El incremento del número de personas mayores observado durante las últimas décadas ha colocado a este colectivo en el centro de la agenda social y sanitaria1. Desde el punto de vista de la salud pública, conocer las características sociales y de salud de la población mayor resulta de especial relevancia no solo para mejorar su calidad de vida, sino también para hacer frente a los retos que el aumento de esta población plantea para los sistemas sanitarios y de cuidados.

El análisis del estado de salud de la población mayor requiere el estudio de los factores que la determinan, entre los que se encuentran los determinantes sociales2. En el marco conceptual desarrollado por la Comisión de los Determinantes Sociales de la Organización Mundial de la Salud se incluyen determinantes estructurales e intermedios de las desigualdades en salud2. Entre los primeros se hallan el contexto socioeconómico y político, y estratificadores estructurales, mientras que los determinantes intermedios están compuestos por recursos materiales, factores psicosociales, conductuales y biológicos. La desigual distribución de los determinantes sociales de la salud según la posición en la estructura social produce diferencias en la salud injustas y evitables, que se dan de manera sistemática y que se conocen como desigualdades sociales en salud, cuyos ejes son, entre otros, el nivel socioeconómico, la edad y el género. Estas desigualdades constituyen una de las principales amenazas para la salud poblacional y, por lo tanto, su reducción es una de las herramientas más adecuadas para la mejora de la salud de toda la población3.

El estudio de las desigualdades socioeconómicas en el ámbito español es un tema de creciente interés, pero la mayor parte de los estudios hacen referencia a la población general4. A pesar de la existencia de revisiones de ámbito internacional5–8 y de estudios europeos9–12 que apuntan a estas desigualdades en población mayor en diferentes indicadores de salud, son escasas las revisiones sobre este grupo de población en España13.

Conocer en profundidad las desigualdades socioeconómicas en salud de la población mayor es un paso previo indispensable para diseñar intervenciones y estrategias adecuadas que ayuden a disminuirlas. Por ello, este trabajo se plantea como objetivo examinar las desigualdades socioeconómicas en salud en población de 65 o más años de edad en España.

Se realizó una búsqueda sistemática de publicaciones desde el año 2000 hasta octubre de 2017 en inglés y español en las bases de datos sociales y sanitarias Social Science Citation Index, Sociology Database, Scopus, PubMed y Embase. En la búsqueda se combinaron términos relacionados con indicadores socioeconómicos, edad y salud, y se limitó a la población de España. En la tabla 1 se describen los principales términos empleados en las búsquedas en las bases de datos.

Se incluyeron estudios primarios o secundarios (revisiones y trabajos de síntesis que reúnen y analizan estudios primarios, en los cuales las propias personas investigadoras producen los datos) que analizaban las desigualdades socioeconómicas en salud en población mayor, considerando como tal aquella de 65 o más años de edad, la que formaba parte de una muestra con una edad media de 65 o más años, o si no se especificaba la edad, que se aludiese de forma explícita a población mayor. Se excluyeron los resúmenes de congresos y las tesis doctorales. No se revisaron los listados de referencias de los estudios incluidos.

Los títulos o los resúmenes localizados en las búsquedas fueron revisados por dos investigadoras (IM, MM) de forma independiente. Este proceso se pilotó previamente hasta que se alcanzó el consenso sobre cómo aplicar los criterios de inclusión y exclusión definidos. Para cada estudio incluido se extrajo la siguiente información: primer/a autor/a, año de publicación, región, diseño, población o muestra, indicadores socioeconómicos y de salud utilizados, y principales resultados según sexo. Los hallazgos se sintetizaron en forma de revisión de la literatura14. La extracción de la información de cada estudio fue llevada a cabo por las mismas dos investigadoras.

La figura 1 muestra el proceso de selección de los estudios. Se incluyeron 87 estudios descritos en 89 artículos. Una explicación más detallada de los estudios está disponible en un artículo previo15. El diseño más utilizado fue el transversal (81,6%), mayoritariamente los estudios incluían solo población no institucionalizada (88,5%) y eran de ámbito estatal (35,6%) (tabla 2). En 39 estudios los resultados se presentaron desagregados por sexo16–54. Se analizaron desigualdades socioeconómicas en salud en los siguientes ámbitos: estado funcional (n=29), morbilidad (n=19), salud percibida (n=18), salud mental y emocional (n=10), estado cognitivo (n=7), calidad de vida (n=9), mortalidad (n=15) y esperanza de vida (n=2) (tabla 3). Los indicadores socioeconómicos eran de tipo individual y ecológico, y el nivel de estudios era el más empleado (n=73). La salud percibida fue el indicador de salud para el que se evaluaron desigualdades socioeconómicas utilizando un mayor número de indicadores socioeconómicos. Aunque se detectaron desigualdades en todos los indicadores de salud, la magnitud de las asociaciones variaba en función del indicador utilizado. El nivel educativo fue el indicador socioeconómico individual que más desigualdades socioeconómicas en salud mostró. Los índices ecológicos compuestos y simples identificaron desigualdades socioeconómicas en salud en todos los estudios en los que fueron utilizados.

