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incluso los pa&#237;ses m&#225;s liberales regulan num&#233;ricamente la entrada en la pro- fesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En 1996&#44; la Association of American Medical Colleges de Estados Unidos vaticinaba un super&#225;vit y proclamaba la necesidad de restringir el acceso a la carrera de medicina&#46; Diez a&#241;os m&#225;s tarde reconoce haberse equivocado y recomienda aumentar las plazas en un 30&#37;&#46; Dieciocho informes previos realizados desde el a&#241;o 2000 iban en la misma direcci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El plan de choque de recursos humanos del Reino Unido&#44; que aument&#243; las plazas de medicina un 40&#37;&#44; fue la causa de que en 2007 faltaran 1&#46;300 plazas de residencia para acomodar a todos los nuevos licenciados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imposible predecir con precisi&#243;n las necesidades a d&#233;cadas vista&#44; porque cuando llegan &#171;el futuro ya no es lo que era&#187;&#58; la demograf&#237;a&#44; la tecnolog&#237;a y los cambios organizativos imponen cambios de necesidades&#46; Algunos son ex&#243;genos e incontrolables&#44; pero otros dependen de la direcci&#243;n de las reformas organizativas que se emprenden &#40;trabajo en equipo&#44; integraci&#243;n asistencial&#44; qui&#233;n hace qu&#233;&#41;&#46; Por el lado de la oferta&#44; la feminizaci&#243;n de la medicina y la tendencia a reducir las horas de trabajo hacen que descienda el n&#250;mero de m&#233;dicos equivalentes a tiempo completo&#46; En la ecuaci&#243;n hay demasiadas inc&#243;gnitas e incertidumbres&#59; lo &#250;nico seguro es que ser&#225; imposible acertar con seguridad&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si llevar un rumbo equivocado es malo&#44; peor es deambular sin rumbo&#46; La planificaci&#243;n es necesaria porque hay que tomar decisiones&#44; y se toman &#40;&#191;cu&#225;ntas plazas para estudiar medicina&#63;&#44; &#191;cu&#225;ntas plazas para MIR y d&#243;nde&#63;&#41;&#46; El inmovilismo&#44; que tambi&#233;n implica una decisi&#243;n&#44; puede ser s&#237;ntoma de falta de planificaci&#243;n&#44; pero a la vez la planificaci&#243;n se emplea como excusa legitimadora de la inacci&#243;n &#40;&#171;no se debe aumentar el <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> de medicina hasta que se tenga una planificaci&#243;n coherente y un completo conocimiento&#8230;&#187;&#41;&#46; Los grupos de inter&#233;s ejercen presi&#243;n en un mundo en que las opiniones ahogan la voz de los datos y muchos ciudadanos&#44; m&#233;dicos&#44; pol&#237;ticos y usuarios de a pie se consideran capacitados para opinar sobre si faltan o sobran m&#233;dicos&#46; En este contexto es esencial aportar al debate argumentos fundamentados&#44; expli- citar los conflictos de intereses y buscar con honestidad el bien social&#46; Para eso hace falta liderazgo&#44; inteligencia institucional e informaci&#243;n&#46; Muchos pa&#237;ses han creado grupos de planificaci&#243;n de recursos humanos para la salud y observatorios&#46; Aunque tambi&#233;n hay experiencias en Espa&#241;a &#40;destacamos la de Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#41;&#44; la falta de un registro de m&#233;dicos en activo es un gran problema para la planificaci&#243;n&#44; y tambi&#233;n es un s&#237;ntoma de las dificultades organizativas de nuestro Sistema Nacional de Salud para abordar estrategias coordinadas&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya que no podemos predecir el futuro&#44; adapt&#233;monos&#46; Contra el riesgo s&#237;smico&#44; los arquitectos perspicaces dise&#241;an edificios flexibles&#46; La mejor prevenci&#243;n contra los desajustes en los mercados de profesionales sanitarios&#44; que inexorablemente se producir&#225;n aqu&#237; o all&#225;&#44; es ganar velocidad de reacci&#243;n&#44; adaptabilidad&#44; flexibilidad&#44; abrir los mercados&#46; &#201;se fue el gran &#233;xito de la industria mundial a finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#46; En Espa&#241;a est&#225; ocurriendo lo contrario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pues los mercados de m&#233;dicos est&#225;n segmentados profesional y geogr&#225;ficamente en 799 &#40;47 especialidades por 17 comunidades aut&#243;nomas&#41;&#44; muchos de ellos estrechos y&#44; por tanto&#44; con una oferta inel&#225;stica a corto plazo y una escasa capacidad de reacci&#243;n&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las migraciones son grandes oportunidades de fle- xibilizar la oferta si se canalizan de forma inteligente&#44; aunque pueden hipotecar el futuro y quebrar la calidad si se gestionan mal&#46; No estamos solos&#46; Hay una movilidad internacional de profesionales sanitarios sin precedentes en la historia&#44; que globaliza y amplifica la gravedad de las crisis y preocupa a los organismos internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">&#191;Mejor que sobren o que falten&#63;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales&#44; y los que estudian para llegar a serlo&#44; tienen inter&#233;s en que haya barreras de entrada a la profesi&#243;n que limiten la competencia y mantengan las oportunidades de empleo y los niveles retributivos&#46; El planificador debe velar