;n universitaria&#44; que garantice la excelencia e interiorice esa conciencia&#46; En segundo lugar&#44; que la sociedad perciba que se puede confiar en esa profesi&#243;n&#44; pues sus profesionales act&#250;an en beneficio de la sociedad&#44; no en beneficio propio&#44; de acuerdo a un c&#243;digo &#233;tico&#46; En la medida que se dan estas dos condiciones&#44; excelencia y confianza&#44; la sociedad y el Estado reconocen la autonom&#237;a del profesional y el monopolio en el ejercicio de su actividad&#46; Una credibilidad que el profesional ha de renovar continuamente ante la sociedad&#44; mediante el cumplimiento de un pacto expl&#237;cito&#46; La crisis actual de algunas profesiones&#44; por ejemplo la medicina&#44; es en gran medida resultado del incumplimiento de este pacto&#44; lo que tiene como resultado una disminuci&#243;n de la autonom&#237;a profesional<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta cuesti&#243;n&#44; la autonom&#237;a profesional&#44; es clave en salud p&#250;blica&#44; dada su proximidad con la pol&#237;tica &#40;que sigue en su quehacer otra l&#243;gica&#41;&#44; a la que tambi&#233;n hemos de respetar su autonom&#237;a &#40;y su l&#243;gica&#41;&#46; No confundiendo con la autoridad sanitaria&#44; en discrepancia con el art&#237;culo de De la Puente y Manzanera&#44; como una funci&#243;n del profesional de salud p&#250;blica&#44; ya que es una funci&#243;n del pol&#237;tico que es el que est&#225; legitimado&#44; democr&#225;ticamente&#44; para tomar las decisiones&#46; Las crisis sanitarias m&#225;s recientes&#44; por no remontarnos a la intoxicaci&#243;n por el aceite de colza adulterado&#44; han puesto a prueba precisamente esta falta de autonom&#237;a de la salud p&#250;blica&#44; en parte por la intromisi&#243;n de la pol&#237;tica&#44; pero en parte tambi&#233;n por la escasa confianza en la salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estamos&#44; pues&#44; ante una encrucijada&#44; con varias opciones posibles&#44; no necesariamente excluyentes&#44; aunque inicialmente pueda parecerlo&#46; La reorganizaci&#243;n de la estructura&#44; como proponen De la Puente y Manzanera&#44; es una de ellas&#46; La definici&#243;n de las competencias profesionales comunes que debe tener todo profesional&#44; independientemente del &#225;mbito territorial e institucional donde las desarrolle&#44; es otra opci&#243;n&#46; Tarea que corresponde a las organizaciones profesionales y que ya se ha iniciado<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queda&#44; por &#250;ltimo&#44; la formalizaci&#243;n del proceso por el cual se adquieren estas competencias&#46; Desde los a&#241;os veinte&#44; con las oportunas adaptaciones&#44; las instituciones donde tiene lugar el proceso de aprendizaje para adquirir las competencias en salud p&#250;blica han sido las Escuelas de Salud P&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; entre nosotros&#44; las v&#237;as de formaci&#243;n han sido diversas &#40;v&#237;a MIR&#44; m&#225;ster en Escuelas de Salud P&#250;blica espa&#241;olas o extranjeras&#44; doctorados&#44; escuelas de negocios&#44; etc&#46;&#41; y en la mayor&#237;a de las ocasiones informales &#40;a trav&#233;s de la experiencia profesional en un puesto de trabajo relacionado con la salud p&#250;blica&#41;&#46; Las casi 2&#46;500 solicitudes de licenciados en medicina para acceder al t&#237;tulo de especialistas en medicina preventiva y salud p&#250;blica&#44; de acuerdo a la normativa conocida como MESTOS&#44; es un ejemplo de esta situaci&#243;n tan heterog&#233;nea&#46; Dar coherencia a este proceso&#44; con la v&#237;a MIR para la formaci&#243;n de los m&#233;dicos de salud p&#250;blica&#44; con las adaptaciones que se consideren oportunas&#44; y otra v&#237;a para los no m&#233;dicos&#44; requerir&#225; de nuestra atenci&#243;n en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Este texto se ha enriquecido de la correcci&#243;n de estilo y&#44; sobre todo&#44; de la inspiraci&#243;n de Andreu Segura&#46;</p>"
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Revisiones en Salud Pública
Páginas 69-71 (diciembre 2001)
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El papel de los profesionales en la reforma de la salud pública
The role of professionals in the reform of public health
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FG. Benavidesa
a Departament de Ciències Experimentals i de la Salut. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.
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Estoy de acuerdo con la afirmación que expresan De la Puente y Manzanera1 de que la mejora de las competencias profesionales es una condición para abordar la reforma de la salud pública. La definición de las competencias profesionales y la adecuada formación para adquirirlas posiblemente sean los dos asuntos más acuciantes ­junto con la reorganización de la estructura que se propone­ que plantea el futuro de la salud pública como institución en nuestro país. La escasa profesionalización alcanzada es uno de los problemas y, por tanto, de los retos que tenemos por delante, como ha señalado Villalbí en el último informe SESPAS2.