Figura 1.

Diagrama de flujo del proceso de selección de los artículos.

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Las desigualdades en el estado funcional (n=29) fueron evaluadas por la discapacidad (n=15)19,22,26,36,48,52,55–63, la fragilidad (n=6)53,64–68, la dependencia (n=5)24,34,39,69,70, las caídas o el miedo a caerse (n=2)37,71 y el equilibrio dinámico (n=1)72. La fragilidad se asoció de forma independiente con un bajo nivel educativo (odds ratio [OR]=1,71; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,01-2,90)65. Un bajo nivel de estudios y la ocupación manual se relacionaron con una mayor incidencia de fragilidad, tras ajustar por edad y por criterios de fragilidad basales, en las mujeres (OR=3,02, IC95%: 1,25-7,30; OR=2,24, IC95%: 1,41-3,56, respectivamente)53, pero no en los hombres.

En cuanto a la discapacidad, las personas sin estudios o con un nivel bajo de estudios56,57,63 o de ingresos55 tenían mayor probabilidad de presentar problemas funcionales, aunque según un trabajo los ingresos no eran un determinante significativo de discapacidad56. Además, la autopercepción de la situación económica del hogar predecía mejor la discapacidad que el nivel educativo59. Asimismo, se describió una interacción significativa entre el nivel educativo y el de ingresos. Las personas con un nivel bajo de estudios y elevados ingresos presentaban una probabilidad un 21% menor de tener discapacidad que aquellas que tenían ingresos bajos (OR=0,79; IC95%: 0,72-0,88), mientras que esa probabilidad era un 43% menor en las personas con un nivel educativo alto (OR=0,57; IC95%: 0,40-0,81)55. En un estudio de Huisman et al.26, las OR de discapacidad por nivel educativo e ingresos fueron más altas en los hombres (OR=2,61, IC95%: 1,74-3,90; OR=2,31, IC95%=1,73-3,10) que en las mujeres (OR=1,88, IC95%: 1,14-3,04; OR=1,97, IC95%: 1,54-2,52) a partir de los 60 años. Un bajo nivel de estudios se asoció con una mayor probabilidad de discapacidad tanto en las mujeres como en los hombres22,26,36, mientras que en el estudio de Cámara et al.19 la brecha en discapacidad en función del nivel educativo era más evidente en las mujeres hasta los 80 años. Según una investigación longitudinal48, no recibir educación formal pareció ser protector en las mujeres, aunque las diferencias no resultaron significativas, mientras que en los hombres no se observó un gradiente claro.

La discapacidad puede llevar a una situación de dependencia. Los resultados de un análisis de correspondencias múltiple indicaron que la dependencia leve o moderada estaba relacionada con ser mujer y no tener estudios primarios70. En cuanto a la ocupación, no se apreciaron diferencias significativas en el riesgo de dependencia en tres actividades instrumentales de la vida diaria en hombres ni en mujeres, si bien la proporción de personas en la categoría de no manual era baja34.

Diecinueve estudios evaluaron las desigualdades socioeconómicas en salud en cuanto a morbilidad24,30,31,35,38–40,42,43,45,50,53,54,73–79. Las investigaciones que analizaron la multimorbilidad35,54 mostraron un mayor riesgo para las mujeres residentes en áreas de mayor privación, mientras que en los hombres estas diferencias no fueron significativas54. Otros estudios analizaron desigualdades en diversos problemas de salud24,30,31,38–40,42,43,45,50,53,73–75,77–79. Así, la privación material de dos o más elementos del hogar se asoció positivamente con tener una enfermedad limitante de larga duración en los hombres y no se apreciaron diferencias significativas en las mujeres, mientras que tener un nivel educativo inferior a primaria se asoció de forma positiva en las mujeres y no se observaron diferencias significativas en los hombres50.