por los intereses de la sociedad en su conjunto&#44; buscando el equilibrio &#243;ptimo&#44; porque tanto los excesos como los defectos se pagan&#46; La capacidad que tienen los m&#233;dicos de crear demanda&#44; particularmente en determinados contextos organizativos&#44; podr&#237;a causar una atenci&#243;n m&#233;dica innecesaria&#46; La asociaci&#243;n directa entre las tasas de m&#233;dicos en activo y las tasas de intervenciones est&#225; bien documentada&#44; pero una mayor densidad m&#233;dica no implica m&#225;s salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los d&#233;ficit se pagan&#44; sobre todo en t&#233;rminos de desigualdades territoriales&#44; cuando la gesti&#243;n no tiene perspectiva social ni coordinaci&#243;n territorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58; terminan sufri&#233;ndolo los ciudadanos de las comarcas remotas e insulares&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista del sistema &#40;p&#250;blico&#41; de salud&#44; es deseable contar con m&#233;dicos capaces en n&#250;mero suficiente&#44; incluso con cierta holgura&#44; para afrontar las necesidades de los pacientes&#46; Desde la perspectiva del sistema de salud global&#44; garantizar trabajo a los j&#243;venes m&#233;dicos es incompatible con la eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Para pujar por la calidad de los proveedores&#44; hay que tener proveedores donde elegir&#46; Si el d&#233;ficit de m&#233;dicos obliga a los hospitales p&#250;blicos a convertirse en tomadores pasivos de titulados&#44; poco se podr&#225; hacer&#46; Pero el fantasma del paro m&#233;dico&#44; que vivi&#243; nuestro pa&#237;s en los a&#241;os ochenta&#44; sigue todav&#237;a traumatizando a la sociedad espa&#241;ola y a muchos profesionales&#44; as&#237; como el nuevo rico no se libra jam&#225;s del hambre sufrida en la infancia&#46; La resistencia a los posibles excesos de m&#233;dicos es m&#225;s fuerte en Espa&#241;a que la preocupaci&#243;n por los posibles d&#233;ficit&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">La situaci&#243;n en Espa&#241;a</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ratio poblacionales de m&#233;dicos&#44; totales y por especialidades&#44; en Espa&#241;a son similares a las de otros pa&#237;ses europeos y de la OCDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; vivimos una crisis aguda de falta de m&#233;dicos en determinadas especialidades y lugares&#44; que se manifiesta con s&#237;ntomas claros en los mercados&#58; las plazas poco atractivas no se cubren&#44; no hay m&#233;dicos j&#243;venes dispuestos a desempe&#241;ar trabajos no asistenciales &#40;p&#46; ej&#46;&#44; no hay becarios de investigaci&#243;n&#41; y las bolsas de empleo m&#233;dico en internet ofrecen largas listas de ofertas de trabajo&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero la percepci&#243;n de muchos m&#233;dicos no es &#233;sa porque&#44; dado el arraigo de la cultura de lo p&#250;blico&#44; definen &#171;paro&#187; como no tener plaza p&#250;blica en propiedad &#40;preferiblemente hospitalaria&#41; y &#171;m&#233;dico&#187; como facultativo asistencial&#46; En el imaginario colectivo de la profesi&#243;n&#44; los m&#233;dicos que se dedican a la investigaci&#243;n &#40;para la que hay y habr&#225; una demanda creciente&#44; en el marco de la estrategia de Lisboa&#41;&#44; la docencia&#44; el trabajo en laboratorios farmac&#233;uticos&#44; la pol&#237;tica&#44; la gesti&#243;n o la literatura &#40;p&#46; ej&#46;&#44; guionistas de series de televisi&#243;n sobre m&#233;dicos&#41; no son m&#233;dicos&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span>no deber&#237;a dejar holgura para ellos&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto nos lleva a una segunda cuesti&#243;n&#58; la inadecuaci&#243;n num&#233;rica entre licenciatura y MIR&#46; En Espa&#241;a hay unos 4&#46;200 nuevos licenciados en medicina al a&#241;o&#44; que pueden acceder al programa de residencia&#44; en el cual se convocan unas 6&#46;500 plazas&#46; Se produce un desajuste num&#233;rico de m&#225;s de 2&#46;000 plazas &#40;el 50&#37; de nuestra producci&#243;n de licenciados&#41;&#44; y este desajuste es todav&#237;a mayor si consideramos que el MIR no deber&#237;a ser el &#250;nico destino posible de los licenciados en medicina&#46; Actualmente&#44; la inmigraci&#243;n&#44; la &#171;recirculaci&#243;n&#187; de residentes &#40;los que abandonan su plaza para examinarse de nuevo y cambiar de especialidad&#44; proceso en el cual la medicina de familia es la gran perjudicada&#41; y las residencias vacantes son las consecuencias del desajuste&#46; Hay que decidir entre tres opciones&#58; aumentar el <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> de medicina&#44; reducir &#40;selectivamente&#41; las plazas MIR&#44; o regular y gestionar mejor los flujos migratorios m&#233;dicos con pol&#237;ticas activas de reclutamiento de candidatos id&#243;neos&#46; Espa&#241;a se especializar&#237;a en formar especialistas de diversos pa&#237;ses&#44; lo cual no implica emplearlos de por vida&#46; La opci&#243;n de internacionalizar la formaci&#243;n m&#233;dica posgraduada en Espa&#241;a deber&#237;a separarse de la tendencia a la &#171;fun- cionarizaci&#243;n&#187; de los profesionales&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; da