La reorganización de las actividades de salud pública, tanto desde el punto de vista de su integración territorial como desde su coordinación institucional, puede contribuir a hacer más efectivo y visible el trabajo de la salud pública, lo que es una tarea urgente, (urgentísima) después de la dilución, no sé si por el éxito3 (que deriva del latín exitus), producida en estos últimos años en la organización territorial e institucional de la salud pública en Cataluña. La reorganización propuesta debe ir más allá de la alianza con la atención primaria, que con ser importante tiene un impacto limitado, como han revisado Segura y Martín Zurro4, y junto a los ayuntamientos, como se propone, hay que añadir otras administraciones como la de medio ambiente, trabajo, educación, agricultura, etc., sin cuya colaboración será imposible desarrollar, entre otras, las actividades de protección a la salud, que son las más específicas de la salud pública.

Pero incluso ello sería insuficiente, me atrevo a afirmar, si en esa organización reformada no hubiera profesionales capaces de desempeñar sus funciones de manera efectiva, incluso si ese 1% que dedicamos a actividades de salud pública del gasto sanitario total se incrementara. De hecho ya es mayor, si admitimos que las actividades de salud pública no son solamente las que lleva a cabo un servicio de salud pública, tal como reclaman De la Puente y Manzanera. Y, sin embargo, eso a lo que llamamos salud pública no funciona de la manera que deseamos, si no no estaríamos aquí escribiendo y reflexionando en voz alta sobre la crisis de la salud pública.

El desarrollo profesional en salud pública está incompleto. Basta mirar a nuestro alrededor a los colegas de otras profesiones: ingenieros, abogados, incluso sociólogos, por citar un ejemplo de profesión diversificada, para comprobar que la profesión de salud pública apenas si existe. Bien es verdad que hay médicos que hacen salud pública (y medicina preventiva), economistas de la salud (y de la gestión sanitaria), estadísticos (y médicos) epidemiólogos y sociólogos (interesados en) de la salud, y un largo etcétera. Pero parece que cuesta dejar esas identidades fuertes, ser médico, economista, estadístico, entre otros, para identificarse con otra realidad algo diferente de la primera: ser salubrista; incluso sabiendo que no es obligatorio renegar de la originaria. Al contrario, ya lo sabemos por otras identidades. Pero bien puede vivirse como una traición o, más bien, con miedo a la pérdida de la seguridad que da la primigenia (la madre).

También es posible que no sepamos hacer atractiva esta profesión. Bien porque hay pocos recursos, porque está dispersa entre una enorme variedad de instituciones (sanitaria, trabajo, medio ambiente, etc.), o demasiado próxima a la política (con sus hipotecas) y lejos de las personas concretas, bien por todas estas razones y otras que podamos encontrar y que son igualmente reales5. En cualquier caso no hay una identidad profesional de salud pública. ¿Qué es la salud pública?, ¿qué hace la salud pública? son preguntas esencialistas que se hacen en el artículo especial que comento y que confirman esta afirmación. El orgullo, la satisfacción si se quiere, de pertenencia no existe en esta profesión, y sin embargo es una condición necesaria para la reforma que se propone. Hacer crecer la conciencia de pertenencia a una profesión llamada salud pública es una de las tareas que tenemos por delante.

No hablo de una identidad monolítica, corporativa, excluyente, sino todo lo contrario. Aunque ese peligro siempre está, estará, ahí. Una identidad rica y diversa capaz de ser útil a la sociedad desarrollando todas las funciones y actividades que identifican De la Puente y Manzanera en su artículo y que responden a necesidades reales, no ficticias, de la sociedad. Posiblemente hemos de seguir trabajando para precisar algo más la relación de servicios que proponen, y su relación con las funciones, para llegar a definir con más detalle una cartera de servicios de salud pública completa, como la que apuntan Mata y Segura6, pero es un buen comienzo para construir esta identidad. Conocer lo que se espera que hagamos, bien, lo que nos diferencia de los otros y nos da especificidad, es la base de esa identidad profesional que necesitamos.