Respecto a la salud cardiovascular, un estudio longitudinal31 en población con alto riesgo cardiovascular mostró que el bajo nivel de estudios se asociaba con un mayor riesgo de ictus (hazard ratio [HR]=1,83; IC95%: 1,09-3,09), que era más alto en los hombres (HR=2,11; IC95%: 1,09-4,06) que en las mujeres (HR=1,46; IC95%: 0,62-3,43). Por otro lado, se observó que un bajo nivel educativo y un bajo nivel económico eran factores de riesgo de obesidad74. También se apreció un gradiente educativo inverso en la frecuencia de síndrome metabólico, diabetes y enfermedad cardiovascular, aunque por sexo la magnitud de las asociaciones fue diferente. En las mujeres, toda la morbilidad descrita presentó significación estadística, mientras que en los hombres solo se observaron diferencias significativas entre el nivel educativo y la obesidad. En este mismo estudio, la ocupación manual propia se asoció a mayor frecuencia de obesidad, síndrome metabólico y diabetes, pero no de hipertensión y de enfermedad cardiovascular. De nuevo, las diferencias fueron mayores en las mujeres que en los hombres38.

Dieciocho estudios analizaron las desigualdades en la salud percibida13,16,20,23,24,26,29,30,39,44,50,51,56,63,80–83. Las personas mayores con un nivel educativo bajo tenían una mayor probabilidad de tener peor salud percibida13,16,23,26,29,30,56,63,81,83 y a su vez se relacionó con una disminución de dicho indicador de salud a lo largo del tiempo82. Esta asociación era más fuerte en las mujeres que en los hombres. Así, una peor percepción de la salud se relacionó con un menor nivel educativo en las mujeres, pero en los hombres los resultados no eran concluyentes20,26,30,50. Este indicador de salud también se vio influido por el valor de la vivienda56, la ocupación laboral13, la posición económica percibida80, los ingresos13,26,29,81, la desigualdad de renta29 y el bienestar per cápita29, de tal manera que las personas más desfavorecidas percibían una peor salud. La percepción de la salud se vio igualmente afectada por la situación laboral29,39,83: las personas trabajadoras tenían mayor probabilidad de percibir buena salud29,83 en comparación con las jubiladas, mientras que ser pensionista o inactivo/a representaba menor probabilidad29,83.

Diez estudios pusieron el foco en diversos aspectos de la salud mental y emocional30,39,50,51,53,60,84–87. En este caso, el nivel educativo fue un determinante del sentido de coherencia85. Sin embargo, las personas con menor nivel educativo tenían más probabilidad de presentar morbilidad psiquiátrica86 o mala salud mental (solo las mujeres)50, o declaraban sentirse más infelices30. En cuanto a la privación material del hogar, la falta de uno de los recursos del hogar considerados se asoció con una mala salud mental, pero solo en las mujeres (OR=1,51; IC95%: 1,15-1,98)50. Un nivel social bajo se relacionó con una menor probabilidad de experimentar un bienestar emocional positivo en comparación con los niveles sociales más elevados87. Por otra parte, disponer de recursos económicos limitados contribuyó en parte al nivel relativamente alto de soledad en España84.

El estado cognitivo fue evaluado en siete estudios25,60,88–92, y un mayor nivel de estudios se asoció a un mejor rendimiento cognitivo25,90 y de memoria inmediata y retardada88. Se observó el mismo patrón en cuanto a los ingresos y la memoria inmediata88. Respecto al nivel social, se apreció una asociación entre el bajo nivel social, medido como ingresos económicos individuales, y la demencia91.

Nueve estudios valoraron desigualdades en la calidad de vida78,83,93–99. Tener estudios resultó ser un factor predictor relacionado con la evolución de la calidad de vida, de forma que en las personas con estudios su calidad de vida empeoraba menos que la de las personas analfabetas95. También se ha descrito una relación entre el nivel educativo de pacientes institucionalizados/as con demencia leve o moderada y la calidad de vida valorada por personas cercanas94. En cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud, las personas con un nivel educativo bajo y grupo profesional no cualificado tenían peor calidad de vida relacionada con la salud que las personas más aventajadas97,98.