la impresi&#243;n de que la red asis- tencial p&#250;blica contrata m&#233;dicos extranjeros como soluci&#243;n de urgencia para paliar crisis agudas&#44; sin que la cualificaci&#243;n sea determinante&#46; Se est&#225;n configurando as&#237; dos cl&#250;sters de m&#233;dicos&#44; los &#171;excelentes&#187; y los &#171;deprimentes&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Hay un riesgo de funcionarizaci&#243;n indiscriminada que convertir&#237;a en error permanente lo que en su momento fue soluci&#243;n transitoria a una necesidad urgente&#46; El d&#233;ficit actual es agudo&#44; y posiblemente no persistir&#225; durante muchos a&#241;os&#46; Es consecuencia de un &#171;shock&#187; de demanda provocado por tres factores simult&#225;neos&#58; la demanda privada de servicios ligados al bienestar&#44; que tiene una alta elasticidad renta &#40;cirug&#237;a electiva&#44; consultas de algunas especialidades&#41;&#44; la fiebre inversora de las comunidades aut&#243;nomas que recibieron transferencias en 2002&#44; y la atracci&#243;n de los mercados europeos&#46; Esta acumulaci&#243;n de circunstancias no persistir&#225;&#59; la creaci&#243;n de empleos hospitalarios se ralentizar&#225; cuando se terminen de abrir los nuevos hospitales&#59; el Reino Unido ya no demanda m&#233;dicos&#44; y con la fase bajista del ciclo econ&#243;mico la demanda privada no crecer&#225; tanto como en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> de medicina aument&#243; en 2006-2007 por primera vez desde la d&#233;cada de los setenta&#46; As&#237; pues&#44; el desajuste con el n&#250;mero de plazas MIR se atenuar&#225; dentro de un lustro&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Convendr&#237;a flexibilizar&#44; tanto al alza como a la baja&#44; el n&#250;mero de plazas en funci&#243;n de las previsiones de necesidad&#46; Es preocupante la alt&#237;sima sensibilidad de estos mercados&#46; En Espa&#241;a hemos pasado del paro m&#233;dico al d&#233;ficit en muy poco tiempo&#44; y la percepci&#243;n del signo del desequilibrio se resiste a cambiar aunque la realidad haya cambiado&#46; Recordemos que en el a&#241;o 2000 la Fundaci&#243;n CESM publicaba un informe que estimaba la cifra de 24&#46;000 licenciados en medicina en paro&#44; y predec&#237;a que en 2008 los m&#233;dicos desempleados podr&#237;an superar los 42&#46;000<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; &#191;Hemos pasado en apenas 8 a&#241;os de un extremo a otro&#44; o es que la percepci&#243;n de los desequilibrios exagera la realidad&#63;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el d&#233;ficit de m&#233;dicos lo sufren los hospitales comarcales y las zonas remotas&#44; las islas perif&#233;ricas en particular&#44; que sin posibilidad de discriminaci&#243;n salarial que siga las tendencias del mercado no cubren plazas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Nunca faltar&#225;n digest&#243;logos dispuestos a trabajar en el Hospital Cl&#237;nico de Barcelona&#46; Negociar colectivamente las retribuciones y condiciones de trabajo de todos los m&#233;dicos&#44; y obligar a la uniformidad salarial para todas las especialidades hospitalarias &#40;&#171;un FEA es un FEA&#187;&#41; supone renunciar al instrumento m&#225;s efectivo en el juego entre oferta y demanda&#44; que es la negociaci&#243;n del precio &#40;retribuci&#243;n&#41; y las condiciones de trabajo&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recertificaci&#243;n peri&#243;dica de los m&#233;dicos&#44; a cargo de las asociaciones profesionales&#44; con evaluaci&#243;n de capacidades&#44; podr&#237;a reducir la heterogeneidad de cua- lificaciones y&#44; a la vez&#44; garantizar la disponibilidad de informaci&#243;n sobre el n&#250;mero de m&#233;dicos en activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contra la miop&#237;a del planificador local&#44; que en su af&#225;n de controlarlo todo trata de limitar la planificaci&#243;n a las necesidades del microsistema p&#250;blico de salud de su comunidad aut&#243;noma&#44; ser&#237;a conveniente abrir los mercados geogr&#225;ficamente&#44; fomentando la movilidad entre comunidades aut&#243;nomas&#44; y flexibilizar el perfil for- mativo de los especialistas promoviendo la troncalidad por grupos de especialidades&#44; 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Páginas 393-395 (septiembre - octubre 2008)
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Dificultades, trampas y tópicos en la planificación del personal médico
Difficulties, pitfalls and stereotypes in physician workforce planning
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Beatriz González López-Valcárcel, Patricia Barber Pérez
Departamento de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria. España
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En el mejor de los casos, los mercados de médicos están en un equilibrio inestable. Lo más habitual es el desequilibrio. Las piezas, que requieren mecanismos de relojería suiza, han de ser encajadas a ciegas –no sabemos cuántos médicos tenemos– en medio de una tormenta de intereses contrapuestos. A largo plazo, hay que conseguir los médicos necesarios, allí donde se requieran, para hacer lo que deban con una calidad probada y en buena avenencia con el resto de los profesionales sanitarios.