Pero con ser importante, elemental, esta especificidad no es suficiente como señala Oriol7. Hacen falta otros elementos, según nos indica, pues de otro modo no pasaríamos de tener una ocupación, un digno puesto de trabajo, pero no una profesión. Para que una ocupación sea considerada una profesión es necesario, en primer lugar, haber adquirido estas competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) específicas mediante un proceso formalizado, normalmente en la institución universitaria, que garantice la excelencia e interiorice esa conciencia. En segundo lugar, que la sociedad perciba que se puede confiar en esa profesión, pues sus profesionales actúan en beneficio de la sociedad, no en beneficio propio, de acuerdo a un código ético. En la medida que se dan estas dos condiciones, excelencia y confianza, la sociedad y el Estado reconocen la autonomía del profesional y el monopolio en el ejercicio de su actividad. Una credibilidad que el profesional ha de renovar continuamente ante la sociedad, mediante el cumplimiento de un pacto explícito. La crisis actual de algunas profesiones, por ejemplo la medicina, es en gran medida resultado del incumplimiento de este pacto, lo que tiene como resultado una disminución de la autonomía profesional8.

Esta cuestión, la autonomía profesional, es clave en salud pública, dada su proximidad con la política (que sigue en su quehacer otra lógica), a la que también hemos de respetar su autonomía (y su lógica). No confundiendo con la autoridad sanitaria, en discrepancia con el artículo de De la Puente y Manzanera, como una función del profesional de salud pública, ya que es una función del político que es el que está legitimado, democráticamente, para tomar las decisiones. Las crisis sanitarias más recientes, por no remontarnos a la intoxicación por el aceite de colza adulterado, han puesto a prueba precisamente esta falta de autonomía de la salud pública, en parte por la intromisión de la política, pero en parte también por la escasa confianza en la salud pública9.

Estamos, pues, ante una encrucijada, con varias opciones posibles, no necesariamente excluyentes, aunque inicialmente pueda parecerlo. La reorganización de la estructura, como proponen De la Puente y Manzanera, es una de ellas. La definición de las competencias profesionales comunes que debe tener todo profesional, independientemente del ámbito territorial e institucional donde las desarrolle, es otra opción. Tarea que corresponde a las organizaciones profesionales y que ya se ha iniciado10.

Queda, por último, la formalización del proceso por el cual se adquieren estas competencias. Desde los años veinte, con las oportunas adaptaciones, las instituciones donde tiene lugar el proceso de aprendizaje para adquirir las competencias en salud pública han sido las Escuelas de Salud Pública11. Sin embargo, entre nosotros, las vías de formación han sido diversas (vía MIR, máster en Escuelas de Salud Pública españolas o extranjeras, doctorados, escuelas de negocios, etc.) y en la mayoría de las ocasiones informales (a través de la experiencia profesional en un puesto de trabajo relacionado con la salud pública). Las casi 2.500 solicitudes de licenciados en medicina para acceder al título de especialistas en medicina preventiva y salud pública, de acuerdo a la normativa conocida como MESTOS, es un ejemplo de esta situación tan heterogénea. Dar coherencia a este proceso, con la vía MIR para la formación de los médicos de salud pública, con las adaptaciones que se consideren oportunas, y otra vía para los no médicos, requerirá de nuestra atención en los próximos años.

Agradecimientos

Este texto se ha enriquecido de la corrección de estilo y, sobre todo, de la inspiración de Andreu Segura.

Bibliografía
[1]
De la Puente ML, Manzanera R, Grupo de Trabajo de Salud Pública en Cataluña..
Propuesta marco de reorganización de la salud pública en Cataluña..
Gac Sanit, 15 (2001), pp. 56-67
[2]
Los servicios de salud pública. Borrador en línea del Informe SESPAS 2002. Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria; 2002. Disponible en: www.sespas.es.
[3]
Presentación. En: Competencias profesionales en salud pública. Barcelona: Institut Universitari de Salud Pública de Catalunya/Institut d'Estudis de la Salut, 2000.
[4]
Prevención en la práctica clínica desde la perspectiva de la salud pública y la atención primaria. En: Del Llano J, Ortún V, Martín-Moreno JM, Millán J, Gené J, editores. Gestión sanitaria. Innovaciones y desafíos. Barcelona: Masson; 1998; p. 575-91.
[5]
La salud pública, el estado y la medicina: ¿amistades peligrosas? En: Competencias profesionales en salud pública. Barcelona: Institut Universitari de Salud Pública de Catalunya/Institut d'Estudis de la Salut; 2000, p. 57-65.
[6]
Cartera de serveis de salut, pública (mimeo).
[7]
Reflexions sobre el professionalisme. Documento en línea. Disponible en: www.iesalut.es
[8]
Crisi del professionalisme o la solució per la crisi. Documento en línea. Disponible en: www.iesalut.es.
[9]
Salud pública, política y administración: ¿rehenes o cómplices? Gac Sanit 2002 [en prensa].
[10]
Las competencias profesionales en Salud Pública. Menorca, 2001 (mimeo).
[11]
Formació en salut pública i administració sanitària. Llibre de Ponències. Lleida: XV Congrés de Metges i Biòlegs en Llengua Catalana, 1996; p. 281-90.
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