Las desigualdades en la mortalidad se analizaron en 15 estudios17,18,21,27,28,33,41,44–47,49,100–103. Se observó un gradiente inverso entre el nivel educativo y la mortalidad total o por algunas causas en hombres y mujeres18,27,33,41,46, excepto en la mortalidad por accidente de tráfico en las mujeres, que iba en sentido contrario (riesgo relativo [RR]=0,47, IC95%: 0,25-0,87 para la población sin estudios y RR=0,37, IC95%: 0,19-0,71 para aquellos/as con educación primaria, con respecto al grupo de referencia, que era la población con estudios secundarios o más)17. Las diferencias relativas en la mortalidad por indicadores de riqueza material (número de habitaciones en el hogar, superficie del hogar en metros cuadrados, número de coches de las personas residentes en el hogar) disminuían con la edad47. Un estudio longitudinal mostró, además, que las personas con insuficiencia cardiaca que residían en viviendas de condiciones pobres presentaban una mayor mortalidad103. Al analizar la mortalidad total según los indicadores ecológicos, esta era más alta en las áreas de mayor privación socioeconómica, y este efecto se observó para ambos sexos en Barcelona, para los hombres en Pamplona y para las mujeres en Logroño y Madrid21,28,49. Las personas residentes en provincias y en vecindarios con el porcentaje más bajo de educación universitaria y una mayor tasa de desempleo mostraron la tasa de mortalidad más alta102. Considerando las desigualdades por ingresos per cápita, en los hombres no se observó una relación significativa entre dicho indicador y la mortalidad total, mientras que, en las mujeres, las residentes en provincias con los menores ingresos presentaron las tasas más altas de mortalidad46.

La esperanza de vida se evaluó en dos estudios28,32 y se aprecia un gradiente por nivel de estudios y por privación socioeconómica en ambos sexos, con una menor esperanza de vida en las personas con bajo nivel educativo y con mayores niveles de privación28,32.

Los estudios incluidos en esta revisión examinaron un amplio rango de resultados en desigualdades socioeconómicas en salud en las personas mayores en España. Se detectaron desigualdades en todos los indicadores de salud identificados, si bien la magnitud de las asociaciones variaba en función del indicador socioeconómico utilizado. Así, el nivel educativo y los indicadores ecológicos fueron los que más desigualdades socioeconómicas en salud evidenciaron. Además, el efecto de las desigualdades en los hombres y las mujeres fue diferente en ciertos indicadores de salud. Los estudios muestran los resultados en el estado de salud de la población mayor y reflejan su condición actual, aunque influida por la trayectoria vital de cada persona104.

Los indicadores de salud más analizados fueron el estado funcional, la morbilidad y la salud percibida. Los estudios revisados muestran que, de los indicadores socioeconómicos utilizados, el nivel de estudios fue el que se relacionó tanto con la fragilidad como con la discapacidad y la dependencia. Considerando la morbilidad, destaca el análisis de la asociación de las desigualdades con diferentes condiciones de salud, como la hipertensión arterial, la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. De forma general, los estudios muestran un peor estado de salud en las personas más desfavorecidas. Se han descrito hallazgos similares en otros países. En un estudio en que se analizó la salud de las personas mayores en Inglaterra y Brasil se encontró una peor salud percibida, más limitaciones funcionales, hipertensión y diabetes en aquellas con menos años de educación en ambos países105. Además, en Inglaterra se observó un gradiente inverso entre los ingresos del hogar y todos los indicadores de salud previamente descritos, y en Brasil para la salud percibida y las limitaciones funcionales. En otro trabajo en el que se utilizaron datos del estudio SHARE de España, Italia y Grecia, se encontró que los niveles educativos más altos se asociaban con mejor salud percibida, mejor estado funcional, menos enfermedades y menos síntomas depresivos en los tres países10.

En relación con la salud percibida, los hallazgos indican que el nivel educativo, el valor de la vivienda, la posición socioeconómica, los ingresos, las desigualdades de renta y la ocupación se asocian con dicho indicador de salud, y que es peor en las personas menos aventajadas. Estos resultados coinciden con los de una revisión sistemática de estudios europeos en cuanto a nivel educativo, ingresos y ocupación8. Del mismo modo, en dicha revisión se encuentra una asociación entre la salud percibida y la privación del área de residencia y los bienes/propiedad de la vivienda. De forma similar, en el único estudio secundario incluido en esta revisión se señala que la salud percibida se ve afectada por el nivel de estudios, la ocupación laboral y el nivel de renta en la población española13. La salud percibida es una de las dimensiones de salud más estudiadas, posiblemente por ser fácil de medir mediante un indicador válido y fiable del estado de salud de la población106–108. A pesar de que la mortalidad, la salud mental y emocional, el estado cognitivo, la calidad de vida y la esperanza de vida han sido analizados en un menor número de estudios, los resultados muestran asimismo la existencia de desigualdades socioeconómicas en salud en todos ellos.