La planificación de médicos es una historia de fracasos, como se constata repasando las experiencias internacionales1. Sin embargo, incluso los países más liberales regulan numéricamente la entrada en la pro- fesión2. En 1996, la Association of American Medical Colleges de Estados Unidos vaticinaba un superávit y proclamaba la necesidad de restringir el acceso a la carrera de medicina. Diez años más tarde reconoce haberse equivocado y recomienda aumentar las plazas en un 30%. Dieciocho informes previos realizados desde el año 2000 iban en la misma dirección3. El plan de choque de recursos humanos del Reino Unido, que aumentó las plazas de medicina un 40%, fue la causa de que en 2007 faltaran 1.300 plazas de residencia para acomodar a todos los nuevos licenciados4.

Es imposible predecir con precisión las necesidades a décadas vista, porque cuando llegan «el futuro ya no es lo que era»: la demografía, la tecnología y los cambios organizativos imponen cambios de necesidades. Algunos son exógenos e incontrolables, pero otros dependen de la dirección de las reformas organizativas que se emprenden (trabajo en equipo, integración asistencial, quién hace qué). Por el lado de la oferta, la feminización de la medicina y la tendencia a reducir las horas de trabajo hacen que descienda el número de médicos equivalentes a tiempo completo. En la ecuación hay demasiadas incógnitas e incertidumbres; lo único seguro es que será imposible acertar con seguridad.

Si llevar un rumbo equivocado es malo, peor es deambular sin rumbo. La planificación es necesaria porque hay que tomar decisiones, y se toman (¿cuántas plazas para estudiar medicina?, ¿cuántas plazas para MIR y dónde?). El inmovilismo, que también implica una decisión, puede ser síntoma de falta de planificación, pero a la vez la planificación se emplea como excusa legitimadora de la inacción («no se debe aumentar el numerus clausus de medicina hasta que se tenga una planificación coherente y un completo conocimiento…»). Los grupos de interés ejercen presión en un mundo en que las opiniones ahogan la voz de los datos y muchos ciudadanos, médicos, políticos y usuarios de a pie se consideran capacitados para opinar sobre si faltan o sobran médicos. En este contexto es esencial aportar al debate argumentos fundamentados, expli- citar los conflictos de intereses y buscar con honestidad el bien social. Para eso hace falta liderazgo, inteligencia institucional e información. Muchos países han creado grupos de planificación de recursos humanos para la salud y observatorios. Aunque también hay experiencias en España (destacamos la de Cataluña5), la falta de un registro de médicos en activo es un gran problema para la planificación, y también es un síntoma de las dificultades organizativas de nuestro Sistema Nacional de Salud para abordar estrategias coordinadas.

Ya que no podemos predecir el futuro, adaptémonos. Contra el riesgo sísmico, los arquitectos perspicaces diseñan edificios flexibles. La mejor prevención contra los desajustes en los mercados de profesionales sanitarios, que inexorablemente se producirán aquí o allá, es ganar velocidad de reacción, adaptabilidad, flexibilidad, abrir los mercados. Ése fue el gran éxito de la industria mundial a finales del siglo xx. En España está ocurriendo lo contrario6, pues los mercados de médicos están segmentados profesional y geográficamente en 799 (47 especialidades por 17 comunidades autónomas), muchos de ellos estrechos y, por tanto, con una oferta inelástica a corto plazo y una escasa capacidad de reacción.