La magnitud de las desigualdades socioeconómicas en salud en los hombres y las mujeres fue diferente en algunos de los indicadores de salud identificados. Las desigualdades en los indicadores de salud de fragilidad, discapacidad, salud percibida, síndrome metabólico, diabetes y enfermedad cardiovascular según el nivel de educación fueron más marcadas en las mujeres que en los hombres. En el caso de la fragilidad puede deberse a que las diferencias socioeconómicas en los factores de riesgo de fragilidad (sedentarismo, obesidad y depresión) eran mayores en la población femenina53. En cuanto a la discapacidad, una posible explicación tiene que ver con la existencia de una vinculación más directa entre la educación y el estatus socioeconómico para las mujeres de las generaciones analizadas, o por el efecto acumulado de la educación sobre determinados comportamientos de riesgo a lo largo de la vida adulta, que posiblemente se manifiesten con más intensidad al aproximarse al umbral de la esperanza de vida19. También se ha sugerido que parte de las diferencias en salud percibida pueden ser explicadas por la menor supervivencia masculina, mientras que las mujeres viven más años en peor estado de salud13. En otros indicadores socioeconómicos, el efecto de las desigualdades socioeconómicas en salud fue igualmente mayor en ellas. Así, tener una ocupación manual se relacionó con un mayor riesgo de fragilidad en las mujeres, y las diferencias ocupacionales fueron también mayores en ellas para ciertos factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, se ha sugerido que la ocupación no es un indicador socioeconómico adecuado en las mujeres mayores por las bajas tasas de actividad que presentan dichas generaciones, o porque se asigna la ocupación del marido a las que no han desempeñado un trabajo remunerado15. Las diferencias descritas ponen de manifiesto el vínculo entre el sexo y diferentes determinantes estructurales que afectan a la salud, de manera que la posición social o el nivel educativo influirían de diferente forma según el sexo109. Los resultados reflejan, además, la compleja naturaleza de las desigualdades sociales en salud, especialmente entre las poblaciones más vulnerables. Su estudio requiere un enfoque de interseccionalidad que permita abarcar los diversos ejes de desigualdad y las multifacéticas estructuras y procesos de poder que producen y sostienen los desiguales resultados en salud entre grupos y dentro de ellos110.

En el estudio de las desigualdades socioeconómicas en salud resulta igualmente relevante la elección del indicador socioeconómico. El más utilizado fue el nivel educativo, que es fácilmente obtenible. Por el contrario, entre los menos empleados figura la riqueza, que es más compleja de medir; habitualmente suele valorarse mediante los ingresos, aunque es una información que la población es reacia a facilitar y no refleja la situación económica de la población mayor15. La vivienda o la riqueza material del hogar podrían ser indicadores más adecuados para valorar el nivel económico en este grupo de población.

Entre las fortalezas de este trabajo cabe destacar que se trata del primer estudio que ha revisado las desigualdades socioeconómicas en diversos indicadores de la salud de la población mayor española. Además, se han utilizado bases de datos sanitarias y sociales, y el periodo de búsqueda ha sido amplio. Como limitaciones del estudio hay que señalar la exclusión de literatura gris, por no estar revisada por pares, y que no se ha revisado la calidad de los estudios incluidos.

Existen desigualdades socioeconómicas en salud entre la población mayor, aunque su magnitud varía en función del indicador socioeconómico y de salud utilizado; el nivel de estudios y los índices ecológicos son los que más las detectan. Además, el impacto de las desigualdades socioeconómicas en salud es diferente según el sexo en varios indicadores de salud. Los resultados obtenidos pueden ser de utilidad para el diseño de políticas sanitarias específicas destinadas a disminuir las desigualdades en salud en este grupo de población y en el desarrollo futuro de estudios sobre desigualdades socioeconómicas en salud. En este sentido, aumentar el nivel educativo de la población posibilitaría el acceso a empleos mejor remunerados, con la consecuente mejora de las pensiones. Disponer de un mayor nivel de estudios también se relaciona con la adopción de estilos de vida más saludables31. Asimismo, garantizar unas pensiones suficientes contribuiría a asegurar un bienestar económico que podría favorecer un mejor nivel de salud, una reducción de la discapacidad en población mayor y una mejor calidad de vida3,29,59.

María Teresa Ruiz Cantero.

Todos los/las autores/as han participado en el diseño del estudio. M. Machón e I. Mosquera realizaron la búsqueda bibliográfica y la adquisición de los datos. M. Machón redactó el manuscrito. Todas las personas firmantes contribuyeron en el análisis y la interpretación de los datos, realizaron una revisión crítica del manuscrito y aprobaron la versión final para su publicación.

Este estudio fue realizado en el marco del Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Epidemiología de Determinantes Sociales de la Salud, que ha financiado los costes de publicación de este artículo.

Ninguno.