Las migraciones son grandes oportunidades de fle- xibilizar la oferta si se canalizan de forma inteligente, aunque pueden hipotecar el futuro y quebrar la calidad si se gestionan mal. No estamos solos. Hay una movilidad internacional de profesionales sanitarios sin precedentes en la historia, que globaliza y amplifica la gravedad de las crisis y preocupa a los organismos internacionales7–9.

¿Mejor que sobren o que falten?

Los profesionales, y los que estudian para llegar a serlo, tienen interés en que haya barreras de entrada a la profesión que limiten la competencia y mantengan las oportunidades de empleo y los niveles retributivos. El planificador debe velar por los intereses de la sociedad en su conjunto, buscando el equilibrio óptimo, porque tanto los excesos como los defectos se pagan. La capacidad que tienen los médicos de crear demanda, particularmente en determinados contextos organizativos, podría causar una atención médica innecesaria. La asociación directa entre las tasas de médicos en activo y las tasas de intervenciones está bien documentada, pero una mayor densidad médica no implica más salud10. Los déficit se pagan, sobre todo en términos de desigualdades territoriales, cuando la gestión no tiene perspectiva social ni coordinación territorial11: terminan sufriéndolo los ciudadanos de las comarcas remotas e insulares.

Desde el punto de vista del sistema (público) de salud, es deseable contar con médicos capaces en número suficiente, incluso con cierta holgura, para afrontar las necesidades de los pacientes. Desde la perspectiva del sistema de salud global, garantizar trabajo a los jóvenes médicos es incompatible con la eficiencia12. Para pujar por la calidad de los proveedores, hay que tener proveedores donde elegir. Si el déficit de médicos obliga a los hospitales públicos a convertirse en tomadores pasivos de titulados, poco se podrá hacer. Pero el fantasma del paro médico, que vivió nuestro país en los años ochenta, sigue todavía traumatizando a la sociedad española y a muchos profesionales, así como el nuevo rico no se libra jamás del hambre sufrida en la infancia. La resistencia a los posibles excesos de médicos es más fuerte en España que la preocupación por los posibles déficit.

La situación en España

Las ratio poblacionales de médicos, totales y por especialidades, en España son similares a las de otros países europeos y de la OCDE12. A pesar de ello, vivimos una crisis aguda de falta de médicos en determinadas especialidades y lugares, que se manifiesta con síntomas claros en los mercados: las plazas poco atractivas no se cubren, no hay médicos jóvenes dispuestos a desempeñar trabajos no asistenciales (p. ej., no hay becarios de investigación) y las bolsas de empleo médico en internet ofrecen largas listas de ofertas de trabajo.

Pero la percepción de muchos médicos no es ésa porque, dado el arraigo de la cultura de lo público, definen «paro» como no tener plaza pública en propiedad (preferiblemente hospitalaria) y «médico» como facultativo asistencial. En el imaginario colectivo de la profesión, los médicos que se dedican a la investigación (para la que hay y habrá una demanda creciente, en el marco de la estrategia de Lisboa), la docencia, el trabajo en laboratorios farmacéuticos, la política, la gestión o la literatura (p. ej., guionistas de series de televisión sobre médicos) no son médicos, y el numerus claususno debería dejar holgura para ellos.

Esto nos lleva a una segunda cuestión: la inadecuación numérica entre licenciatura y MIR. En España hay unos 4.200 nuevos licenciados en medicina al año, que pueden acceder al programa de residencia, en el cual se convocan unas 6.500 plazas. Se produce un desajuste numérico de más de 2.000 plazas (el 50% de nuestra producción de licenciados), y este desajuste es todavía mayor si consideramos que el MIR no debería ser el único destino posible de los licenciados en medicina. Actualmente, la inmigración, la «recirculación» de residentes (los que abandonan su plaza para examinarse de nuevo y cambiar de especialidad, proceso en el cual la medicina de familia es la gran perjudicada) y las residencias vacantes son las consecuencias del desajuste. Hay que decidir entre tres opciones: aumentar el numerus clausus de medicina, reducir (selectivamente) las plazas MIR, o regular y gestionar mejor los flujos migratorios médicos con políticas activas de reclutamiento de candidatos idóneos. España se especializaría en formar especialistas de diversos países, lo cual no implica emplearlos de por vida. La opción de internacionalizar la formación médica posgraduada en España debería separarse de la tendencia a la «fun- cionarización» de los profesionales.

Sin embargo, da la impresión de que la red asis- tencial pública contrata médicos extranjeros como solución de urgencia para paliar crisis agudas, sin que la cualificación sea determinante. Se están configurando así dos clústers de médicos, los «excelentes» y los «deprimentes»13. Hay un riesgo de funcionarización indiscriminada que convertiría en error permanente lo que en su momento fue solución transitoria a una necesidad urgente. El déficit actual es agudo, y posiblemente no persistirá durante muchos años. Es consecuencia de un «shock» de demanda provocado por tres factores simultáneos: la demanda privada de servicios ligados al bienestar, que tiene una alta elasticidad renta (cirugía electiva, consultas de algunas especialidades), la fiebre inversora de las comunidades autónomas que recibieron transferencias en 2002, y la atracción de los mercados europeos. Esta acumulación de circunstancias no persistirá; la creación de empleos hospitalarios se ralentizará cuando se terminen de abrir los nuevos hospitales; el Reino Unido ya no demanda médicos, y con la fase bajista del ciclo económico la demanda privada no crecerá tanto como en los últimos años. El numerus clausus de medicina aumentó en 2006-2007 por primera vez desde la década de los setenta. Así pues, el desajuste con el número de plazas MIR se atenuará dentro de un lustro.

Convendría flexibilizar, tanto al alza como a la baja, el número de plazas en función de las previsiones de necesidad. Es preocupante la altísima sensibilidad de estos mercados. En España hemos pasado del paro médico al déficit en muy poco tiempo, y la percepción del signo del desequilibrio se resiste a cambiar aunque la realidad haya cambiado. Recordemos que en el año 2000 la Fundación CESM publicaba un informe que estimaba la cifra de 24.000 licenciados en medicina en paro, y predecía que en 2008 los médicos desempleados podrían superar los 42.00012. ¿Hemos pasado en apenas 8 años de un extremo a otro, o es que la percepción de los desequilibrios exagera la realidad?

En España, el déficit de médicos lo sufren los hospitales comarcales y las zonas remotas, las islas periféricas en particular, que sin posibilidad de discriminación salarial que siga las tendencias del mercado no cubren plazas13. Nunca faltarán digestólogos dispuestos a trabajar en el Hospital Clínico de Barcelona. Negociar colectivamente las retribuciones y condiciones de trabajo de todos los médicos, y obligar a la uniformidad salarial para todas las especialidades hospitalarias («un FEA es un FEA») supone renunciar al instrumento más efectivo en el juego entre oferta y demanda, que es la negociación del precio (retribución) y las condiciones de trabajo.

La recertificación periódica de los médicos, a cargo de las asociaciones profesionales, con evaluación de capacidades, podría reducir la heterogeneidad de cua- lificaciones y, a la vez, garantizar la disponibilidad de información sobre el número de médicos en activo14.

Contra la miopía del planificador local, que en su afán de controlarlo todo trata de limitar la planificación a las necesidades del microsistema público de salud de su comunidad autónoma, sería conveniente abrir los mercados geográficamente, fomentando la movilidad entre comunidades autónomas, y flexibilizar el perfil for- mativo de los especialistas promoviendo la troncalidad por grupos de especialidades, los pasillos transitables entre ellas y las áreas de capacitación específica transversales.

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